2 formulir pendaftaran lomba penulisan kisah inspiratif 2013

Formulir Pendaftaran Peserta
Lomba Penulisan Kisah Inspiratif Madrasah
Biodata
 Nama Lengkap

:

 NIP (untuk PNS)

:

 Tempat, tanggal lahir

:

 Jenis Kelamin

:

Laki-laki/Perempuan*

Asal Madrasah
 Nama Madrasah

:

 Alamat Madrasah

:
Kab./Kota

Prov.

Kontak
 Telephone Madrasah

:

 Facsimile Madrasah

:

 Handphone

:

 e-Mail

:
Judul Penulisan Kisah Inspiratif Madrasah

Pernyataan
Formulir ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa unsur paksaan dari pihak manapun. Dengan
menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa tulisan kisah inspiratif madrasah yang saya
ajukan adalah benar karya asli yang saya tulis sendiri, belum pernah dipublikasikan pada media
manapun, dan saya ajukan hanya untuk keperluan Lomba Penulisan Kisah Inspiratif Madrasah yang
diselenggarakan oleh Direktorat Pendidikan Madrasah Kementerian Agama RI Tahun 2013

……………………………………,………………2013
Pendaftar,
Photo Berwarna 4x6

____________________________________
Nama lengkap & tandatangan

*Coret yang tidak perlu