HUBUNGAN DERAJAT FIBROSIS HATI DENGAN SKOR APRI DIBANDINGKAN DENGAN FIBROSCAN PADA PASIEN HEPATITIS B DAN C KRONIK TESIS

  HUBUNGAN DERAJAT FIBROSIS HATI DENGAN SKOR APRI DIBANDINGKAN DENGAN FIBROSCAN PADA PASIEN HEPATITIS B DAN C KRONIK TESIS Oleh

IMMANUEL TARIGAN NIM: 077101015 DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2013

  HUBUNGAN DERAJAT FIBROSIS HATI DENGAN SKOR APRI DIBANDINGKAN DENGAN FIBROSCAN PADA PASIEN HEPATITIS B DAN C KRONIK TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi

  Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

  Oleh

IMMANUEL TARIGAN NIM 077101015 PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2013

  

HUBUNGAN DERAJAT FIBROSIS HATI DENGAN

SKOR APRI DIBANDINGKAN DENGAN FIBROSCAN

PADA PASIEN HEPATITIS B DAN C KRONIK

Penelitian diatas telah dipresentasikan pada tanggal 18 April 2013 dan telah

diperbaiki serta dikoreksi oleh Pembimbing

  Nama : dr. Immanuel Tarigan

  

Korektor Tesis,

Prof. dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD,KGEH dr. Mabel Sihombing, Sp.PD,KGEH

  Judul Tesis : HUBUNGAN DERAJAT FIBROSIS HATI DENGAN SKOR APRI DIBANDINGKAN DENGAN FIBROSCAN PADA PASIEN HEPATITIS B DAN C KRONIK Nama Mahasiswa : Immanuel Tarigan NIM : 077101015 Program Studi : Magister Kedokteran Klinik-Spesialis Ilmu Penyakit Dalam

  Menyetujui,

Pembimbing Pertama Pembimbing Kedua Prof. dr. Lukman Hakim Zain SpPD-KGEH dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH

NIP. 130 518 146 NIP. 195109181978111001 Ketua Program Studi Ketua Departemen Departemen Ilmu Penyakit Dalam Ilmu Penyakit Dalam dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH dr. Salli R Nasution SpPD-KGH NIP. 19530625 198201 1001 NIP.19540514 198110 1002 Tanggal Lulus : Penguji Tesis Ketua : Prof. dr. OK. Moedhad Sjah, Sp.PD-KR Anggota : 1. dr. Dairion Gatot, Sp.PD-KHOM

  2. dr. EN Keliat, Sp.PD-KP Telah diuji pada Tanggal : 18 April 2013 __________________________________________________________________

  KATA PENGANTAR

  Puji syukur yang tak terhingga senantiasa penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas karunia, petunjuk, kekuatan dan kemudahan sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa

bantuan dari semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh

karena itu, perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan

yang setingi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam

menyelesaikan tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa

hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis

sampaikan kepada:

  

1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku ketua Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FK USU yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing,

memberi dorongan, dan nasehat selama penulis menjalani pendidikan.

  

2. Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH dan Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP

selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah dengan sungguh-sungguh membantu dan membentuk penulis menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang siap mengabdi pada nusa dan bangsa.

  

3. Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH sebagai pembimbing

yang senantiasa memberikan dorongan dan bimbingan, serta telah meluangkan waktu melalui diskusi dna materi dengan kesabaran sehingga

  

memberikan kemudahan dan kelancaran dalam pelaksanaan penelitian dan

penyelesaian tesis ini. Selain itu, selaku mantan Ketua Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FK USU terima kasih sebesar-besarnya penulis ucapkan

atas dukungan penuh bagi penulis dalam mengenyam pendidikan.

4. Para Guru Besar, Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr.

  Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum, SpPD-KPsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP, Prof. Dr. OK. Moehad Sjah, SpPD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD- KGEH, Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof. Dr. Abdul Majid, SpPD-KKV, Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD- KGEH, Prof. Dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP, Prof. Dr. Harun Al Rasyid Damanik, SpPD-KGK, yang telah memberikan bimbingan dan teladan selama penulis menjalani pendidikan.

  

5. Seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, para

guru penulis: Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH, Dr. Salli Roseffi

  Nasution, SpPD-KGH, Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, Dr. Mardianto, SpPD-KEMD, Dr. Santi Syafril, SpPD-KEMD, Dr. Sri Maryuni Sutadi, SpPD- KGEH, Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH, Dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH, DR. Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH, Dr. Leonardo Basa Dairi, SpPD-KGEH, Dr. Rustam Effendi YS, SpPD- KGEH, Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, Dr. Tambar Kembaren, SpPD-KPTI, Dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI, Dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP, Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP, Dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP,

  Dr. Pirma Siburian, SpPD-KGer, Dr. EN. Keliat, SpPD-KP, Dr. Zuhrial Zubir, SpPD-KAI, Dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM, Dr. Sugiarto Gani, SpPD, Dr. Savita Handayani, SpPD, Dr. Ilhamd, SpPD, DR. Dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR, Dr. Imelda Rey, SpPD, Dr. Syafrizal Nasution, SpPD, serta para guru lainnya yang tidak

  dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing penulis selama mengikuti

pendidikan, penulis hanturkan rasa hormat dan terima kasih yang tak

terhingga.

  

6. Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, sebagai mantan Sekretaris

Program Studi atas kesempatan, perhatian, bimbingan, dan motivasi yang

diberikan selama penulis menjalani pendidikan.

  

7. Direktur dan mantan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam

  Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan

  fasilitas dan kesempatan yang seluas-luasnya kepada penulis dalam menjalani pendidikan.

  

8. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan dan Ketua TKP PPDS I

  Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah

  

memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara.

  

9. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang

telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam penyusunan tesis ini.

  10. Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr. T. Bahri Anwar,

  SpJP, Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD-KGEH, yang telah

  

memberikan rekomendasi kepada penulis untuk mengikuti ujian masuk

PPDS Ilmu Penyakit Dalam.

  11. Seluruh senior peserta PPDS-II Gastroenterohepatologi, senior peserta

  Pendidikan Endoskopi, teman sejawat stase Gastroenterohepatologi, stase ruangan, stase poliklinik pria/wanita, stase konsultan, tanpa

  adanya bantuan mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan penelitian ini.

  

12. Teman-teman seangkatan penulis yang memberikan dorongan

semangat: Dr. Aron M Pase Sp.PD, Dr. Donald Boy Purba Sp.PD, Dr.

  Ira Ramadhani Sp.PD, Dr. Abida Sp.PD, Dr. Rini Miharty, Dr. Sari Andriyani, Dr. M. Gusti, serta seluruh rekan seperjuangan peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, yang telah mengisi hari-hari penulis

  dengan persahabatan, kerja sama, keceriaan, dan kekompakan dalam menjalani kehidupan sebagai residen.

  

13. Seluruh perawat/paramedik di berbagai tempat di mana penulis pernah

bertugas selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerjasama yang

baik selama ini.

  14. Bapak Syarifuddin Abdullah, Kak Lely Husna, Sdr. Deni, Sdri. Yanti,

  Sdri. Wanti, Sdri. Fitri, Sdr. Erjan, dan seluruh pegawai administrasi

  

Departemen Ilmu penyakit Dalam FK USU, yang telah banyak membantu

memfasilitasi dalam menyelesaikan tugas pendidikan.

15. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga penulisan tesis ini dapat terwujud.

  Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan

kepada kedua orangtua penulis tercinta, ayahanda Dr. Felix Litngena

  Tarigan dan ibunda Srita Sinulingga, atas segala jerih payah,

  pengorbanan dan kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan,

mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan

materil, serta mendorong penulis dalam berjuang mencapai cita-cita. Tidak

akan pernah bisa penulis membalas jasa-jasa ayahanda dan ibunda.

  

Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan berkat, kesehatan

yang baik, rahmat dan karunia kepada ayahanda dan ibunda.

  Teristimewa, penulis menyampaikan terima kasih yang sedalam-

dalamnya kepada istri tercinta, Dr. Primta Bangun, atas cinta kasih yang

tulus, pengertian, perhatian, kesabaran, dukungan moril dan materil serta

pengorbanan luar biasa darinya yang menjadikan kekuatan bagi penulis

dalam menjalani pendidikan.

  Terima kasih sebesar-besarnya kepada abang dan kakak kandung penulis, Dr. Merlin Theresia Tarigan beserta keluarga, Dr. Adrian

  Willem Tarigan, Sp.OT dan keluarga, Dr. Silvia Evalina Tarigan

  

beserta keluarga serta seluruh keluarga besarku yang telah banyak

memberikan bantuan moril, semangat dan doa tanpa pamrih selama

pendidikan, sehingga penulis dapat sampai di titik ini, yang tak lain

merupakan pencapaian keluarga besar yang dicita citakan bersama.

  Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis sampaikan pula terima kasih kepada semua pihak yang tidak sempat penulis sebutkan satu

persatu, yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak

langsung selama pendidikan maupun dalam penyelesaian tesis ini.

  Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan limpahan rahmat dan karuniaNya kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita dan masyarakat.

  Medan, April 2013 Penulis

  

DAFTAR ISI

  KataPengantar…....................................................................................................i Daftar Isi…………………………………………………………………………vi Daftar Tabel…....………………………………………………………………viii Daftar Gambar......................................................................................................ix Daftar Singkatan………………………………………………………………....x Abstrak...................................................................................................................xi Abstract.................................................................................................................xii

  BAB I: PENDAHULUAN

  1.1 Latar Belakang..................................................................................................................1

  1.2 Perumusan masalah...................................................................................2

  1.3 Hipotesis......................................................................................................2

  1.4 Tujuan Penelitian.......................................................................................3

  1.5 Manfaat Penelitian.....................................................................................3

  1.6 Kerangka Konseptual................................................................................3

  BAB II: TINJAUAN PUSTAKA

  2.1 Penyakit Hati B Kronik dan Fibrosis Hati....................................................4

  2.2 Penentuan Stadium Fibrosis Hati...................................................................4

  2.2.1 Metode Invasif...............................................................................................4

  2.2.2 Metode Noninvasif.......................................................................................6 _....

  2.2.2.1 Fibroscan ...............................................................................................6

  BAB III: METODOLOGI PENELITIAN

  3.1. Desain Penelitian..........................................................................................11

  3.2. Waktu dan Tempat Penelitian....................................................................11

  3.3.Populasi dan Sampel Terjangkau.................................................................11

  3.4. Besar Sampe..................................................................................................11

  3.5. Kriteria Inklusi..............................................................................................12

  3.6. Kriteria Eksklusi...........................................................................................12

  3.7. Definisi Operasional......................................................................................12

  3.7.1 Penyakit Hati Kronik..................................................................................12

  3.7.2 Fibrosis Hati ...............................................................................................12

  3.7.3 Trombosit.....................................................................................................12 _{..................................................................................... .........................}

  3.7.4 AST .

  13

  3.7.5 FibroScan………………………………………………………………….13

  3.7.6 APRI……………………………………………………………………….13

  3.8. Kerangka Operasional……………………………………………….…….13

  3.9. Bahan Dan Prosedur Penelitian…………………………………………..14

  3.9.1 Pemeriksaan Trombosit………………………………………………….14

  3.9.2 AST………………………………………………………………………...14

  3.9.3 Pemeriksaan FibroScan…………...……………………...………………14

  3.9.4 Skor APRI………………………………………………………………...15

  3.10. Analisa Statistik…………………………………………………………..15

  BAB IV: HASIL DAN PEMBAHASAN

  4.1. Hasil Penelitian............................................................................................16

  4.2. Pembahasan...................................................................................................22

  4.3. Keterbatasan Penelitian……………………………………………………25

  BAB V: KESIMPULAN DAN SARAN

  5.1. Kesimpulan....................................................................................................26

  5.2. Saran...............................................................................................................26

  BAB VII: DAFTAR PUSTAKA...................................................................27 LAMPIRAN

  1. Master Tabel.............................................................................................30

  2. Lembaran Penjelasan Kepada Subjek...................................................32 Formulir Persetujuan Penjelasan...........................................................34 3.

  4. Form Data Peserta Penelitian.................................................................35 Persetujuan Komite Etik.........................................................................36 5.

  6. Hasil Statistik…………………………………………………………...37

  7. Daftar Riwayat Hidup.............................................................................44 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Indeks Aktivitas Histologik (HAI)......................................................5Tabel 2.2. Skoring METAVIR.............................................................................5Tabel 4.1. Karakteristik Data Dasar..................................................................17Tabel 4.2. Uji Korelasi Spearman……………………………………………...20 Tabel 4.3.Uji Sensitifitas Dan Spesifisitas……………………………………..21

  DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1. Kerangka Konseptual......................................................................3 Gambar 2.1.Transient Elastogrphy......................................................................7 Gambar 2.2.Mekanisme Trombositopenia........................................................10Gambar 3.1. Kerangka Operasional…………………………..........................13Gambar 4.1. Derajat Fibrosis Menurut FibroScan..........................................18Gambar 4.2. Derajat Fibrosis Menurut Fibrosis……………………………..19Gambar 4.3. Hubungan Antara Skor APRI dan FibroScan…………………20

  DAFTAR SINGKATAN Singkatan Nama Penulisan Pertama Kali Pada Halaman NASH Non Alcoholic Steatohepatitis

  1 kPa kiloPascals 1 ECM Extra Cellular Matriks

   1 APRI Aspartate Amino Transferase to Platelet Ratio Index

  2 AST Aspartate Amino Transferase

  2 HAI Histological Activity Index

  5 HCV Hepatitis C Viral

  6 HBV Hepatitis B Viral

  7 ALT Alanine Amino Transferase

   8 GGT Gamma Glutamil Transferase

  8 INR International Normalized Ratio

  8 TPO Trombopoetin

  9 PAIgG Platelet Associated Immunoglobulin G

  10 SD Standar Deviasi

  16 SE Sensitifitas

  23 SP Spesifisitas

  23

  HUBUNGAN DERAJAT FIBROSIS HATI DENGAN SKOR APRI DIBANDINGKAN DENGAN FIBROSCAN PADA PASIEN HEPATITIS B DAN C KRONIK Immanuel Tarigan, Lukman Hakim Zain Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas

  Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan ABSTRAK Latar Belakang:

  Penyakit hepatitis kronik merupakan masalah global karena sering berlanjut menjadi sirosis. Saat ini banyak pemeriksaan noninvasif dalam mensubstitusi biopsi hati untuk penilaian dan evaluasi fibrosis hati. Wu,dkk telah

mengusulkan skor APRI, sebuah model sederhana yang terdiri dari

penanda laboratorium rutin untuk dibandingkan dengan skor APRI pada pasien hepatitis B dan C kronik.memprediksi fibrosis hati pada pasien dengan hepatitis B dan C kronis dalam rangka mengoptimalkan manajemen klinisnya.

  Tujuan: Untuk mengetahui hubungan derajat fibrosis hati dengan skor APRI dibandingkan dengan FibroScan pada pasien hepatitis B dan C kronik.

  Metode: Lima puluh dua pasien dengan penyakit hepatits B dan C kronik, menjalani fibroscan di divisi Gastroenterologi dan hepatologi, RS Haji Adam Malik, Medan. Serum diambil dari 52 pasien sejak Juli 2011 hingga Januari 2012 , dianalisa aktivitas serum

  ,

  AST, PLT, dan skor APRI kemudian dikalkulasi. Patologi fibrosis hati digradasi berdasarkan sistem METAVIR dari skala F0-1 sampai F4. Digunakan nilai-nilai prediktif diagnostik dalam menilai hubungan skor APRI.

  Hasil: Dari 52 pasien yang masuk dalam penelitian ternyata skor APRI memiliki sensitivitas 86,5% dalam mendiagnosis fibrosis hati, sebaliknya skor APRI memiliki spesifisitas sebesar 73,3% dalam mendiagnosis non fibrosis.

  Kesimpulan: Skor APRI, sebuah model matematis sederhana yang berisikan petanda laboratorium rutin, dapat memprediksi significant fibrosis,dan sirosis pada pasien hepatitis B dan C kronik dengan tingkat akurasi yang tinggi, berpotensial sebagai alternatif pemeriksaan non invasif pada pasien hepatits B dan C kronik..

  Kata Kunci:

Skor APRI, fibroscan, fibrosis hati, penyakit hepatitis B dan C kronik

Nama : dr. Immanuel Tarigan

  Alamat : Jl. Sunggal 24, Medan Institusi : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Email : nuel81@yahoo.com

  

RELATIONSHIP BETWEEN LIVER FIBROSIS DEGREE ON APRI SCORE COMPARE

WITH FIBROSCAN IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS B AND C

Immanuel Tarigan, Lukman Hakim Zain

Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Medical

  

Faculty of Universitas Sumatera Utara, Medan

ABSTRACT

Background: Chronic hepatitis disease has become global problem because of its

frequent progression into a cirrhosis. Nowadays there are a lot of noninvasive tests in

liver biopsy substitution to examine and evaluate liver fibrosis. Wu,et al. has suggest an APRI score, a simple model consist of routine laboratory marker to predict liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B and C in order to optimalize the clinical management.

  

Objective: To investigate the relationship between liver fibrosis degree on APRI score

compare with FibroScan in patients with chronic hepatitis B and C Methods:

  Fifty two patients confirmed chronic hepatitis B and C, underwent fibroscan in division of Gastroenterology and hepatology at Haji Adam Malik hospital, Medan. Serum obtained from those 52 patients since July 2011 until January 2012,, analyzed for serum

AST, ALT, and APRI Score then being calculate. Pathology of liver fibrosis is degraded

by METAVIR system from F0-1 to F4 scale. The predictive diagnostic score is used in

assessing APRI score relationship.

  

Results: From 52 patients within the study showed that APRI score has sensitivity

86,5% in diagnosing liver fibrosis, meanwhile APRI score has specificity of 73,3% in

diagnosing non fibrosis.

  

Conclusion: APRI score, a simple model that consist of routine laboratory marker, can

predict significant fibrosis, and cirrhosis in patients with chronic hepatitis B and C with

high accuracy, potential as alternative noninvasive test in patients with chronic hepatitis B and C.

  Key words: APRI Score, fibroscan, liver fibrosis, chronic hepatitis B and C Nama : dr. Immanuel Tarigan

  Alamat : Jl. Sunggal 24, Medan Institusi : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Email : nuel81@yahoo.com