Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUP H. Adam Malik Medan

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengann Masalah kebutuhan Dasar

Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang pertama yang diterakan oleh Maslow. Oksigenasi diperlukan guna kelangsungan metabolisme sel-sel dalam tubuh dalam upaya mempertahankan eksistensinya. Apabila tubuh kekurangan oksigen dalam jangka waktu tertentu akan berdampak pada kerusakan otak, organ vital lainnya bahkan sampai menuju pada kematian.

Dalam proses oksigenasi tentunya memerlukan organ-organ pernafasan yang baik dan sehat guna mendapatkan pola nafas yang baik. Terjadinya masalah pada organ pernafasan tentu akan membuat ketidakadekutan kadar oksigen yang diperlukan dalam tubuh. Jika hal ini terjadi berbagai upaya pun dilakukan agar pemenuhan oksigenasi tetap tercukupi. Untuk itu dalam konsep ini perawat perlu memahaminya secara mendalam.

1. Pengkajian

Pengkajian fisik yang akurat terhadap toraks dan paru-paru membutuhkan pembahasan fungsi ventilasi dan respirasi dari paru-paru. Jika paru-paru terserang penyakit, sistem tubuh lainnya akan menunjukkan adanya perubahan. Sebagai contoh, penurunan oksigenasi dapat menyebabkan perubahan pada kewaspadaan mental karena sensitivitas otak terhadap penurunan kadar oksigen. Perawat yang waspada menggunakan data dari semua sistem tubuh untuk menentukan sifat perubahan pulmoner.

Sebelum mengkaji thoraks dan paru-paru perawat harus mengetahui garis batas dada. Garis batas ini membantu perawat melokalisasi temuan dan menggunakan keterampilan pengkajian dengan benar. Sebagai contoh, dengan mengetahui posisi organ dibawahnya dalam kaitannya dengan garis batas dada tersebut, perawat dapat mengantisipasi dimana ia harus memperkusi atau

serangkaian garis imajinas untuk identifikasi tanda. Paru-paru dan thoraks dikaji secara posterior, lateral anterior, dengan perawatan menggunakan garis batas untuk mencatat hasil yang ditemukan.

Selama pengkajian perawat harus mengingat gambaran tentang lokasi lobus paru dan posisi setiap rusak. Mencari lokasi setiap tulang rusuk merupakan hal yang penting dalam memvisualisasikan lobus paru yang sedang dikaji. Untuk memulainya perawat mencari sudut Loius dipertemuan manubriosternal. Sudut tersebut merupakan angulasi sternum yang dilihat dan dipalpasi dan titik dimana tulang iga kedua bersambungan dengan sternum. Perawat menghitung jumlah iga dan ruang interkostal dari titik ini. Jumlah setiap ruang interkostal berkaitan dengan iga yang berada di atasnya. Prosesus spinosus dari vertebra thoraks ketiga dan iga keempat, kelima dan keenam membantu melokalisasi lobus paru dari samping. Lobus bawah terprojeksi secara lateral dan anterior. Ujung posterior atau tepi dalam scapula terdapat kira-kira setinggi tulang iga ketujuh. Setelah mengidentifikasi iga ketujuh pemeriksa dapat menghitung ke atas untuk mencari vertebra thoraks ketiga dan mensejajarkan dengan tepi dalam scapula untuk melokalisasi lobus posterior.

Pemeriksaan paru dan thoraks mengharuskan pasien membuka pakaian sampai ke pinggang. Pencahayaan yang baik merupakan hal yang sangat penting. Perawat harus mengkaji pasien yang beresiko mengalami masalah pulmoner, seperti pasien tirah baring atau nyeri dada yang tidak dapat mengekpansikan parunya secara penuh. Pemeriksaan dimulai dengan pasien duduk untuk pengkajian dada posterior dan lateral. Untuk pengkajian dada anterior pasien duduk atau berbaring.

Perawat terlebih dahulu menginspeksi bentuk dan kesimetrisan dada pasien dari belakang dan depan. Catat diameter anteroposteriornya. Bentuk atau postur dapat mengubah gerakan ventilasi secara signifikan. Normalnya kontur dada simetris dengan diameter anteroposteriornya 1/3 sampai ½ diameter transversal atau dari samping ke samping. Penuaan dan penyakit kronik dicirikan dengan dengan dada bentuk tong (diameter anterposterior sama dengan diameter transversal). Bayi memiliki bantuk dada yang hampir bulat, kontur abnormal

disebabkan oleh perubahan congenital atau postural. Pasien dapat memperoleh postur tersebut dengan bersandar ke meja atau membelat sisi dada akibat adanya masalah pernafasan. Membelat atau memegang sisi dada terjadi akibat adanya nyeri lokal yang menyebabkan pasien harus membungkuk ke arah sisi yang sakit. Postur sepert ini menggangu gerakan ventilasi.

Sambil berdiri diposisi garis tengah di belakang pasien, perawat mencatat adanya deformitas , posisi spinal, landaian iga, retraksi ruang interkostal selama inspirasi dan penonjolan ruang interkostal selama ekspirasi. Scapula normalnya simetris dan terikat erat dengan dinding thoraks. Spinal normal lurus tanpa adanya deviasi lateral. Secara posterior, iga cenderung melandai melintang atau ke bawah. Normalnya tidak ditemukan adanya penonjolan atau gerakan aktif di dalam ruang interkostal selama bernafas. Penonjolan mengidentifikasi bahwa pasien menggunakan upaya yang besar untuk bernafas.

Perawat dapat juga menginspeksi thoraks posterior untuk menentukan kecepatan dan irama pernafasan. Thoraks diobservasi secara keseluruhan. Seluruh thoraks normalnya berekspansi dan rileks secara teratur dengan gerakan yang seimbang. Pada orang dewasa sehat frekuensi pernafasan normal bervariasi dari 12 smpai 20 kali pernafasan per menit.

Palpasi thoraks posterior mengkaji lebih jauh karakteristik dan mengkonfirmasi atau menambah hasil pengkajian. Otot dan rangka thoraks dipalpasi untuk adanya benjolan, massa, pulsasi dan gerakan yang tidak wajar. Jika terdapat nyeri atau nyeri tekan, perawat tidsak boleh melakukan palpasi dalam. Fragmen iga yang patah dapat tergesar kearah organ vital. Normalnya dinding dada tidak nyeri tekan. Jika terdapat kecurigaan adanya massa atau terdektesi adanya pembengkakan, lakukan palpasi ringan untuk menentukan ukuran, bentuk dan kualitas khusus dari lesi. Untuk mengukur ekskursi dada atau kedalaman pernafasan, perawat berdiri di belakang pasien dan menempatkan ibu jari di sepanjang prosesus spinalis pada iga kesepuluh, dengan telapak tangan sedikit menyentuh permukaan posterolateral. Ibu jari perawat harus berjarak 5 cm

menggeserkan tangannya di atas kulit. Perawat menginstruksikan pasien untuk menarik nafas dalam setelah ekshalasi. Perawat mencatat gerakan ibu jari. Ekskursi dada harus simetrik, memisahkan kedua ibu jari 3 samapi 5 cm. penurunan ekskursi dada dapat disebabkan oleh nyeri, deformitas postural atau keletihan. Pada lansia, gerakan dada menurun karena klasifikasi kartilago kostal dan atrofi otot-otot pernafsan. Ketika berbicara suara yang ditimbulkan oleh korda vocal ditransmisikan melalui paru ke dinding dada. Gelombang suara menciptakan getaran yang dapat dipalpasi secara eksternal. Vibrasi ini disebut fremitus vocal atau taktil. Akumulasi mucus, kolaps jaringan paru atau tanda adanya lesi paru dapat menghambat vibrasi tersebut mencapai dinding dada.

Untuk mempalpasi adanya fremitus taktil, perawat meletakkan bola atau telapak tangan bawah di atas ruang interkostal simetrik, dimulai pada aspek paru. Sentuhan ringan yang tegas merupakan yang terbaik. Perawat meminta pasien untuk mengulangi kata-kata sembilan-sembilan atau satu-satu-satu. Normalnya terdapat vibrasi redup pada saat pasien berbicara. Bandingkan kedua sisi thoraks, bergerak dari atas kebawah. Gunakan hanya satu tangan untuk memastikan keakuratan. Jika fremitus redup mungkin pasien harus berbicara lebih keras dengan nada suara yang lebih rendah. Fremitus simetris merupakan hal yang normal. Vibrasi paling kuat teras dibagian atas di dekat bifurkasi trakea.

Perkusi dinding dada merupakan teknik pengkajian yang sulit dilakukan untuk menentukan apakah jaringan paru dibawahnya terisi udara, cairan atau padat. Perkusi hanya mencapai 5 sampai 7 cm ke dalam dinding dada dan oleh karena itu tidak dapat mendeteksi adanya lesi dalam. Pasien melipat lengan ke depan dada dan kepala membungkuk ke depan. Posisi ini memisahkan scapula lebih jauh lagi untuk memajankan lebih banyak bagian paru untuk pengkajian. Dengan teknik tidak langsung, perawat memperkusi interkostal di atas area simetris dari paru.

Auskultasi mengkaji gerakan udara melewati pohon trakeobronkial dan mendeteksi mucus atau jalan nafas yang terobstruksi. Normalnya udara mengalir melewati jalan nafas dengan pola yang tidak terobstruksi. Dengan mengetahui

bunyi yang diciptakan oleh aliran udara abnormal memungkinkan perawat mendeteksi bunyi-bunyi yang disebabkan oleh obstruksi.

Pada orang dewasa, diafragma stetoskop ditempatkan pada kulit, di atas dinding dada posterior antara iga. Pasien duduk tegak bila mungkin dan melipat lengan di depan dada dan kepala tetap menunduk ke depan sambil menarik nafas dalam secara perlahan dengan mulut sedikit terbuka. Perawat mendengar seluruh seluruh inspirasi dan ekspirasi pada setiap posisi dengan stetoskop. Jika bunyi terdengar redup, seperti pada pasien obesitas, pasien harus menarik nafas lebih lebih kuat.

Pola sistematik harus digunakan pada saat membandingkan sisi kanan dan kiri. Peserta didik yang tidak berpengalaman mencoba mengauskultasi seluruh sisi kiri dan kemudian ke sisi kanan. Hal tersebut tidak benar. Pemeriksa membandingkan bunyi paru pada satu region di satu sisi tubuh dengan bunyi di regioa yang sama di sisi yang berlawanan. Tidak mungkin perawat dapat mengingat semua kualitas bunyi yang terdengar di satu sisi dan kemudian membandingkannya dengan sisi yang lain.

Perawat mengauskulatsi bunyi nafas normal dan abnormal atau bunyi tambahan. Bunyi nafas normal berbeda dalam karakter, bergantung pada area yang diaskultasi. Bunyi normalnya terdengar pada thoraks posterior termasuk bunyi bronkovesikuker dan vesikuler.

Bunyi abnormal terjadi akibat udara melewati jalan nafas yang lembap, bermukus atau menyempit, akibat alveoli yang tiba-tiba berinflasi atau tambahan sering terjadi tumpang tindih dengan bunyi normal. Empat jenis bunyi tambahan mencakup krekels (sebelumnya disebut rales), ronki, mengi dan gesekan pleura. Setiap bunyi disebabkan oleh sesuatu yang spesifik dan dicirikan dengan gambaran auditori yang khas. Lokasi dan karakterisitik bunyi harus dicatat begitu juga tidak adanya bunyi nafas.

digunakan untuk mengkaji bunyi nafas, pasien mengucapkan sembilan-sembilan atau iii dengan nada suara normal. Normalnya bunyi tersebut tidak jelas. Jika cairan mengkompresi paru, vibrasi suara pasien ditransmisikan ke dinding dada dan bunyi tersebut menjadi jernih (bronkofi). Perawat kemudian meminta pasien untuk membisikkan sembilan-sembila. Suara bisikkan biasanya redup dan tidak jelas. Abnormalitas paru tertentu dapat menyebabkan bunyi bisikan tersebut menjadi jernih dan jelas.

Selama pemeriksaan dada lateral pasien dalam posisi duduk. Biasanya perawat memperluas pengkajian thoraks posterior sampai ke sisi dada lateral. Pasien diminta untuk mengangkat lengan, yang memperbaiki akses ke struktur thorask lateral. Perawat menggunakan keempat keterampilan pengkajian untuk memeriksa thoraks lateral secara metodik. Ekskursi tidak dapat dikaji secara lateral. Normalnya, hasil perkusi adalah resonan, dengan bunyi nafas vesikuler.

Thoraks anterior diinspeksikan untuk gambaran yang sama dengan thoraks posterior. Pasien duduk atau berbaring dengan kepala ditinggkan. Perawat mengobservasikan otot-otot pernafasan aksesoris: sternokleidomastoideus, trapezius dan otot abdomen. Otot aksesoris bergerak sedikit dengan pernafasan pasif normal. Perawat mengobservsi lebar sudut kostal. Biasanya lebih dari 90 derajat antara tepi dua iga. Perawat mengobservasi pola nafas. Pernafasan pria biasnaya difragmatik, sedangkan wanita lebih ke pernafsan kostal. Pengkajian yang akurat terjadi pada saat pasien bernafas secara pasif.

Pemeriksaan mempalpasi otot dan rangkan thoraks anterios untuk adanya benjolan, massa, nyeri tekan atau gerakan yang tidak wajar. Sternum dan sifoid relatif tidak fleksibel. Untuk mengukut ekskursi dada secara anterior, perawat menempatkan tangan di atas ronggaiga lateral, dengan ibu jari berjarak kira-kira 2,5 cm dan membentuk sudut sepanjang tepi kostal. Ibu jari di dorang ke arah garis tengah untuk membentuk lipatan kulit di antara ibu jari. Pada saat pasien menarik nafas dalam, ibu jari normalnya akan terpisah dengan jarak kira-kira 2,5 sampai 5 cm dengan setiap sisi meluas seimbang.

Fremitus taktil dikaji diatas dinding dada. Temuan anterior berbeda dengan temuan posterior karena adanya jantung dan jaringan payudara wanita. Fremitus paling baik dirasakan di samping sternum pada rongga interkostal kedua, setinggi bifurkasi bronkial. Berkurang di atas jantung, thoraks bawah dan jaringan payudara wanita. Perawat tidak akan merasakan vibrasi di jaringan payudara dan oleh karena itu harus meretraksikan payudara secara perlahan selama palpasi. Jika payudara besar, bagian pemeriksaan ini harus dihilangkan.

Perkusi thoraks posterior dilakukan dengan sistem yang sistematik. Perawat harus membayangkan lokasi semua organ internal yang dapat dijangkau secara anterior untuk pemeriksaan. Hari, jantung dan lambung yang berada di bawahnya menciptakan perkusi yang secara khas berbeda dengan yang terdapat di paru-paru. Perkusi dapat dilakukan dengan posisi pasien tidur atau duduk. Namun prosedur ini lebih mudah dilakukan jika pasien berbaring. Perawat memulai pemeriksaan dari atas klavikula dan bergerak ke samping dan kemudian ke bawah. Payudara wanita digeser seperlunya. Paru normal menghasilkan bunyi resonan. Pada saat pemeriksa melanjutkan pengkajian ke arah bawah, area pekak jantung dan hati serta timpanik gelombang udara pada lambung akan dapat terdeteksi.

Auskultasi thoraks anterior juga mengikuti pola yang sama dengan perkusi. Jika memungkinkan, pasien harus duduk untuk memaksimalkan ekspansi dada. Perhatian khusus harus diberikan pada lobus bawah., tempat biasanya sekresi mukus berkumpul. Bunyi bronkovesikuler dan vesikuler terdenganr di atas dan di bawah klavikula dan sepanjang perifer paru. Bunyi nafas normal tambahan, bunyi bronkial, dapat didengar di atas trakea. Suara tersebut keras, bernada tinggi dan menggema dengan ekspirasi berakhir lebih lama daripada inspirasi.

Selama pengkajian yang harus diingat perawat adalah fase wawancara kepada pasien. Dalam fase ini perawat diharuskan untuk mengkaji riwayat penggunaan tembakau atau mariyuana, termasuk jenis tembakaunya, durasi dan jumlah pemakaiannya (bungkus per tahun=jumlah tahun merokok x jumlah rokok

Tanyakan pada pasien apakah pasien menderita batuk persisten (produktif dan non produktif), produksi sputum, nyeri dada, sesak nafas ,ortopnea, dispnea ketika pernafasan, toleransi buruk terhadap aktifitas dan serangan kambuhan pneumonia atau bronkitis. Apakah pasien bekerja di lingkungan polutan, radiasi?tanyakan juga kepada pasien apakah pasien punya riwayat alergi terhadap bulu binatang atau penyakit bawaan atau alergi terhadap iritatif lainnya.

2. Analisa Data

Data subjektif :

Data subjektif yang biasa ditemukan untuk pasien dengan gangguan sistem respirasi antara lain adalah penurunan berat badan, sesak nafas, dada terasa berat, nyeri dengan skala relatif, batuk kering atau batuk berdahak, batuk berdarah, riwayat penggunaan tembakau dan olahannya, riwayat kerja di lingkungan polutan, riwayat alergi terhadap alergen, riwayat penyakit keturunan. Mual dan muntah bisa ditemukan untuk pasien yang mengalami terapi tertentu.

Data objektif :

Sedangkan data objektif yang sering kita dapatkan setelah observasi pasien dengan masalah respirasi antara lain adalah ditemukannya perubahan RR (Respirasi Rate). Peningkatan ataupun penurunan RR dipengaruhi oleh keadaan seperti sesak, nyeri atau gangguan pola nafas (dispnea, apnea dll), aftifitas fisik. Perubahan HR yang dipengaruhi oleh srikulasi dalam tubuh, nyeri ataupun gangguan pola nafas. Sianosis, keadaan umum lemah, perubahan suara nafas menjadi suara nafas abnormal, takikardi, bradikardi, perubahan bunyi auskultasi, batuk kering atau berdahak, batu berdarah, ekpasnsi paru tidak maksimal, peningkatan fremitus taktil, demam, penurunan berat badan, edema, cemas, takut adalah data objektif yang bisa kita temui.

3. Rumusan Masalah

a) Gangguan pertukaran gas. b) Ketidakefetifan pola nafas.

c) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas. d) Gangguan perfusi jaringan.

4. Perencanaan

a) Gangguan pertukaran gas Berhubungan dengan :

− Perubahan membran kapiler-alveolar

− Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi

Tujuan :

− Gangguan pertukaran gas akan berkurang

− Status pernapasan : pertukarran gas tidak akan terganggu

− Status pernapasan : ventilasi tidak akan terganggu

Kriteria hasil :

− Fungsi paru dalam batas normal

− Ekspansi paru yang simetris

− Tidak menggunakan otot aseksoris untuk bernapas.

Intervensi dan rasional : − Manajemen asam-basa

Rasional : meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa.

− Manajemen jalan napas

Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas

Rasional : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar harapan.

− Terapi oksigen

Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya

− Bantuan ventilasi

Rasional : meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal dalam memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru.

− Pantau tanda-tanda vital

Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan dan suhu tubuh untuk mentetukan dan mencegah komplikasi.

b) Ketidakefektifan pola napas Berhubungan dengan : − Ansietas

− Posisi tubuh

− Deformitas tulang

− Deformitas dinding dada

− Penurunan energy dan kelelahan

− Hiperventilasi

− Kelelahan otot-otot pernapasan

Tujuan :

− Menunjukkan pola pernapasan efektif

− Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu

− Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan

Kriteria hasil:

− Pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis

− Kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal

Intervensi dan Rasional : − Manajemen jalan napas

Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas

− Pengisapan jalan napas

Rasional : mengeluarkan sekret jalan napas dengan cara masukkan kateter penghisap ke dalam jalan napas oral atau trakea pasien.

− Bersihkan jalan napas buatan

Rasional : memelihara selang endotrakea dan selang trakeostomi untuk mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penggunaannya

− Pantau pernapasan

Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat

− Pantau tanda-tanda vital

Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah komplikasi.

c) Ketidakefektifan bersihan jalan napas. Berhubungan dengan :

− Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif

− Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mucus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dijalan napas, secret di bronki, dan eksudat di alveoli.

− Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi, asma, trauma jalan napas.

Tujuan :

− Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif.

− Tidak mengalami aspirasi

− Mengeluarkan secret secara efektif

− Mempunyai jalan napas yang paten

− Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal

− Suara napas jernih

Intervensi dan rasional :

− Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekreat. Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya sekreat / obstruksi jalan napas

− Observasi jumlah dan karakter sputum / aspirasi sekret

Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna (bercak darah) atau air umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan.

− Gunakan oksigen, humidifikasi / nebuliser. Beri cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi.

Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran secret untuk membantu pengeluarannya.

− Dorong masukan cairan peroral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam toleransi jantung.

Rasional : hidrasi adekuat untuk mempertahankan secret hilang/peningkatan pengeluaran.

− Lakukan penghisapan jalan napas (suction)

Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan napas.

− Pantau pernapasan pasien.

Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat.

d) Gangguan perfusi jaringan

Berhubungan dengan : − Vasokonstriksi

− Menurunnya aliran darah

− Edema

− Pendarahan

Tujuan :

− Memperbaiki perfusi jaringan.

− Suara pernapasan dalam keadaan normal

Intervensi dan rasional :

− Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan

Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien

− Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan Rasional : meningkatkan perfusi jaringan

− Pertahankan asupan dan pengeluaran

Rasional : mengetahui keseimbangan intake dan output cairan

− Monitor denyut dan irama jantung

Rasional : mengetahui komplikasi dan kelainan yang ada.

− Hindari terjdinya valsava maneuver seperti mengedan, menahan napas, dan batuk

B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S. P.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 63 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Bangau No. 115 Lingkungan XI Kel. Lesta Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2013

No. Register : 00.56.22.96 Ruangan : III.2 Rindu A 3 Golongan Darah : O Resus + (positif) Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal Operasi : -

II. KELUHAN UTAMA :

Pasien mengalami sesak nafas sejak kurang lebih 2 bulan terakhir ini dan mulai memberat dalam 1 minggu terakhir ini. Sesak nafas berhubungan dengan aktifitas dan tidak berhubungan dengan cuaca. Pasien juga mengalami nyeri skala 2 di bagian dada kanan atas sejak 2 bulan terakhir dan memberat dalam 1 minggu belakangan.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative

1. Apa Penyebabnya :

Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya sekarang ini akibat sedari umur 16 tahun pasien mengkonsumsi 3 bungkus rokok per harinya.

2. Hal yang memperbaiki keadaan :

Sesak nafas pasien dapat berkurang jika pasien tidak beraktifitas berat seperti bekerja, istirahat cukup dan ketika tidak merokok.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien merasakan nyeri dibagian dada kanan atas dengan skala nyeri 2 dan bertambah parah dengan aktifitas fisik berat seperti bekerja dan jika batuk kuat.

2. Bagaimana dilihat

C. Region

1. Dimana lokasinya

Nyeri dirasakan di dada bagian kanan atas. 2. Apakah menyebar

Tidak.

D. Severity

Iya, akibat penyakit yang diderita pasien, sebagian besar aktifitas pasien menjadi tergangggu.

E. Time

Nyeri dan sesak mulai dirasakan pasien sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu dan mulai memburuk pada 1 minggu belakangan ini. Nyeri dan sesak semakin parah jika pasien beraktifitas fisik berat.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Riwayat batuk darah (-), riwayat kanker (-), riwayat kecelakaan parah (-).

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan -

C. Pernah dirawat/dioperasi

Tidak pernah

D. Lama dirawat -

E. Alergi

F. Imunisasi

Pasien tidak ingat betul akan status imunisasinya, pasien hanya mengingat pernah mendapat imunisasi campak dan polio saat masih kecil.

V. RIWATAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu. Riwayat tumor/kanker (-), riwayat kecelakaan (-).

B. Saudara kandung

Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Riwayat kanker/tumor (-), riwayat kecelakaan parah (-).

C. Penyakit keturunann yang ada

Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga.

D. Anggota keluarga yang meninggal

Orang tua pasien.

E. Penyebab meninggal

Karena sudah tua, penyakit tidak jelas.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengetahui tentang penyakit yang dialaminya. Informasi ini didapatnya dari dokter dan perawat di rumah sakit. Pasien menganggap bahwa penyakitnya ini sudah tidak dapat disembuhkan lagi. Oleh sebab itu pasien belajar menerima keadaannya.

B. Konsep Diri

1. Gambaran diri : Pasien dapat menerima gambaran dirinya. 2. Ideal diri :

3. Harga diri : Tidak ada gangguan harga diri yang berat.

4. Peran diri : Peran pasien sebagai ayah dan suami berubah akibat proses penyakitnya

5. Identitas : Pasien adalah seorang wiraswasta, seorang ayah, suami dan kepala keluarga.

C. Keadaan emosi

Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik.

D. Hubungan sosial

1. Orang yang berarti :

Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, isitrinya, anaknya, cucunya.

2. Hubungan dengan keluarga :

Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang menunggu pasien.

3. Hubungan dengan orang lain :

Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini dibuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama penghuni kamar III 2 Rindu A3 RSUP H. Adam Malik, Medan.

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Karena penyakit yang dideritanya, pasien menjadi cepat lelah. Sehingga hal ini menghambat pasien dalam berinteraksi dengan orang lain.

E. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan :

Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya.

2. Kegiatan ibadah :

Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien. Untuk kegiatan Shalat dan lainnya hanya dilakukan pasien jika ia merasa cukup kuat.

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

Pasien sadar dan kooperatif namun tampak lemah serta tidak ada peningkatan suhu tubuh.

B. Tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh : 36,9oc

2. Tekanan darah : 110/70 mmHg

3. Nadi : 110 x/menit

4. Pernafasan : 26 x/menit 5. Skala nyeri : 2

6. TB : 167 cm

7. BB : 44 kg

C. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala dan rambut

- Bentuk : Simetris

- Ubun-ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan. - Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe maupun kotoran. 2. Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : Warna rambut hitam dan putih beruban dengan penyebaran yang merata diseluruh kepala.

- Bau : Tidak ada bau tidak sedap.

- Warna kulit : Putih kecoklatan.

3. Wajah

- Struktur wajah : Bentuk wajah oval, simetris. 4. Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal

- Palpebra : Tidak ptosis

- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik.

- Pupil : Refleks terhadap cahaya

normal.

- Cornea dan iris : Kornea bening.

- Visus : Tidak dikaji.

- Tekanan bola mata : Tidak dikaji. 5. Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak ada kelainan

- Lubang hidung : Normal, simetris, tidak ada polip. - Cuping hidung : Terdapat pernafasan cuping hidung. 6. Telinga

- Bentuk telinga : Bentuk daun telinga normal, simetris, - Ukuran telinga : Normal

- Lubang telinga : tidak ada serumen mapun cairan. - Ketajaman pendengaran : Tidak dikaji.

7. Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis.

- Keadaan gusi dan gigi : Gigi bersih, beberapa gigi sudah tanggal dikarenakan faktor usia, tidak ada pendarahan pada gusi.

- Keadaan lidah : Bersih, normal, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik.

- Orofaring : Ovula simetris. 8. Leher

- Trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan.

- Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid.

- Suara : Suara jelas, tidak ada gangguan

komunikasi.

- Kelenjar limfe : tidak dikaji

- Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur. - Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur. 9. Pemeriksaan integument

- Kebersihan : Bersih,

- Kehangantan : Hangat, suhu permukaan kulit 36,9oc

- Warna : Kecoklatan

- Turgor : Kembali < 3 detik

- Kelembapan : Lembab, ridak da tanda kulit kering. - Kelainan pada kulit : Tidak ada.

10.Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : Tidak dikaji. - Warna payudara dan aerola : Tidak dikaji. - Kondisi payudara dan putting : Tidak dikaji. - Produksi ASI : Tidak dikaji. - Aksila dan klafikula : Tidak dikaji. 11.Pemeriksaan thorak/dada

- Inspeksi thorak : Barrel Chest

- Pernafasan : Nafas pasien pendek dan tidak dalam, frekuensi nafas 26 x/menit, suara nafas ronki.

- Tanda kesulitan bernafas : Terdapat pernafasan cuping hidung, penggunaan otot bantu nafas, nafas pasien pendek dan dangkal, suara nafas ronki.

12.Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : Pada pulmo dextra superior tidak teraba vibrasi dikarenakan terdapat massa tumor.

- Perkusi : pada bagian pulmo dextra

superior suara perkusi dullness, selebihnya resonan.

- Auskultasi : Suara nafas ronki, suara ucapan terkadang serak terhalang sputum, tidak ada suara tambahan. 13.Pemeriksaan jantung

- Inpeksi : Tidak ada pembengkakan

- Auskultasi : Bunyi jantung normal S1 Lub S2 Dub

- Perkusi : Dullness

- Palpasi : Tidak ada pulsasi

14.Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi : Bentuk simetris, cekung, terlihat pulsasi aorta abdominalis.

- Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 x/menit, tidak ada bunyi bruit pada aorta abdominalis.

- Palpas : Tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik, tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal, tidak asites, permukaan hepar regular, dengan pinggir tajam dan ukuran normal.

15.Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia : Tidak dikaji - Anus dan perineum : Tidak dikaji 16.Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas :

Otot simetris sumbu tubuh, tidak ada tanda-tanda sianosi pada perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada tanda-tanda edema. 17.Fungsi neurologi :

- Nervus Olfaktorius/N I:

Kemampuan menghidu pasien cukup baik (hiposmi) - Nervus Optikus/N II :

Pasien mampu membaca hingga jarak 2 meter tanpa alat bantu baca dan luas lapang pandang pasien baik.

- Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI: Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal (diameter 3 mm)

- Nervus Trigeminus/N V:

Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan.

- Nervus Fasialis/N VII :

Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah.

- Nervus Akustik/N VIII :

Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada masing-masing telinga. Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri juga terjaga.

- Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :

Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks muntah positif.

- Nervus Aksesorius/N XI :

Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya. - Nervus Hipoglasus/ N XII :

Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien memmpu melakukan tes jari-hidung, pasien mampu melakukan pronasi dan supinasi

18.Fungsi motorik :

Pasien dapoat berjalan sendiri walau sedikit teratih-tatih yang dikarenakan keadaan umum lemah. Posisi supinasi dan pronasi sewaktu pasien istirahat membuktikan fungsi motorik pasien cukup baik.

VIII.KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan sehari : 3 x/hari

- Nafsu/selera makan : Kurang, kemoterapi mengakibatkan penurunan nafsu makan pasien.

- Nyeri ulu hati : Tidak ada

- Alergi : Tidak ada riwayat alergi

- Mual dan muntah : Ya, kemoterapi mengakibatkan peingkatan asam lambung yang menyebabkan pasien mual dan terkadang muntah.

- Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari pukul 12.30 WIB, malam hari pukul 18.00 WIB

- Jumlah dan jenis makan : Menu biasa

- Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus dan pemberian cairan intravena NaCl 0,9% 10 tetes makro/menit.

- Masalah makan dan muinum : Pasien tidak mengalami kesulitan menelan maupun mengunyah. Namun kemoterapi yang dijalani

pasien menyebabkan kurangnya nafsu makan akibat mual dan muntah.

2. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien bersih, pasien di lap dengan waslap dan air hangat 2x/hari oleh perawat dan keluarga.

- Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi pasien bersih, pasien menyikat gigi 2 kali sehari dibantu perawat dan keluarga.

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan pasien bersih karena dipotong seminggu sekali oleh keluarga atas saran perawat.

3. Pola kegiatan/aktifitas

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

Mandi 

Makan 

BAB 

BAK 

Ganti pakaian 

Untuk aktifitas ibadah, selama sakit kegiatan ibadah pasien terhambat seperti halnya shalat, tidak sebagaimana mestinya. Namun keluarga sering mengajak pasien untuk membaca kitab suci.

4. Pola eliminasi BAB

- Pola BAB : Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pagi hari di kamar mandi.

- Karakter feses : Konsistensi semi padat. - Riwayat perdarahan : Tidak pernah

- BAB terakhir : Sehari sebelum tanggal pengkajian (16 Juni 2013)

- Diare : Sedang tidak diare - Penggunaan laktasif : tidak

BAK

- Pola BAK : Pasien BAK kurang kebihn 6-7 x/hari menggunakan pispot, namun terkadang pasien ke kamar mandi. - Karakter urin : Berwarna kuning, cair.

- Nyeri saat BAK : Tidak. - Penggunaan diuretic : Tidak.

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. DIAGNOSA MEDIS : Tumor paru kanan stadium IIIb 2. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG MEDIS :

A. Window Mediastinum:

Trakea dan esfagus ditengah, Main bronkus kanan tertutup kiri terbuka. Struktur vaskuler baik.

Hilus tidak menebal.Tampak pembesaran kgb multiple perimediastinal kanan dan kiri.

Jantung tidak membesar. Pericardium baik. B. Window Paru.

Tampak Massa Hetergeen disegmen 1 s/d 6 paru kanan, ukuran +/- 9x10 cm.

Tampak filbroinfitrat disegmen 1,2 paru kiri. Tak tampak modul dikedua paru.

Hasil Analisa Gas Darah Arteri Hasil Rujukan

pH 7.507 7.35-7.45

pCO2 mmHg 33.3 38-42

pO2 mmHg 165.8 85-100

Bikarbonat (HCO3) mmol/L 25.8 22-26

Total CO2 mmol/L 26.8 19-25

Kelebihan Basa (BE) mmol/L 3.0 (-2)-(+2)

Saturasi O2 % 99.6 95-100

Glukosa darah puasa : 118 mg/dL (normal 70-120)

Terapi

Nama obat Dosis Fungsi Efek Samping

IVFD NaCl

0,9% 10 tetes/menit

Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit pasien. Poliuri, peningkatan kerja ginjal. Injeksi Dexametason 1 ampul/ 8jam Anti inflamasi, anti alergi, Nafsu makan meningkat, dalam penggunaan berkepanjangan dapat mengakibatkan katabolik steroid, penimbunan garam dan air. Injeksi Ketorolak 1 ampul/ 8jam Anti inflamasi non steroid, analgetik. Mual, penggunaan berkepanjangan dapat menyebabkan gagal hati dan ginjal.

Oksigen 5-7 liter/ _menit

Memenuhi kebutuhan akan

oksigenasi

Kekeringan jalan nafas, iritasi jalan nafas. Ventolin 2-3 kali/hari dengan menggunakan nebulizer Membantu mengencerkan sputum Iritasi lambung, mual, muntah, peningkatan kerja ginjal.

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS:

Pasien mengeluh sesak dan nyeri saat bernafas.

DO:

Gelisah, nilai GDA tidak normal, RR 26 x/menit ireguler, HR 110 x/menit, skala nyeri 2.

DS:

Pasien mengatakan kalau ada dahak di tenggorokannya dan susah dikeluarkan. DO: Pasien batuk berdahak dengan karakter sekret kental, pada auskultasi suara nafas ronki, upaya batuk pasien lemah, upaya batuk pasien

Tumor paru

Penekanan pada rongga paru Penurunan pkpansi Paru Penyempitan Ruang paru alveoli Pengem- pangan paru terbatas pasien sesak Obstruksi jalan nafas produksi sekret meningkat bersihan jalan nafas tidak efektif hipoventilasi

kerusakan pertukran gas

Kerusakan pertukaran gas

Bersihan jalan nafas tidak efektif

DS:

Pasien mengeluhkan sesak bernafas dan dada terasa berat. DO:

Keadaan umum pasien lemah, suara nafas menghilang pada bagian superior, pada perkusi dada terdengar dullness di

bagian tumor, penggunaan otot bantu nafas.

DS :

Pasien mengatatakan tidak nafsu makan, mual dan terkadang muntah, makannnya selalu tidak habis. DO :

Pasien mendapatkan terapi kemo, diet tidak dihabiskan, IMT 17,18

Tumor paru

Indikasi terapim kemo

Kerusakan sel dan peningkatan produksi

asam lambung.

Mual, muntah

Nafsu makan berkurang Intake nutrisi tidak

adekuat

Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

Ketidakefektifan pola nafas

Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

MASALAH KEPERAWATAN

1. Kerusakan pertukaran gas.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif. 3. Ketidakefektifan pola nafas.

4. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi ditandai dengan hipoksemia, gelisah, penurunan kadar PaO2., GDA tidak normal. 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukus

yang kental, kelemahan upaya batuk ditandai dengan suara nafas ronki, terdapat sputum saat pasien batuk.

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan pasien sesak, RR 26 x/menit, nafas pendek dan dangkal.

4. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, peningkatan produksi asam lambung ditandai dengan pasien mengeluh tidak nafsu makan, mual dan terkadang muntah, pasien mendapatkan terapi kemo, diet tidak dihabiskan, IMT 17,18.

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

No. Diagnosa

Keperawatan Perencanaan Keperawatan

1. Kerusakan

pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi ditandai dengan hipoksemia, gelisah, penurunan kadar PaO2. Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien menunjukkan perbaikan ventilasi jaringan yang adekuat dan pertukaran gas efektif.

Kriteria hasil:

- Bebas gejala distress pernafasan. - Tidak bingung dan gelisah. - Tanda vital mendekati normal. - Nilai GDA normal.

Intervensi Rasional

- Catat frekuensi, kedalaman dan kemudahan pernafasan. Observasi penggunaan otot bantu nafas, nafas bibir, perubahan kulit/membrane mukosa pucat atau sianosi.

- Auskulatasi paru untuk gerakan udara dan bunyi nafas tak normal.

- Ubah posisi dengan sering, letakkan pasien dengan posisi fowler, supinasi dan miring.

- Pernafasan meningkat sebagai akibat nyeri atau sebagai mekanisme kompensasi awal terhadap hilangnya jaringan paru. Namun, peningkatan kerja nafas dan sianosis dapat menunjukkan peningkatan konsumsi oksigen dan kebutuhan energi dan/atau penurunan cadangan pernapsan misalnya pada lansia.

- Konsolidasi dan kurangnya gerakan paru. Mengetahui letak penumpukan sekret.

- Memaksimalkan ekspansi paru dan drainase sekret.

- Kaji respon pasien terhadap aktifitas. Dorong periode istirahat/batasi aktifitas sesuai toleransi pasien.

- Kaji tanda vital pasien berkala.

- Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi.

- Peningkatan konsumsi kebutuhan oksigen dapat mengakibatkan peningkatan dispnea dan perubahan tanda vital. Kesimbangan istirahat yang kuat dapat mencegah pengaruh pernafasan.

- Mengetahui kemungkinan

perubahan tanda vital sedini mungkin dan mencegah timbulnya komplikasi.

- Memaksimalkan sediaan oksigen, khususnya bila ventilsi menurun depresi nyeri, juga selama periode kompensai fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional dan alveolar.

No. Diagnosa

Keperawatan Perencanaan Keperawatan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mucus yang kental, kelemahan upaya batuk ditandai dengan suara nafas ronki, terdapat sputum saat pasien batuk. Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi keperawatan diharapkan bersihan jalan nafas menjadi efektif, sekret berkurang/hilang.

Kriteria hasil:

- Menunjukkan potensi jalan nafas. - Cairan sekret mudah dikeluarkan - Sekret berkurang/hilang.

- Respirasi dalam batas normal. - Suara nafas normal.

Intervensi Rasional

Auskultasi dada untuk mengetahui karakter bunyi nafas dan adanya sekret.

- Bantu pasien dengan

menginstruksikan nafas dalam dan efektif dan batuk dengan posisi duduk tinggi dan menekan daerah insisi.

- Pernafasan bising seperti ronki dan mengi menggambarkan tertahannya sekret dan/atau obstruksi jalan nafas.

- Posisi duduk memungkinkan ekspansi paru maksimal dan penekanan menguatkan batuk untuk mobilisasi dan membuang sekret. Penekanan dilakukan perawat (meletakkan tangan di anterior dan posterior dinding dada) dan oleh pasien (dengan bantal) sampai kekuatan membaik.

- Observasi jumlah dan karakter sputum/aspirasi sekret. Selidiki perubahan sesuai indikasi.

- Kolaborasi penggunaan oksigen humidifikasi/nebulizer ultrasonic. Berikan cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi.

- Kolaborasi pemberian

bronkolidator, ventolin dan/atau analgesik sesuai indikasi.

- Peningkatan jumlah sekret tak berwarna (atau bercak darah)/berair awalnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan. Adanya sputum yang tebal/kental, berdarah atau purulen diduga sebagai masalah sekunder yang memerlukan perbaikan/pengobatan.

- Dengan memberikan hidrasi

maksimal membantu menghilangkan/mengencerkan

sekret untuk peningkatan pengeluaran. Gangguan masukan oral memerlukan tambahan melalui IV untuk mempertahankan hidarsi.

- Mengilangkan spasme bronkus untuk memperbaiki aliran udara. Ventolin meningkatkan produksi mukosa untuk mengencerkan dan menurunkan viskositas sekret, memudahkan pembuangan. Penghilang ketidaknyamanan

dada, meningkatkan kerjasama pada latihan pernafasan dan meningkatkan keefektifan terapi pernafasan.

No. Diagnosa

Keperawatan Perencanaan Keperawatan

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan pasien sesak, RR 26 x/menit, nafas pendek dan dangkal

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas pasien menjadi efektif.

Kriteria hasil:

- Pasien mengatakan sesak berkurang/hilang. - Respirasi dalam batas normal.

- Tidak menggunakan otot bantu nafas.

Intervensi Rasional

- Kaji frekuensi , kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.

- Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas tambahan. - Observasi pola batuk dan karakter

sekret.

- Berikan posisi semi fowler pada pasien.

- Kolaborasi pemberian terapi oksigen tambahan.

- Untuk mengetahui frekuensi dan kedalaman pernafasan karena kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas.

- Perubahan bunyi nafas

menunjukkan obstruksi sekunder. - Kongesti alveolar mengakibatkan

batuk kering atau iritatif, penyempitan ruang paru dan penimbunan cairan di cavum pleura menyebabkan produksi sekret menigkat.

- Posisi semi fowler membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. - Memaksimalkan pernafasan dan

- Berikan humidikasi tambahan. - Memberikan kelembapan pada membrane mukosa.

No. Diagnosa

Keperawatan Perencanaan Keperawatan

4. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, peningkatan produksi

asam lambung ditandai dengan pasien mengeluh tidak nafsu makan, mual dan terkadang muntah, pasien mendapatkan terapi kemo, diet tidak dihabiskan, IMT 17,18.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan intake nutrisi pasien sesuai dengan kebutuhan tubuh dan nafsu makan pasien kembali normal

Kriteria hasil:

- Intake nutrisi sesuai kebutuhan tubuhn

- Mual dan muntah pasien

berkurang/hilang.

- Nafsu makan pasien kembali normal.

Intervensi Rasional

- Lakukan pengkajian pola makan pasien.

- Ukur intake makanan dalam 24 jam.

- Beri pasien makan tapi sering dan diselingi dengan air hangat.

- Diskusikan kepada pasien tentang pentingnya asupan nutrisi untuk proses kesembuhan.

- Mengetahui kebiasaan makan pasien dan mengetahui kemungkinan kesalahan pola makan pasien.

- Mengetahui kelebihan atau kekurangan intake makanan.

- Hal ini membantu meningkatkan nafsu makan pasien dan mengurangi rasa mual dan muntah. - Untuk meningkatkan pengetahuan

pasien tentang nutrisi dan memotivasi pasien untuk mau makan.

PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/

tanggal

No.

Dx Implementasi Keperaawatan

Evaluasi (SOAP) Senin/ 17.06.13 1. 2. 3. 4.

Mengauskultasi dada untuk mengetahui karakter bunyi nafas dan adanya sekret. Mengkaji tanda vital pasien. Mengajari pasien teknik nafas dalam.

Mengajarkan pasien teknik batuk efektif.

- Berkolaborasi pemberian oksigen 5 liter dengan kanul.

- Memasang kateter intravena NaCl 0,9 % 15 tetes/menit. - Berkolaborasi pemberian

ventolin 3 ml dengan nebulizer.

- Memberikan posisi nyaman semifowler pada pasien. - Mengkaji tanda vital pasien. - Mengobservasi pola batuk

dan karakter sekret.

- Melakukan pengkajian pola makan pasien.

- Beri pasien makan nasi sedikit tapi sering dan diselingi dengan air hangat.

S :

Pasien mengatakan masih sesak, mual dan tidak nafsu makan, pasien juga mengatakan bahwa ada dahak di tenggorokkannya dan sulit dikeluarkan.

O :

HR 110 x/menint, RR 26 x/menit, TD 110/70 mmHg, suara nafas ronki, terdapat sputum dengan karakter kental dan tidak berbau, kanul oksigen terpasang dengan dosis 5 liter/menit, NaCl 15 tetes/menit diberikakn

melalui kateter intravena, ventolin

diberikan sesuai indikasi, pasien belum dapat mempraktekkan teknik batuk efektif dengan baik, pasien biasanya makan tidak

Selasa/ 18.06.13

1.

- Mengajarkan pasien teknik nafas dalam dan pola batuk efektif.

- Berkolaborasi pemberian ventolin 3 ml dengan nebulizer.

17,18, A :

Masalah bersihan jalan nafas pasien teratasi sebagian, masalah pemenuhan kebutuhan oksigen teratasi sebagian, masalah

teknik batuk efektif belum teratasi dan tarik nafas dalam belum teratasi, masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi belum teratasi. P :

Intervensi berkolaborasi

pemberian terapi oksigen dan ventolin

dilanjutkan, intervensi mengkaji tanda vital pasien dilanjutkan, intervensi mengajarkan teknik batuk efektif dilanjutkan, intervensi pemenuhan nutrisi dilanjutkan.

S : Pasien mengatakan masih sedikit sesak, mual dan tiadak nafsu makan, pasien juga mengatakan sesakya berkurang jika dalam

2.

3.

4.

-Mencatat frekuensi, kedalaman dan kemudahan

pernafasan. Mengobservasi penggunaaan otot bantu nafas, nafas bibir, perubahan kulit/membrane, pucat, sianosis.

-Mengauskultasi paru untuk gerakan udara dan bunyi nafas taknormal.

-Mengubah posisi dengan sering, letakkan pasien dengan posisi semifowler,

-Mengkaji tanda vital pasien secara berkala.

-Berkolaborasi pemberian terapi oksigen 5 liter/menit dengan nasal kanul.

- Memberikan posisi semi fowler kepada pasien.

- Memberikan pasien diet nasi sedikit tapi sering dan diselingi dengan pemberian air hangat. - Mendiskusikan kepada pasien tentang pentingnya pemenuhan kebutuhan nutrisi.

keadaan semifowler. O :

RR 26 x/menit ireguler, sesak (+), suara nafas ronki, penggunaan otot bantu nafas (+), pernafasan cuping hidung (+). Tidak ada tanda sianosis, nilai GDA tidak normal, HR 110 x/menit, nasal

kanul oksigen terpasamg 5

liter/menit, pasien

sudah mulai menghabiskan

makanannya meski dalam waktu yg lama.

A :

Masalah ganggguan pertukaran gas pasien belum teratasi, masalah pemberian posisi nyaman pasien teratasi sebagian, masalah pemenuhan nutrisi teratasi sebagian.

P :

Intervensi memberi posisi nyaman pada pasien dilanjutkan,

Rabu/ 19.06.13 1. 2. 3. 4

- Mengajarkan pasien teknik nafas dalam pola batuk efektif.

- Berkolaborasi pemberian terapi oksigen 5 liter /menit dengan nasal kanul.

- Mengauskultasi paru untuk mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tidak normal. - Mengkaji frekuensi ,

kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.

- Mengobservasi pola batuk dan karakter sekret.

- Memberikan posisi semi fowler pada pasien.

- Mengkaji tanda vital pasien secara berkala.

- Memberikan diet kepada pasien sedikit tapi sering dan diselingi dengan pemberian air hangat.

tanda vital secara berkala dilanjutkan, memberi diet sedikit

tapi sering dilannjutkan., mengkaji

pola nagas pasien dilanjutkan.

S :

Pasien mengatakan tidak sesak lagi, mual berkurang.

O :

RR 24 x/menit, HR 90 x/menit, sputum (+), nafas pendek dan dangkal, sputum kental, pasien dalam keadaan semi fowler, kanul oksigen terpasang 5 liter/menit, diet pasien dihabiskan, suara nafas ronki.

A :

Masalah keefektifan ajalan nafas belum teratasi, masalah drainase sekret belum teratasi, masalah pemberian posisi nyaman pasien teratasi sebagian, masalah pemenuhan kebutuhan

oksigen teratasi sebagian, masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi tertasi sebagian. P :

Intervensi mengkaji frekuensi, tanda vital

secara berkala dilanjutkan, intervensi

memberikan posisi nyaman pasien dilanjutkan, intervensi

berkolaborasi

pemberian oksigen dilanjutkan, intervensi memberi diet sedikit tapi sering dilanjutkan.

PEMBAHASAN

Pada kesempatan ini penulis akan membahas proses asuhan keperawatan yang dilakukan pada Tn. S pada tanggal 17-20 Juni 2013 di ruang RA3, kamar III2, RSUP H. Adam Malik Medan. Prinsip dari pembahasan ini dengan memfokuskan pada aspek kehidupan proses keperawatan yang terdiri dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan.

Keluhan utama yang dirasakan pasien saat pertama kali datang ke RSUP H. Adam Malik adalah sesak nafas (dispnea) yang telah dirasakan sejak 2 bulan ini dan bertambah berat dalam 1 minggu terakhir, merupakan sensasi subyektif pada pernafasan yang sulit dan tidak nyaman, biasanya ditandai dengan penggunaan adanya penggunaan otot bantu pernafasan dan pernafasan cuping hidung. Kemudian nyeri dibagian dada kanan yang dirasakan pasien sejak 2 bulan terakhir dan memberat dalam 1 minggu ini, hal ini terjadi karena ketika tumor mengenai pleura parietal atau langsung menginvasi dinding thoraks, dapat menimbulkan nyeri di bagian dada. Pernfasan 26 kali/menit, menunjukkan adanya ketidakefektifan pola nafas.

Setelah sampai di ruangan dan dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh perawat ditemukan sputum pada jalan nafas pasien. Hal ini diperkuat dengan hasil auskultasi dada pasien menunjukkan suara nafas ronki. Pasien mengalami batuk berdahak sejak 2 bulan terakhir dan memberat dalam 1 minggu belakangan ini.

Hasil riwayat lingkungan hampir semua keluarga yang laki-laki perokok berat. Pasien sendiri merupakan seorang perokok berat, pasien sudah merokok

selama bertahun-tahun, dengan frekuensi merokok dapat mencapai 3 bungkus per harinya. Penyebab utama tumor yang dialami pasien adalah asap rokok yang di dalamnya mengandung sekitar 60 macam zat karsinogen yang dapat menyebabkan mutasi DNA dan berkaitan dengan timbulnya karsinoma paru.

Pola aktifitas pasien hampir semua dibantu oleh keluraga dan perawat. Dengan kata lain pasien mengalami kelemahan dalam aktivitas, hal ini sesuai teori yang menyebutkan bahwa gejala yang dialami pasien tumor paru salah satunya adalah kelemahan dalam aktivitas.

Pada pemeriksaan fisik terlihat nafas cuping hidung diakibatkan adanya kompensasi dari reseptor otot-otot pernafasan. Pemeriksaan dada (paru) dengan inspeksi bentuk dada pasien barrel chest, terlihat penggunaan otot bantu nafas. Palpasi vocal vremitul tidak seimbang antara kanan dan kiri, karena kurangnya fungsi paru bagian kanan. Hasil perkusi pekak pada dada kanan atas karena terdapatnya massa dan cairan.

Hasil pemeriksaan penunjang, foto rontgen, menunjukkan terdapatnya bayangan yang ditampilkan opaque karena paru tidak mendapatkan udara dan trakea tretarik ke sisi yang sakit. Hasil pemeriksaan gas darah arteri menunjukkan penurunan pH dan PaO2

Diagnosa keperawatan yang pertama yang penulis angkat adalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan terdapatnya sekret pada jalan nafas dan upaya batuk pasien yang buruk. Pengertian ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah adanya benda asing yang berada di sepanjang jalan

atau sputum. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang ditemukan pada saat pengkajian yaitu pasien mengatakan batuk berdahak, terdapat sputum saat pasien batuk, suata nafas ronki, RR 26 kali/menit, upaya batuk pasien yang buruk.

Diagnosa kedua yang diangkat penulis adalah terganggunya proses pertukran gas berhubungan dengan hipoventilasi. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang ditemukan pada hasil pemeriksaan analisa gas darah arteri yang menunjukkan penurunan pH dan PaO2, pasien sesak, RR 26 kali/menit.

Diagnosa ketiga yang diangkat penulis adalah ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. Salah satu penyebab hal ini bisa terjadi adalah terdapatnya massa pada paru yang menekan ruang dalam paru sehingga menyebabkan terbatas pengembangan paru. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang ditemukan pada saat pengkajian yaitu pasien mengatakan sesak, RR 26 kali/menit, terdapat massa tumor pada bagian paru kanan atas, terdapat pernafasan cuping hidung dan penggunaan otot bantu nafas, terpasang kanul oksigen 5-7 liter/menit.

Diagnosa keempat yang diangkat penulis adalah pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat efek samping dari kemoterapi. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang ditemukan pada saat pengkajian yaitu pasien berkata tidak nafsu makan, mual dan muntah, makanan yang diberikan tidak dihabiskan.

Pengangkatan masalah oksigenasi ini juga didasarkan pada pemenuhan kebutuhan dasar pasien tentang pemenuhann kebutuhan oksigenasi. Oksigen (O2)

untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh, secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara dalam tiap kali bernafas. Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh inspirasi dan ekspirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis. Terapi oksigen merupakan salah satu dari terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi jaringan yang adekuat. Adapun hal-hal yang mempengaruhi keadekuatan sirkulasi oksigen menurut Potter dan Perry adalah faktor fisiologis, perkembangan, perilaku dan lingkungan.

Disamping pengangkatan masalah oksigenasi, penulis juga mengangkat masalah tentang kebutuhan nutrisi yang kurang dari kebutuhan pasien. Nutrisi sendiri diperlukan tubuh baik dalam keadaan sehat atau sakit. Bahkan pola nutrisi sendiri akan berubah ketika tubuh mengalami kerusakan, penyakit tertentu.

Perencanaan dan tujuan dari tindakan keperawatan menggunakan metode yang terperinci. Tujuan yang dibuat penulis adalah bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil sputum berkurang atau hilang, pertukaran gas baik dengan kriteria hasil nilai GDA normal, pola nafas efektif dengan kriteria hasil pasien tidak sesak, ekspansi paru maksimal, TTV normal, kebutuhan nutrisi tercukupi dengan kriteria hasil intake nutrisi pasien seimbang, nafasu makan pasien kembali normal. Intervensi keperawatan yang akan dilakukan pada hari pertam kaji TTV untuk memonitor ada tidaknya peningkatan suhu, tekanan darah, ada tidaknya takikardi yang biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pernafasan dikarenakan terjadinya dispnea pada pasien diikuti dengan peningkatan denyut nadi sebagai kompensasi tubuh untuk melakukan pertukaran gas dan

ventilasi menurun, juga selama periode kompensasi fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional alfeolar. Monitor pola nafas untuk melihat ada tidaknya otot bantu pernafasan dan untuk mengetahui peningkatan jalan nafas. Kolaborasi pemberian ventolin 2-3 kali/hari dengan nebulizer bertujuan untuk mengencerkan dahak agar mudah dikeluarkan. Setelah kolaborasi pemberian ventolin maka dilanjutkan dengan mengajarkan pasien teknik nafas dalam dan teknik batuk efektif. Atur posisi tidur semi fowler bertujuan untuk memaksimalkan pengembangan paru. Selain itu untuk masalah memenuhi kebutuhan nutrisi dapat dilakukan dengan memberi pasien makan sedikit tapi sering dan diselingi pemberian air hangat untuk mengurangi rasa mual.

Setelah semua perencanaan diimplementasikan maka evaluasi yang di dapatkan adalah bahwa pasien mengatakan masih sesak namun tidak separah sebelumya, HR 26 kali/menit, TD 110/70 mmHg, T 36,7 C, HR 110 kali/menit. Pasien belum mampu mempraktekkan teknik batuk efektif. Pasien juga mengatakan lebih nyaman dengan posisi semi fowler. Intervensi dan implementasi ini dilakukan pada hari pertama dan kedua dan masih terlihat penggunaan otot bantu nafas dan pernafasan cuping hidung.

Pada hari ketiga pernfasan cuping hidung dan penggunaan otot bantu nafas tidak ditemukan lagi pada pasien dan pasien sudah dapat mempraktekkan teknik nafas dalam dan teknik batuk efektif. Kanul oksigen tetap terpasang dan keadaan umum psien masih lemah. Pasien juga sudah mulai menghabiskan diet yang diberikan rumah sakit dengan metode pemberian diet sedikit tapi sering.

Hasil evaluasi kondisi pasien selama tiga hari. Setelah dilakukan implementasi kondisi pasien belum sepenuhnya meningkat, dengan kata lain masalah belum teratasi sebagian hal ini dikarenakan waktu penulis untuk melakukan implementasi dirasa kurang dan dilihat dari prognosis penyakit pasien yang merupakan bentuk tumor., sehingga membutuhkan kolaborasi dari tenaga kesehatan lain untuk memberikan terapi obat.

Jadi hal-hal yang perlu dilakukan oleh perawat ruangan adalah mengkaji TTV pasien secara berkala untuk mengetahui perubahan sedini mungkin untuk mencegah komplikasi, mengobservasi karakter sputum pasien, memberikan posisi nyaman, mengajarkan teknik batuk efektif, memantau status nutrisi pasien, memantau nyeri yang bisa timbul karena penyakit pasien, berkolaborasi pemberian terapi oksigen, berkolaborasi pemberian farmakoterapi, berkolaborasi pemberian ventolin, berkolaborasi pemberian terapi kemoterapi, dan hal-hal yang dianggap perlu dilakukan untuk memperbaiki keadaan pasien.

PEMBAHASAN

Pada kesempatan ini penulis akan membahas proses asuhan keperawatan yang dilakukan pada Tn. S pada tanggal 17-20 Juni 2013 di ruang RA3, kamar III2, RSUP H. Adam Malik Medan. Prinsip dari pembahasan ini dengan memfokuskan pada aspek kehidupan proses keperawatan yang terdiri dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan.

Keluhan utama yang dirasakan pasien saat pertama kali datang ke RSUP H. Adam Malik adalah sesak nafas (dispnea) yang telah dirasakan sejak 2 bulan ini dan bertambah berat dalam 1 minggu terakhir, merupakan sensasi subyektif pada pernafasan yang sulit dan tidak nyaman, biasanya ditandai dengan penggunaan adanya penggunaan otot bantu pernafasan dan pernafasan cuping hidung. Kemudian nyeri dibagian dada kanan yang dirasakan pasien sejak 2 bulan terakhir dan memberat dalam 1 minggu ini, hal ini terjadi karena ketika tumor mengenai pleura parietal atau langsung menginvasi dinding thoraks, dapat menimbulkan nyeri di bagian dada. Pernfasan 26 kali/menit, menunjukkan adanya ketidakefektifan pola nafas.

Setelah sampai di ruangan dan dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh perawat ditemukan sputum pada jalan nafas pasien. Hal ini diperkuat dengan hasil auskultasi dada pasien menunjukkan suara nafas ronki. Pasien mengalami batuk berdahak sejak 2 bulan terakhir dan memberat dalam 1 minggu belakangan ini.

Hasil riwayat lingkungan hampir semua keluarga yang laki-laki perokok berat. Pasien sendiri merupakan seorang perokok berat, pasien sudah merokok

selama bertahun-tahun, dengan frekuensi merokok dapat mencapai 3 bungkus per harinya. Penyebab utama tumor yang dialami pasien adalah asap rokok yang di dalamnya mengandung sekitar 60 macam zat karsinogen yang dapat menyebabkan mutasi DNA dan berkaitan dengan timbulnya karsinoma paru.

Pola aktifitas pasien hampir semua dibantu oleh keluraga dan perawat. Dengan kata lain pasien mengalami kelemahan dalam aktivitas, hal ini sesuai teori yang menyebutkan bahwa gejala yang dialami pasien tumor paru salah satunya adalah kelemahan dalam aktivitas.

Pada pemeriksaan fisik terlihat nafas cuping hidung diakibatkan adanya kompensasi dari reseptor otot-otot pernafasan. Pemeriksaan dada (paru) dengan inspeksi bentuk dada pasien barrel chest, terlihat penggunaan otot bantu nafas. Palpasi vocal vremitul tidak seimbang antara kanan dan kiri, karena kurangnya fungsi paru bagian kanan. Hasil perkusi pekak pada dada kanan atas karena terdapatnya massa dan cairan.

Hasil pemeriksaan penunjang, foto rontgen, menunjukkan terdapatnya bayangan yang ditampilkan opaque karena paru tidak mendapatkan udara dan trakea tretarik ke sisi yang sakit. Hasil pemeriksaan gas darah arteri menunjukkan penurunan pH dan PaO2

Diagnosa keperawatan yang pertama yang penulis angkat adalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan terdapatnya sekret pada jalan nafas dan upaya batuk pasien yang buruk. Pengertian ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah adanya benda asing yang berada di sepanjang jalan nafas yang mengganggu lancarnya jalan nafas yang dalam hal ini adalah sekret

atau sputum. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang ditemukan pada saat pengkajian yaitu pasien mengatakan batuk berdahak, terdapat sputum saat pasien batuk, suata nafas ronki, RR 26 kali/menit, upaya batuk pasien yang buruk.

Diagnosa kedua yang diangkat penulis adalah terganggunya proses pertukran gas berhubungan dengan hipoventilasi. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang ditemukan pada hasil pemeriksaan analisa gas darah arteri yang menunjukkan penurunan pH dan PaO2, pasien sesak, RR 26 kali/menit.

Diagnosa ketiga yang diangkat penulis adalah ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. Salah satu penyebab hal ini bisa terjadi adalah terdapatnya massa pada paru yang menekan ruang dalam paru sehingga menyebabkan terbatas pengembangan paru. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang ditemukan pada saat pengkajian yaitu pasien mengatakan sesak, RR 26 kali/menit, terdapat massa tumor pada bagian paru kanan atas, terdapat pernafasan cuping hidung dan penggunaan otot bantu nafas, terpasang kanul oksigen 5-7 liter/menit.

Diagnosa keempat yang diangkat penulis adalah pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat efek samping dari kemoterapi. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang ditemukan pada saat pengkajian yaitu pasien berkata tidak nafsu makan, mual dan muntah, makanan yang diberikan tidak dihabiskan.

Pengangkatan masalah oksigenasi ini juga didasarkan pada pemenuhan kebutuhan dasar pasien tentang pemenuhann kebutuhan oksigenasi. Oksigen (O2) merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme,

untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh, secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara dalam tiap kali bernafas. Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh inspirasi dan ekspirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis. Terapi oksigen merupakan salah satu dari terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi jaringan yang adekuat. Adapun hal-hal yang mempengaruhi keadekuatan sirkulasi oksigen menurut Potter dan Perry adalah faktor fisiologis, perkembangan, perilaku dan lingkungan.

Disamping pengangkatan masalah oksigenasi, penulis juga mengangkat masalah tentang kebutuhan nutrisi yang kurang dari kebutuhan pasien. Nutrisi sendiri diperlukan tubuh baik dalam keadaan sehat atau sakit. Bahkan pola nutrisi sendiri akan berubah ketika tubuh mengalami kerusakan, penyakit tertentu.

Perencanaan dan tujuan dari tindakan keperawatan menggunakan metode yang terperinci. Tujuan yang dibuat penulis adalah bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil sputum berkurang atau hilang, pertukaran gas baik dengan kriteria hasil nilai GDA normal, pola nafas efektif dengan kriteria hasil pasien tidak sesak, ekspansi paru maksimal, TTV normal, kebutuhan nutrisi tercukupi dengan kriteria hasil intake nutrisi pasien seimbang, nafasu makan pasien kembali normal. Intervensi keperawatan yang akan dilakukan pada hari pertam kaji TTV untuk memonitor ada tidaknya peningkatan suhu, tekanan darah, ada tidaknya takikardi yang biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pernafasan dikarenakan terjadinya dispnea pada pasien diikuti dengan peningkatan denyut nadi sebagai kompensasi tubuh untuk melakukan pertukaran gas dan mengalirkannya keseluruh tubuh. Berkolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi yang pertujuan untuk memaksimalkan sediaan oksigen, khususnya jika

ventilasi menurun, juga selama periode kompensasi fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional alfeolar. Monitor pola nafas untuk melihat ada tidaknya otot bantu pernafasan dan untuk mengetahui peningkatan jalan nafas. Kolaborasi pemberian ventolin 2-3 kali/hari dengan nebulizer bertujuan untuk mengencerkan dahak agar mudah dikeluarkan. Setelah kolaborasi pemberian ventolin maka dilanjutkan dengan mengajarkan pasien teknik nafas dalam dan teknik batuk efektif. Atur posisi tidur semi fowler bertujuan untuk memaksimalkan pengembangan paru. Selain itu untuk masalah memenuhi kebutuhan nutrisi dapat dilakukan dengan memberi pasien makan sedikit tapi sering dan diselingi pemberian air hangat untuk mengurangi rasa mual.

Setelah semua perencanaan diimplementasikan maka evaluasi yang di dapatkan adalah bahwa pasien mengatakan masih sesak namun tidak separah sebelumya, HR 26 kali/menit, TD 110/70 mmHg, T 36,7 C, HR 110 kali/menit. Pasien belum mampu mempraktekkan teknik batuk efektif. Pasien juga mengatakan lebih nyaman dengan posisi semi fowler. Intervensi dan implementasi ini dilakukan pada hari pertama dan kedua dan masih terlihat penggunaan otot bantu nafas dan pernafasan cuping hidung.

Pada hari ketiga pernfasan cuping hidung dan penggunaan otot bantu nafas tidak ditemukan lagi pada pasien dan pasien sudah dapat mempraktekkan teknik nafas dalam dan teknik batuk efektif. Kanul oksigen tetap terpasang dan keadaan umum psien masih lemah. Pasien juga sudah mulai menghabiskan diet yang diberikan rumah sakit dengan metode pemberian diet sedikit tapi sering.

Hasil evaluasi kondisi pasien selama tiga hari. Setelah dilakukan implementasi kondisi pasien belum sepenuhnya meningkat, dengan kata lain masalah belum teratasi sebagian hal ini dikarenakan waktu penulis untuk melakukan implementasi dirasa kurang dan dilihat dari prognosis penyakit pasien yang merupakan bentuk tumor., sehingga membutuhkan kolaborasi dari tenaga kesehatan lain untuk memberikan terapi obat.

Jadi hal-hal yang perlu dilakukan oleh perawat ruangan adalah mengkaji TTV pasien secara berkala untuk mengetahui perubahan sedini mungkin untuk mencegah komplikasi, mengobservasi karakter sputum pasien, memberikan posisi nyaman, mengajarkan teknik batuk efektif, memantau status nutrisi pasien, memantau nyeri yang bisa timbul karena penyakit pasien, berkolaborasi pemberian terapi oksigen, berkolaborasi pemberian farmakoterapi, berkolaborasi pemberian ventolin, berkolaborasi pemberian terapi kemoterapi, dan hal-hal yang dianggap perlu dilakukan untuk memperbaiki keadaan pasien.