HUBUNGAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA ENDOSKOPI DENGAN FORNS INDEX PADA PENDERITA SIROSIS HATI
HUBUNGAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA ENDOSKOPI DENGAN FORNS INDEX PADA PENDERITA SIROSIS HATI PENELITIAN POTONG LINTANG DI DEPARTEMEN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H ADAM MALIK MEDAN
TESIS
OLEH
RIZQI ARINI SIREGAR
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2015
HUBUNGAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA ENDOSKOPI DENGAN FORNS INDEX PADA PENDERITA SIROSIS HATI T E S I S DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DI DEPAN SIDANG LENGKAP DEWAN PENILAI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU DAN DITERIMA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MENDAPATKAN KEAHLIAN DALAM BIDANG
ILMU PENYAKIT DALAM RIZQI ARINI SIREGAR DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2015
Judul Tesis : Hubungan besar varises esofagus secara endoskopi dengan Forns index pada penderita sirosis hati Nama Mahasiswa : Rizqi Arini Siregar Nomor Induk Mahasiswa : 117101010 Bidang Ilmu : Penyakit Dalam
MENYETUJUI,
Komisi Pembimbing
Prof.dr. Gontar A. Siregar, Sp.PD-KGEH dr. Leonardo B Dairi Sp.PD-KGEH
Ketua Anggota
DISAHKAN OLEH
KEPALA DEPARTEMEN KETUA PROGRAM STUDI
ILMU PENYAKIT DALAM FK USU ILMU PENYAKIT DALAM FK USU dr. Refli Hasan, Sp.PD-Sp.JP(K) dr. Zainal Safri, Sp.PD-KKV, Sp.JP(K) NIP. 19610403 198709 1 001 NIP. 19680504 199903 1 001 Tanggal lulus: 13 Juli 2015
Telah diuji Pada Tanggal : 13 Juli 2015 PANITIA PENGUJI TESIS Ketua : Prof.dr.Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH Anggota : dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH dr. Yosia Ginting Sp.PD-KPTI dr. Zainal Safri, Sp.PD-KKV, SpJP(K)
HUBUNGAN UKURAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA ENDOSKOPI DENGAN FORNS INDEX PADA PENDERITA SIROSIS HATI
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh MagisterKedokteran Klinik
Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Oleh
RIZQI ARINI SIREGAR
117101010
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK SPESIALIS PENYAKIT DALAM DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2015
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama : Rizqi Arini Siregar NIM : 117101010 Tanda Tangan :
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rizqi Arini Siregar NIM : 117101010 Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam Jenis Karya : Tesis demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive
Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul : HUBUNGAN UKURAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA
ENDOSKOPI DENGAN FORNS INDEX PADA PENDERITA SIROSIS HATI
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non- eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat, dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan Pada tanggal : 13 Juli 2015 Yang menyatakan
Rizqi Arini Siregar Abstrak
HUBUNGAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA ENDOSKOPI
DENGAN FORNS INDEX PADA PENDERITA SIROSIS HATI
Rizqi Arini Siregar , Leonardo B Dairi, Gontar Alamsyah SiregarDivisi Gastroenterohepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
Latar Belakang : Perdarahan dari varises gastro-esophageal
pada penderita sirosis hati adalah komplikasi yang paling serius dan beresiko kematian pada setiap episode perdarahan. Sekitar dua pertiga pasien dengan sirosis dekompensasi dan sepertiga dari sirosis kompensasi memiliki varises pada saat diagnosis. Surveilans Endoskopi varises esofagus pada pasien sirosis mahal dan tidak nyaman untuk pasien. Oleh karena itu, dibutuhkan adanya parameter non-invasif sebagai prediktor varises esofagus .
Tujuan penelitian : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengevaluasi hubungan varises esofagus dan Forns index sebagai parameter noninvasif pada pasien sirosis hati.
Metode penelitian : Penelitian potong lintang dari pasien yang
dirawat di rumah sakit Adam Malik Medan antara bulan September sampai Desember 2014 dengan diagnosis sirosis berdasarkan klinis, biokimia, USG, dan gastroskopi. Forns index dihitung untuk semua pasien, ditabulasi dan dianalisis.
Hasil : Di antara 51 pasien sirosis hati dengan varises
esofagus, 58,8% disebabkan oleh infeksi Hepatitis B Virus (HBV). Sebagian besar populasi penelitian memiliki klassifikasi Child-Pugh C dan hanya 13,2% memiliki Child Pugh kelas A. Mayoritas populasi penelitian memiliki varises esofagus F2 (37,3%), F1 (33,3), dan F3 (29,4%). Ada perbedaan yang signifikan antara Forns index dan ukuran besar varises esofagus, dimana Forns index lebih tinggi pada varises esofagus besar dibandingkan dengan varises esofagus kecil (8,47 ± 2,05 vs 6,37 ± 2,68; p = 0,001). Nilai cut-off Forns index > 7,92 dalam memprediksi adanya varises esofagus ukuran besar memiliki sensitivitas 63,9%, spesifisitas 73,3%, nilai prediksi positif 85,2%, nilai prediksi negatif 45,8%, dan akurasi sebesar 71,7%.
Kesimpulan : Terdapat hubungan yang bermakna antara Forns index
dengan besar varises esofagus. Forns index merupakan parameter non-invasif yang dapat digunakan dalam memprediksi adanya varises esofagus pada pasien sirosis hati.
Kata Kunci : Forns index, parameter non-invasif, varises esofagus
Abstract ASSOCIATION OF ESOPHAGEAL VARICES AND FORNS INDEX AS NON-
INVASIVE PARAMETER IN LIVER CIRRHOSIS PATIENTS
Rizqi Arini Siregar , Leonardo B Dairi, Gontar Alamsyah Siregar
Division of Gastroenterohepatology, Department of Internal medicine Faculty of Medicine, University of Sumatera Utara
Background : Bleeding from gastro-esophageal varices in cirrhotic
patient is the most serious and life-threatening complication in every episode of bleeding. Approximately two thirds of patients with decompensated cirrhosis and one third of those with compensated cirrhosis have varices at the time of diagnosis. Endoscopic surveillance of esophageal varices in cirrhotic patients is expensive and uncomfortable for the patients. Therefore, there is a particular need for noninvasive predictors for esophageal varises.
Objective : The aim of the present study was to evaluate
association of esophageal varices and Forns index as noninvasive parameter in liver cirrhosis patients.
Methods : This is a cross-sectional study of patients admitted at
the Adam Malik hospital Medan between September to December 2014 with a diagnosis of cirrhosis based on clinical, biochemical, ultrasound, and gastroscopy. Forns index was calculated for all patients, tabulated and analyzed. Results : Among 51 patients with esophageal varices, 58,8% was due to HBV. The majority of patients were Child C with only 13,2% being Child Pugh class A. Majority of the population had F2 esophageal varices (37,3%), F3 (33,3), and F1 (29,4%). There is significance difference between Forns index and grading of esophageal varices, Forns index is higher in large esophageal varices compared with small esophageal varises (8,47 ± 2,05 vs 6,37 ± 2,68; p = 0,001). Forns index cut-off value of >7,92 was highly predictive in the diagnosis large esophageal varices with a sensitivity of 63,9%, specificity of 73,3%, positive predictive value of 85,2%, negative predictive value 45,8%, and accuracy was 71,7%. Conclusion : Forns index was significantly associated with esophageal varices. Forns index is a good noninvasive predictor of esophageal varices in cirrhotic patients. Key Words : Forns index, non-invasive parameter, esophageal varices
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini. Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinik Penyakit Dalam di FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan.
Dengan selesainya penulisan tesis ini, perkenankanlah penulis mengucapkan rasa terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada:
1. Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara dan Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah menerima penulis untuk mengikuti Program Magister dan Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di FK USU.
2. Direktur RSUP H. Adam Malik dan Direktur RSUD Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kemudahan dan izin menggunakan fasilitas dan sarana rumah sakit untuk menunjang pendidikan dan penelitian.
3. Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU/RSUP H.
Adam Malik Medan, dr. Refli Hasan Sp.PD, Sp.JP dan Sekretaris Departemen, dr.Ilhamd, Sp.PD-KGEH yang telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
4. Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam FK USU, dr. Zainal Safri Sp.PD-KKV, Sp.JP dan Sekretaris Program Studi, dr. Dairion Gatot, Sp.PD-KHOM yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan tesis ini.
5. Pembimbing utama tesis ini, Prof. dr. Gontar A. Siregar Sp.PD-KGEH dan dr. Leonardo B. Dairi, Sp.PD, KGEH, yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga, serta dorongan dan motivasi dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini. Penulis ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya, hanya doa yang dapat penulis berikan semoga kiranya Tuhan Yang Maha Esa dapat melimpahkan berkat yang berlimpah kepada mereka beserta keluarga.
6. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada guru-guru penulis di lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, penulis hanturkan rasa hormat dan terima kasih yang tak terhingga atas kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan.
7. Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada kedua orangtua tercinta, ayahanda Dr. A. Ridwan Siregar, M.Lib dan ibunda dr.
Rumondang Pulungan, M.Kes, atas segala jerih payah, pengorbanan, dan kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan materil, serta mendorong penulis dalam berjuang menapaki hidup dan mencapai cita-cita. Kepada mertua ayahanda Ir. H. Sayuti Lubis, dan ibunda Hj. Rosyidah Iramawaty Nst, BSc, An, SKM penulis ucapkan terima kasih atas dukungan, semangat dan do’a yang selalu diberikan kepada penulis. Tak akan pernah bisa penulis membalas jasa-jasa Ayahanda dan Ibunda. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kesehatan, rahmat dan karuniaNya. Kepada adik-adik, Habib Fauzi Siregar, S.Ked, dan Alfi Hasanah Siregar yang selalu mendo’akan dan memberikan dorongan selama mengikuti pendidikan ini. Semoga budi baik yang telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT.
8. Teristimewa, kepada suami tercinta, dr. Mhd. Zuhri Nanda Rizki Lubis, terima kasih yang tak terkira atas cinta kasih yang tulus, pengertian, perhatian, kesabaran, dukungan moril dan materil serta pengorbanan yang luar biasa dan selalu menjadi kekuatan bagi penulis dalam menjalani pendidikan. Juga kepada putri tersayang penulis, Shadrina Azheema Lubis yang menjadi motivasi kuat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan dalam mewujudkan cita-cita.
9. Seluruh rekan-rekan anggota dan pengurus Ikatan Keluarga Asisten Ahli
Penyakit Dalam (IKAAPDA) di USU, para senior, dan sejawat peserta program studi Ilmu Penyakit Dalam. Terimakasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan selama ini.
10. Kepada seluruh pegawai di lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK
USU, dan para tenaga kesehatan yang berbaur berbagi pekerjaan memberikan pelayanan Penyakit Dalam di RSUP H. Adam Malik, RSUD Dr. Pirngadi, dan di semua tempat bersama penulis menimba ilmu. Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermafaat bagi kita semua, Amin Medan, Juli 2015
Penulis (dr. Rizqi Arini Siregar)
DAFTAR ISI
Halaman Abstrak..................................................................................................... i Abstract.................................................................................................... iii Kata Pengantar......................................................................................... iv Daftar Isi.................................................................................................. vii Daftar Tabel............................................................................................. ix Daftar Gambar......................................................................................... x Daftar Singkatan dan Lambang............................................................... xi Daftar Lampiran....................................................................................... xiii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang.................................................................
1 1.2 Perumusan Masalah.........................................................
3 1.3 Hipotesis..........................................................................
3 1.4 TujuanPenelitian..............................................................
3 1.5 Manfaat Penelitian...........................................................
3 1.6 Kerangka Konseptual......................................................
4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Sirosis Hati...................................................................
5 2.1.1 Definisi.........................................................................
5 2.1.2 Epidemiologi................................................................
5 2.1.3 Etiologi dan Patogenesis...............................................
5 2.1.4 Manifestasi Klinis............................................……….
6 2.1.5 Diagnosis......................................................................
9 2.2 Varises Esofagus..........................................................
10 2.2.1 Definisi.........................................................................
10 2.2.2 Patofisiologi..................................................................
11 2.2.3 Epidemiologi................................................................
12 2.2.4 Perjalanan alamiah varises esofagus............................
11 2.2.5 Diagnosis......................................................................
14 2.3 Diagnosis Non-endoskopi varises esofagus.................
16 2.3.1 Forns index...................................................................
17 BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian...........................................................
19 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian.......................................
19 3.3 Populasi dan Sample………….....................................
19
3.4 Besar Sample.........……………………………………
19 3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi….....................................
20 3.6 Bahan dan Prosedur Penelitian………………………..
20 3.6.1 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik...............................
20 3.6.2 Pemeriksaan Radiologi.................................................
20
3.6.3 Pemeriksaan Platelet.....................................................
4.5.1 Menilai Performa Diagnostik Forns index pada Subjek Penelitian…………………………………… 4.2 Pembahasan.....................................................................
24
24
25
25 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian................................................................
4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian....................................
4.2.1Derajat Varises Esofagus……………………...............
4.3.1 Analisis Bivariat Variabel Independen Dengan UkuranVarises Esofagus........................................................
4.4.1 Menilai Hubungan Tingkat Keparahan Sirosis Hati (Child – Pugh) dengan Ukuran Varises Esofagus……….
26
23
26
28
28
30
30
33 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan....................................................................
37 5.2 Saran................................................................................
37 DAFTAR KEPUSTAKAAN..................................................................
24
23
3.6.4 Pemeriksaan Gamma GT..............................................
3.7.5 Platelet…………..........................................................
3.6.5 Pemeriksaan Kolesterol Total.......................................
3.6.6 Pemeriksaan Endoskopi................................................
3.6.7 Forns index…..............................................................
3.7 Definisi Operasional......................................................
3.7.1 Sirosis Hati...................................................................
3.7.2 Varises esofagus......………………………………….
3.7.3 Endoskopi / Esophagogastroduodenoscpy (EGD)…..
3.7.4 Forns index…………….……………………………..
3.7.6 Gamma GT…………..………………………….........
23
3.7.7 Kolesterol Total……...................................................
3.8. Kerangka Operasional………………………………… 3.9. Analisa Statistik………………………………………..
20
21
21
22
22
22
22
38
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman 2.1 Etiologi Sirosis Hati.............................................................
8 2.2 Klasifikasi Child Pugh..........................................................
10
2.3 Epidemiologi varises esofagus dan korelasinya dengan tingkat keparahan penyakit hati............................................
13 2.4 Guideline Diagnosis Varises Esofagus.................................
15
2.5 Sistem klasifikasi varises esofagus (Japanese Research Society for Portal Hypertension )..........................................
16
4.1 Karakteristik Demografik Subjek Penelitian...............................................................................
26
4.2 Prevalensi Derajat Varises Esofagus Penderita Sirosis Hepatis………………………….............................................
28 Hubungan Ukuran Besar Varises Esofagus dengan Jenis
4.3 Analisis Bivariat independen dengan Ukuran Varises Eofagus………………………..............................................
29
4.4 Menilai Tingkat Keparahan Sirosis Hati ( Child – Pugh ) dengan Ukuran Varises Esofagus………………………
30
4.5 Menilai Prediktif Forns index dalam Identifikasi Ukuran Besar Varises Esofagus pada Subjek Sirosis Hati………….
31
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman 2.1 Patogenesis Hipertensi Portal.................................................
12 2.2 Perjalanan alamiah varises esofagus.......................................
14
4.1 Kurva ROC Forns index dalam prediksi ukuran besar varises esofagus pada subjek Sirosis Hati...............................
32
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
11 WHVP Wedged Hepatic Venous Pressure
20
20 EDTA Ethylenediaminetetraacetic acid
20 USG Ultrasonografi
17
16 AUROC TIPS Area Under Receiving Operator Curve Transjugular IntraHepatic Porto Systemic Shunt
16
AST to Platelet Ratio Index Fibrosis-4 index
14 APRI Fib-4
11 EGD Esophagogastroduodenoscopy
11 HVPG Hepatic Venous Pressure Gradient
11 FHVP Free Hepatic Venous Pressure
SINGKATAN Nama Pemakaian pertama kali pada halaman TE WHO FHF NAFLD NASH
Transient Elastography World Health Organization Fulminant Hepatic Failure Non Alcholic Fatty Liver Disease Non Alkoholic Steato Hepatitis
11
10
10
10
VEGF Anti Nuclear Antibody Anti Smooth Muscle Antibody Anti Mitochondria Antibody Nitric Oxide Vascular Endothelial Growth Factor
8 ANA ASMA AMA NO
7 TGFβ-1 Tumor Growth Factor β-1
7
6
5
2
11 PDGF Platelet Derived Growth Factor Gamma GT ROC PPV NPV LR + LR – Acc
Gamma Glutamyl Transferase Receiver Operating Characteristic Positive Predictive Value Negative Predictive Value Likelihood Ratio Positive Likelihood Ratio Negative Accuracy
21
25
25
25
25
25
25