Psikopatologi Pada Perawat Wanita Usia Perimenopause Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
LAMPIRAN
Lampiran 1.
1. Personil penelitian
Nama
: dr. Mila Astari Harahap
Jabatan
: Peserta PPDS – I Kedokteran Jiwa
FK- USU / RSHAM
2. Biaya Penelitian
1. Biaya fotokopi
: Rp.
500.000
2. Penyusunan dan penggandaan hasil
: Rp
2.500.000
3. Seminar hasil penelitian
: Rp
2.000.000
Jumlah
: Rp. 5.000.000
85
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3.
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN.
Selamat pagi Ibu/ Sdr/ i,
Saya dr Mila Astari Harahap saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) Ilmu Kedokteran Jiwa FK-USU dan saat ini saya sedang
melakukan penelitian dengan judul Psikopatologi pada perawat wanita usia
perimenopause di RSUP HAM Medan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengetahui
tentang
psikopatologi
yang
dialami
perawat
wanita
usia
perimenopause.
Pada penelitian saya ini, saya akan memberikan kuesioner kepada Ibu/ Sdr/
i/ Yth berupa kuesioner SCL-90 yang bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat
psikopatologi pada Ibu/Sdr/i. Kemudian saya akan memberikan informasi
mengenai ada atau tidaknya psikopatologi pada diri Ibu/ Sdr/ i.
Partisipasi Ibu/ Sdr/ i bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan
dari siapapun dan tidak dipungut biaya. Seandainya Ibu/ Sdr/ i menolak untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan ada sanksi apapun, Ibu/ Sdr/ i
tetap tidak akan kehilangan hak untuk menolak.
Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas
sehubungan dengan penelitian ini, maka Ibu/ Sdr/ i dapat menghubungi saya : dr.
Mila Astari Harahap, Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa FK-USU, telepon 061
77931 771 atau telepon genggam 08126590576.
Medan, Februari 2012
Hormat Saya
dr. Mila Astari Harahap
86
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Unit Kerja
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian psikopatologi pada perawat wanita usia perimenopause
dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala
sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka
dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan
bahwa saya bersedia diikut sertakan dalam penelitian tersebut.
Medan..................2012
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
87
Universitas Sumatera Utara
Dr. Mila Astari Harahap
(..............................)
Lampiran 5.
DATA SAMPEL PENELITIAN
Nomor :
Tanggal:
A. Data Demografik
1. Nama
:
2. Usia
:
3. Alamat
:
4. Unit kerja
:
5. Pendapatan
:
6. Pendidikan
: SPK / (Diploma/Akademi) / Sarjana
7. Agama
:
8. Status pernikahan
: Menikah/ tidak menikah/janda
/
( Tahun/bulan )
9. Apakah anda mengalami menstruasi yang tidak teratur 2-12 bulan? Ya
/ tidak
10. Apakah anda pernah menjalani operasi pengangkatan indung telur atau
rahim?
Ya
/
tidak
88
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6.
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Data Pribadi
Nama
:Mila Astari Harahap.
Jenis kelamin
:Perempuan
Tempat/ tanggal lahir
:Kisaran/ 12 April 1974.
Agama
:Islam
Alamat
:Jalan Garuda No.12
Komplek POLRI Tanjung Selamat Medan.
Telepon
:061 77931772 / 0812 659 06576.
Email
:milaharahap74@yahoo.com
Riwayat Pendidikan
Tahun 1984 – 1986
:SD Diponegoro Kisaran.
Tahun 1986 – 1989
:SMP WR.Supratman 1 Medan.
Tahun 1989 – 1992
:SMAN 1 Padang Sidimpuan.
Tahun 1992 – 2000
:Pendidikan dokter umum di Fakultas Kedokeran
Universitas Islam Sumatera Utara.
Tahun 2008 - sekarang
:Pendidikan Spesialis di bidang Ilmu Kedokteran Jiwa
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Riwayat Pekerjaan
89
Universitas Sumatera Utara
Tahun 2001 – 2002
:PTT Puskesmas Nisam Kabupaten Aceh Utara.
Tahun 2002 - sekarang
:PNS Puskesmas Nisam Kabupaten Aceh Utara.
Lampiran 7.
KUESIONER SCL – 90
Nama
:
…………………………………………………
Jenis Kelamin
:
…………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir / Umur
:
…………………………………………………
Status Perkawinan
:
…………………………………………………
Bangsa
:
…………………………………………………
Suku
:
…………………………………………………
Agama
:
…………………………………………………
Pendidikan
:
…………………………………………………
Pekerjaan
:
…………………………………………………
Alamat
:
…………………………………………………
Diisi Tanggal
:
…………………………………………………
Tanda Tangan
:
…………………………………………………
PETUNJUK PENGISIAN
90
Universitas Sumatera Utara
Pernyataan-pernyataan di bawah ini merupakan masalah yang kita hadapi sehari-hari atau
kadang- kadang kita keluhkan.
Bacalah dengan cermat, pilihlah satu nomor / angka jawaban yang anda anggap sesuai
untuk menggambarkan masalah / keluhan yang sedang anda rasakan dalam waktu sebulan
terakhir ini, termasuk pada hari ini.
Nomor / angka jawaban :
0
:
tidak sama sekali
1
:
jarang sekali
2
:
sekali – sekali
3
:
sering
4
:
sering sekali
Di sebelah kanan dari setiap pernyataan terdapat angka 0 sampai dengan 4 sebagai
jawaban anda( 0. 1. 2. 3. 4 ). Lingkarilah nomor / angka yang anda pilih, bila anda ingin
mengubah jawaban, hapuslah atau coretlah jawaban sebelumnya.
Contoh : Anda merasakan sakit-sakit pada otot
:0 1 2 3 4
DAFTAR KELUHAN / MASALAH :
1. Sakit kepala
2. Merasa gugup dan berdebar-debar
3. Anda mempunyai pikiran yang tidak menyenangkan, berulang-ulang
dan sukar dihilangkan
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
4.
5.
6.
7.
8.
0
0
0
0
0
Anda merasa mau pingsan, atau pusing
Anda kehilangan gairah / kesenangan seksual
Anda merasa ingin mengkritik orang lain
Anda merasa bahwa orang lain dapat mengkontrol pikiran anda
Perasaan ingin menyalahkan orang lain untuk sebagian besar kesulitan
.
.
.
.
.
1
1
1
1
1
.
.
.
.
.
2
2
2
2
2
.
.
.
.
.
91
Universitas Sumatera Utara
3
3
3
3
3
.
.
.
.
.
4
4
4
4
4
yang anda hadapi
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Anda sulit mengingat sesuatu
Anda merasa kuatir melakukan kelalaian atau hal-hal yang kotor
Perasaan anda mudah terganggu atau tersinggung
Anda mengalami rasa sakit di daerah dada / jantung
Anda merasa lemah atau menjadi lebih lamban
Anda ketakutan bila berada di tempat terbuka atau di jalan umum
Adanya pikiran untuk mengakhiri hidup
Anda mendengar suara-suara, sedangkan orang lain di sekitar anda
tidak mendengarnya
0
0
0
0
0
0
0
0
.
.
.
.
.
.
.
.
1
1
1
1
1
1
1
1
.
.
.
.
.
.
.
.
2 .
2 .
2 .
2 .
2 .
2 .
2 .
2.
3
3
3
3
3
3
3
3
.
.
.
.
.
.
.
.
4
4
4
4
4
4
4
4
17. Gemetar
18. Anda beranggapan bahwa orang-orang lain sebagian besar tidak dapat
dipercaya
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
19. Nafsu makan anda menurun
20. Anda mudah menangis
21. Anda merasa malu atau tidak tenang dengan pria/ wanita lawan jenis
anda
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Anda mempunyai perasaan bahwa anda sedang dijebak
Anda mendadak merasa takut tanpa alasan
Temperamen anda mudah meledak yang tak dapat anda kontrol
Merasa takut keluar rumah sendirian
Perasaan menyalahkan diri sendiri
Rasa sakit di daerah pinggang bawah
Anda merasa terhalang untuk menyelesaikan sesuatu
Anda merasa kesepian
Perasaan anda diliputi kesedihan
Anda mempunyai kekuatiran yang berlebihan terhadap sesuatu
Anda kehilangan minat terhadap sesuatu
Anda mudah ketakutan
Perasaan anda mudah terluka
Anda merasa pikiran-pikiran pribadi anda diketahui orang lain
Anda merasa orang lain tidak memahami anda atau anda merasa mereka
tidak simpatik
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
37. Perasaan bahwa orang lain tidak ramah atau tidak menyukai anda
38. Anda merasa sangat lambat dalam menyelesaikan sesuatu karena
menghindari kesalahan
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
0
0
0
0
0
0
0
Anda merasa debaran jantung anda kuat dan cepat
Rasa mual atau perasaan tak enak di perut
Perasaan rendah diri terhadap orang-orang lain
Anda merasakan sakit-sakit pada otot
Perasaan bahwa orang lain memperhatikan atau membicarakan anda
Sukar tidur
Anda harus memeriksa berulang-ulang apa saja yang telah anda
kerjakan
.
.
.
.
.
.
.
1
1
1
1
1
1
1
.
.
.
.
.
.
.
2
2
2
2
2
2
2
.
.
.
.
.
.
.
92
Universitas Sumatera Utara
3
3
3
3
3
3
3
.
.
.
.
.
.
.
4
4
4
4
4
4
4
46. Sukar membuat keputusan
47. Anda merasa takut bepergian mengendarai bis, kereta api, atau
pesawat terbang
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
48. Kesukaran untuk bernapas dengan lega
49. Rasa panas dan dingin
50. Keharusan untuk menghindari tempat, benda, atau kegiatan
Tertentu karena hal tersebut menakutkan
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
51. Pikiran anda terasa kosong
. 3 . 4
52. Hilang rasa / kebas atau kesemutan pada bagian-bagian tertentu
. 3 . 4
tubuh anda
0 . 1 . 2
53. Seperti ada sesuatu yang mengganjal di tenggorokan
. 3 . 4
54. Perasaan bahwa tak ada harapan untuk masa depan
55. Anda sukar berkonsentrasi
. 3 . 4
56. Merasa lemah pada bagian tubuh tertentu
. 3 . 4
57. Merasa tegang atau terpaku / bengong
. 3 . 4
58. Kaki dan tangan terasa berat
. 3 . 4
59. Pikiran-pikiran tentang kematian atau akan mati
60. Terlalu banyak makan
. 3 . 4
61. Perasaan tidak tenang bila orang memperhatikan atau membicarakan
. 3 . 4
anda
62. Anda mempunyai pikiran-pikiran yang bukan milik anda sendiri
3 . 4
63. Adanya dorongan untuk memukul, melukai, atau merugikan
. 3 . 4
orang lain
64. Terbangun pada dini hari
. 3 . 4
65. Keharusan untuk mengulang-ulang tindakan yang sama, seperti
. 3 . 4
menyentuh, menghitung atau mencuci
66. Gelisah atau merasa terganggu waktu tidur
. 3 . 4
67. Adanya dorongan untuk merusak atau menghancurkan barang. 3 . 4
barang
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2 .
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
93
Universitas Sumatera Utara
68. Pikiran atau keyakinan bahwa orang lain tak mau bekerja sama
. 3 . 4
69. Perasaan malu terhadap diri sendiri di antara orang-orang
. 3 . 4
70. Perasaan tidak tenang berada di tengah orang banyak seperti
. 3 . 4
saat berbelanja atau menonton film
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
71. Perasaan bahwa segala sesuatu perlu dicapai dengan perjuangan
. 3 . 4
berat
0 . 1 . 2
72. Serangan-serangan panik atau teror (ketakutan hebat)
. 3 . 4
73. Perasaan tidak nyaman dalam soal makan
. 3 . 4
74. Sering terlibat dalam perdebatan / adu argumentasi
. 3 . 4
75. Gugup bila ditinggal sendirian
. 3 . 4
76. Orang lain kurang menghargai hal yang telah anda capai
. 3 . 4
77. Merasa kesepian walaupun tidak sendirian
. 3 . 4
78. Perasaan amat gelisah sehingga tidak dapat duduk dengan
. 3 . 4
Tenang
0 . 1 . 2
79. Perasaan tidak berguna
. 3 . 4
80. Adanya perasaan bahwa sesuatu yang buruk akan menimpa
. 3 . 4
anda
81. Berteriak atau membuang barang-barang
. 3 . 4
82. Merasa takut akan jatuh pingsan di tempat umum
. 3 . 4
83. Merasa bahwa orang-orang akan memanfaatkan anda
. 3 . 4
84. Pikiran-pikiran tentang seks yang amat mengganggu
. 3 . 4
85. Pikiran bahwa anda pantas mendapat hukuman karena dosa. 3 . 4
dosa anda
86. Anda mempunyai pikiran-pikiran atau imajinasi tentang
. 3 . 4
sesuatu yang menakutkan
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
94
Universitas Sumatera Utara
87. Pikiran bahwa ada sesuatu yang tak beres dalam tubuh anda
. 3 . 4
88. Anda tidak pernah dekat dengan orang lain
. 3 . 4
89. Perasaan bersalah
. 3 . 4
90. Merasa ada yang tidak beres dengan pikiran anda
. 3 . 4
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
95
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1.
1. Personil penelitian
Nama
: dr. Mila Astari Harahap
Jabatan
: Peserta PPDS – I Kedokteran Jiwa
FK- USU / RSHAM
2. Biaya Penelitian
1. Biaya fotokopi
: Rp.
500.000
2. Penyusunan dan penggandaan hasil
: Rp
2.500.000
3. Seminar hasil penelitian
: Rp
2.000.000
Jumlah
: Rp. 5.000.000
85
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3.
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN.
Selamat pagi Ibu/ Sdr/ i,
Saya dr Mila Astari Harahap saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) Ilmu Kedokteran Jiwa FK-USU dan saat ini saya sedang
melakukan penelitian dengan judul Psikopatologi pada perawat wanita usia
perimenopause di RSUP HAM Medan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengetahui
tentang
psikopatologi
yang
dialami
perawat
wanita
usia
perimenopause.
Pada penelitian saya ini, saya akan memberikan kuesioner kepada Ibu/ Sdr/
i/ Yth berupa kuesioner SCL-90 yang bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat
psikopatologi pada Ibu/Sdr/i. Kemudian saya akan memberikan informasi
mengenai ada atau tidaknya psikopatologi pada diri Ibu/ Sdr/ i.
Partisipasi Ibu/ Sdr/ i bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan
dari siapapun dan tidak dipungut biaya. Seandainya Ibu/ Sdr/ i menolak untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan ada sanksi apapun, Ibu/ Sdr/ i
tetap tidak akan kehilangan hak untuk menolak.
Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas
sehubungan dengan penelitian ini, maka Ibu/ Sdr/ i dapat menghubungi saya : dr.
Mila Astari Harahap, Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa FK-USU, telepon 061
77931 771 atau telepon genggam 08126590576.
Medan, Februari 2012
Hormat Saya
dr. Mila Astari Harahap
86
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Unit Kerja
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian psikopatologi pada perawat wanita usia perimenopause
dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala
sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka
dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan
bahwa saya bersedia diikut sertakan dalam penelitian tersebut.
Medan..................2012
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
87
Universitas Sumatera Utara
Dr. Mila Astari Harahap
(..............................)
Lampiran 5.
DATA SAMPEL PENELITIAN
Nomor :
Tanggal:
A. Data Demografik
1. Nama
:
2. Usia
:
3. Alamat
:
4. Unit kerja
:
5. Pendapatan
:
6. Pendidikan
: SPK / (Diploma/Akademi) / Sarjana
7. Agama
:
8. Status pernikahan
: Menikah/ tidak menikah/janda
/
( Tahun/bulan )
9. Apakah anda mengalami menstruasi yang tidak teratur 2-12 bulan? Ya
/ tidak
10. Apakah anda pernah menjalani operasi pengangkatan indung telur atau
rahim?
Ya
/
tidak
88
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6.
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Data Pribadi
Nama
:Mila Astari Harahap.
Jenis kelamin
:Perempuan
Tempat/ tanggal lahir
:Kisaran/ 12 April 1974.
Agama
:Islam
Alamat
:Jalan Garuda No.12
Komplek POLRI Tanjung Selamat Medan.
Telepon
:061 77931772 / 0812 659 06576.
:milaharahap74@yahoo.com
Riwayat Pendidikan
Tahun 1984 – 1986
:SD Diponegoro Kisaran.
Tahun 1986 – 1989
:SMP WR.Supratman 1 Medan.
Tahun 1989 – 1992
:SMAN 1 Padang Sidimpuan.
Tahun 1992 – 2000
:Pendidikan dokter umum di Fakultas Kedokeran
Universitas Islam Sumatera Utara.
Tahun 2008 - sekarang
:Pendidikan Spesialis di bidang Ilmu Kedokteran Jiwa
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Riwayat Pekerjaan
89
Universitas Sumatera Utara
Tahun 2001 – 2002
:PTT Puskesmas Nisam Kabupaten Aceh Utara.
Tahun 2002 - sekarang
:PNS Puskesmas Nisam Kabupaten Aceh Utara.
Lampiran 7.
KUESIONER SCL – 90
Nama
:
…………………………………………………
Jenis Kelamin
:
…………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir / Umur
:
…………………………………………………
Status Perkawinan
:
…………………………………………………
Bangsa
:
…………………………………………………
Suku
:
…………………………………………………
Agama
:
…………………………………………………
Pendidikan
:
…………………………………………………
Pekerjaan
:
…………………………………………………
Alamat
:
…………………………………………………
Diisi Tanggal
:
…………………………………………………
Tanda Tangan
:
…………………………………………………
PETUNJUK PENGISIAN
90
Universitas Sumatera Utara
Pernyataan-pernyataan di bawah ini merupakan masalah yang kita hadapi sehari-hari atau
kadang- kadang kita keluhkan.
Bacalah dengan cermat, pilihlah satu nomor / angka jawaban yang anda anggap sesuai
untuk menggambarkan masalah / keluhan yang sedang anda rasakan dalam waktu sebulan
terakhir ini, termasuk pada hari ini.
Nomor / angka jawaban :
0
:
tidak sama sekali
1
:
jarang sekali
2
:
sekali – sekali
3
:
sering
4
:
sering sekali
Di sebelah kanan dari setiap pernyataan terdapat angka 0 sampai dengan 4 sebagai
jawaban anda( 0. 1. 2. 3. 4 ). Lingkarilah nomor / angka yang anda pilih, bila anda ingin
mengubah jawaban, hapuslah atau coretlah jawaban sebelumnya.
Contoh : Anda merasakan sakit-sakit pada otot
:0 1 2 3 4
DAFTAR KELUHAN / MASALAH :
1. Sakit kepala
2. Merasa gugup dan berdebar-debar
3. Anda mempunyai pikiran yang tidak menyenangkan, berulang-ulang
dan sukar dihilangkan
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
4.
5.
6.
7.
8.
0
0
0
0
0
Anda merasa mau pingsan, atau pusing
Anda kehilangan gairah / kesenangan seksual
Anda merasa ingin mengkritik orang lain
Anda merasa bahwa orang lain dapat mengkontrol pikiran anda
Perasaan ingin menyalahkan orang lain untuk sebagian besar kesulitan
.
.
.
.
.
1
1
1
1
1
.
.
.
.
.
2
2
2
2
2
.
.
.
.
.
91
Universitas Sumatera Utara
3
3
3
3
3
.
.
.
.
.
4
4
4
4
4
yang anda hadapi
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Anda sulit mengingat sesuatu
Anda merasa kuatir melakukan kelalaian atau hal-hal yang kotor
Perasaan anda mudah terganggu atau tersinggung
Anda mengalami rasa sakit di daerah dada / jantung
Anda merasa lemah atau menjadi lebih lamban
Anda ketakutan bila berada di tempat terbuka atau di jalan umum
Adanya pikiran untuk mengakhiri hidup
Anda mendengar suara-suara, sedangkan orang lain di sekitar anda
tidak mendengarnya
0
0
0
0
0
0
0
0
.
.
.
.
.
.
.
.
1
1
1
1
1
1
1
1
.
.
.
.
.
.
.
.
2 .
2 .
2 .
2 .
2 .
2 .
2 .
2.
3
3
3
3
3
3
3
3
.
.
.
.
.
.
.
.
4
4
4
4
4
4
4
4
17. Gemetar
18. Anda beranggapan bahwa orang-orang lain sebagian besar tidak dapat
dipercaya
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
19. Nafsu makan anda menurun
20. Anda mudah menangis
21. Anda merasa malu atau tidak tenang dengan pria/ wanita lawan jenis
anda
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Anda mempunyai perasaan bahwa anda sedang dijebak
Anda mendadak merasa takut tanpa alasan
Temperamen anda mudah meledak yang tak dapat anda kontrol
Merasa takut keluar rumah sendirian
Perasaan menyalahkan diri sendiri
Rasa sakit di daerah pinggang bawah
Anda merasa terhalang untuk menyelesaikan sesuatu
Anda merasa kesepian
Perasaan anda diliputi kesedihan
Anda mempunyai kekuatiran yang berlebihan terhadap sesuatu
Anda kehilangan minat terhadap sesuatu
Anda mudah ketakutan
Perasaan anda mudah terluka
Anda merasa pikiran-pikiran pribadi anda diketahui orang lain
Anda merasa orang lain tidak memahami anda atau anda merasa mereka
tidak simpatik
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
37. Perasaan bahwa orang lain tidak ramah atau tidak menyukai anda
38. Anda merasa sangat lambat dalam menyelesaikan sesuatu karena
menghindari kesalahan
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
0
0
0
0
0
0
0
Anda merasa debaran jantung anda kuat dan cepat
Rasa mual atau perasaan tak enak di perut
Perasaan rendah diri terhadap orang-orang lain
Anda merasakan sakit-sakit pada otot
Perasaan bahwa orang lain memperhatikan atau membicarakan anda
Sukar tidur
Anda harus memeriksa berulang-ulang apa saja yang telah anda
kerjakan
.
.
.
.
.
.
.
1
1
1
1
1
1
1
.
.
.
.
.
.
.
2
2
2
2
2
2
2
.
.
.
.
.
.
.
92
Universitas Sumatera Utara
3
3
3
3
3
3
3
.
.
.
.
.
.
.
4
4
4
4
4
4
4
46. Sukar membuat keputusan
47. Anda merasa takut bepergian mengendarai bis, kereta api, atau
pesawat terbang
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
48. Kesukaran untuk bernapas dengan lega
49. Rasa panas dan dingin
50. Keharusan untuk menghindari tempat, benda, atau kegiatan
Tertentu karena hal tersebut menakutkan
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2 . 3 . 4
51. Pikiran anda terasa kosong
. 3 . 4
52. Hilang rasa / kebas atau kesemutan pada bagian-bagian tertentu
. 3 . 4
tubuh anda
0 . 1 . 2
53. Seperti ada sesuatu yang mengganjal di tenggorokan
. 3 . 4
54. Perasaan bahwa tak ada harapan untuk masa depan
55. Anda sukar berkonsentrasi
. 3 . 4
56. Merasa lemah pada bagian tubuh tertentu
. 3 . 4
57. Merasa tegang atau terpaku / bengong
. 3 . 4
58. Kaki dan tangan terasa berat
. 3 . 4
59. Pikiran-pikiran tentang kematian atau akan mati
60. Terlalu banyak makan
. 3 . 4
61. Perasaan tidak tenang bila orang memperhatikan atau membicarakan
. 3 . 4
anda
62. Anda mempunyai pikiran-pikiran yang bukan milik anda sendiri
3 . 4
63. Adanya dorongan untuk memukul, melukai, atau merugikan
. 3 . 4
orang lain
64. Terbangun pada dini hari
. 3 . 4
65. Keharusan untuk mengulang-ulang tindakan yang sama, seperti
. 3 . 4
menyentuh, menghitung atau mencuci
66. Gelisah atau merasa terganggu waktu tidur
. 3 . 4
67. Adanya dorongan untuk merusak atau menghancurkan barang. 3 . 4
barang
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2 . 3 . 4
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2 .
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
93
Universitas Sumatera Utara
68. Pikiran atau keyakinan bahwa orang lain tak mau bekerja sama
. 3 . 4
69. Perasaan malu terhadap diri sendiri di antara orang-orang
. 3 . 4
70. Perasaan tidak tenang berada di tengah orang banyak seperti
. 3 . 4
saat berbelanja atau menonton film
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
71. Perasaan bahwa segala sesuatu perlu dicapai dengan perjuangan
. 3 . 4
berat
0 . 1 . 2
72. Serangan-serangan panik atau teror (ketakutan hebat)
. 3 . 4
73. Perasaan tidak nyaman dalam soal makan
. 3 . 4
74. Sering terlibat dalam perdebatan / adu argumentasi
. 3 . 4
75. Gugup bila ditinggal sendirian
. 3 . 4
76. Orang lain kurang menghargai hal yang telah anda capai
. 3 . 4
77. Merasa kesepian walaupun tidak sendirian
. 3 . 4
78. Perasaan amat gelisah sehingga tidak dapat duduk dengan
. 3 . 4
Tenang
0 . 1 . 2
79. Perasaan tidak berguna
. 3 . 4
80. Adanya perasaan bahwa sesuatu yang buruk akan menimpa
. 3 . 4
anda
81. Berteriak atau membuang barang-barang
. 3 . 4
82. Merasa takut akan jatuh pingsan di tempat umum
. 3 . 4
83. Merasa bahwa orang-orang akan memanfaatkan anda
. 3 . 4
84. Pikiran-pikiran tentang seks yang amat mengganggu
. 3 . 4
85. Pikiran bahwa anda pantas mendapat hukuman karena dosa. 3 . 4
dosa anda
86. Anda mempunyai pikiran-pikiran atau imajinasi tentang
. 3 . 4
sesuatu yang menakutkan
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
94
Universitas Sumatera Utara
87. Pikiran bahwa ada sesuatu yang tak beres dalam tubuh anda
. 3 . 4
88. Anda tidak pernah dekat dengan orang lain
. 3 . 4
89. Perasaan bersalah
. 3 . 4
90. Merasa ada yang tidak beres dengan pikiran anda
. 3 . 4
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
0 . 1 . 2
95
Universitas Sumatera Utara