Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUP H. Adam Malik Medan

CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.

Hari/

DX

Tanggal

1.

Senin/

Pukul
14.30

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan

(SOAP)

Mengauskultasi
untuk

17.06.13

dada S :

mengetahui Pasien mengatakan

karakter bunyi nafas dan sesak

Mengkaji

tanda

di

vital tenggorokkannya

pasien.
15.30

ada

dahak

adanya sekret.
15.00

dan

yang

sulit

Mengajari pasien teknik dikeluarkan, pasien

nafas

dan mengatakan

dalam

pasien dan

mengajarkan

teknik batuk efektif.
Memberikan

tidak

mual
nafsu

makan.

posisi O :

nyaman semifowler pada Auskultasi
pasien.
16.00

Kolaborasi

dada

menunjukkan
penggunaan adanya

sekret

oksigen 5 liter dengan dalam jalan nafas
kanul.
17.00

Memasang

pasien.

Ventolin

kateter diberikan. RR 24

intravena NaCl 0,9 % 15 x/menit.
tetes/menit.
18.00

HR

x/menit,

Berkolaborasi pemberian nafas

ronki,

90

bunyi
TD

ventolin 3 ml dengan 110 mmHg, diet

18.30

nebulizer.

pasien

Melakukan

pengkajian dihabiskan, kateter

pola makan pasien.

tidak

intravena

Beri pasien makan nasi terpasang,

kanul

sering tapi sedikit dan oksigen terpasang.
diselingi

dengan

air A :

65
Universitas Sumatera Utara

hangat.

Masalah
pengeluaran sekret

dengan

ventolin

teratasi

sebagian,

masalah

bersihan

jalan nafas teratasi
sebagian, masalah
pemenuhan nutrisi
belum teratasi.
P:
Intervensi
kolaborasi
pemberian ventolin

dilanjutkan,
kolaborasi
pemberian

terapi

oksigen
dilanjutkan,
pengkajian

bunyi

nafas dan karakter
sekret dilanjutkan,
pemberian

diet

sedikit tapi sering
dilanjutkan.

2.

Selasa/
18.06.13

14.00

Mencatat

frekuensi, S :

kedalaman

dan Pasien mengatakan

kemudahan

pernafasan. masih sesak dan

Mengobservasi

mual

penggunaaan otot bantu nafasu
nafas,

nafas

perubahan
kulit/membrane,

serta

tidak
makan,

bibir, pasien mengatakan
sesak

berkurang

pucat, jika dalam posisi

66
Universitas Sumatera Utara

sianosis.

semifowler.
paru O :

Mengauskultasi

untuk gerakan udara dan Nafas dangkal dan
bunyi nafas taknormal.
15.00

Mengajarkan

pendek,

pasien penggunaan

teknik nafas dalam dan bantu
pola batuk efektif.
15.30

posisi hidung

pada

RR
bunyi

nafas ronki, HR 90

Berkolaborasi pemberian x/menit,
terapi

(+),

(+),

pasien, 24x/menit,

semifowler.
16.00

nafas

pernafasan cuping

Memberikan
nyaman

otot

oksigen

Td

110

5 mmHg posisi semi

liter/menit dengan nasal fowler, pasien tidak
kanul.
16.30

menghabiskan

Mengkaji

tanda

vital makanannya,

pasien secara berkala.
17.00

Kanul

oksigen

Berkolaborasi pemberian terpasang.
ventolin 3 ml dengan A :
Masalah

nebulizer.
18.00

Memberikan pasien diet pertukaran
nasi sedikit tapi sering belum
dan

diselingi

teratasi,

dengan masalah

posisi

nyaman

pasien

Mendiskusikan

kepada teratasi

sebagian,

pasien

tentang masalah

pemberian air hangat.
19.00

gas

pentingnya

pemenuhan pemenuhan nutrisi

kebutuhan nutrisi.

belum

teratasi,

masalah
pemenuhan
kebutuhan oksigen
teratasi sebagian.
P:

67
Universitas Sumatera Utara

Intervensi
mengobservasi
pola

nafas

dan

tanda

vital

dilanjutkan,
intervensi
memberikan posisi
nyaman
dilanjutkan,
intervensi mangkaji
tanda

vital

dilanjutkan,
intervensi memberi
diet

sedikit

tapi

sering dilanjutkan,
intervensi
kolaborasi
pemberian

terapi

oksigen
3.

Rabu/

14.30

Mengauskultasi

paru dilanjutkan.

untuk mengetahui ada S

19.06.13

tidaknya

bunyi

Mengobservasi
dan

sekret.
15.30

Mengajarkan

, berkurang.

pernafasan O :

dan ekspansi dada.

batuk

HR 90 x/menit,RR
pola 24

x/menit,

karakter pengembangan
dada tidak simetris,
pasien bunyi nafas ronki,

teknik nafas dalam pola sputum
batuk efektif.

tida

sesak lagi dan mual

frekuensi

kedalaman

Pasien

nafas mengataakan

tidak normal.
Mengkaji

:

kental,

posisi semi fowler,

68
Universitas Sumatera Utara

Mengkaji

16.00

tanda

vital kanul

oksigen

pasien secara berkala.

liter terpasang.

Berkkolaborasi

A:

5

pemberian terapi oksigen Masalah pola nafas
5 liter /menit dengan belum
nasal kanul.
18.00

masalah

posisi

Memberikan posisi semi nyaman

teratasi

fowler pada pasien.
18.30

teratasi,

sebagian, masalah

Memberikan diet kepada pemberian
pasien sedikit tapi sering oksigen
dan

diselingi

terapi
teratasi

dengan sebagian.

pemberian air hangat.

P:
Intervensi
memberikan posisi
nyaman
dilanjutkan,
intervensi
pemberian

terapi

oksigen
dilanjutkan,
intervensi mengkaji
pernafasan
tanda

dan
vital

dialanjutkan.

69
Universitas Sumatera Utara