Hubungan Mean Arterial pressure dengan kejadian Post Operative Nausea Vomiting pada pasien seksio sesarea dengan spinal anestesi di RSUD Sleman Yogyakarta - Repository Poltekkesjogja

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth

:

Calon responden
di RSUD Sleman Yogyakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program Diploma
IV Politeknik Kesehatan Yogyakarta Jurusan Keperawatan :
Nama

: ALVIONITA ROSA NOVITASARI

NIM

: P07120213002

Akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Mean Arterial Pressure

Dengan Kejadian Post Operative Nausea Vomiting Pada Pasien Seksio Sesarea
Dengan Spinal Anestesi Di RSUD Sleman Yogyakarta”. Penelitian ini tidak akan
menimbulkan akibat yang merugikan bagi bapak/ibu sebagai responden. Kerahasiaan
semua informasi akan dijaga dan dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika ibu
tidak bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka tidak ada ancaman bagi
ibu. Jika ibu menyetujui, maka saya mohon kesediaan ibu untuk menandatangani
lembar persetujuan saya dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya sertakan.
Atas perhatian dan kesediaan ibu sebagai responden saya ucapkan terima
kasih.

Peneliti,

ALVIONITA ROSA NOVITASARI

SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN

Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan tentang maksud, tujuan dan
manfaat penelitian ini, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: .....................................................

Umur

: .....................................................

Alamat

: .....................................................

Dengan ini saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam
penelitian yang dilakukan oleh saudara Alvionita selaku mahasiswa DIV
Keperawatan Politeknik Kesehatan Yogyakarta dengan judul “Hubungan Mean
Arterial Pressure Dengan Kejadian Post Operative Nausea Vomiting Pada Pasien
Seksio Sesarea Dengan Spinal Anestesi Di RSUD Sleman Yogyakarta”, dengan
suka rela dan tanpa paksaan dari siapapun.
Penelitian ini tidak akan merugikan saya ataupun berakibat buruk bagi
saya dan keluarga saya, maka jawaban yang saya berikan adalah yang sebenarbenarnya.
Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta ,
Responden

( ............................ )

2017

LEMBAR OBSERVASI

Petunjuk Pengisian:
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan mengisi identitas dan tekanan darah pada
kolom sesuai dengan kondisi dan keadaan responden (dimohon dengan hormat
seluruh pertanyaan di jawab semua).

Identitas Pasien
Nama

:

No RM :

Umur

:

Status Fisik ASA :

Induksi

:

BB :

MulaiAnestesi (Jam) :

WIB

kg,

TB :

Akhir Anestesi (Jam):

WIB

Tekanan darah
Tekanan darah
Sistole
Pre Operasi

Post Operasi

Diastole

m

MAP

Petunjuk Pengisian:

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda checklist (√) pada salah satu
kolom PONV sesuai dengan kondisi dan keadaan responden (dimohon dengan
hormat seluruh pertanyaan di jawab semua).

Kejadian PONV
PONV
TIDAK
Tidak mual dan
muntah

YA
Mual

Muntah

Mual >30 menit /
muntah >2 kali

Sleman.............2017

Peneliti

JADWAL PENELITIAN
WAKTU
No.

Kegiatan

Feb’17

Mar’17

Apr’17

Mei’17

Juni’17

Juli’17

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
1

Penyusunan proposal TA

2

Seminar proposal TA

3

Revisi proposal TA

4

Perijinan penelitian

5

Persiapan penelitian

6

Pelaksanaan penelitian

7

Pengolahan Data

8

Laporan TA

9

Sidang TA

10

Revisi laporan TA

3

4

ANGGARAN PENELITIAN
No.
1

2

3

Keterangan
ATK dan penggandaan
-

Print copy dan jilid proposal skripsi

200.000

-

Print copy dan jilid revisi proposal
skripsi

100.000

-

Print copy dan jilid laporan skripsi

200.000

-

Print copy dan jilid revisi laporan
skripsi

100.000

Perijinan
-

Studi pendahuluan

166.000

-

Ethical clearance

50.000

-

Perijinan penelitian

166.000

Pelaksanaan penelitian
-

4

Transportasi ke lokasi penelitian

100.000

Pengadaan bahan habis pakai di lapangan
-

5

Biaya (Rp)

Souvenir responden

Biaya tak terduga
Total

500.000
200.000
1.782.000

Yogyakarta,
Peneliti,

2017

KEMENTERIAN

I{E SEHATAI\I R.I.

BADAN
PENGEMBANGAN
DANPEMBERDAYAAN
KESEHATAN
SUMBER
DAYA
MANUSIA
POLITEKNIK
YOGYAKARTA
KESEHATAN
KEMENKES

'tr : ::..
I r"j

(0274)617601
Jl. T[tebumlNo.3, Banyuradcn,
Gamplng,Sleman,
D.I.Yogyakarta"belp.ltr'ax.
httpl//www.poltekkesJ
ogla.ac.td
e-mrll : poltekker.depkes.yogya@gmall.com

6 3 nott
Nomor : PP.Os.ilv4tz
Lamp. :
: Permohonan
Hal.
dataStudiPendahuluan

Z TFebruari2017
Yogyakarta,

KepadaYth :
BUPATI SLEMAN
C.q. KepalaKantorKesatuanBarigsaKabupatenSleman
di
SLEMAN

Denganhormat,
Bersama ini kami beritahukanbahwa mahasiswa Jurusan KeperawatanPoliteknik Kesehatan
KemenkesYogyakartasemester Vlll Prodi D.lV KeperawatanTahun Akademik201612017,akan
melaksanakankegiatanpenyusunanproposalpenelitiansebagaibagiandari tahapanPenyusunan
Skripsisebagaitugasakhirmahasiswa.
$ehubungandenganhal tercebut,kami mohondiberikanijin melakukanPermohonan DataStudi
Pendahuluan sebagai data awal untuk kelengkapan penyusunan proposal penelitian bagi
mahasiswakami.atas nama:
Nama
NIM
Judul

: Alvionita Rosa Novitasari
: P0712021302
: HubunganTekanan Darah Terhadap Post Operative Nausea Vomiting Pada
PasienSC Dengan$pinalAnestesi

Demikianatas terkabulnyapermohonanini kamidiucapkanterimakasih.

6Ketua

TembusandisampaikanKepadaYth. :
1 DinasKesehatanSleman
2 DirekturRSUDSleman
3 DosenPembimbing
KTI
4 Yang bersangkutan
5 Arsip

PEMERINTAHMBU_PATENSLEMAN

RUMAHSAKITUMUMDAERAHSLEMAN

JalanBhayangkara-Nomor
yogyakarta,
48,Triharjo,
Sleman,
S5S14
Telepon
(0274)
868437,
pzz4)A-5aatz
Faksimite
.
website:wnrw,
rsudsreman.sremankab.
go.id,E-mair:
r.uort*ran@gmail.com

RSUI)
\I[,\4AN

Sleman,16 M ei 2017
No

: } T A t1 2 6 B

Kepada

Sifat

: Penting

Yth. Sdr.Alvionita
RosaNovitasari

L a m p i r a n : 1 ( s a t u )l e m b a r

Nllvl ?C712024' 3A"J2

Hal

Program D lV KeperawatanAnestesi
Poltekkes
Kemenkes
Yogyakarta

: l j i n s t u d ip e n d a h u l u a n

Di
Yogyakarta

Memperhatikansurat ijin Bappedq Kabupaten sleman nomor :
070/Bappedal860l2o17
tertanggal 20 Pebruari 2017,perihal Rekomendasi
Penelitian
padadasarnyakamitidakkeberatan
memberikan
ijin kepadaSaudara
u n t u Kme l a ku kastu
n d ip e n dahuluan
penelitian
di RSUDSlem anselamalsatu )
b u l a n ,d e n g a nj u d u l p e n e l itian
"HubunganM ean Ar ter iatpr essur edenga n
k e j a d i a nP o st o p e ra ti veNauseavom itting pada pasien seksio sesar e a
d e n g a nsp i n a la n e ste sid i R SUDSleman,' .
Sebelumpenelitiandilaksanakan,
menyelesaikan
administrasi
di Unit Diklat,
mentaati
ketentuan
diklatyangberlaku,
dan bersedia
menyerahkan
laporanhasil
p e n e l i ti aya
n n gd i l a ku kake
n RSUDSlem an.
D e mrki aunn tu kd i ke ta h u
d ia nter imakasih.

Dir ektur
Rum ahSakitUmum
rah Sleman

-",,il-i-$-l^y
/j

r--

l lDAWIDAYATI.
M.Kes
binaTingkatI, lV/b
N I P 1 9 6 0 0 3 2 41 9 8 7 1 02 0 0 3

T e m b u s a:n
1 . K aI n s t a l a B
sie d a hS e n tra l
2 . K aR u a ngN u saIn d a hI
3. Koord.DiklatParamedik
Keperawatan

t

SLEMAN
PEMERI
NTAHKABUPATEN

BADANKESATUANBANGSADAN POLITIK
'

55511
Beran,Tridadi,Sleman,Yogyakarta,
Telepon(0274)864650,Faksimile(0274)864650
go.id, E-mail:kesbang.sleman@yahoo.com
Website:www.slemankab.

28 Febr uar2i 017
Slem an,
Itomor

&LV rllfi
o7o/Kesbangpol/

Kepada

l"{al

Rekomendasi

Yth.KepalaBappeda
Kabupaten
Sleman

StudiPendahuluan

di Slem an
REKOMENDASI

'.

Memperhatikan
surat
Yogyakarta
Kemenkes
Poltekkes
: Ket.Jur.Keperawatan
Dari
: PP.03.llll4126812017
N o mo r
'.27Februari2017
Tanggal
ljinStudiPendahuluan
: Permohonan
Perihal
dan
rekomendasi
yangdiajukan,
makadapatdiberikan
suratpermohonan
Setelahmempelajari
Studi Pendahuluandengan judul "HUBUNGAN
untukmelaksanakan
tidak keberatan
MAP TERHADAP POST OPERATIVE NAUSEA VOMOTING PADA PASIEN SC
DENGANSPINALANESTESIkepada:
AlvionitaRosa Novitasari
Nama
DepokSleman
: GandokCondongcatur
AlamatRumah
: 085875455669
No"Telepon
: PoltekkesKemenkesYogyakartaI Keperawatan
/ Fakultas
Universitas
.P07120213002
NIM/N|P
: DIV
FrogramStudi
: Jl. TatabumiNo. 3 BanyuradenGampingSleman
AlamatUniversitas
LokasiStudiPendahuluan: RSUDSleman
'r
: 28 Februari 2017- 28 Maret 2A17
Waktu
dan menaatiperaturandan tata tertibyang
menghormati
berkewajiban
Yang bersangkutan
berlakudi wilayahpenelitian.
mestinya.
sebagaimana
untukdipergunakan
Demikian

KepaiaBadanKesatuanBangsadan Folitik

M.Si
Drs.AgoesSoesiloEndiarto,
UtamaMuda,lV/c
Pembina
N t P1 9 5 8 0 8 0139 8 3 0 13 0 1 1

':,'lj

KEMENTERIAhI

I{E SEHATAI\I R.I.

BADAN
PENGEMBANGAN
DANPEMBERDAYAAN
SUMBER
DAYA
MANUSIA
KESEHATAN

.r+r]a:,

POLITEKNIK
KESEHATAN
KEMENKES
YOGYAKARTA
(0214)617601
Jl. TntabumiNo. 3, Banyuraden,Gamping,Sleman,D.I. Yogyakartd'Telp./Fax.
http ://www.poltekketjogia.ac.ld
e-mail: poltekkes.depkes.yogya@gmoll.com

f

Nomor
Lamp.
Hal.

:

DM.02.02N14|44t2017

Yogyakarta,
J/

Maret 2017

:--/
PermohonanEthicalClearance
:

KepadaYth :
KetuaKomisiEtik
PoliteknikKesehatanKemenkesYogyakarta
di
Yogyakarta
Denganhormat,
Sehubungandengan adanya Penyusunan
Skripsi MahasiswaSemesterAkhir Jurusan
KeperawatanPoliteknikKesehatanKemenkesYogyakarta,untuk itu kami mohonijin
untukditerbitkanEthicalClearance/ Persetujuan
Etik Penelitian
dari KomisiEtik Poltekkes
KemenkesYogyakarta.
AdapunPenelitidanjudul Penlitiansbb :
Nama

Alvionita Rosa Novitasari

NIM
Asallnstitusi
WaktuPenelitian
JudulProposal

P07120213002
JurusanKeperawatanPoltekkesKemenkesYogyakarta
Mei - Juni 2017
HubunganMean Arterial Pressure Dengan Kejadian
Post OperativeNausea Vomiting Pada Pasien Seksio
RSUDSleman
CesareaDenganSpinalAnestesidi
1. MariaH. Bakri,SKM,M.Kes
M.Si
2. lda Mardalena,
S.Kep.Ns,

Pembimbing

Bersamaini pulakamisampaikanproposalpenelitian( terlampir).
Demikianpermohonan
kami,atasperhatiandan kerjasamanya
diucapkanterimakasih.

Keperawatanfi

TriPrabowo,
S.

,M.Sc.

NrP.196505191 1 0 0 1

KOMISI ETIK PENEI,ITIAN KESEHATAN
POLITEI(NIK KESEHATANKEMENKESYOGYAKARTA
Jl, TatabumiNo.3 Banyuraden,Gamping,Sleman,D.LYogyakartaTelpffax.0274-61760|
Website: www.komisi-etik.poltekkesjogja.ac.id
I Ernail : komisietik.polt"l*gtJogju@g.uil."qd

PERSETUJUANKOMISI BTIK
No.LB.01.0I /KE-0I /XIX/389/20I 7
Judul

Hubungan Mean Arterial Pressure d6ngan Kejadian Posl
Operative Nausea Vomitting pada Pasien Seksio Cesaria
denganSpinal Anestesidi RSUD Sleman

Dokumen

Nama Peneliti

Protokol
dokumen
2 Formulirpengajuan
sebelumPenelitian
3 Penjelasan
/1
T
fuformedConsent
1

I

Alvionita Rosa Novitasari

Dokter/ Ahli medis
vansbertanssunsiawab
TansealKelaikan Etik

1 1A p ri l2017

Instsitusipeneliti

PoltekkesKemenkesYoevakarta

Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Yogyakarta menyatakan bahwa protokol diatas telah memenuhi prinsip etis berdasarkanpada
DeklarasiHelsinki 1975 dan oleh karenaitu penelitiantersebutdapatdilaksanakan.
Surat Kelaikan Etik ini berlaku I (satu) tahun sejak tanggal terbit.
Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Yogyakarta memiliki hak untuk memantau kegiatan penelitian setiap saat. Peneliti wajib
menyampaikan laporan akhir setelah penelitian selesai atau laporan kemajuan penelitian iika
dibutuhkan.
mestinya,
sebagaimana
Demikian,suratini dibuatuntuk dapatdipergunakan

1002
1224198803

I{EMENTERIA]\I
't!ii::il

..

BADAN
PENGEMBANGAN
DANPEMBERDAYAAN
DAYA
MANUSIA
KESEHATAN
SUMBER

l-j..
i

.-:t:J:!

KE SEHATANTR.I.

:-:

POLITEKNIK
YOGYAKARTA
KESEHATAN
KEMENKES
(0274)6t7601
Jl. TctrbumlNo.3,Banyuraden,
Gamplng,
Slcman,
D.I.Yogyakartatelp./Fax,
hffp://www.poltekkesJ
ogla.ac.ld
e-mall: poltekker.depkcr.yogya@gmnll.com

Nomor
Lamp.
Hal.

,a-

: PP.03./11/4t4
ry t2017

Yogyakarta,€-/ Maret 2017

:1 P ro p o sa l
ljin Penelitian
: Permohonan

KepadaYth :
BUPATISLEMAN
Sleman
C.q.KepalaKantorKesatuanBangsaKabupaten
di
SLEMAN
Denganhormat,
Skripsi bagi Mahasiswa
Sehubungandengan dilaksanakannyapenelitian untuk penyusunan
padaJurusanKeperawatan
PoliteknikKesehatan
SemesterVlll ProgramStudiD.lV Keperawatan
permohonan
kami
mengajukan
bersamaini
Kemenkes
Yogyakarta
TahunAkademik201612017,
iin
penelitian
sebagaiberikut:
Nama
NIM
Judul

Subyekpenelitian
Pembimbing

Alvionita Rosa Novitasari
P07120213002
HubunganMean Arterial Pressure Dengan KejadianPost Operative
NauseaVomitingPadaPasienSeksioCesareaDenganSpinalAnestesi
di RSUDSleman
PasienSeksioCesareaDenganSpinalAnestesi
1. MariaH. Bakri,SKM,M.Kes
2. ldaMardalena,
M.Si
S.Kep.Ns,

penelitian
di RSUD$leman, MulaiBulan Mei s/d Juni 2017
Untukmelaksanakan
diucapkan
terimakasih.
Demikianpermohonan
kami,atasperhatiandankerjasamanya

Prabowo,Srl(p.,M.Sc.

001
NrP.196505191988031

Tembusandisampaikan
KepadaYth.:
1 DinasKesehatan
Sleman
2 DirekturRSUDSleman
Yogyakarta
3 DirekturPoltekkesKemenkes
4 Arsip

SLEMAN
KABUPATEN
PEMERINTAH

:

RUMAHSAKIT UMUMDAERAHSLEMAN
-

55514
Nomor48, Triharjo,S|eman,YogY^akarta,
Ja|anBhayangkara
(0274)
868812
Tele[on P274) 868437,Faksimile
com
E-mail:rsudsleman@gmail
slemankab.go.id,
Website:www.rsudslernan

K5 i.: i-",

J

SURATKETERANGAN
N o m o r: 0 7 0 / 1 9 9 8
tangandi bawahini:
Y a n gbertanda
M,Kes
dr,V. IDAWIDAYATI,

nama

2 003
198710
._19600324

NIP
pangkatigol

l, lv/b
Tingkat
P embina

jabatan

RSUDSleman
WakilDirektur

M e n e r a n g k adne n g a ns e s u n g g u h n ybaa h w a
nama

ROSANOVITASARI
: ALVIONITA

: P07120213002
NIM/NIP
:
.: D ]V KEPERAWATAN
pendidikan/institusi
KESYOGYAKARTA
KEMEN
P OLTEKKES
arterial
benar.benartelah melakukan penelitiandengan judul "Hubungan mean
pressure dengan kejadian post operative nausea vomitting pada pasien seksio
p a d ab u l a n
c e s a r e ad e n g a n s p i n a l a n e s t e s i ad i R S U DS l e m a n " ,y a n g d i l a k s a n a k a n
J u n i2 0 1 7d i R S U DS l e m a n .
I

sebagaimanamestinya'
inidibuatuntukdapatdipergunakan
suratketerangan
Demikian
D i k e l u a r k adni

: Sleman

P a d at a n g g a l

:

F o J u n i2 0 1 7

mahSakitUm um
n

I D A Y A T IM
, .Kes

fraTingkatl, lV/b
1987102 003
NtP19600324

Hasil Observasi Penelitian di RSUD Sleman Yogyakarta
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

Nama
Ny. Am
Ny. Mh
Ny. F
Ny. En
Ny. D
Ny. FD
Ny. L
Ny. T
Ny. Su
Ny. EP
Ny. W
Ny. R
Ny. C
Ny. E
Ny. TH
Ny. S
Ny. Ar
Ny. Ch
Ny. Ea
Ny. Ad
Ny. SA
Ny. Ri
Ny. P
Ny. CP
Ny. DM
Ny. K
Ny. N
Ny. FI
Ny. P
Ny. Wa
Ny. S
Ny. MR
Ny. T
Ny. Wh
Ny. TM
Ny. KI
Ny. Mf
Ny. Pu
Ny. N
Ny. Wa
Ny. Tr
Ny. Nh
Ny. Nu
Ny. Ro
Ny. Y
Ny. Mn
Ny. G

Umur
39
25
23
40
38
34
35
36
37
34
36
27
38
34
32
35
24
31
27
25
25
23
38
39
28
26
34
22
27
43
29
39
34
28
37
32
35
34
29
36
31
33
21
28
25
33
34

IMT
25
20
21
19
20
20
24
20
22
20
23
19
22
21
21
20
22
20
20
21
21
21
21
19
21
21
20
19
20
21
21
19
20
22
20
20
21
21
21
19
19
20
20
23
20
19
22

ASA
II
I
I
II
I
I
I
II
II
I
I
I
II
I
I
I
I
I
II
I
I
I
I
I
I
II
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
II
I
II
II

Obat Spinal
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
bupivakain
bupivakain
bupivakain
bupivakain
bupivakain
bupivakain
bupivakain
bupivakain
bupivakain
bupivakain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
lidokain
bupivakain
bupivakain
bupivakain
bupivakain
bupivakain
bupivakain
lidokain
lidokain
lidokain

MAP post op
80
69
88
92
83
90
92
81
126
64
61
76
108
92
77
87
86
92
92
65
88
91
62
100
91
101
92
87
85
92
65
62
61
81
69
92
78
80
62
82
80
60
92
91
66
61
92

PONV
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
ya
ya
tidak
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
tidak
ya
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
ya
tidak
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
ya
tidak
tidak
ya
tidak
tidak
tidak
ya
tidak

48

Ny. Pb

29

20

I

lidokain

80

ya