Formulir Ujian Ulang 1

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN ULANG
T.A. 201_/201_ SEMESTER ________
FAKULTAS PSIKOLOGI
UNIVERSITAS MERCU BUANA YOGYAKARTA
Nama
NIM
No. HP
Biaya
Kelas

: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
: Rp. 90.000,00 /SKS
: 21/22 *)pilih salah satu
DAFTAR MATA KULIAH UJIAN ULANG

No.

Mata Kuliah

Kelas

Semstr

Dosen

Nilai yang
diperoleh

SKS

1
2
3
4
Jumlah SKS
Rp.

Jumlah Biaya yang harus dibayar
Mahasiswa WAJIB melampirkan:

1. Fotocopy Kartu Ujian
2. Fotocopy kuitansi Pembayaran ujian ulang
3. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)

Yogyakarta, __ Agustus 2016
Mengetahui,
Kaprodi

Mahasiswa

Dra. Sriningsih, M.Si., Psikolog
_______________________
______________________________________________________________
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN ULANG
T.A. 201_/201_ SEMESTER ________
FAKULTAS PSIKOLOGI
UNIVERSITAS MERCU BUANA YOGYAKARTA
Nama
NIM
No. HP

Biaya
Kelas

: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
: Rp. 90.000,00 /SKS
: 21/22 *)pilih salah satu
DAFTAR MATA KULIAH UJIAN ULANG

No.

Mata Kuliah

Kelas

Semstr

Dosen

Nilai yang
diperoleh

SKS

1
2
3
4
Jumlah SKS
Jumlah Biaya yang harus dibayar
Rp.
Mahasiswa WAJIB melampirkan:
1. Fotocopy Kartu Ujian
2. Fotocopy kuitansi Pembayaran ujian ulang
3. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)
Yogyakarta, __ Agustus 2016
Mengetahui,
Kaprodi

Mahasiswa

Dra. Sriningsih, M.Si., Psikolog

_______________________