Asuhan Keperawatan pada Tn.H dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenisasi di RSUP H. Adam malik Medan

Asuhan Keperawatan pada Tn.H dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar Oksigenisasi di RSUP H. Adam Malik Medan

Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan

Oleh:

Nama: TRIA KOESWARDANI PRATIWI Nim: 102500100

Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

iii

KATA PENGANTAR

Assalaamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn.H dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenisasi di RSUP H. Adam malik Medan ”, yang diajukan untuk memenuhi salah satu syarat guna memperoleh gelar Ahlimadiah Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.

Selama proses penulisan hingga penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini, tentunya tidak lepas dari segala macam kendala yang harus dihadapi. Namun berkat, rahmat, hidayah, dan pertolongan-Nya serta bantuan bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak, kendala-kendala tersebut dapat penulis hadapi sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

Untuk itu dalam kesempatan yang berbahagia ini, dengan segala hormat penulis sampaikan terimakasih kepada Ibu Salbiah, SKp., M.Kep Selaku dosen pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu, tenaga serta memberikan petunjuk, arahan dan bimbingan selama proses penyusunan hingga selesainya Karya Tulis Ilmiah ini. Dalam kesempatan yang sama pula penulis sampaikan ucapan terimakasih kepada Ibu Rika Endah Nurhidayah, SKp., M.Pd selaku dosen penguji yang telah memberikan masukan dan sarannya kepada penulis sehingga menjadi lebih baik. Terima kasih juga penulis ucapkan kepada :

1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

2. Erniyati, SKp., MNS. selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Evi Karota Bukit, SKp., MNS selaku Pembantu Dekan II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Ikhsanuddin A. Harahap, SKp., MNS. selaku Pembantu Dekan III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

5. Nur Afi Darti, SKp., M.Kep. selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

6. Mula Tarigan, SKp., M.Kes selaku Sekretaris Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

7. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan khususnya jurusan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

8. Bapak/Ibu Pegawai RA2 interna Pria yang memberi izin dan bimbingan serta kerjasama dalam mengambil kasus.

9. Sangat teristimewa kepada ibu saya Syahfarida dan ayah saya Joko Asmoro serta kakak saya Endah Koesuma Rini dan abang saya Didit Prabudi atas kasih sayang, doa dan perhatian yang diberikan kepada penulis.

10.Buat paman saya Edy Rahman Syahputra yang telah banyak membantu saya dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini

11.Serta sahabat-sahabat saya khusunya Nurul Ma’nun, Ramadhani Purba, Pertiwi Hartanti, Chaera Alhani dan Ulfa Anggraini yang telah banyak memberi semangat, doa dan dukungan dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

Semoga segala amal kebaikan mereka di ridhoi Allah SWT. Akhir kata, penulis mengharapkan Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan bagi semua pihak yang memerlukan.

Wassalamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatu.

Medan, Juni 2013 Penulis

v

DAFTAR ISI

Lembar Sampul ... i

Lembar Pengesahan ... ii

Kata Pengantar ... iii

Daftar Isi ... iv

BAB I Pendahuluan ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 2

C. Manfaat ... 2

BAB II Pengelolaan Kasus ... 4

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah ... 4

1. Defenisi ... 4

2. Anatomi ... 4

3. Fisiologis ... 5

a. Pengkajian ... 6

b. Pemeriksaan Diagnostik ... 10

c. Analisa Data ... 10

d. Rumusan Masalah ... 11

e. Perencanaan ... 12

B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 14

1. Pengkajian ... 14

a. Biodata ... 14

b. Keluhan Utama ... 14

c. Riwayat Penyakit Sekarang ... 14

d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu ... 15

e. Riwayat Kesehatan Keluarga ... 15

f. Riwayat Keadaan Psikososial ... 15

g. Pemeriksaan Fisik ... 16

h. Pola Kebiasaan Sehari-hari ... 18

2. Rumusan Masalah ... 20

3. Perencanaan ... 20

BAB III Kesimpulan dan Saran ... 26

A. Kesimpulan ... 26

B. Saran ... 26

Daftar Pustaka ... 27

Lampiran ... 28

Lampiran 1 ... 28

Biodata ... 28

Lampiran 2 ... 38

Analisa Data ... 38

Lampiran 3 ... 40

Perencanaan ... 40

Lampiran 4 ... 43

1 BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²). Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila lebih dari 4 menit orang tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal (Asmadi, 2008).

Menurut Guyton & Hall (2006), bahwa mekanisme dasar pernapasan meliputi: 1) ventilasi paru, yang berarti masuk dan keluarnya udara antara alveoli dan atmosfir; 2) difusi dari oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan darah; 3) transpor oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan tubuh ke dan dari sel; 4) pengaturan ventilasi (Priyanto, 2010).

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang di gunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Dalam keadaan biasa manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen setiap hari (24 jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit. Respirasi berperan dalam mempertahakan kelangsungan metabolisme sel. Sehingga di perlukan fungsi respirasi yang adekuat. Respirasi juga berarti gabungan aktifitas mekanisme yang berperan dalam proses suplai O² ke seluruh tubuh dan pembuangan CO² (hasil pembakaran sel) (Hidayat, 2006) .

Dalam kaitannya pemenuhan kebutuhan oksigenasi tidak terlepas dari peranan fungsi sisitem pernafasan dan kardiovaskuler yang menyuplai kebutuhan oksigen tubuh. Dan dalam implementasinya mahasiswa keperawatan diharapkan lebih memahami tentang apa oksigenasi, bagaimana proses keperawatan pada klien dengan gangguan oksigenasi dan bagaimana praktik keperawatan yang mengalami masalah atau gangguan oksigenasi (Asmadi, 2008).

Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh secara fungsional mengalami kemunduran bahkan dapat menimbulkan kematian. Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama dan sangat vital bagi tubuh (Fatwa, 2009).

Adapaun beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi meliputi: saraf otonomik, hormon dan obat, alergi pada saluran nafas, perkembangan dan prilaku (Hidayat, 2006).

Untuk itu permasalahan kebutuhan dasar oksigenasi harus diperhatikan. Berdasarkan hal tersebut maka penulis tertarik untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah terkait masalah oksigenasi.

B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umun

Penelitian ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan diagnosa keperawatan kebutuhan oksigenasi, khususnya kebutuhan oksigenasi pada Tn.H.

2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus penyusunan makalah ini adalah agar mahasiswa lebih memahami :

a. Perawat mampu melakukan pengkajian keperawatan. b. Perawat mampu merumuskan diagnosa keperawatan.

c. Perawat mampu melakukan perencanaan tindakan keperawatan. d. Perawat mampu melakukan intervensi keperawatan.

e. Perawat mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan. C. Manfaat

1. Mahasiswa Keperawatan

Manfaat terhadap mahasiswa adalah sebagai wadah latihan dan gambaran menjadi perawat profesional yang dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif kepada pasien. Selain itu juga melatih mahasiswa mengelola manajemen keperawatan secara efektif dan efisien.

2. Institusi Pendidikan

Manfaat untuk pihak institusi pendidikan adalah meningkatkan kompetensi lulusan institusi sebagai manajemen ruangan dan kasus dan menghasilkan tugas akhir dalam bentuk karya ilmiah

3 3. Lahan Praktek

Manfaat untuk di lahan praktek dapat meningkatkan mutu pelayanan lahan praktek dengan penerapan intervensi kasus sesuai dengan kasus kelolaan mahasiswa sehingga dapat menambah intervensi perawat ruangan dalam melakukan asuhan keperawatan kepada pasien secara komprehensif.

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi 1. Defenisi

Oksigenasi merupakan kebutuhan fisiologis yang paling penting. Tubuh bergantung pada oksigen dari waktu ke waktu untuk bertahan hidup. Beberapa jaringan, seperti otot skelet, dapat bertahan beberapa waktu tanpa oksigen melalui metabolisme anaerob, sebuah proses dimana jaringan menyediakan energi mereka sendiri tanpa adanya oksigen.

Proses yang membentuk energi dengan adanya oksigen, bergantung secara total pada oksigen sebagai pertahanan hidup. Maka oleh sebab itu jaringan yang dapat melakukannya hanya metabolism aerob (Potter&Perry, 2005).

2. Anatomi

Menurut Price & Wilson (2006) anatomi penghantar udara yang membawa udara ke dalam paru meliputi: a) hidung dengan rongga bermukosa, berambut, memiliki kelenjar minyak dan keringat untuk menyaring, melembabkan dan menghangatkan udara serta menangkap benda asing yang masuk ke saluran pernapasan; b) faring adalah pipa berotot yang meliputi nasofaring, orofaring dan laringofaring dari dasar tengkorak sampai persambungan dengan esofagus pada ketinggian tulang rawan krikoid; c) laring merupakan rangkaian cincin tulang rawan yang dihubungkan oleh otot yang mengandung pita suara, bermuara sampai ke trakea; d) trakea dibentuk oleh cincin tulang rawan dengan panjang sekitar 12,5 cm dengan struktur trakea dan bronkus disebut pohon trakheobronkhial; e) bronkus bercabang menjadi bronkiolus dan bercabang lebih kecil sampai bronkiolus terminalis dan bronkiolus respiratorius menuju alveolus; f) paru mengisi rongga dada yang terletak di sebelah kanan dan kiri rongga dada, terdiri atas jaringan parenkhim, alveolus-alveolus yang berisi udara serta pembuluh darah kapiler pulmonal yang bersirkulasi (Priyanto, 2010).

5 3. Fisiologi

Menurut Guyton dan Hall (2006), Pernapasan terdiri dari organ pertukaran gas yaitu paru dengan pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot diafragma, isi dan dinding abdomen serta pusat pernapasan di otak. Otot pernapasan primer adalah diafragma yang berbentuk kubah, berada pada dasar torak yang memisahkan torak dengan abdomen sedangkan otot pernapasan tambahan terdiri dari otot intercosta eksterna dan interna, otot sterno cleidomastoidius dan elevator scapula. Otot pernapasan dipersyarafi oleh nervus phrenikus yang mengendalikan otot diafragma dan otot dinding abdomen yang terdiri dari rectus abdominis, obligus internus dan eksternus serta trasversus abdominis (Priyanto, 2010).

Menurut Guyton dan Hall (2006), Kerja inspirasi dibagi menjadi 3 yaitu : kerja compliane/elastisitas, kerja resistensi jaringan dan kerja resitensi jalan nafas. Mekanisme pernapasan terdiri dari inspirasi dan ekspirasi melalui peranan compliance paru dan resistensi jalan nafas. Selama inspirasi normal, hampir semua otot-otot pernapasan berkontraksi, sedangkan selama ekspirasi hampir seluruhnya pasif akibat elastisitas paru dan struktur rangka dada. Sebagian besar kerja dilakukan oleh otot-otot pernapasan untuk mengembangkan paru (Priyanto, 2010).

Menurut Guyton dan Hall (2006), Otot diafragma berkontraksi dan mendatar pada saat inspirasi dan menyebabkan longitudinal paru bertambah. Otot diafragma mengalami relaksasi dan naik kembali ke posisi istirahat pada saat ekspirasi. Dalam keadaan normal otot tambahan tidak aktif, mulai berperan pada saat aktivitas atau resistensi jalan nafas dan rongga torak meningkat. Mekanisme compliance paru dengan mengangkat rangka dan elevasi iga, sehingga tulang iga dan sternum secara langsung maju menjauhi spinal, membentuk jarak anteroposterior dada ± 20% lebih besar selama inspirasi maksimal daripada ekspirasi. Compliance paru tergantung pada ukuran paru untuk melakukan perubahan volume intrathorak. Usia dan ukuran tubuh berpengaruh terhadap kemampuan compliance paru (Priyanto, 2010). 

Tahapan proses pernapasan menurut Price & Wilson (2006) meliputi: a. Ventilasi

Ventilasi adalah proses keluar masuk udara dari dan ke paru yang membutuhkan koordinasi otot paru dan torak yang elastis dengan persyarafan yang utuh. Adequasi ventilasi paru ditentukan oleh volume paru, resistensi jalan nafas, sifat elasitik atau compliance paru dan kondisi dinding dada. Perbedaan tekanan udara antara intrapleura dengan tekanan atmosfer, pada inspirasi tekanan intrapleura lebih rendah daripada tekanan atmosfer sehingga udara masuk ke alveoli. Fungsi ventilasi paru tergantung pada: 1) bersihan jalan nafas, adanya sumbatan/obstruksi jalan napas; 2) sistem saraf pusat dan pusat pernapasan; 3) kemampuan pengembangan dan pengempisan (compliance) paru; 4) kemampuan otot-otot pernapasan seperti; otot diafragma, otot interkosta eksterna dan interna, otot abdomen.

b. Perfusi

Perfusi paru adalah proses pergerakan darah melewati sistem sirkulasi paru untuk dioksigenasi, selanjutnya mengalir dalam arteri pulmonalis dan akan memperfusi paru serta berperan dalam proses pertukaran gas O2 dan CO2 di kapiler paru dan alveoli.

c. Difusi

Difusi adalah pergerakan gas O2 dan CO2 dari area dengan bertekanan tinggi ke tekanan rendah antara alveolus dengan membran kapiler (Priyanto, 2010).

a. Pengkajian

Menurut Irwansain (2007), secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang :

1) Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)

Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.

2) Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)

Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan

7

utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time).

3) Riwayat perkembangan a. Neonatus : 30 - 60 x/mnt b. Bayi : 44 x/mnt

c. Anak : 20 - 25 x/mnt d. Dewasa : 15 - 20 x/mnt

e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun 4) Riwayat kesehatan keluarga

Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama.

5) Riwayat sosial

Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dan lain-lain.

6) Riwayat psikologis

Disini perawat perlu mengetahui tentang :

a. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya b. Pengaruh sakit terhadap cara hidup

c. Perasaan klien terhadap sakit dan therapi

d. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapi 7) Riwayat spiritual

8) Pemeriksaan fisik a. Hidung dan sinus

Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa (warna, bengkak, eksudat, darah), kesimetrisan hidung.

Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris b. Faring

Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak c. Trakhea

Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui.

d. Thoraks Inspeksi :

a. Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernafasan kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas

b. Bentuk dada, pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Dada bayi berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter tranversal (1 : 1). Pada orang dewasa perbandingan diameter antero-posterior dan tranversal adalah 1:2. Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya : Pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit, diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. Funnel chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest, yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter antero-posterior mengecil. Barrel chest ditandai dengan diameter antero-posterior dan tranversal sama atau perbandingannya 1

: 1. Kelainan tulang belakang diantaranya : Kiposis atau bungkuk

dimana punggung melengkung/cembung ke belakang. Lordosis yaitu dada membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung. Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi.

c. Pola nafas, dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi pernapasan

apakah pernafasan klien eupnea yaitu pernafasan normal dimana kecepatan 16 - 24 x/mnt, klien tenang, diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya, atau tachipnea yaitu pernafasan yang cepat, frekuensinya lebih dari 24 x/mnt, atau bradipnea yaitu pernafasan yang lambat, frekuensinya kurang dari 16 x/mnt, ataukah apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan. Perlu juga dikaji volume pernafasan apakah hiperventilasi yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernafasan yang dalam dan panjang ataukah hipoventilasi yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernafasan yang lambat.

9

Perlu juga dikaji sifat pernafasan apakah klien menggunakan pernafasan dada yaitu pernafasan yang ditandai dengan pengembangan dada, ataukah pernafasan perut yaitu pernafasan yang ditandai dengan pengembangan perut.

Perlu juga dikaji ritme/irama pernafasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler, ataukah klien mengalami pernafasan cheyne stokes yaitu pernafasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea, atau pernafasan kusmaul yaitu pernafasan yang cepat dan dalam, atau pernafasan biot yaitu pernafasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea. Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien, apakah dispnea yaitu sesak napas yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi, ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri.

Perlu juga dikaji bunyi napas, dalam hal ini perlu dikaji adanya stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan nafas bagian atas, atau stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi, atau wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul, atau rales yaitu bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi, ataukah ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi.

Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi, atau batuk non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi, ataukah hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah.

d. Status sirkulasi, dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi

apakah takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt, ataukah bradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60 x/mnt. Juga perlu dikaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu tekanan darah arteri yang tinggi, ataukah hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah. Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah terjadi anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang, atau hipoxemia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah kurang, atau hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam

jaringan akibat kelainan internal atau eksternal, atau cianosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran, kuku atau kulit akibat deoksigenasi yang berlebihan dari Hb, ataukah clubbing finger yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam waktu yang lama.

Palpasi :

Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus. Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem bronkhopulmonal selama seseorang berbicara. Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar. Pada pria lebih mudah terasa karena suara pria besar.

b. Pemeriksaan Diagnostik

Selain melalui pemeriksaan fisik, ada tidaknya gangguan dalam hal

pemenuhan kebutuhan oksigen juga dapat diketahui melaluiu pemeriksaan diagnostik. Pemeriksaan diagnostik yang dimaksud antara lain pemeriksaan arteri gas darah, pemeriksaan laboratorium darah, mantoux test, dan pemeriksaan sputum (Asmadi, 2008).

c. Analisa Data

Menurut Henderson analisa data didasarkan pada faktor-faktor di atas, kemudian hasil analisa tersebut dipergunakan untuk menentukan diagnosa keperawatan. Henderson tidak secara spesifik membahas mengenai diagnosa keperawatan ini, dia lebih yakin dokterlah yang akan membuat diagnosa, dan perawat melakukan tindakan-tindakan atas dasar diagnosa tersebut. Diagnosa Keperawatan berhubungan dengan Bagaimana mengidentifikasi kemampuan individu untuk menentukan kebutuhannya dengan atau tanpa bantuan yang turut memperhitungkan kemampuan, keinginan, dan pemgetahuan. Berdasarkan pada data – data yang tersedia, dan analisa terhadap data tersebut, perawat dapat mengidentifikasi secara aktual berbagai masalah, seperti pernafasan yang tidak normal. Sebagai tambahannya, juga masalah-masalah potensial lainnya dapat teridentifikasi (Utami, 2007).

11 d. Rumusan Masalah

Menurut Hidayat (2006), tahap berikutnya adalah perumusan Diagnosa Keperawatan yang berorientasi kepada keluhan yang dirasakan oleh klien. Diagnosa ini dirumuskan berdasarkan hasil pengkajian diatas.

Adapun diagnosa keperawatan utama pada permasalahan oksigenasi yang dapat perawat rumuskan adalah antara lain :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan:

a. Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif

b. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, pengumpulan sekresi, mucus berlebih, adanya jalan nafas buatan, terdapat benda asing pada jalan nafas, sekresi pada bronki, dan eksudat pada alveoli.

c. Fisiologis : disfungsi neuromuskuler, hyperplasia dinding bronchial, PPOK (penyakit obstruktif kronis), infeksi, asma, alergi jalan nafas, dan trauma. 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan:

a.ansietas b.posisi tubuh c.deformitas tulang d.deformitas dinding dada e.penurunan energi/ kelelahan f. hiperventilasi

g.sindrom hiperventilasi

h.kerusakan neuromusculoskletal i. imaturitas neurologis

j. disfungsi neurologis k.obesitas

l. nyeri

m. kerusakan persepsi/ kognitif n.kelelahan otot-otot respirasi o.cedera tulang belakang

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan: a.Adanya perdarahan

b.Adanya edema c.Imobilisasi

d.Menurunnya aliran darah e.Vasokontriksi

f. Hipovelemik

e. Perencanaan Keperawatan

Intervensi Keperawatan adalah suatu Rencana Tindakan bertujuan untuk penyelesaian masalah klien. Rencana ini selajutnya diimplementasikan. Rencana tindakan berisi tindakan madiri dan tindakan kolaboratif (selanjutnya penulis menitik beratkan pada tindakan kolaboratif oksigenasi) (Ikhsanuddin, 2005).

Menurut Hidayat (2006), intervensi keperawatan pada kasus oksigenasi adalah sebagai berikut:

Tujuan: Mempertahankan jalan nafas agar efektif

Kriteria Hasil: Mempertahankan jalan nafas kembali normal 1.Mempertahankan pertukaran gas

2.Memperbaiki perfusi jaringan Rencana Tindakan:

a. Awasi perubahan status jalan nafas dengan memonitor jumlah, bunyi, atau status kebersihannya.

b. Berikan humidifier (pelembab)

c. Lakukan tindakan pemberihan jalan nafas dengan fibrasi, clapping, atau posturaldrainase jika perlu dilakukan suction).

d. Ajarkan tehnik batuk efektif dan cara menghindari allergen

e. Pertahankan jalan nafas agar tetap terbuka dengan memasang jalan nafas buatan, seperti oropharyngeal/nasopharyngeal airway, intubasi endotrakea, atau trakheastomi sesuai dengan indikasi.

13

Tujuan: Mempertahankan pola pernafasan kembali efektif Kriteria Hasil: Mempertahankan pola nafas kembali normal Rencana Tindakan:

a. Awasi perubahan status pola pernafasan.

b. Atur posisi sesuai dengan kebutuhan (semifowler). c. Berikan oksigenasi.

d. Ajarkan tehnik bernafas dan relaksasi yang benar. Tujuan: Memperbaiki perfusi jaringan

Kriteria Hasil: Pola nafas normal Rencana Tindakan:

a. Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan (capillary refill time) b. Berikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan.

c. Pertahankan asupan dan pengeluaran. d. Cegah adanya perdarahan.

e. Hindari terjadinya valsava maneuver seperti mengedan, menafas dan batuk.

B. Asuhan Keperawatan Kasus

Pada tanggal 17 Juni 2013 mahasiswa melakukan pengkajian di RSUP. Haji Adam Malik Medan selama 5 hari. Berdasarkan pengkajian yang dilakukan maka penulis menulis hasil pengkajiannya sebagai berikut. Untuk lebih jelasnya pengkajian data dapat dilihat pada lampiran 1 yang sudah tersedia.

1. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Seorang laki-laki yang bernama Tn.H berumur 65 tahun beragama Islam. Dengan statusnya yang sudah menikah Tn.H yang beralamatkan di jl. A. Hakim No. 28 Medan. Tn.H memiliki pekerjaan sebagai wiraswasta dengan jenjang pendidikan sarjana. Tn.H masuk ke RSUP. H. Adam Malik Medan pada tanggal 10 Juni 2013 dengan nomor register 55.03.26 dan ditempatkan diruangan RA2 kamar III-4. Tanggal pengkajian yang dilakukan 17 Juni 2013 dengan diagnosa medis CHF FC I/II.

2. KELUHAN UTAMA

Klien mengalami sesak nafas, hal ini dialami klien sejak 2 minggu ini dan semakin parah dalam 1 minggu ini. Klien sering terbangun pada malam hari karena sesaknya dan juga batuk tetapi klien tidak mengalami batuk darah, tidak adanya dahak bila pasien sedang batuk, dan klien tidak mengalami demam. Klien juga terasa nyeri pada saat bernafas dan terdapat pembengkakan pada ektremitas atas dan bawah.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tn.H mengalami sesak nafas sejak 2 minggu ini, klien mengalami sesak ketika sedang beraktivitas, klien juga mengaku apabila sedang berjalan beberapa meter maka klien akan terasa sesak. Sesak yang dialami klien akan berkurang jika klien menggunakan 2-3 bantal. Tn.H juga mengatakan terasa sesak pada bagian dadanya dan terasa nyeri pada bagian ekstremitas atas dan bawah. Tn.H tampak pucat dan lemah. Sesak yang dialami Tn.H terdapat di bagian dada depan, dan sakit yang dirasakan oleh Tn.H sudah menyebar sampai ke bagian

15

ektremitas atas dan bawah. Sangat mengganggu aktivitas karena klien mengalami sesak.

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Tn.H pernah mengalami penyakit jantung sejak 20 tahun yang lalu. Tn.H mengatakan apabila penyakitnya kambuh Tn.H hanya pergi berobat ke puskesmas atau klinik dekat rumah. Tn.H sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit, riwayat alergi tidak ada dan imunisasi Tn.H tidak lengkap.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Kedua orangtua Tn.H sudah meninggal dunia. Tn.H adalah anak ke-2 dari 6 bersaudara yang terdiri dari 3 orang saudara laki-laki dan 3 orang saudara perempuan. Tn.H tidak memiliki penyakit keturunan, dan anggota keluarga Tn.H yang sudah meninggal adalah istri dari Tn.H sekitar 2 tahun yang lalu akibat penyakit DM.

6.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Tn.H mengetahui proses penyakitnya dan Tn.H mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini.

b. Konsep Diri

Tn.H merasakan ketidaknyamanan dengan kondisi yang dialami oleh Tn.H sekarang ini. Dengan ideal dirinya Tn.H sangat ingin cepat sembuh agar bisa cepat beraktivitas kembali. Dikarenakan penyakit yang diderita oleh Tn.H ini klien merasa rendah diri akibat dari proses penyakitnya. Tn.H berperan sebagai kepala keluarga yang memiliki 3 orang anak.

c. Keadaan Emosi

Keadaan emosi Tn.H terlihat stabil. d. Hubungan sosial

Orang yang sangat berarti bagi Tn.H dalam hidupnya istri dan anaknya, Hubungan Tn.H dengan keluarga berjalan sangat baik begitu juga hubungan Tn.H dengan orang lain berjalan sangat baik.

e. Spiritual

Tn.H adalah seorang yang menganut agama islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya. Tn.H juga rutin melakukan sholat 5 waktunya walaupun Tn.H melakukannya di atas tempat tidur.

7. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Tn.H sadar namun tampak lemah dan Tn.H mengatakan sesak dan sulit untuk tidur karena sesak yang dialami klien. Klien hanya tidur 1 sampai 1 jam setengah saja mulai dari pukul 02.00-03.30, dan juga pada saat sesak terjadi klien sering merasakan nyeri di bagian dada dan nyeri di bagian ektremitas atas dan bawah.

b. Tanda-tanda vital

-Suhu tubuh : 37,0oC

-Tekanan darah : 140/90 mmHg

-Nadi : 84x/i

-Pernafasan : 28x/i -Skala nyeri : 4

-TB : 160 cm

-BB : 72 kg

c. Pemeriksaan Head to toe 1) Kepala dan rambut

Bentuk kepala dan ubun-ubun Tn.H simetris dan kulit kepala Tn.H tampak bersih.

2) Rambut

Penyebaran dan keadaan rambut Tn.H merata, rambut Tn.H tidak berbau, dan warna rambut Tn.H berwarna putih.

3) Wajah

Warna kulit Tn.H berwarna putih pucat (+), dan struktur wajah Tn.H simetris.

17 4) Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan mata pada Tn.H simetris antara kanan dan kiri, palpebra tidak ada tanda-tanda peradangan, oedem (-), konjungtiva tidak tampak anemis, pupil isokor, refleks cahaya (+), dann pada cornea dan iris tidak tampak kelainan.

5) Hidung

Tulang hidung dan posisi septum nasi Tn.H simetris, tidak ada kelainan, keadaan lubang hidung normal tidak terlihat peradangan, dan adanya pernafasan cuping hidung terlihat menggunakan otot bantu nafas kanul 3-5 L/menit.

6) Telinga

Bentuk telinga dan ukuran telinga Tn.H normal simetris, lubang telinga Tn.H bersih tidak terdapat serumen, dan ketajaman pendengaran Tn.H tidak mengalami gangguan.

7) Mulut dan faring

Keadaan bibir, gusi, gigi, dan lidah Tn.H bersih, mukosa bibir lembab dan tidak adanya luka.

8) Leher

Tidak terdapat pembesaran atau pembengkakan pada tiroid Tn.H, dan suara Tn.H terdengar jelas dan kuat.

9) Pemeriksaan integument

Kebersihan integument Tn.H bersih, kulit hangat, warna kulit putih, pucat (-), turgor elatisitas, kulit lembab, dan tidak ada kelainan pada kulit Tn.H. 10)Pemeriksaan payudara dan ketiak

Pada pemeriksaan ini tidak dilakukan pemeriksaan pada Tn.H. 11)Pemeriksaan thoraks/dada

Pada pemeriksaan ini terhadap Tn.H dilakukan inspeksi thoraks: normal, simetris, pernafasan (frekuensi, irama): 28 x/menit, irama takipneu dan regular.

12)Pemeriksaa paru

Pada pemeriksaan ini terhadap Tn.H maka dilakukanlah palpasi getaran suara: vesikuler, perkusi: resonan, auskultasi: suara nafas bronkhial, suara tambahan ronchi (+).

13)Pemeriksaan Jantung

Pada pemeriksaan ini terhadap Tn.H maka dilakukanlah inspeksi: normal, tidak tampak adanya benjolan, palpasi: pulsasi tidak teraba,

14)Pemeriksaan Abdomen

Pada pemeriksaan ini terhadap Tn.H maka dilakukanlah inspeksi: abdomen simetris tidak tampak benjolan, auskultasi: peristaltik normal, palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen, perkusi: suara abdomen timpani.

15)Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya

Pada pemeriksaan ini tidak dilakukan pemeriksaan pada Tn.H.

16)Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas : eks. superior: oedem pada lengan kiri (+), eks.inferior: oedem pretibial (+).

Fungsi Motorik:

Tn.H dapat berdiri atau berjalan tetapi dibantu oleh keluarga

Fungsi Sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran):

Tn.H dapat merasakan adanya sentuhan, panas dingin, dan tajam tumpul. 8. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola makan dan minum

Tn.H makan 3 kali sehari, klien tampak mau makan dibuktikan dengan makanan yang diberikan kepada Tn.H selalu habis. Jenis makanan yang di makan oleh Tn.H adalah diet MB, waktu pemberian makanan sesuai dengan jadwal makan yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit. Pembiran cairan kepada Tn.H adalah Tn.H minum 2 L dalam satu hari dan Tn.H menerima cairan intravena NaCl 0,9% 10 tetes/menit.

19 c. Perawatan diri/personal hygiene

Kebersihan tubuh Tn.H bersih, Tn.H di mandikan 2 x sehari dengan air hangat oleh keluarganya. Mulut dan gigi Tn.H bersih begitu juga keadaan kuku kaki dan tangan tampak bersih.

d. Pola kegiatan/Aktivitas

Tn.H melakukan aktivitas untuk mandi, makan, eliminasi, dan ganti pakaian Tn.H melakukannya tidak sendiri klien dibantu oleh anaknya. Tn.H juga selalu melakukan sholat 5 waktunya walaupun dilakukan diatas tempat tidur.

e. Pola Eliminasi BAB

Tn.H BAB normal 1 x sehari konsistensi BAB lunak, tidak ada riwayat perdarahan, BAB terakhir 17 juni pada saat pagi hari. BAK

Tn.H BAK sering 6 x sehari tidak terpasang kateter urine dan tidak ada nyeri pada saat BAK.

A. Masalah Keperawatan

Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 17 Juni 2013 dan dikelompokan berdasarkan DO dan DS maka masalah keperawatan yang dapat dirumuskan adalah sebagai berikut:

1) Ketidakefektifan pola nafas 2) Gangguan pola tidur 3) Nyeri akut

Untuk lebih jelasnya lagi masalah keperawatan berdasarkan analisa data yang dikelompokan dengan DO dan DS tersebut dapat dilihat dari analisa data di (lampiran 2) yang sudah tersedia.

B. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

Berdasarkan masalah keperawatan dan pengkelompokan DO dan DS, dan etiologi maka diagnosa keperawatan tersebut bisa dirumuskan menjadi:

1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri atau kelemahan otot ditandai dengan RR: 28x/i, irama: takipnue.

2) Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (seperti: nyeri, nafas pendek dan batuk).

3) Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ektremitas atas dan bawah ditandai dengan skala nyeri saat bernafas dan pada eks. atas dan bawah: 4

C. Perencanaan Keperawatan dan Rasional

Setelah dilakukannya pengkajian pada tanggal 17 Juni 2013, maka dibuatlah suatu perencanaan keperawatan dan rasional berdasarkan dari rumusan masalah yang sudah dibuat sebelumnya. Untuk lebih jelasnya lagi perencanaan keperawatan beserta rasionalnya dapat dilihat di (lampiran 3) yang sudah tersedia. Perencanaan keperawatan dan rasional tersebut yakni:

1) Pada tanggal 17 Juni 2013 dibuatlah perencanaan keperawatan dengan diagnosa keperawatan yang pertama: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri atau kelemahan otot. Adapun tujuan dan kriteria hasil, intervensi dan rasional yang ditujukan untuk diagnosa tersebut:

21

kriteria hasil: mempertahankan pola nafas kembali normal/efektif bebas sianosis dan tanda/gejala lain dari hipoksia dengan bunyi nafas sama secara bilateral, area paru bersih.

intervensi dan rasional:

a) evaluasi frekuensi pernapasan dan kedalaman. Catat upaya pernafasan. R/ respons pasien bervariasi. Kecepatan dan upaya mungkin meningkat karena nyeri, takut, demam, penurunan volume sirkulasi.

b) Observasi penyimpangan dada. Selidiki penurunan ekspansi atau ketidaksimetrisan gerakan dada. R/ udara atau cairan pada areal pleural mencegah ekspansi lengkap dan memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi.

c) Lihat kulit dan membran mukosa untuk adanya sianosis. R/ sianosis bibir, kuku, atau daun telinga menunjukan kondisi hipoksia sehubungan dengan gagal jantung atau komplikasi paru. d) Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi duduk tinggi

atau semi fowler. R/ merangsang fungsi pernafasan/ ekspansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan kongestif paru.

2) Pada tanggal 17 Juni 2013 dibuatlah perencanaan keperawatan dengan diagnosa keperawatan yang kedua: Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (seperti: nyeri , nafas pendek dan batuk). Adapun tujuan dan kriteria hasil, intervensi dan rasional yang ditujukan untuk diagnosa tersebut:

Tujuan: agar pola tidur pasien kembali normal

Kriteria hasil: melaporkan perbaikan dalam pola tidur/istirahat dan mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar.

intervensi dan rasional:

a) Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. R/ mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat. b) Berikan tempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi. R/

meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologis/ psikologis.

c) Buat rutinitas tidur baru yang dimasukan dalam pola lama dan lingkungan baru. R/ bila rutinitas baru mengandung aspek sebanyak kebiasaan lama, stress dan ansietas yang berhubungan dapat berkurang.

3) Pada tanggal 17 Juni 2013 dibuatlah perencanaan keperawatan dengan diagnosa keperawatan yang ketiga: Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ekstremitas atas dan bawah. Adapun tujuan dan kriteria hasil, intervensi dan rasional yang ditujukan untuk diagnosa tersebut: Tujuan: nyeri berkurang

Kriteria hasil: menyatakan/menunjukan nyeri hilang intervensi dan rasional:

a) Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada. R/ nyeri dan penurunan curah jantung dapat merangsang sistem saraf simpatis.

b) Observasi gejala yang berhubungan, seperti dispnea, mual/muntah, pusing, keinginan berkemih. R/ penurunan curah jantung merangsang sistem saraf simpatis/parasimpatis.

c) Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek. R/ memudahkan pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan napas pendek berulang.

d) Pantau tanda-tanda vital. R/ TD dapat meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi. Takikardi juga terjadi pada respon terhadap rangsangan simpatis dan dapat berlanjut sebagai kompensasi bila curah jantung turun.

23 D. Implementasi Keperawatan

Setelah dilakukan analisa data berdasarkan DO, DS dan setelah dirumuskan masalah dan dibuat perencanaannya maka pada tanggal 17 Juni 2013 dilakukanlah implementasi dan evaluasi keperawatan. Untuk lebih jelas lagi melihat pelaksanaan keperawatannya dapat dilihat di (lampiran 4) yang sudah tersedia. Untuk diagnosa keperawatan yang pertama yaitu: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri atau kelemahan otot. Implementasinya tanggal 17 Juni 2013 sebagai berikut: 1. Memantau tanda-anda vital.

2. Kolaborasi kepada keluarga agar meninggikan kepala tempat tidur pasien dan letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.

3. Menganjurkan pasien untuk berpatisipasi dalam latihan tarik nafas dalam. Pada diagnosa keperawatan yang pertama masalah belum teratasi dan intervensi dilanjutkan.

Untuk diagnosa keperawatan yang kedua yaitu: Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (seperti: nyeri , nafas pendek dan batuk). Implementasinya sebagai berikut:

1. Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.

2. Menganjurkan klien agar tidur ditempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi.

3. Kolaborasi dengan keluarga untuk buat rutinitas tidur baru yang dimasukan dalam pola lama dan lingkungan baru.

Di diagnosa keperawatan kedua yang dilakukan pada hari dan tanggal yang sama 17 Juni 2013 masalah belum teratasi dan intervensi dilanjutkan.

Untuk diagnosa keperawatan yang ketiga yaitu: Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ekstremitas atas dan bawah. Implementasinya sebagai berikut:

1. Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada.

3. Menganjurkan pada pasien untuk meninggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek.

4. Memantau tanda-tanda vital.

Diagnosa keperawatan ketiga yang masih dilakukan pada pada hari dan tanggal yang sama 17 Juni 2013 masalah masih belum teratasi dan intervensi dilanjutkan.

Untuk implementasi dan evaluasi yang untuk hari selanjutnya selasa, 18 Juni 2013 dilakukanlah lagi implementasi dan evaluasi berdasarkan analisa data DO dan DS, dan diagnosa keperawatan. Untuk diagnosa keperawatan yang pertama yaitu:

1. Memantau tanda-anda vital.

2. Menganjurkan pasien untuk berpatisipasi dalam latihan tarik nafas dalam Pada hari kedua yaitu selasa, 18 Juni 2013 untuk diagnosa keperawatan pertama masalah juga masih belum teratasi dan intervensi dilanjutkan.

Untuk diagnosa keperawatan yang kedua yaitu: Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (seperti: nyeri , nafas pendek dan batuk). Implementasinya sebagai berikut:

1. Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.

2. Menganjurkan klien agar tidur ditempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi.

Diagnosa keperawatan kedua pada tanggal 18 Juni 2013 masalah teratasi dan intervensi dilanjutkan.

Untuk diagnosa keperawatan yang ketiga yaitu: Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ekstremitas atas dan bawah. Implementasinya sebagai berikut:

1. Mengkaji nyeri pada pasien jika terjadi perubahan pada nyeri. 2. Mengatur posisi pasien semifowler bila nafas pendek

3. Memantau tanda-tanda vital.

Diagnosa keperawatan ketiga yang dilakukan pada tanggal 18 Juni 2013 masalah masih belum teratasi dan intervensi dilanjutkan.

25

Untuk implementasi dan evaluasi pada hari selanjutnya Rabu, 19 Juni 2013 dilakukan kembali implementasi dan evaluasi berdasarkan analisa data DO dan DS, dan diagnosa keperawatan. Untuk diagnosa keperawatan yang pertama yaitu:

1. Memantau tanda-tanda vital.

2. Kolaborasi kepada pasien agar meninggikan kepala tempat tidur pasien dan letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.

3. Menganjurkan pasien untuk berpatisipasi dalam latihan tarik nafas dalam. Diagnosa keperawatan pertama untuk hari ketiga tanggal 19 Juni 2013 masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.

Untuk diagnosa keperawatan yang ketiga yaitu: Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ekstremitas atas dan bawah. Implementasinya sebagai berikut:

1. Mengkaji nyeri pada pasien jika terjadi perubahan pada nyeri. 2. Menganjurkan pasien untuk latihan teknik nafas dalam 3. Memantau tanda-tanda vital.

Diagnosa keperawatan ketiga ini yang dilakukan pada hari yang sama tanggal 19 Juni 2013 masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.

Untuk implementasi dan evaluasi pada hari selanjutnya Kamis, 20 Juni 2013 dilakukanlah kembali implementasi dan evaluasi berdasarkan analisa data DO dan DS, dan diagnosa keperawatan. Untuk diagnosa keperawatan yang pertama yaitu:

1. Memantau tanda-tanda vital

2. Mengobservasi latihan teknik tarik nafas dalam

Diagnosa keperawatan pertama ini yang dilakukan pada hari selanjutnya tanggal 20 Juni 2013 masalah teratasi dan intervensi dihentikan.

Untuk diagnosa keperawatan ketiga yaitu: Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ektremitas atas dan bawah. Implementasinya sebagai berikut:

1. Memantau tanda-tanda vital 2. mengatur posisi pasien semifowler

3. Mengkaji nyeri pada pasien jika terjadi perubahan

Diagnosa keperawatan ketiga ini yang dilakukan pada hari dan tanggal yang sama yaitu 19 Juni 2013 masalah teratasi dan intervensi dihentikan.

27 BAB III

Kesimpulan dan Saran

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilaksanakan pada tanggal 17 Juni 2013 di RA-2 RSUP. H. Adam Malik dapat diambil kesimpulan ternyata asuhan keperawatan pada Tn.H dengan prioritas masalah kebutuhan dasar oksigenasi yang dapat diambil ada 3 diagnosa keperawatan yaitu: ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri atau kelemahan otot, Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (seperti: nyeri, nafas pendek, dan batuk), dan nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ekstremitas atas dan bawah. Dari ketiga diagnosa keperawatan tersebut ada dua diagnosa keperawatan yang masalahnya teratasi sebgaian yaitu diagnosa: ketidakefektifan pola nafas dan nyeri akut. Sedangkan untuk diagnosa keperawatan kedua yaitu: gangguan pola tidur masalah sudah teratasi.

B. Saran

1. Untuk Rumah Sakit

Kepada tim kesehatan khususnya perawat ruang RA2 RSUP H. Adam Malik Medan dapat melakukan pemenuhan kebutuhan prioritas kepada pasien CHF.

2. Untuk Pasien

Dalam suatu keluarga sangatlah penting untuk memperhatikan pola pernafasan apabila di dalam satu keluarga tersebut mengalami gangguan oksigenasi.

3. Untuk Institusi Pendidikan

Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang berkualitas demi mewujudkan perawat vokasional yang kompeten, terampil, inovatif, dan bermutu yang mampu memberikan asuhan keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode etik keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi, (2008). Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien, Jakarta: Salemba Medika.

Doenges, E. Marilynn, dkk, (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Fatwa I, (2009). Oksigenasi dan Proses Keperawatan. Departemen Dasar Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Hidayat, A. Aziz Alimul, (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Ikhsanuddin, A, H, (2005). Oksigenasi Dalam Suatu Asuhan Keperawatan.

Jurnal Keperawatan Rufaidah Sumatera Utara, Volume 1. Irwansain, (2007). Asuhan Keperawatan Kebutuhan Oksigenasi.

Perry, Potter, (2010). Fundamental of Nursing (terjemahan). Edisi 7. Jakarta: Salemba Medika.

Priyanto, (2010). Pengaruh Deep Breathing Exercise Terhadap Fungsi Ventilasi Oksigenasi Paru Pada Klien Post Ventilasi Mekanik. Tesis. Fakultas Ilmu Keperawatan Program Magister Ilmu Keperawatan Kekhususan Keperawatan Medikal Bedah Universitas Indonesia, Depok.

Utami, (2012). Konsep Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Maslow Dan Henderson.

29

Lampiran 1

A. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 65 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. A. Hakim No. 28 Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2013

No. Register : 55.03.26 Ruangan/kamar : RA2/III-4 Golongan darah : -

Tanggal pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal operasi : -

Diagnosa Medis : CHF FC I/II

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengalami sesak nafas, hal ini dialami klien sejak 2 minggu ini dan semakin parah dalam 1 minggu ini. Klien sering terbangun pada malam hari karena sesaknya dan juga batuk tetapi klien tidak mengalami batuk darah, tidak adanya dahak bila pasien sedang batuk, dan klien tidak mengalami demam. Terdapat pembengkakan pada ektremitas atas dan bawah.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

d. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya :

Klien mengalami sesak nafas sejak 2 minggu ini, klien mengalami sesak ketika sedang beraktivitas, klien juga mengaku apabila sedang berjalan beberapa meter maka klien akan terasa sesak.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Sesak yang dialami klien akan berkurang jika klien menggunakan 2-3 bantal.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan :

Klien merasakan sesak pada bagian dadanya. Dan nyeri pada bagian ekstremitas atas dan bawah.

2. Bagaimana dilihat :

Klien tampak lemah dan pucat

e. Region

1. Dimana lokasinya :

Sesak yg dialami klien terdapat di bagian dada depan 2. Apakah menyebar :

Ya, menyebar sampai bagian ektremitas atas dan bawah

f. Severity

Sangat mengganggu aktivitas karena klien mengalami sesak

g. Time

Sejak 2 minggu ini

IV. RIWAYAT KESEHAAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Tn.H mengatakan bahwa Tn.H memiliki penyakit jantung yang dialami sejak 20 tahun yang lalu

31 B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Tn.H mengatakan jika penyakitnya kambuh klien hanya berobat ke puskesmas atau klinik dekat rumah

C. Pernah dirawat/dioperasi

Tidak pernah D. Lama dirawat

- E. Alergi

Tidak ada riwayat Alergi F. Imunisasi

Imunusasi yang di dapat pasien tidak lengkap V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A.Orang tua

Kedua orangtua Tn.H sudah meninggal dunia

B. Saudara Kandung

3 orang saudara perempuan dan 3 orang saudara laki laki, tidak ada riwayat penyakit.

C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada riwayat penyakit keturunan.

D. Anggota keluarga yang meninggal

Istri dari Tn.H sudah meninggal 2 tahun yang lalu

E. Penyebab meninggal

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A.Persepsi pasien tentang penyakitnya

Tn.H mengetahui proses penyakitnya dan Tn.H mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini.

B.Konsep Diri

- Gambaran diri : Tn.H merasa tidak nyaman dengan kondisi tubuhnya saat

ini.

- Ideal diri : Tn.H ingin cepat sembuh.

- Harga diri : Tn.H merasa rendah diri karena proses penyakitnya.

- Peran diri : Tn.H berperan sebagai kepala keluarga. - Identitas : Tn.H merupakan seeorang ayah dari 3 orang anak.

C. Keadaan Emosi

Keadaan emosi Tn.H terlihat stabil. D.Hubungan sosial

-Orang yang berarti :

Bagi Tn.H yang berarti dalam hidupnya istri dan anaknya. -Hubungan dengan keluarga :

Berjalan dengan baik, Tn.H didampingi oleh anaknya. -Hubungan dengan orang lain :

Hubungan Tn.H dengan orang lain berjalan dengan baik. -Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain :

Tidak ada hambatan. C. Spiritual

-Nilai dan keyakinan :

Tn.H menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya.

33

Tn.H rutin melakukan sholat 5 waktunya walau Tn.H melakukannya diatas tempat tidur

VII.PEMERIKSAAN FISIK

A.Keadaan Umum

Tn.H sadar namun tampak lemah dan Tn.H mengatakan sesak dan sulit untuk tidur karena sesak yang dialami klien. Klien hanya tidur 1 sampai 1 jam setengah saja mulai dari pukul 02.00-03.30, dan juga pada saat sesak terjadi klien sering merasakan nyeri di bagian dada dan nyeri di bagian ektremitas atas dan bawah.

B.Tanda-tanda vital

-Suhu tubuh : 37,00

-Tekanan darah : 140/90 mmHg

-Nadi : 84x/i

-Pernafasan : 28x/i -Skala nyeri : 4

-TB : 160 cm

-BB : 72 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut

-Bentuk : Simetris

-Ubun-ubun : Simetris -Kulit kepala : Bersih Rambut

-Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata

-Bau : tidak ada

-Warna kulit : rambut mulai berwarna putih Wajah

-Warna kulit : Putih, pucat (+)

Mata

-Kelengkapan dan kesimetrisan : Simetris antara kanan dan kiri -Palpebra : Tidak ada tanda tanda peradangan,

oedem (-)

-Konjungtiva dan 34iuret : konjungtiva tanpak anemis, 34iuret tidak ikterus

-Pupil : Pupil isokor, rafleks cahaya (+) -Cornea dan iris : Tidak ada tampak kelainan

-Visus : Tidak dikaji

-Tekanan bola mata : Tidak dikaji Hidung

-Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris, tidak ada kelainan -Lubang hidung : Keadaan lubang hidung normal, tidak terlihat

peradangan

-Cuping hidung : Adanya pernafasan cuping hidung, terlihat menggunakan otot bantu pernafasan nasal kanul 3-5 L/menit.

Telinga

-Bentuk telinga : Bentuk telinga normal -Ukuran telinga : Normal

-Lubang telinga : Bersih tidak ada serumen

-Ketajaman pendengaran : Pendengaran pasien tidak mengalami gangguan

Mulut dan faring

-Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab -Keadaan gusi dan gigi : Bersih

-Keadaan lidah : Bersih tidak ada luka

-Orofaring : -

Leher

35

-Thyroid : Tidak ada pembesaran/ pembengkakan

-Suara : Jelas

-Kelenjar limfe : -Vena jugularis : Teraba -Denyut nadi karotis :

Pemeriksaan Integumen

-Kebersihan : Integumen bersih -Kehangatan : Kulit hangat -Warna : Putih, pucat (-) -Turgor : Elastisitas -Kelembaban : Kulit lembab -Kelainan pada kulit : Tidak ada Pemeriksaan payudara dan ketiak

-Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan -Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan -Kondisi payudara dan 35iureti: Tidak dilakukan pemeriksaan -Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan -Aksilla dan clavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan thoraks/dada

-Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : normal, simetris

-Pernafasan (frekuensi, irama) : 28 x/menit, irama: takipnea Pemeriksaa paru

-Palpasi getaran suara : vesikuler

-Perkusi : resonan

-Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): suara nafas: bronchial, suara tambahan: ronchi (+)

Pemeriksaan Jantung

-Palpasi : pulsasi tidak teraba

-Perkusi :

-Auskultasi : Pemeriksaan Abdomen

-Inspeksi (bentuk, benjolan) : Abdomen simetris, tidak tampak ada benjolan

-Auskultasi : peristaltik (+) normal

-Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan pada abdomen

-Perkusi (suara abdomen) : suara abdomen tympani

Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya

-Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan -Anus dan perineum :Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan 36iuretic36eletal/ekstremitas : eks. superior: oedem paa lengan kiri (+), eks.inferior: oedem pretibial (+).

Pemeriksaan neurologi (Nervus Cranialis) : Tidak dilakukan pemeriksaan Fungsi Motorik:

Tn.H dapat berdiri atau berjalan tetapi dibantu oleh keluarga

Fungsi Sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran):

Tn.H dapat merasakan adanya sentuhan, panas dingin, dan tajam tumpul. Refleks (Bisep, trisep, brachioradialis, 36iuretic, tenson achiles, plantar) VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A.Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari

- Nafsu/selera makan : klien mau makan dengan teratur tetapi tidak berlebihan

- Nyeri ulu hati : Tidak ada

37

- Mual dan muntah : Tidak ada Mual muntah

- Waktu pemberian makan : Waktu pemberian makan sesuai dengan waktu rumah sakit

- Jumlah dan jenis makan : Diet M-II

- Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, dan pasien menerima cairan intravena NaCl 0,9% 10 tetes/menit

- Masalah makan dan minum :tidak ada kesulitan mengunyah dan menelan

B.Perawatan diri/personal hygiene

- kebersihan tubuh : Tn.H bersih, Tn.H di lap 2 x sehari dengan air hangat oleh keluarganya.

- kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi Tn.H bersih

- kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tangan dan kaki Tn.H tampak bersih

C.Pola kegiatan/Aktivitas

-Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau lokal: Tn.H melakukan aktivitasnya secara sebagian.

-Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Tn.H selalu melakukan sholat 5 waktunya walaupun diatas tempat tidur.

D.Pola Eliminasi

BAB

- Pola BAB : Pola BAB 1 x sehari - Karakter feses : konsistensi BAB lunak - Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan - BAB terakhir : 17 juni, pada saat pagi hari

- Diare :

BAK

- Pola BAK : Sering/6 x sehari

- Karakter urine : Tidak terpasang

kateter urine

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada nyeri - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada - Penggunaan diuretik : tidak ada - Upaya mengatasi masalah : tidak ada

39 B. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DO: Pasien

mengatakan kalau pasien merasakan sesak sampai batuk-batuk.

DS: Pasien tampak lemas, pucat, pasien menggunakan otot bantu nafas O2 nasal kanul 3-5 L/menit, RR: 28 x/I irama: takipnue, suara nafas: bronkial, suara tambahan: ronchi (+)

Gagal jantung kongestif

Kelemahan neuromuskular

Sesak, RR: 28x/I, takipnue, reguler, suara nafas: bronkial, suara tambahan: ronchi

Perubahan pola nafas

Ketidakefektifan pola nafas

2. DO: Pasien

mengatakan kalau pasien susah tidur pada malam hari karena faktor adanya sesak yang dialami oleh pasien. Sehingga pasien sangat sulit tidur.

DS: Pasien biasanya tidur 1 sampai 1 setengah jam saja, dari pukul 02.00-03.30 WIB.

Sesak

Sulit untuk tidur

Pola tidur pasien terganggu

Gangguan pola tidur

3.

No.

DO: Pasein mengatakan nyeri pada saat bernafas

Data

Gagal jantung kongestif

Kelemahan neuromuskular

 

Etiologi

dan terasa nyeri pada ekstremitas atas dan bawah. oedem (+).

DS:

a. skala nyeri saat bernafas: 4

b. skala nyeri pada eks. atas dan bawah: 4

Perubahan frekuensi nafas dan takipnue

Nyeri akut (skala: 4)

41

Lampiran 3

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari/ tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Senin/17 Juni 2013

1. Tujuan dan Kriteria Hasil:

Tujuan : pola nafas kembali normal/ efektif

kriteria hasil: mempertahankan pola nafas kembali normal/efektif bebas sianosis dan tanda/gejala lain dari hipoksia dengan bunyi nafas sama secara bilateral, area paru bersih.

Rencana Tindakan Rasional

1. Evaluasi frekuensi pernapasan dan kedalaman. Catat upaya pernafasan. 2. Observasi penyimpangan dada. Selidiki penurunan ekspansi atau ketidaksimetrisan gerakan dada. 3. Lihat kulit dan

membran mukosa untuk adanya sianosis.

4. Tinggikan kepala tempat tidur,

letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.

1. Respons pasien bervariasi.

Kecepatan dan upaa mungkin meningkat karena nyri, takut, demam, penurunan volume sirkulasi. 2. Udara atau cairan

pada areal pleural mencegah ekspansi lengkap dan

memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi. 3. Sianosis bibir, kuku,

atau daun telinga menunjukan kondisi hipoksia

sehubungan dengan gagal jantung atau komplikasi paru. 4. Merangsang fungsi

pernafasan/ekspansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan pada kongestif paru.

Hari/tanggal No. Dx

Perencanaan Keperawatan

2. Tujuan dan Kriteria Hasil:

Tujuan: agar pola tidur pasien kembali normal kriteria hasil:

- melaporkan perbaikan dalam pola tidur/istirahat - mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan

segar

Rencana Tindakan Rasional

1. Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.

2. Berikan tempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi.

3. rutinitas tidur baru yang dimasukan dalam pola lama dan lingkungan baru.

1. Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat 2. Meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologis/psikologis .Bila rutinitas baru mengandung aspek sebanyak kebiasaan lama, stress dan ansietas yang berhubungan dapat berkurang.

3. Tujuan dan Kriteria hasil: Tujuan: nyeri berkurang

Kriteria hasil: menyatakan/menunjukan nyeri hilang

Rencana Tindakan Rasional

1. Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi

1. Nyeri dan

penurunan curah jantung dapat merangsang sistem

43

nyeri dada.

2. Observasi gejala yang berhubungan, seperti dispnea, mual/muntah,

pusing, keinginan berkemih.

3. Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek. 4. Pantau tanda-tanda

vital

saraf simpatis.

2. Penurunan curah jantung merangsang

sistem saraf simpatis/parasimpat

is.

3. Memudahkan

pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan nafas pendek berulang.

4. TD dapat

meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung

dipengaruhi.

Takikardi juga terjadi pada respon terhadap

rangsangan simpatis dan dapat berlanjut sebagai kompensasi bila curah jantung menurun.

   

Lampiran 4 D. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal No. Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Senin/17

Juni 2013

1. 14.00-20.00

1. Memantau tanda-anda vital.

2. Kolaborasi kepada keluarga agar meninggikan kepala tempat tidur pasien dan letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.

3. Menganjurkan pasien untuk latihan teknik nafas dalam S: keluarga Tn.H mengatakan bahwa Tn.H masih sulit untuk tarik nafas dalam O: RR: 28 x/i A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan.

2. 1. Menentukan kebiasaan

tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. 2. Menganjurkan klien

agar tidur ditempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi. 3. Kolaborasi dengan

keluarga untuk buat rutinitas tidur baru yang dimasukan dalam pola lama dan lingkungan baru. S: keluarga Tn.H mengatakan kalau Tn.H masih belum bisa tidur O: pola tidur pasien masih 1½jam mulai pukul 02.00-03.30 WIB A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

45

3. 1. Anjurkan pasien untuk

memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada. 2. Mengkaji nyeri pada

pasien jika terjadi perubahan pada nyeri. 3. Menganjurkan pada

pasien untuk

meninggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek.

4. Memantau tanda-tanda vital.

S: pasien merasa nyaman O: skala nyeri saat bernafas: 4, dan skala nyeri pada eks. atas dan bawah: 4 A: masalah belum teratasi P:intervensi dilanjutkan PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/tanggal No. Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa/18 Juni 2013 1. 14.00-20.00

1. Memantau tanda-anda vital.

2. Menganjurkan pasien untuk berpatisipasi dalam latihan tarik nafas dalam. S: pasien mengatakan bahwa sesaknya mulai berkurang O: RR: 26 x/i A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan

2. 1. Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. 2. Menganjurkan klien agar

tidur ditempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi.

S: pasien sudah tidur lebih awal O: pola tidur dalam waktu tidur: 22.00, waktu bangun: 05.00 A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan

3. 1. Mengkaji nyeri pada

pasien jika terjadi perubahan pada nyeri. 2. Mengatur posisi pasien

semifowler bila nafas pendek

3. Memantau tanda-tanda vital.

S: pasien merasa nyaman O: skala nyeri saat

bernafas:4, dan skala pada eks. atas dan bawah: 4 A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/tanggal No. Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu/19 Juni

2013

1. 14.00-20.00

1. Memantau tanda-tanda vital.

2. Kolaborasi kepada pasien agar meninggikan

S: keluarga klien mengatakan klien lebih

47

kepala tempat tidur pasien dan letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.

3. Menganjurkan pasien untuk berpatisipasi dalam latihan tarik nafas dalam.

tenang O: RR: 24 x/i A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan

3. 1. Mengkaji nyeri pada

pasien jika terjadi perubahan pada nyeri. 2. Menganjurkan pasien

untuk latihan teknik nafas dalam

3. Memantau tanda-tanda vital.

S: klien merasa tenang dan nyaman O: skala nyeri saat bernafas: 3, dan skala nyeri pada eks. atas dan bawah: 3 A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/tanggal No. DX

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Kamis/20

Juni 2013

1. 20.00-08.00

1. Memantau tanda-tanda vital

2. Mengobservasi latihan teknik tarik nafas dalam

S: pasien mengatakan lebih tenang dengan teknik nafas dalam O: RR: 24 x/i A: masalah

teratasi P: intervensi dihentikan

3. 1. Memantau tanda-tanda

vital

2. mengatur posisi pasien semifowler

3. mengkaji nyeri pada pasien jika terjadi perubahan

S: pasien mengatakan nyeri yang dialami pasien berkurang O: skala nyeri saat

bernafas:2, nyeri pada eks.atas dan bawah:2 A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan

nyeri dada.

2. Observasi gejala yang berhubungan, seperti dispnea, mual/muntah,

pusing, keinginan berkemih.

3. Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek. 4. Pantau tanda-tanda

vital

saraf simpatis.

2. Penurunan curah jantung merangsang

sistem saraf simpatis/parasimpat

is.

3. Memudahkan

pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan nafas pendek berulang.

4. TD dapat

meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung

dipengaruhi.

Takikardi juga terjadi pada respon terhadap

rangsangan simpatis dan dapat berlanjut sebagai kompensasi bila curah jantung menurun.

   

Lampiran 4 D. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal No.

Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

(SOAP) Senin/17

Juni 2013

1. 14.00-20.00

1. Memantau tanda-anda vital.

2. Kolaborasi kepada keluarga agar meninggikan kepala tempat tidur pasien dan letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.

3. Menganjurkan pasien untuk latihan teknik nafas dalam

S: keluarga Tn.H mengatakan bahwa Tn.H masih sulit untuk tarik nafas dalam O: RR: 28 x/i A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan.

2. 1. Menentukan kebiasaan

tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. 2. Menganjurkan klien

agar tidur ditempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi. 3. Kolaborasi dengan

keluarga untuk buat rutinitas tidur baru yang dimasukan dalam pola lama dan lingkungan baru.

S: keluarga Tn.H mengatakan kalau Tn.H masih belum bisa tidur O: pola tidur pasien masih 1½jam mulai pukul 02.00-03.30 WIB A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

3. 1. Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada. 2. Mengkaji nyeri pada

pasien jika terjadi perubahan pada nyeri. 3. Menganjurkan pada

pasien untuk

meninggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek.

4. Memantau tanda-tanda vital.

S: pasien merasa nyaman O: skala nyeri saat bernafas: 4, dan skala nyeri pada eks. atas dan bawah: 4 A: masalah belum teratasi P:intervensi dilanjutkan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/tanggal No.

Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

(SOAP) Selasa/18

Juni 2013

1. 14.00-20.00

1. Memantau tanda-anda vital.

2. Menganjurkan pasien untuk berpatisipasi dalam latihan tarik nafas dalam.

S: pasien mengatakan bahwa

sesaknya mulai berkurang O: RR: 26 x/i A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan

2. 1. Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. 2. Menganjurkan klien agar

tidur ditempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi.

S: pasien sudah tidur lebih awal O: pola tidur dalam waktu tidur: 22.00, waktu bangun: 05.00

A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan

3. 1. Mengkaji nyeri pada

pasien jika terjadi perubahan pada nyeri. 2. Mengatur posisi pasien

semifowler bila nafas pendek

3. Memantau tanda-tanda vital.

S: pasien merasa nyaman O: skala nyeri saat

bernafas:4, dan skala pada eks. atas dan bawah: 4 A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal No. Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

(SOAP) Rabu/19 Juni

2013

1. 14.00-20.00

1. Memantau tanda-tanda vital.

2. Kolaborasi kepada pasien agar meninggikan

S: keluarga klien mengatakan klien lebih

kepala tempat tidur pasien dan letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.

3. Menganjurkan pasien untuk berpatisipasi dalam latihan tarik nafas dalam.

tenang O: RR: 24 x/i A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan

3. 1. Mengkaji nyeri pada pasien jika terjadi perubahan pada nyeri. 2. Menganjurkan pasien

untuk latihan teknik nafas dalam

3. Memantau tanda-tanda vital.

S: klien merasa tenang dan nyaman O: skala nyeri saat bernafas: 3, dan skala nyeri pada eks. atas dan bawah: 3 A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal No.

DX

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

(SOAP) Kamis/20

Juni 2013

1. 20.00-08.00

1. Memantau tanda-tanda vital

2. Mengobservasi latihan teknik tarik nafas dalam

S: pasien mengatakan lebih tenang dengan teknik nafas dalam O: RR: 24 x/i A: masalah

teratasi P: intervensi dihentikan

3. 1. Memantau tanda-tanda

vital

2. mengatur posisi pasien semifowler

3. mengkaji nyeri pada pasien jika terjadi perubahan

S: pasien mengatakan nyeri yang dialami pasien berkurang O: skala nyeri saat

bernafas:2, nyeri pada eks.atas dan bawah:2 A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan