BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi - Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi Di RSUP H. Adam Malik Medan

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi Kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan

  untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi yaitu saluran pernapasan bagian atas, bagian bawah dan paru (Hidayat, 2006). Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat mendasar dan mendesak, tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu menoleransi kekurangan oksigen antara 3-5 menit. Apabila kekurangan kekurangan oksigen berlangsung lebih dari lima menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier dan Erb, 1998).

  Fungsi sistem jantung ialah untuk mengantarkan oksigen, nutrien, dan substansi lain ke jaringan dan membuang produk sisa metabolisme selular melalui pompa jantung. Kerja pompa jantung sangat penting untuk mempertahankan aliran oksigen. Proses yang mempengaruhi oksigenasi pada klien termasuk perubahan yang mempengaruhi kapasitas darah untuk membawa oksigen, seperti anemia dan perubahan yang mempengaruhi gerakan dinding dada atau sistem saraf pusat klien (Potter dan Perry, 2006).

  Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap. Sewaktu-waktu tubuh memerlukan oksigen yang banyak oleh karena suatu sebab. Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain (Asmadi, 2008): 1.

  Lingkungan Pada lingkungan yang panas tubuh berespons dengan terjadinya vasodilatasi pembuluh darah perifer, sehingga darah banyak mengalir ke kulit. Hal tersebut mengakibatkan panas banyak dikeluarkan melalui kulit. Respons demikian menyebabkan curah jantung meningkat dan kebutuhan oksigen pun meningkat. Sebaliknya pada lingkungan yang dingin, pembuluh darah mengalami konstriksi dan penurunan tekanan darah sehingga menurunkan kerja jantung dan kebutuhan oksigen.

  2. Latihan Fisik Latihan fisik atau peningkatan aktivitas dapat meningkatkan denyut jantung dan respirasi rate sehingga kebutuhan terhadap oksigen semakin tinggi.

  3. Emosi Cemas, takut, dan marah akan mempercepat denyut jantung sehingga kebutuhan oksigen meningkat.

  4. Gaya Hidup Kebiasaan merokok akan mempengaruhi status oksigenasi seseorang sebab merokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan pembuluh darah arteri.

  5. Status Kesehatan Pada orang sehat, system kardiovaskuler dan system respirasi berfungsi dengan baik sehingga dapat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh secara adekuat. Sebaliknya, orang yang mempunyai penyakit jantung ataupun penyakit pernapasan dapat mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. Faktor-faktor perkembangan dan proses penuaan yang normal memengaruhi oksigenasi jaringan yaitu (Potter & Perry, 2010).

  1. Bayi dan Anak-anak Bayi dan anak-anak berisiko terkena infeksi saluran napas atas karena sering tepapar asap rokok. Infeksi saluran napas atas biasanya tidak berbahaya dan bayi atau anak-anak, dan dapat sembuh tanpa mengalami kesulitan.

  2. Anak-anak Usia Sekolah dan Remaja Anak-anak usia sekolah dan remaja terpapar infeksi pernapasan dan faktor-faktor risiko pernapasan seperti asap rokok dan merokok. Individu yang mulai merokok sejak remaja dan terus merokok sampai usia pertengahan memiliki risiko tinggi untuk menderita penyakit kardiopulmonal dan kanker paru.

  3. Dewasa Muda dan Dewasa Pertengahan Faktor risiko kardiopulmonal multipel,antara lain: diet yang tidak sehat, kurang olahraga, stress, penggunaan obat bebas dan obat yang diresepkan yang tidak sesuai dan merokok.

  4. Lansia Sistem pernapasan dan jantung mengalami perubahan sepanjang proses penuaan. Perubahan dihubungkan dengan klasifikasi katup jantung, nodus SA, dan tulang rawan iga. Osteoporosis menyebabkan perubahan ukuran dan bentuk toraks.

1. Pengkajian

  Pengkajian keperawatan dari fungsi kardiopulmonal meliputi riwayat yang mendalam terhadap fungsi normal kardiopulmonal klien, gangguan terdahulu pada fungsi respirasi dan sirkulasi, serta ukuran yang klien gunakan untuk optimalisasi oksigenasi (Potter & Perry, 2010).

  A.

  Riwayat Keperawatan Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi : ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan ( gangguan hidung dan tenggorokan ) seperti epistaksis (kondisi akibat luka/ kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), Obstruksi nasal (Kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan (Hidayat, 2006).

  B.

  Pemeriksaan Fisik 1.

  Mata a.

  Konjungtiva pucat (anemia) b. Konjungtiva sianosis (hipoksemia) c. Konungtiva terdapat pethecial (karena emboli lemak atau endokarditis)

2. Kulit a.

  Sianosis perifer b. Sianosis secara umum c.

  Edema d. Edema periorbital 3. Jari dan Kuku a.

  Sianosis b. Clubbing finger 4. Mulut dan Bibir a.

  Membran mukosa sianosis b. Bernapas dengan mengerutkan bibir 5. Hidung a.

  Pernapasan dengan cuping hidung 6. Vena Leher a.

  Adanya distensi/bendungan 7. Dada a.

  Retraksi otot bantu pernapasan b. Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan c. Suara napas normal (vesikuler, bronkovesikular, bronchial) d. Suara napas tidak normal (crakles, ronchi, wheezing) e. Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness) 8. Pola Pernapasan a.

  Pernapasan normal (eupnea) b. Pernapasan cepat (takipnea) c. Pernapasan lambat (bradipnea) C. Pemeriksaan penunjang 1.

  Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung a.

  EKG b. Exercise stress test 2. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah a.

  Echocardiography b. Kateterisasi jantung c. Angiografi 3. Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi a.

  Tes fungsi paru-paru dengan spirometri b.

  Tes astrup c. Oksimetri d. Pemeriksaan darah lengkap 4. Melihat struktur system pernapasan a.

  Foto thoraks ( X-ray) b. Bronkoskopi c. CT Scan paru 5. Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan a.

  Kultur apus tenggorok b. Sitologi c. Specimen sputum (BTA) 2.

   Analisa Data

  Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.

  Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (Intial assessment), selama klien dirawat secara terus menerus (Ongoing assasment) serta pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi data (re-assesment).

  Tujuan pengumpulan data : 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

  3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien 4.

  Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya Tipe data : 1. Data Subjektif

  Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya.

  2. Data Objektif Data yang didapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama pemeriksaan fisik.

  Misalnya frekuensi nadi, pernafasan ,tekanan darah, brat badan dan tingkat kesadaran.

3. Rumusan Masalah a.

  1) Menurunnya energi dan kelelahan

  2) Infeksi trakeobronkial

  3) Gangguan kognitif dan persepsi

  Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan secret sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan dengan tujuan mempertahankan saluran pernapasan. Kemungkinan berhubungan dengan :

  5) Bedah toraks

  Kemungkinan data yang ditemukan : 1)

  Suara napas tidak normal 2)

  Perubahan jumlah pernapasan 3)

  Batuk 4)

  Sianosis 5)

  Demam

  4) Trauma Tujuan yang diharapkan : 1)

  Saluran pernapasan pasien menjadi bersih 2)

  Penggunaan otot tambahan pernapasan 4)

  Menunjukan pola pernapasan yang efektif 3)

  Pasien dapat mendemostrasikan pola pernapasan yang efektif 2)

  Tujuan yang diharapkan : 1)

  3) Trauma dada

  2) Penggunaan obat dan keracunan alcohol

  1) Penyakit kanker, infeksi pada dada

  Kecemasan Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :

  Batuk disertai dahak 6)

  Suara pernapasan tidak normal 5)

  Dispnea 3)

  Pasien dapat mengeluarkan secret 3)

  Perubahan irama pernapasan dan jumlah pernapasan 2)

  Kemungkinan data yang ditemukan: 1)

  6) Kelemahan otot pernapasan

  5) Depresi pusat pernapasan

  4) Infeksi paru

  3) Menurunnya ekspansi paru

  2) Perdarahan aktif

  1) Obstrusi trakeal

  Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola inhalasi dan ekshalasi karena adanya gangguan fungsi paru. Kemungkinan berhubungan dengan :

  Suara napas dan keadaan kulit menjadi normal b. Tidak efektifnya pola pernapasan

  Pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas c.

  Menurunnya perfusi jaringan tubuh Definisi : kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunnya nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler.

  Infark miokardial 3)

  4) Edema paru

  3) Obstruksi saluraan pernapasan

  2) Gangguan pasokan oksigen

  1) Penumpukan cairan dalam paru

  Gangguan Pertukaran Gas Definisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vascular. Kemungkinan berhubungan dengan :

  2) Suara pernapasan dalam keadaan normal d.

  1) Menurunnya insufisiensi jantung

  Hipertensi Tujuan yang diharapkan :

  Peradangan pada jantung 4)

  Gagal jantung 2)

  Kemungkinan yang berhubungan: 1)

  Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1)

  5) Sianosis

  4) Menurunnya sensasi

  3) Perubahan warna kulit/ pucat

  2) Pulsasi perifer kecil

  1) Edema

  Menurunnya aliran darah Kemungkinan data yang ditemuakan :

  Thrombosis vena 4)

  Hipovolemia 3)

  Vasokonstriksi 2)

  5) Pembedahan paru Kemungkinan data yang ditemukan : 1)

  Sesak napas 2)

4. Perencanaan a.

  Sediakan alat suction dalam kondisi baik

  Memberikan rasa nyaman 6. Mempertahankan sirkulasi

  4. Mengeluarkan secret 5.

  3. Membantu mengencerkan secret

  2. Gangguan saluran pernapasan

  1. Peralatan dalam keadaan siap

  6. Mobilisasi pasien setiap 2 jam

  5. Bantu hygiene oral setiap 4 jam

  3.000ml/hari 4. Terapi inhalasi dan latihan pernapasan dalam dan batuk efektif.

  AGD 3. Pertahankan intake cairan

   Intervensi Rasional 1.

  Penurunan kesadaran 3)

   Pasien dapat mengeluarkan secret  Suara napas dan keadaan kulit menjadi normal

  Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas Tujuan : – Saluran pernapasan pasien menjadi bersih

  Pasien dapat menunjukan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti : tanda vital, nilai AGD dan ekspresi wajah

  Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas 2)

  Tujuan yang diharapkan : 1)

  4) Pneumonia

  3) Asma

  2) Gagal jantiung

  1) Penyakit obstruksi pernapasan kronis

  Sianosis Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :

  Nilai AGD tidak normal 4)

2. Monitor jumlah, bunyi napas,

  b.

   Suara pernapasan dalm keadaan normal

  7. Menghindari integritas kulit

  Mengetahui kelebihan atau kekurangan

  5. Meningkatkan perfusi 6.

  4. Mengurangi kecemasan dan lebih kooperatif

  3. Mengetahui keadaan umum pasien

  Mengetahui kelainan jantung 2. Data dasar untuk mengetahui perkembangan pasien

  Lakukan perawatan kulit 1.

  5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

  3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan AGD, elektrolit, darah lengkap 4. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan

  2. Monitor tanda vital, bunyi jantung, CVP

  Monitor denyut jantung dan irama

  Intervensi Rasional 1.

  Menurunnya perfusi jaringan tubuh Tujuan : – Menurunnya insufisiensi jantung

  Tidak efektifnya pola pernapasan Tujuan : – Dapat menunjukan pola pernapasa yang efektif

  6. Kemungkinan terjadi kesulitan bernapas yang akut c.

  5. Membantu mengeluarkan secret

  Meningkatkan pernapasan 4. Meningkatkan pengembangan paru

  2. Mengetahui status pernapasan 3.

  1. Mempertahankan oksigen arteri

  Bantu dalam terapi inhalasi 6. Alat-alat emergensi disiapkan dalam kondisi baik

  4. Atur posisi pasien 5.

  Laksanakan program pengobatan

  2. Monitor jumlah pernapasan 3.

  Berikan oksigen sesuai program

   Intervensi Rasional 1.

   Pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas

6. Ukur intake dan output cairan 7.

  d.

  Gangguan Pertukaran Gas Tujuan : – Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas.

   Pasien dapat menunjukkan peningktan perubahan pertukara gas

  Intervensi Rasional 1.

  1. Kaji frekuensi kedalaman Berguna dalam evaluasi pernapasan derajat stress pernapasan/kronisnya proses penyakit.

  2.

  2. Tinggikan kepala tempat Pengiriman oksigen dapat tidur, bantu pasien untuk diperbaiki dengan posisi memilih posisi yang mudah duduk tinggi dan latihan jalan untuk bernapas nafas untuk menurunkan kolaps jalan napas.

  3.

  3. Kaji/awasi secara rutin kulit Sianosis mungkin perifer dan warna membrane (terlihat pada kuku, bibir serta mukosa. daun telinga).

  4.

  4. Auskultasi bunyi napas,catat Bunyi napas mungkin redup area penurunan aliran karena penurunan aliran udara/bunyi tambahan. udara.

  5.

  5. Awasi tingkat Penurunan getaran vibrasi kesadaran/status mental diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak.

  6.

  6. Kaji tanda vital dan irama Takikartdi, disritmia dan jantung perubahan TD dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.

B. Asuhan Keperawatan Kasus

1. Pengkajian BIODATA Identitas Pasien

  Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan Umur :

  27 Tahun Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Pendidikan : S1 Pekerjaan : Guru Alamat : Jl.Karya Wisata No.25 A Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013 No. Register : 00.55.98.70

  1 Ruangan/Kamar : RB1 Nifas /III

  Golongan darah : B Tanggal pengkajian : 18 Juni 2013 Diagnosa pasien Medis : CHF FC II ec. ASD II + (Brain Sparring

• Susp ASD + WGR pada bayi) + PG + UDR (32 W4D) + AH I.

   Keluhan Utama

  Pada saat pengkajian, pasien terlihat sesak, merasa lemas dan nyeri pada luka bekas operasi didaerah perut dengan skala nyeri 5.

II. Riwayat Kesehatan Sekarang 1. Provocative/palliative a.

  Apa penyebabnya Sesak disebabkan karena kelelahan terus menerus.

  b.

  Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien mengatakan akan berkurang jika beristirahat sejenak, namun beberapa menit kemudian sesak dan nyerinya akan kembali lagi dirasakan.

  2. Quantity/quality a.

  Bagaimana dirasakan Pasien mengatakan setiap beraktivitas ia sesak.

  b.

  Bagaimana dilihat Terlihat sesak dan ketika nyeri meningkat terlihat wajah yang meringis kesakitan.

  3. Region a.

  Dimana lokasinya Di dada sebelah kanan b. Apakah menyebar

  Pasien mengatakan nyerinya tidak menyebar 4.

   Severity

  Pasien mengatakan sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak dapat timbul meningkat ketika aktivitas pasien meningkat. Dan menyebabkan pasien merasa lemas.

  5. Time Pasien mengatakan nyeri nya timbul ketika ia batuk.

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami Tidak ada penyakit yang dialami os sebelumnya.

  B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Tidak ada pengobatan atau tidakakan yang diberikan.

  C. Pernah dirawat/dioprasi

  Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS dan tidak pernah dioprasi sebelumnya.

  D. Lama dirawat Tidak pernah dirawat.

  E. Alergi Pasien mengetakan tidak mempunyai riwayat alergi.

  F. Imunisasi Pasien mengatakan imunisasi tidak lengkap.

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang Tua

  Pasien mengatakan orang tuanya tidak mengalami penyakit B.

   Saudara Kandung

  Pasien mengatakan saudara kandungnya tidak mengalami penyakit C.

   Penyakit Keturunan Yang Ada Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarganya.

D. Anggota keluarga yang meninggal

  Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang meninggal E.

   Penyebab meninggal - V. Riwayat Obstetrik

  G : 1 P : 1 A : 0 HPHT : 27-09-2012 TTP:04-07-2013

  Komplikasi/ Masalah Kondisi No Umur Penolong Kehamilan Persalinan Nifas Anak

  1 Hamil ini 32 Minggu SC RS Sehat Dokter VI.

   Riwayat Keadaan Psikososial A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya Pasien mengatakan penyakitnya bisa sembuh.

  B. Konsep Diri  Gambaran diri : pasien menyukai rambut panjangnya.

  : pasien berharap bisa menjadi seorang ibu, dan  Ideal diri menjadi istri yang baik.

• nantinya merawat bayinya karena penyakitnya ini.

  : pasien merasa bahwa dirinya tidak maksimal Harga diri

  : pasien akan merawat anaknya dengan sebaik-  Peran diri baiknya.

  : pasien adalah seorang istri dan ibu bagi anaknya.  Identitas

  C. Keadaan Emosi Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik.

  D. Hubungan Sosial

   Orang yang berarti : Orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup pasien adalah orang tua dan suami

   Hubungan dengan keluarga : Baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS

   Hubungan dengan orang lain : Baik, pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.

   Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain

  E. Spiritual

   Nilai dan keyakinan : pasien berkeyakinan seorang islam : selama sakit pasien tidak beribadah

   Kegiatan ibadah VII.

   Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum

  Pasien tampak lemas, napas terasa berat, badan tampak kurus, sesak dan meringis ketika nyeri di abdomen meningkat.

  B. Tanda-tanda Vital

o

  : 36.7 C  Suhu tubuh

  : 100 / 60 mmHg  Tekanan darah

  : 90 x/menit  Nadi

  : 28 x/menit  Pernafasan

  : 5  Skala nyeri 165 cm  TB :

  : 51 kg  BB

  C.

   Pemeriksaan Head to toe

  1) Kepala dan Rambut

  : Bulat, tidak ada benjolan  Bentuk atau pembengkakan.

  Simetris.  Ubun-ubun : : Bersih, tidak ada iritasi.

   Kulit kepala 2)

  Rambut : Rambut lurus dan

   Penyebaran dan keadaan rambut penyebarannya merata.

  : Tidak.  Bau : Berwarna kuning langsat.

   Warna kulit 3)

  Wajah : Kuning langsat.

   Warna kulit : Simetris, dan tidak ada

   Struktur wajah kelainan. 4)

  Mata : Mata lengkap dan

   Kelengkapan dan kesimetrisan simetris.

  Normal.  Palpebra :

  : Konjungtiva : anemis,  Konjungtiva dan sclera sclera: tidak ikhterus.

  Isokor.  Pupil : : Normal.

   Cornea dan iris Penglihatan baik.  Visus :

  : Tidak dilakukan  Tekanan bola mata pemeriksaan.

  5) Hidung  Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris.

  : Bersih.  Lubang hidung

  6) Telinga : Simetris kanan/kiri.

   Bentuk telinga

   Ukuran telinga : Simetris kanan/kiri.  Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau.  Ketajaman pendengaran : Pendengaran Baik. 7)

  Mulut dan faring  Keadaan bibir

  : Mukosa bibir kering dan kebiruan.  Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada perdarahan.  Keadaan lidah

  : Lidah bersih dan tidak ada kelainan.  Orofaring

  : Tidak dilakukan pemeriksaan. 8)

  Leher  Posisi trachea : Medial.  Thyroid

  : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid.  Suara : Suara pelan tapi jelas.  Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan.  Vena jugularis : Teraba.  Denyut nadi karotis : Teraba. 9)

  Pemeriksaan integument  Kebersihan : Bersih.  Kehangatan

  : Semua eksterimitas teraba dingin.  Warna : Normal.  Turgor

  : Kembali cepat  Kelembaban : Lembab.

   Kelainan pada kulit : Sianosis pada semua eksterimitas.

  10) Pemeriksaan payudara dan ketiak

   Ukuran dan bentuk : Simetris kanan/kiri.  Warna payudara dan areola : Normal, kecoklatan.

  : Puting susu menonjol  Kondisi payudara dan putting keluar.

  : Belum ada produksi ASI.  Produksi ASI Tidak Benjolan.

   Aksila : 11)

  Pemeriksaan thoraks/dada  Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifosis koliasis) : Normal.

  : 28 x/ menit, Ireguler.  Pernafasan (frekuensi, irama)

  :  Tanda kesulitan bernafas

  12) Pemeriksaan paru

  : Tidak dilakukan  Palpasi getaran suara pemeriksaan.

  : Normal.  Perkusi  Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : Mengi pada saat inspirasi.

  13) Pemeriksaan jantung : Bentuk normal.

   Inspeksi : Tidak ada pembengkakan.  Palpasi : Dullness.  Perkusi

  : Adanya bunyi jantung  Auskultasi tambahan, S3 dan S4.

  14) Pemeriksaan abdomen

  : Terdapat luka seksio  Inspeksi (bentuk, benjolan) saesar.

  : Peristaltic usus 7 x/menit  Auskultasi Terdapat nyeri tekan.

   Palpasi : : Tidak ada suara

   Perkusi (suara abdomen) tambahan. 15)

  Pemeriksaan musculuskeletal/ekskremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : ekskremitas dingin, kekuatan otot 5 , tidak ada edema.

  16) Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis) : nervus cranialis normal, tidak ada kelainan.

  17) : fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.

  Fungsi motorik 18)

  Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) : fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan. 19)

  Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tendon achiles, plantar) : reflex pasien normal.

VIII. Pola kebiasaan sehari-hari 1) Pola Makan dan Minum

  : Makan 3 x sehari  Frekuensi makan/hari

  : Nafsu makan berkurang  Nafsu/selera makan

  : Tidak ada  Nyeri ulu hati

  : Tidak ada alergi terhadap  Alergi makanan

  : Tidak ada mual dan muntah  Mual dan muntah pemberian makan : Pagi 07.00, siang 12.00,  Waktu malam 18.00

  : Jumlah dan porsi makan  Jumlah dan jenis makan normal  Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai dengan kebutuhan

  : Tidak ada masalah makan dan  Masalah makan dan minum minum.

  2) Perawatan Diri/Personal Higine : Tubuh bersih.

   Kebersihan tubuh : Gigi dan mulut bersih.  Kebersihan gigi dan mulut  Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih.

  3) Pola Kegiatan/Aktivitas

   Uraikan aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian mandiri, sebagian, total : pasien mandi dengan bantuan perawat dan keluarga, Susah tidur karena sesak, adanya batuk dan nyeri abdomen , serta keterbatasan aktivitas akibat kelemahan.

   Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : pasien selalu berdoa.

IX. Pola Eliminasi 1) BAB : Normal.

   Pola BAB : Kuning dan lembek.  Karakter feses : Tidak ada pendarahan.  Riwayat pendarahan : 17 Juni 2013.  BAB terakhir Tidak diare.  Diare : laksatif : Tidak ada penggunaan  Penggunaan laksatif.

2) BAK : Normal.

   Pola BAK : Kekuningan dan tidak keruh.  Karakter urine  Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK. diuretic : Tidak ada penggunaan

   Penggunaan diuretic.

  : Tidak ada masalah.  Upaya mengatasi masalah

2. Analisa Data ANALISA DATA

  DO :  Pasien tampak meringis  Skala nyeri 5

       

  Nyeri

  Nyaman Nyeri

  Skala Nyeri 5 Gangguan Rasa

  Kesakitan Lemas

  HR: 90 x/menit Pasien Meringis

  

NO DATA Etiologi Masalah Keperawatan

  1. DS :  Pasien mengatakan ia mudah lelah, nyeri, sesak napas, dan sering terbangun pada malam hari.

  Jaringan

  Jaringan Penurunan Perfusi

  Ventrikel Penurunan Perfusi

  Menurunnya Kemampuan Pompa

  Miokard Kemampuan/Kontraktil itas Miokard Menurun

  Iskemik Miokard Kerusakan Otot-Otot

  DO :  Ujung jari dan kuku kebiruan  RR: 28 x/ menit  TD: 100/60 mmHg  Irama ireguler

  2. DS :  Pasien mengatakan ia mengalami nyeri  Pasien mengatakan nyerinya meningkat apabila ia batuk

  3. DS:  Pasien mengatakan ia sering terbangun pada malam hari pada saat tidur karena nyerinya

  DO :  Wajah pasien tampak ngantuk dan sering menguap

  Skala nyeri 5 Sesak Nyeri

  Skala Nyeri 5 Sering Terbangun Pada

  Malam Hari Gangguan Pola Tidur

  Gangguan Pola Tidur

3. Rumusan Masalah Masalah keperawatan 1.

  Penurunan perfusi jaringan 2. Nyeri 3. Gangguan pola tidur

  Diagnosa Pasien Keperawatan 1.

  Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama yang ditandai dengan Ujung jari dan kuku kebiruan, RR: 28 x/ menit, TD: 100/60 mmHg, irama ireguler dan mudah lelah.

  2. Nyeri berhubungan dengan tindakan insisi pembedahan, perubahan posisi tubuh Ditandai dengan pasien tampak meringi, skala nyeri 5, HR: 90 x/menit.

  3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan Wajah pasien tampak ngantuk dan sering menguap, Skala nyeri 5 ,Mengantuk disiang hari.

4. Perencanaan PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari / No. Perencanaan keperawatan Tanggal Dx

  Selasa,

  1. Tujuan: 18 juni a.

  Menurunnya insufisiensi jantung 2013 b.

  Suara pernapasan dalm keadaan normal

  Kriteria Hasil: a.

  Tidak ada keluhan sesak b.

  Tidak tampak tarikan dinding dada c. Klien bisa istirahat pada malam hari

d. TTV dalam batas normal (RR 20-24 kali/ menit)

  Rencana Tindakan Rasional 1.

  1. Kaji frekuensi, irama jantung Biasanya terjadi takikardia 2.

  2. Catat bunyi jantung S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa jantung.

  3.

  3. Palpasi nadi perifer Dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsil pedis dan postibial.

  4.

  4. Pantau TD TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR.

  5.

  5. Kaji kulit terhadap sainosis Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung.

  6.

  6. Pantau haluaran urine Untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium.

  7.

  7. Berikan istirahat psikologi Stress emosi menghasilkan dengan lingkungan yang tenang; vasokonstriksi yang meningkatkan membantu pasien menghindari TD dan meningkatkan frekuensi situasi stress. kerja jantung.

  8.

  8. Tinggikan kaki, hindari tekanan Menurunkan statis vena. pada bawah lutut.

  9.

  9. Atur posisi untuk Meningkatkan ekspansi dada, memaksimalkan potensial semi mempermudah bernafas. fowler 10.

  10. Berikan pendidikan kesehatan: Meningkatkan pengetahuan dan proses terapi, perubahan gaya mencegah terjadinya kambuh dan hidup, teknik relaksasi, diet dan komplikasi. efek obat

  Kolaborasi

  11. Berikan oksigen tambahan 11.

  Meningkatkan sediaan oksigen dengan kanula nasal/masker untuk kebutuhan melawan efek sesuai indikasi hipoksia/iskemia 12.

  12. Pantau/ganti elektrolit Perpindahan cairan dan penggunaan direutik dapat mempengaruhi elektrolit.

  13.

  13. Pantau seri EKG dan perubahan Foto dada menunjukkan foto dada pembesaran jantung dan perubahan kongesti pulmonal Rabu,

  2. Tujuan: 19 juni a.

  Memperlihatkan pengendalian nyeri 2013 b.

  Nyeri berkurang atau hilang

  Kriteria hasil: a.

  Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang b. Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif c. Mengenali Faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi Faktor tersebut.

  Rencana tindakan Rasional 1.

  1. Tanyakan pasien tentang nyeri. Membantu dalam evaluasi Tentukan karakteristik, intensitas gejala.Penggunaan skala rentang serta durasi nyeri. membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesic, meningkatkan control nyeri.

  2.

  2. Dorong pasien untuk menyatakan Takut masalah akan meningkat perasaan tentang nyeri tegangan otot menurunkan

  3. ambang persepsi nyeri

  Berikan tindakan kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat

  3. Meningkatkan relaksasi dan punggung, sokongan bantal pengalihan perhatian.

  4. Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya visualisasi,

  4. Menghilangkan bimbingan imajinasi, dan aktivitas ketidaknyamanan dan hiburan yang tepat. meningkatkan efek terapeutik 5. analgesic. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang.

  5. Penurunan kelemahn dan penghematan energy, meningkatkan kemampuan koping.

  6.

  6. Bantu aktivitas perawatan diri, Mendorong dan membantu fisik pernapasan /latihan tangan. mungkin perlu dilakukan untuk beberapa waktu sebelum pasien mampu atau cukup percaya untuk melakukan aktivitas karena nyeri dan takut nyeri.

  7.

  7. Berikan analgesic sesuai indikasi. Membantu menurunkan rasa nyeri.

       

  Kamis,

  3. Tujuan: 20 juni  Gangguan pola tidur teratasi atau berkurang.

  2013

  Kriteria hasil:

   Melaporkan perbaikan dalam pola tidur  Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar

  Rencana tindakan Rasional 1.

  1. Tentukan kebiasaan tidur biasanya Mengkaji perlunya dan dan perubahan yang terjadi. mengidentifikasi intervensi yang tepat.

  2.

  2. Berikan suasana tidur yang aman Meningkatkan kenyamanan dan nyaman. tidur dan ketenangan tidur.

  3.

  3. Anjurkan untuk mendengarkan Musik lembut meningkatkan musik lembut. rasa kantuk.

  4.

  4. Anjurkan untuk minum susu hangat Meningkatkan efek relaksasi, sebelum tidur. susu mempunyai kualitas suporifik, meningkatkan sintesis serotonin, neurotransmitter yang membantu pasien tertidur.

  5.

  5. Kurangi kebisingan dan lampu. Memberikan situasi kondusif untuk tidur.

  6.

  6. Dorong posisi nyaman, bantu Pengubahan posisi mengubah dalam mengubah posisi. area tekanan dan meningkatkan istirahat.

  7.

  7. Gunakan pagar tempat tidur sesuai Dapat merasa takut jatuh karena indikasi, rendahkan tempat tidur perubahan ukuran dan tinggi bila mungkin. tempat tidur. Pagar tempat tidur member keamanan dan dapat digunakan untuk membantu mengubah posisi.

5. Implementasi dan Evaluasi PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP)

  Menganjurkan untuk minum susu hangat sebelum tidur.

  C

  A: – Masalah teratasi sebagian  Skala nyeri 5  Durasi 10-15 menit

  P: Intervensi dilanjutkan Kamis,

  20 Juni 2013 3. a.

  Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.

  b.

  Memberikan suasana tidur yang aman dan nyaman.

  c.

  Mengurangi kebisingan dan lampu.

  O: – Skala nyeri 5  Durasi nyeri 10-15 menit  Posisi semifowler  TD: 100/70mmHg  HR: 80x/i  RR: 28x/i  T:36.7

  d.

  Membantu dalam mengubah posisi.

  e.

  Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur bila mungkin.

  S: Pasien mengatakan Sulit tidur jika karena nyeri dan sesak

  O: – Terapi oksigen 2L  Skala nyeri 5  Posisi semifowler  Pagar tempat tidur terpasang  TD: 100/80mmHg  HR: 84x/i  RR: 26x/i  T: 36.8

  o

  C

  A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

  o

  Selasa,

  18 Juni 2013 1.

  o

  a.

  Mengkaji frekuesi, irama jantung b.

  Mendengarkan bunyi jantung c. Melakukan TTV d.

  Memantau intake dan output cairan e.

  Memberikan posisi semifowler f.

  Memberikan penkes g.

  Memberikan oksigen dengan kanula nasal sesuai indikasi S : Klien mengatakan sesak

  O : – Terpasang oksigen 2L  TD: 100/60mmHg  HR: 90x/i  RR: 28x/i  T: 36.7

  C A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan

  f.

  Rabu, 19 Juni

  2013

  2 a.

  Menanyakan kepada pasien tentang nyeri.

  b.

  Mentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri.

  c.

  Mendorong pasien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri d. Memberikan tindakan kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal e.

  Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang.

  Mengukur tanda-tanda vital S: Paien mengatakan nyeri