6. Beri Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pengadaan barang ABBM Jurusan PMIK 2016

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Utama : Jalan Besar Ijen No. 77c Malang. 65112. Telepon (0341) 566075, 571388. Fax (0341) 556746
- Kampus I
: Jalan Srikoyo No.106 Jember. Telepon (0331) 486613
- Kampus II
: Jalan Ahmad Yani Sumberporong Lawang. Telepon (0341) 427847
- Kampus III
: Jalan Dr. Soetomo No.46 Blitar. Telepon (0342) 801043
- Kampus IV
: Jalan KH Wakhid Hasyim No.64 B Kediri Telepon (0354)773095
Website:Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email:direktorat@poltekkes-malang.ac.id

BERITA ACARA
EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
PENGADAAN BARANG ABBM JURUSAN PMIK
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG TAHUN 2016
Nomor : 215/2079/ULP/IX/2016
Tanggal : 06 September 2016

Pada hari ini Selasa tanggal Enam bulan September tahun Dua ribu enam belas, Kelompok Kerja
Barang Poltekkes Kemenkes Malang Tahun Anggaran 2016, berdasarkan Surat Keputusan Kuasa
Pengguna Anggaran Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Nomor: HK.02.04/I/3192/VII/2016
tanggal 13Juli 2016, telah mengadakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pengadaan Barang ABBM
Jurusan PMIK Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Tahun 2016, dengan hasil sebagai berikut :
1. Dari 1 (Satu) Penyedia barang, yang menyampaikan dokumen Kualifikasi dan dokumen
Penawaran sebanyak 1 (Satu) Penyedia yaitu :
1 PB. PERDANA SUKSES
2. Dari 1 (Satu) Penyedia barang dan jasa, yang lulus Evaluasi Penawaran sebanyak 1 (Satu)
penyedia yaitu :
1 PB. PERDANA SUKSES
3. Kesimpulan yang didapat :
NO

URAIAN

NAMA
PERUSAHAAN
PB. PERDANA
SUKSES

KET

1

Ijin Usaha & TDP

Memenuhi

LULUS

2

NPWP

Memenuhi

LULUS

3

Pengalaman

Memenuhi

LULUS

4

Pajak Tahun Terakhir

Memenuhi

LULUS

5

Kesanggupan Pengiriman Barang

Memenuhi

LULUS

6

Surat Dukungan dari Distributor Resmi

Memenuhi

LULUS

Memenuhi

LULUS

Memenuhi

LULUS

Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak

7

bangkrut, dan tidak sedang dihentikan
kegiatan usahanya.

8

Tidak masuk dalam daftar hitam

Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pengadaan Barang ABBM Jurusan PMIK
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Tahun 2016 dibuat dengan sebenarnya oleh Kelompok Kerja
Pengadaan Barang untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kelompok Kerja Pengadaan Barang
Unit Layanan Pengadaan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Tahun Anggaran 2016
NAMA

JABATAN

1. Elvila Amalia Azmi, A.Md

Ketua

2. Rambat Sri Indrawati

Sekretaris

3. Fajar Ahmady Haim, SAB

Anggota

TANDA TANGAN
1.
2.
3.