31 188Praktis Perubahan Gambaran EKG pad
PRAKTIS
Perubahan Gambaran EKG
pada Sindrom Koroner Akut (SKA)
Risalina Myrtha
RS Anak Astrini, Kaliancar, Selogiri, Wonogiri, Jawa Tengah
Sindrom koroner akut (SKA) merupakan
spektrum klinis yang mencakup angina tidak
stabil, infark miokard akut tanpa elevasi
segmen ST (NSTEMI), dan infark miokard akut
dengan elevasi segmen ST (STEMI). Keluhan
utama SKA adalah nyeri dada, dan
digolongkan lagi berdasarkan ada tidaknya
elevasi segmen ST pada gambaran EKG
(elektrokardiografi). Diagnosis awal SKA
tanpa elevasi segmen ST digolongkan lagi
berdasarkan hasil pemeriksaan enzim
jantung, yaitu troponin. Jika troponin positif,
diagnosisnya adalah infark miokard akut
tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI), dan jika
negatif, diagnosisnya adalah angina tidak
stabil.1
Gambaran EKG pada angina tidak stabil
dan NSTEMI
Pada gambaran EKG normal, gelombang T
biasanya positif pada sadapan (lead) I, II, dan
V3 sampai dengan V6; terbalik pada sadapan
aVR; bervariasi pada sadapan III, aVF, aVL, dan
V1; jarang didapatkan terbalik pada V2. Jika
terjadi iskemia, gelombang T menjadi
terbalik (inversi), simetris, dan biasanya
bersifat sementara (saat pasien simptomatik). Bila pada kasus ini tidak didapatkan kerusakan miokardium, sesuai dengan pemeriksaan CK-MB (creatine kinase-myoglobin)
maupun troponin yang tetap normal, diagnosisnya adalah angina tidak stabil. Namun,
jika inversi gelombang T menetap, biasanya
didapatkan kenaikan kadar troponin, dan
diagnosisnya menjadi NSTEMI. Angina tidak
stabil dan NSTEMI disebabkan oleh trombus
non-oklusif, oklusi ringan (dapat mengalami
reperfusi spontan), atau oklusi yang dapat
dikompensasi oleh sirkulasi kolateral yang
baik.2,3
Ischemia
Gambar 1. Gelombang T terbalik (inversi).4
Gambaran khas berupa depresi segmen ST
lebih dari 0,5 mm (0,05 mV) pada dua atau
lebih sadapan yang bersesuaian atau inversi
gelombang T yang dalam dan simetris.5
Morfologi depresi segmen ST biasanya datar
CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011
atau downsloping. Gambaran depresi segmen ST pada angina tidak stabil atau NSTEMI
bersifat sesaat (transient) dan dinamis.2,3
Tabel 1. Diagnosis Banding Gelombang
T Prominen.2
1. SKA (biasanya besar dan lebar, disertai nyeri
dada dan gejala kardiovaskuler lainnya)
2. Variasi normal (didapatkan pada sadapan
prekordial tengah pasien usia muda)
ST segment is depressed.
3
Gambar 2. Depresi segmen ST.
Gambaran EKG pada STEMI
Selama terjadi STEMI, dapat diamati karakteristik perubahan morfologi EKG yang
berbeda-beda dalam jangka waktu tertentu,
di antaranya adalah:2,4,5
Normal
Peaked T-wave
ST-segment elevation
Q-wave formation
and loss of R-wave
T-wave inversion
Gambar 3. Perubahan morfologi segmen ST
dan gelombang T pada SKA.5
1. Gelombang T hiperakut
Pada periode awal terjadinya STEMI, bisa
didapatkan adanya gelombang T prominen.
Gelombang T prominen itu disebut
gelombang T hiperakut, yaitu gelombang T
yang tingginya lebih dari 6 mm pada
sadapan ekstremitas dan lebih dari 10 mm
pada sadapan prekordial. Gelombang T
hiperakut ini merupakan tanda sugestif
untuk STEMI dan terjadi dalam 30 menit
setelah onset gejala. Namun, gelombang T
prominen ini tidak selalu spesifik untuk
iskemia.2,4
3. Hiperkalemia (biasanya tidak disertai gejala
nyeri dada)
4. Perdarahan intrakranial (disertai pemanjangan interval QT dan terdapat gelombang U)
5. Hipertrofi ventrikel kiri
6. LBBB (left bundle branch block)
2. Gambaran awal elevasi segmen ST
Jika oklusi terjadi dalam waktu lama dan derajatnya signifikan (menyumbat 90% lumen
arteri koroner), gelombang T prominen akan
diikuti dengan deviasi segmen ST. Elevasi
segmen ST menggambarkan adanya daerah
miokardium yang berisiko mengalami kerusakan ireversibel menuju kematian sel (dapat diukur berdasarkan peningkatan kadar
troponin) dan lokasinya melibatkan lapisan
epikardial. Diagnosis STEMI ditegakkan jika
didapatkan elevasi segmen ST minimal 0,1
mV (1 mm) pada sadapan ekstremitas dan
lebih dari 0,2 mV (2 mm) pada sadapan prekordial di dua atau lebih sadapan yang bersesuaian.2,6 Elevasi segmen ST merupakan
gambaran khas infark miokardium akut
transmural, tetapi bisa ditemukan pula pada
kelainan lain. Pada kebanyakan kasus, untuk
membedakan STEMI dari kelainan lain biasanya tidak sulit, cukup dengan memperhatikan gambaran klinisnya.
Tabel 2. Diagnosis Banding Elevasi
5
Segmen ST.
Sering
•
•
•
•
•
•
•
SKA
Hipertrofi ventrikel kiri
Repolarisasi dini jinak
LBBB
Perikarditis akut
Aneurisme ventrikel
Hiperkalemia
Jarang
•
•
•
•
•
Miokarditis akut
Angina Prinzmetal/spasme koroner
Sindrom Brugada
Perdarahan subaraknoid
Hipotermia
541
PRAKTIS
3. E l eva s i s e g m e n S T y a n g k h a s
(berbentuk konveks)
Gelombang R mulai menghilang. Pada saat
bersamaan, mulai terbentuk gelombang Q
patologis. Gelombang Q patologis berhubungan dengan infark transmural yang
disertai dengan adanya fibrosis pada seluruh
dinding.3,4 Pada 75% pasien, elevasi segmen
ST yang khas ini terbentuk dalam beberapa
jam sampai beberapa hari.
4. Inversi gelombang T
Bila berlangsung lama dan tidak dilakukan
reperfusi arteri koroner, elevasi segmen ST
mulai menghilang kembali ke garis isoelektrik. Bersamaan dengan itu, mulai timbul
gambaran inversi gelombang T. Gelombang
T dapat kembali normal dalam beberapa
hari, minggu, atau bulan.2
5. Morfologi segmen ST kembali normal
Segmen ST biasanya stabil dalam 12 jam,
kemudian mengalami resolusi sempurna
setelah 72 jam. Elevasi segmen ST biasanya
menghilang sempurna dalam 2 minggu
pada 95% kasus infark miokardium inferior
dan 40% kasus infark miokardium anterior.
Elevasi segmen ST yang menetap setelah 2
minggu berhubungan dengan morbiditas
yang lebih tinggi. Jika elevasi segmen ST
menetap selama beberapa bulan, perlu
dipikirkan kemungkinan adanya aneurisma
ventrikel.2,6
Untuk menentukan lokasi iskemia atau
infark miokard serta memprediksi pembuluh
koroner mana yang terlibat, diperlukan dua
atau lebih sadapan bersesuaian sebagaimana tersaji pada tabel 4 berikut.2,6
I lateral
aVR
V1 septal V4 anterior
II inferior aVL lateral V2 septal V5 lateral
III inferior aVF inferior V3 anterior V6 lateral
Tabel 4. Hubungan anatomis sadapan EKG
pada SKA (sadapan aVR tidak memiliki
makna diagnostik pada SKA). Infark tidak
hanya terbatas pada satu daerah jantung
saja. Sebagai contoh, jika terdapat perubahan pada sadapan V3 dan V4 (anterior) serta
pada sadapan I, aVL, V5, dan V6 (lateral), diagnosisnya menjadi infark miokard anterolateral.3
DAFTAR PUSTAKA
1. Kalim H, Idham I, Irmalita, dkk. Pedoman praktis
tatalaksana sindroma koroner akut. Jakarta:
Departemen Kardiologi dan Kedokteran
Vaskular FKUI. 2008.
2. Haro Luis H. Acute coronary ischemia and
infarction. Available at: http://secure2.acep.org/
BookStore/documents/Chapter+6-Echocardiography-v3.pdf
3. Jones SA. ECG Notes: Interpretation and
management guide. Philadelphia: F.A. Davis
Company. 2005.
4. Mirvis DM., Goldberger AL. Electrocardiography.
In: Braunwald's heart disease. A textbook of
cardiovascular medicine 8th ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier. 2008. pp. 149-93.
5. Gelfand EV, Rosen AB. Diagnosis of acute
coronary syndromes. In: Gelfand EV, Cannon CP.
Management of acute coronary syndromes.
West Sussex: Wiley Blackwell. 2009. pp. 13-36.
Av a i l a b l e a t : h t t p : / / x a . y i m g. c o m / k q /
groups/16749867/1715651652/name/acute+c
oronary+2009.pdf
6. Dharma S, Siswanto BB. Buku panduan kursus
EKG 20th weekend course on cardiology.
Jakarta: Departemen Kardiologi dan
Kedokteran Vaskular FKUI. 2008.
Tabel 3. Evolusi Gambaran EKG Pada Iskemia Miokardium.2
Gelombang T Memuncak dalam 30 menit, dan kadang masih didapatkan setelah beberapa jam.
Gelombang T menjadi terbalik (inversi) dengan reperfusi spontan maupun terapi.
Sering menjadi normal kembali dalam beberapa hari, minggu, atau bulan. Kadangkadang, kelainan gelombang T menetap.
Segmen ST
Elevasi dalam beberapa menit sampai jam. Jika tidak dilakukan reperfusi secepatnya,
biasanya menetap setelah 12 jam, kadang-kadang sampai beberapa hari. Biasanya
menghilang dalam 2-3 minggu. Jika menetap setelah 3-4 minggu, perlu dicurigai
adanya aneurisma ventrikel.
Q Patologis
Berkembang dalam beberapa jam. Jika dilakukan reperfusi secepatnya, dapat
menghilang sempurna. Tanpa reperfusi, didapatkan persisten pada 70% kasus.
Q patologis menggambarkan adanya kematian jaringan.3,4
Lokalisasi SKA
Dinding
lateral
Dinding anterior
Dinding septum
Pandangan anterior
Pandangan anterior
Dinding inferior
Pandangan posterior
Gambar 4. Berbagai letak anatomis SKA.3
542
CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011
Perubahan Gambaran EKG
pada Sindrom Koroner Akut (SKA)
Risalina Myrtha
RS Anak Astrini, Kaliancar, Selogiri, Wonogiri, Jawa Tengah
Sindrom koroner akut (SKA) merupakan
spektrum klinis yang mencakup angina tidak
stabil, infark miokard akut tanpa elevasi
segmen ST (NSTEMI), dan infark miokard akut
dengan elevasi segmen ST (STEMI). Keluhan
utama SKA adalah nyeri dada, dan
digolongkan lagi berdasarkan ada tidaknya
elevasi segmen ST pada gambaran EKG
(elektrokardiografi). Diagnosis awal SKA
tanpa elevasi segmen ST digolongkan lagi
berdasarkan hasil pemeriksaan enzim
jantung, yaitu troponin. Jika troponin positif,
diagnosisnya adalah infark miokard akut
tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI), dan jika
negatif, diagnosisnya adalah angina tidak
stabil.1
Gambaran EKG pada angina tidak stabil
dan NSTEMI
Pada gambaran EKG normal, gelombang T
biasanya positif pada sadapan (lead) I, II, dan
V3 sampai dengan V6; terbalik pada sadapan
aVR; bervariasi pada sadapan III, aVF, aVL, dan
V1; jarang didapatkan terbalik pada V2. Jika
terjadi iskemia, gelombang T menjadi
terbalik (inversi), simetris, dan biasanya
bersifat sementara (saat pasien simptomatik). Bila pada kasus ini tidak didapatkan kerusakan miokardium, sesuai dengan pemeriksaan CK-MB (creatine kinase-myoglobin)
maupun troponin yang tetap normal, diagnosisnya adalah angina tidak stabil. Namun,
jika inversi gelombang T menetap, biasanya
didapatkan kenaikan kadar troponin, dan
diagnosisnya menjadi NSTEMI. Angina tidak
stabil dan NSTEMI disebabkan oleh trombus
non-oklusif, oklusi ringan (dapat mengalami
reperfusi spontan), atau oklusi yang dapat
dikompensasi oleh sirkulasi kolateral yang
baik.2,3
Ischemia
Gambar 1. Gelombang T terbalik (inversi).4
Gambaran khas berupa depresi segmen ST
lebih dari 0,5 mm (0,05 mV) pada dua atau
lebih sadapan yang bersesuaian atau inversi
gelombang T yang dalam dan simetris.5
Morfologi depresi segmen ST biasanya datar
CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011
atau downsloping. Gambaran depresi segmen ST pada angina tidak stabil atau NSTEMI
bersifat sesaat (transient) dan dinamis.2,3
Tabel 1. Diagnosis Banding Gelombang
T Prominen.2
1. SKA (biasanya besar dan lebar, disertai nyeri
dada dan gejala kardiovaskuler lainnya)
2. Variasi normal (didapatkan pada sadapan
prekordial tengah pasien usia muda)
ST segment is depressed.
3
Gambar 2. Depresi segmen ST.
Gambaran EKG pada STEMI
Selama terjadi STEMI, dapat diamati karakteristik perubahan morfologi EKG yang
berbeda-beda dalam jangka waktu tertentu,
di antaranya adalah:2,4,5
Normal
Peaked T-wave
ST-segment elevation
Q-wave formation
and loss of R-wave
T-wave inversion
Gambar 3. Perubahan morfologi segmen ST
dan gelombang T pada SKA.5
1. Gelombang T hiperakut
Pada periode awal terjadinya STEMI, bisa
didapatkan adanya gelombang T prominen.
Gelombang T prominen itu disebut
gelombang T hiperakut, yaitu gelombang T
yang tingginya lebih dari 6 mm pada
sadapan ekstremitas dan lebih dari 10 mm
pada sadapan prekordial. Gelombang T
hiperakut ini merupakan tanda sugestif
untuk STEMI dan terjadi dalam 30 menit
setelah onset gejala. Namun, gelombang T
prominen ini tidak selalu spesifik untuk
iskemia.2,4
3. Hiperkalemia (biasanya tidak disertai gejala
nyeri dada)
4. Perdarahan intrakranial (disertai pemanjangan interval QT dan terdapat gelombang U)
5. Hipertrofi ventrikel kiri
6. LBBB (left bundle branch block)
2. Gambaran awal elevasi segmen ST
Jika oklusi terjadi dalam waktu lama dan derajatnya signifikan (menyumbat 90% lumen
arteri koroner), gelombang T prominen akan
diikuti dengan deviasi segmen ST. Elevasi
segmen ST menggambarkan adanya daerah
miokardium yang berisiko mengalami kerusakan ireversibel menuju kematian sel (dapat diukur berdasarkan peningkatan kadar
troponin) dan lokasinya melibatkan lapisan
epikardial. Diagnosis STEMI ditegakkan jika
didapatkan elevasi segmen ST minimal 0,1
mV (1 mm) pada sadapan ekstremitas dan
lebih dari 0,2 mV (2 mm) pada sadapan prekordial di dua atau lebih sadapan yang bersesuaian.2,6 Elevasi segmen ST merupakan
gambaran khas infark miokardium akut
transmural, tetapi bisa ditemukan pula pada
kelainan lain. Pada kebanyakan kasus, untuk
membedakan STEMI dari kelainan lain biasanya tidak sulit, cukup dengan memperhatikan gambaran klinisnya.
Tabel 2. Diagnosis Banding Elevasi
5
Segmen ST.
Sering
•
•
•
•
•
•
•
SKA
Hipertrofi ventrikel kiri
Repolarisasi dini jinak
LBBB
Perikarditis akut
Aneurisme ventrikel
Hiperkalemia
Jarang
•
•
•
•
•
Miokarditis akut
Angina Prinzmetal/spasme koroner
Sindrom Brugada
Perdarahan subaraknoid
Hipotermia
541
PRAKTIS
3. E l eva s i s e g m e n S T y a n g k h a s
(berbentuk konveks)
Gelombang R mulai menghilang. Pada saat
bersamaan, mulai terbentuk gelombang Q
patologis. Gelombang Q patologis berhubungan dengan infark transmural yang
disertai dengan adanya fibrosis pada seluruh
dinding.3,4 Pada 75% pasien, elevasi segmen
ST yang khas ini terbentuk dalam beberapa
jam sampai beberapa hari.
4. Inversi gelombang T
Bila berlangsung lama dan tidak dilakukan
reperfusi arteri koroner, elevasi segmen ST
mulai menghilang kembali ke garis isoelektrik. Bersamaan dengan itu, mulai timbul
gambaran inversi gelombang T. Gelombang
T dapat kembali normal dalam beberapa
hari, minggu, atau bulan.2
5. Morfologi segmen ST kembali normal
Segmen ST biasanya stabil dalam 12 jam,
kemudian mengalami resolusi sempurna
setelah 72 jam. Elevasi segmen ST biasanya
menghilang sempurna dalam 2 minggu
pada 95% kasus infark miokardium inferior
dan 40% kasus infark miokardium anterior.
Elevasi segmen ST yang menetap setelah 2
minggu berhubungan dengan morbiditas
yang lebih tinggi. Jika elevasi segmen ST
menetap selama beberapa bulan, perlu
dipikirkan kemungkinan adanya aneurisma
ventrikel.2,6
Untuk menentukan lokasi iskemia atau
infark miokard serta memprediksi pembuluh
koroner mana yang terlibat, diperlukan dua
atau lebih sadapan bersesuaian sebagaimana tersaji pada tabel 4 berikut.2,6
I lateral
aVR
V1 septal V4 anterior
II inferior aVL lateral V2 septal V5 lateral
III inferior aVF inferior V3 anterior V6 lateral
Tabel 4. Hubungan anatomis sadapan EKG
pada SKA (sadapan aVR tidak memiliki
makna diagnostik pada SKA). Infark tidak
hanya terbatas pada satu daerah jantung
saja. Sebagai contoh, jika terdapat perubahan pada sadapan V3 dan V4 (anterior) serta
pada sadapan I, aVL, V5, dan V6 (lateral), diagnosisnya menjadi infark miokard anterolateral.3
DAFTAR PUSTAKA
1. Kalim H, Idham I, Irmalita, dkk. Pedoman praktis
tatalaksana sindroma koroner akut. Jakarta:
Departemen Kardiologi dan Kedokteran
Vaskular FKUI. 2008.
2. Haro Luis H. Acute coronary ischemia and
infarction. Available at: http://secure2.acep.org/
BookStore/documents/Chapter+6-Echocardiography-v3.pdf
3. Jones SA. ECG Notes: Interpretation and
management guide. Philadelphia: F.A. Davis
Company. 2005.
4. Mirvis DM., Goldberger AL. Electrocardiography.
In: Braunwald's heart disease. A textbook of
cardiovascular medicine 8th ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier. 2008. pp. 149-93.
5. Gelfand EV, Rosen AB. Diagnosis of acute
coronary syndromes. In: Gelfand EV, Cannon CP.
Management of acute coronary syndromes.
West Sussex: Wiley Blackwell. 2009. pp. 13-36.
Av a i l a b l e a t : h t t p : / / x a . y i m g. c o m / k q /
groups/16749867/1715651652/name/acute+c
oronary+2009.pdf
6. Dharma S, Siswanto BB. Buku panduan kursus
EKG 20th weekend course on cardiology.
Jakarta: Departemen Kardiologi dan
Kedokteran Vaskular FKUI. 2008.
Tabel 3. Evolusi Gambaran EKG Pada Iskemia Miokardium.2
Gelombang T Memuncak dalam 30 menit, dan kadang masih didapatkan setelah beberapa jam.
Gelombang T menjadi terbalik (inversi) dengan reperfusi spontan maupun terapi.
Sering menjadi normal kembali dalam beberapa hari, minggu, atau bulan. Kadangkadang, kelainan gelombang T menetap.
Segmen ST
Elevasi dalam beberapa menit sampai jam. Jika tidak dilakukan reperfusi secepatnya,
biasanya menetap setelah 12 jam, kadang-kadang sampai beberapa hari. Biasanya
menghilang dalam 2-3 minggu. Jika menetap setelah 3-4 minggu, perlu dicurigai
adanya aneurisma ventrikel.
Q Patologis
Berkembang dalam beberapa jam. Jika dilakukan reperfusi secepatnya, dapat
menghilang sempurna. Tanpa reperfusi, didapatkan persisten pada 70% kasus.
Q patologis menggambarkan adanya kematian jaringan.3,4
Lokalisasi SKA
Dinding
lateral
Dinding anterior
Dinding septum
Pandangan anterior
Pandangan anterior
Dinding inferior
Pandangan posterior
Gambar 4. Berbagai letak anatomis SKA.3
542
CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011