Asuhan Keperawatan pada Tn.A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUD Pirngadi Medan
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari /
tanggal
Selasa/
03 Juni 2014
No. Dx
Implementasi Keperawatan
1.
Pkl.10.00 WIB
6. Melakukan
Evaluasi
(SOAP)
Pkl.10.00 WIB
S : Pasien masih mengeluh
hubunganterapeutik dengan
sesak dan tidak enak
pasien.
badan, pasien juga
7. Memberikan O2 = 2L/menit
mengatakan belum bisa
8. Memberikan posisi nyaman
secara efektif
yaitu posisi semi fowler
9. Memonitor vital sign,
penggunaan otot bantu
mengeluarkan dahaknya
(sputum) ketika batuk.
O :RR : 26x/menit
pernafasan, batuk, sputum
TD : 170/100mmHg
yang dikeluarkan dan ada
HR: 100x/menit
tidaknya hambatan jalan nafas
T: 37ᵒC
yang berlebih.
Batuk (+),
10. Mengajarkan teknik batuk
efektif.
demam(+),
sekret (+),
penggunaan otot bantu
pernafasan :
sternocleidomastoideus(+).
A: Masalah belumteratasi
2.
Pkl. 12.10 WIB
8. Memberikan diet makan siang
kepada pasien.
9. Mengkaji makanan yang di
sukai dan tidak disukai.
10. Memonitoring apakah ada
P : Intervensi dilanjutkan
Pkl. 12.10 WIB
S : pasien mengatakan tidak
nafsu makan karena batuk
dan lidahnya pahit.
O : BB: 50 kg
TB : 160 cm
Universitas Sumatera Utara
mual muntah pada saat ingin
Diet makanan tidak habis
makan.
Mual (+),
11. Mengkaji apakah ada diare,
alergi makanan
12. Memonitoring berat badan
muntah (-)
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan.
pasien.
13. Menganjurkan makan sedikit
tapi sering
14. Mengajarkan keluarga untuk
melakuakn oral hygine.
3.
Pkl. 14.00 WIB
Pkl. 14.00 WIB
5. Mengkaji adanya dispnea,
S : pasien mengatakan masih
kelelahan dan kelemahan.
sesak kalau terlalu banyak
6. Memberikan pasien posisi
melakukan kegiatan seperti
yang nyaman untuk
berjalan atau duduk terlalu
beristirahat (kepala lebih
lama.
tinggi sedikit dari kaki).
7. Menciptakan suasana yang
O: Pasien masih terlihat
kelelahan dan lemah.
tenang dan menganjurkan
RR : 26x/menit
agar pencahayaan tidak
HR : 100x/menit
terlalu terang agar dapat
A : masalah belum teratasi
beristirahat dengan tenang
P: Intervensi di lanjutkan.
8. Menjelaskan kepada pasien
dan keluarga pentingnnya
istirahat selama proses
pengobatan.
Rabu/
04 Juni 2014
1.
Pkl. 15.30 WIB
8. Melakukan hubungan
terapeutik dengan pasien.
9. Memberikan O2 =2L/menit
Pkl. 15.30 WIB
S : pasien mengatakan masih
sesak tapi sudah agak
berkurang dan masih batuk
Universitas Sumatera Utara
10.
Mengkaji ulang fungsi
pernapasan: bunyi napas,
berdahak.
O :RR : 26 x/menit
kecepatan, irama, kedalaman
HR : 100x/menit
dan penggunaan otot aksesori.
TD : 160/90 mmHg
11.
Mencatat kemampuan
T : 36,8ᵒc
untuk mengeluarkan secret
Batuk (+), demam (-),
atau batuk efektif, catat
penggunaan otot bantu
karakter, jumlah sputum,
pernafasan :
adanya hemoptisis.
sternocleidomastoideus(+),
12.
Memberikan posisi yang
nyaman semifowler.
13.
Memberikan terapi
sesak nafas (+)
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan.
kolaborasi nebulizer : obat
fentolin.
14.
Memberikan tindakan
kolaborasi obat IV:
- ceftriaxone 1gr
2.
8. Mengajarkan teknik batuk
efektif .
Pkl. 18.00 WIB
Pkl. 18.00 WIB
7. Memberikan diet makan
S : pasien mengatakan selera
malam kepada pasien.
makannya masih belum
8. Mengkaji apakah ada mual
pulih, tetapi rasa mualnya
muntah pada saat ingin makan,
sudah mulai berkurang dan
apakah ada diare.
batuknya masih ada.
9. Memonitoring berat badan
pasien.
10.
Menganjurkan makan
sedikit tapi sering.
11.
Menanyakan keluarga
apakah telah melakukan oral
O : BB : 50kg
TB : 160 kg
Penurunan berat badan (-),
mual (+), muntah (-),
diet tidak habis
A : Masalah belum teratasi
Universitas Sumatera Utara
hygine hari ini.
12.
P : Intervensi di lanjutkan
Memberikan tindakan
kolaborsi obat IV:
3.
- ranitin 1 amp
Pkl. 20.00 WIB
5. Mengkaji adanya dispnea,
kelelahan dan kelemahan.
6. Memberikan lingkungan yang
Pkl. 20.00 WIB
S: pasien mengatak sesaknya
sudah mulai berkurang
walaupun terkadang mucul
tenang dan nyaman dengan
saat bergerak dan batuk.
cara meminimalkan suara-
O :Pasien terlihat lebih tenang
suara yang mengganggu
RR : 26 x/menit
ketenangan.
HR : 100x/menit
Oksigen (+), otot bantu
7. Menganjurkan untuk
mengurangi aktivitas jika
sesak meningkat.
pernafasan (+).
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan.
8. Menganjurkan pasien untuk
istirahat.
Kamis/
05 Juni 2014
1.
Pkl. 15.00 WIB
10. Melakukan hubungan
terapeutik dengan pasien.
Pkl. 15.00 WIB
S : pasien mengatakan
sesaknya sudah mulai
11. Memberikan O2 = 2L/menit
berkurang dan sudah bisa
12. mengkaji ulang fungsi
mengeluarkan dahak
pernapasan: bunyi napas,
kecepatan, irama, kedalaman
dengan baik.
O : HR : 24x/menit
dan penggunaan otot
RR: 94x/menit
aksesori.
TD : 160/90 mmHg
13. mencatat kemampuan untuk
T : 36,5 ᵒc
mengeluarkan secret atau
Sesak (+), demam (-),
batuk efektif, catat karakter,
oksigen (+), otot bantu
jumlah sputum, adanya
pernafasan:
Universitas Sumatera Utara
hemoptisis.
14. Menganjurkan untuk
mempertahankan intake
sternocleidomastoideus (-)
A: Masalah teratasi sebagian
P :Intervensi di lanjutkan.
cairan minimal 2500ml/hari.
15. Melatih batuk efektif yang
telah di ajarkan.
16. Memberikan posisi yang
nyaman(semi fowler).
17. Memberikan terapi
kolaborasi nebulizer obat
fentolin.
18. Memberikan tindakan
kolaborsi obat iv:
- ceftriaxone 1gr
Pkl. 18.00WIB
2.
7.
8.
9.
Memberikan diet makan
Pkl. 18.00WIB
S : pasien mengatakan nafsu
malam kepada pasien.
makannya sudah agak
Mengkaji apakah ada mual
membaik, mual sudah tidak
muntah pada saat ingin
ada dan muntah tidak ada,
makan, apakah ada diare.
tetapi selera makan belum
Memonitoring berat badan
kembali seperti semula
pasien.
karena pasien tidak
10. Menganjurkan makan sedikit
tapi sering.
11. Menanyakan keluarga
menyukai makanan rumah
sakit.
O : BB : 50kg
apakah telah melakuakan
TB : 160
oral hygine hari ini.
Tidak ada penurunan berat
12. Memberikan tindakan
badan,
kolaborsi obat iv:
muntah (-), mual (-), diet
ranitin 1 amp
tidak habis.
Universitas Sumatera Utara
A : Masalah teratasi sebagian
Pkl. 20.10
3.
5. Mengkaji adanya dispnea,
kelelahan dan kelemahan.
6. Menganjurkan klien untuk
P: Intervensi di lanjutkan
Pkl. 20.10
S : pasien mengatakan
sesaknya sudah berkurang
pada saat berjalan ke
mengatur penggunaan energi
kamar mandi dan sudah
untuk mengatasi tau mencegah
dapat mengeluarkan dahak
kelelahan.
dengan batuk efektif yang
7. Menganjurkan keluarga untuk
membantu dan menemani
pasien pada saat ingin ke toilet
8. Menganjurkan pasien untuk
istirahat selama proses
pengobatan.
diajarkan
O : klien tampak tenang
RR : 24 x/menit,
HR : 94 x/menit
Otot bantu pernafasan (-)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
Jumat/
06 juni 2014
Pkl. 09.30 WIB
1.
7. Melakukan hubungan
teraupetik dengan pasien.
8. mengkaji ulang fungsi
Pkl. 09.30 WIB
S: Pasien mengatakan
sesaknya sudah berkurang
tapi masih ada kadang
pernapasan: bunyi napas,
terasa dan sekarang tidak
kecepatan, irama, kedalaman
menggunakan oksigen lagi,
dan penggunaan otot aksesori.
dan mengatakan pasien
9. mencatat kemampuan untuk
mengeluarkan secret atau
masih batuk berdahak.
O :RR : 22x/menit
batuk efektif, catat karakter,
HR : 80x/menit
jumlah sputum, adanya
TD : 150/90mmHg
hemoptisis.
T : 36,5ᵒc
10.
Menganjurkan untuk
Oksigen (-),
Universitas Sumatera Utara
mempertahankan intake cairan
otot bantu pernafasan:
minimal 2500ml/hari.
sternocleidomastoideus (-)
11.
Melatih batuk efektif yang A : masalah teratasi sebagian
telah di ajarkan.
12.
Memberikan posisi yang
P : Intervensi di lanjutkan
oleh perawat ruangan
nyaman(semi fowler)
2.
Pkl. 10.30 WIB
6. Mengkaji apakah ada mual
Pkl. 10.30 WIB
S : pasien mengatakan nafsu
muntah pada saat ingin makan
makannya tetap tidak
tadi padi, apakah ada diare
bertambah karena tidak
hari ini.
suka makanan rumah sakit,
7. Memonitoring berat badan
pasien.
8. Menanyakan keluarga
pasien mengatakan tidak
ada rasa ingin muntah lagi.
O : BB : 50kg
apakah telah melakuakan oral
TB: 160cm
hygine hari ini.
Penurunan berat badan (-
9. Menganjurkan kepada
),mual (-), muntah (-)
keluarga untuk membantu
A : Masalah teratasi sebagian
klien untuk makan.
P: Intervensi dilanjutkan
olehperawat ruangan.
10. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang pentingnya
pemenuhan nutrisi yang baik.
3.
Pkl. 12.00 WIB
5. Mengkaji adanya dispnea,
kelelahan dan kelemahan.
6. Menganjurkan klien untuk
mengatur penggunaan energy
Pkl. 12.00 WIB
S : Klien mengatakan
sesaknya sudah berkurang
ketika beraktivitas
O : Klien tampak tenang,
untuk mengatasi tau
RR : 22x/menit
mencegah kelelahan.
HR : 80x/menit
Universitas Sumatera Utara
7. Menganjurkan keluarga untuk
membantu dan menemani
Tidak ada tanda-tanda
kelelahan
pasien pada saat ingin ke
A: Masalah teratasi sebagian
toilet
P :Intervensi di lanjutkan
perawat di ruangan.
8. Menganjurkan pasien untuk
istirahat selama proses
pengobatan.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari /
tanggal
Selasa/
03 Juni 2014
No. Dx
Implementasi Keperawatan
1.
Pkl.10.00 WIB
6. Melakukan
Evaluasi
(SOAP)
Pkl.10.00 WIB
S : Pasien masih mengeluh
hubunganterapeutik dengan
sesak dan tidak enak
pasien.
badan, pasien juga
7. Memberikan O2 = 2L/menit
mengatakan belum bisa
8. Memberikan posisi nyaman
secara efektif
yaitu posisi semi fowler
9. Memonitor vital sign,
penggunaan otot bantu
mengeluarkan dahaknya
(sputum) ketika batuk.
O :RR : 26x/menit
pernafasan, batuk, sputum
TD : 170/100mmHg
yang dikeluarkan dan ada
HR: 100x/menit
tidaknya hambatan jalan nafas
T: 37ᵒC
yang berlebih.
Batuk (+),
10. Mengajarkan teknik batuk
efektif.
demam(+),
sekret (+),
penggunaan otot bantu
pernafasan :
sternocleidomastoideus(+).
A: Masalah belumteratasi
2.
Pkl. 12.10 WIB
8. Memberikan diet makan siang
kepada pasien.
9. Mengkaji makanan yang di
sukai dan tidak disukai.
10. Memonitoring apakah ada
P : Intervensi dilanjutkan
Pkl. 12.10 WIB
S : pasien mengatakan tidak
nafsu makan karena batuk
dan lidahnya pahit.
O : BB: 50 kg
TB : 160 cm
Universitas Sumatera Utara
mual muntah pada saat ingin
Diet makanan tidak habis
makan.
Mual (+),
11. Mengkaji apakah ada diare,
alergi makanan
12. Memonitoring berat badan
muntah (-)
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan.
pasien.
13. Menganjurkan makan sedikit
tapi sering
14. Mengajarkan keluarga untuk
melakuakn oral hygine.
3.
Pkl. 14.00 WIB
Pkl. 14.00 WIB
5. Mengkaji adanya dispnea,
S : pasien mengatakan masih
kelelahan dan kelemahan.
sesak kalau terlalu banyak
6. Memberikan pasien posisi
melakukan kegiatan seperti
yang nyaman untuk
berjalan atau duduk terlalu
beristirahat (kepala lebih
lama.
tinggi sedikit dari kaki).
7. Menciptakan suasana yang
O: Pasien masih terlihat
kelelahan dan lemah.
tenang dan menganjurkan
RR : 26x/menit
agar pencahayaan tidak
HR : 100x/menit
terlalu terang agar dapat
A : masalah belum teratasi
beristirahat dengan tenang
P: Intervensi di lanjutkan.
8. Menjelaskan kepada pasien
dan keluarga pentingnnya
istirahat selama proses
pengobatan.
Rabu/
04 Juni 2014
1.
Pkl. 15.30 WIB
8. Melakukan hubungan
terapeutik dengan pasien.
9. Memberikan O2 =2L/menit
Pkl. 15.30 WIB
S : pasien mengatakan masih
sesak tapi sudah agak
berkurang dan masih batuk
Universitas Sumatera Utara
10.
Mengkaji ulang fungsi
pernapasan: bunyi napas,
berdahak.
O :RR : 26 x/menit
kecepatan, irama, kedalaman
HR : 100x/menit
dan penggunaan otot aksesori.
TD : 160/90 mmHg
11.
Mencatat kemampuan
T : 36,8ᵒc
untuk mengeluarkan secret
Batuk (+), demam (-),
atau batuk efektif, catat
penggunaan otot bantu
karakter, jumlah sputum,
pernafasan :
adanya hemoptisis.
sternocleidomastoideus(+),
12.
Memberikan posisi yang
nyaman semifowler.
13.
Memberikan terapi
sesak nafas (+)
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan.
kolaborasi nebulizer : obat
fentolin.
14.
Memberikan tindakan
kolaborasi obat IV:
- ceftriaxone 1gr
2.
8. Mengajarkan teknik batuk
efektif .
Pkl. 18.00 WIB
Pkl. 18.00 WIB
7. Memberikan diet makan
S : pasien mengatakan selera
malam kepada pasien.
makannya masih belum
8. Mengkaji apakah ada mual
pulih, tetapi rasa mualnya
muntah pada saat ingin makan,
sudah mulai berkurang dan
apakah ada diare.
batuknya masih ada.
9. Memonitoring berat badan
pasien.
10.
Menganjurkan makan
sedikit tapi sering.
11.
Menanyakan keluarga
apakah telah melakukan oral
O : BB : 50kg
TB : 160 kg
Penurunan berat badan (-),
mual (+), muntah (-),
diet tidak habis
A : Masalah belum teratasi
Universitas Sumatera Utara
hygine hari ini.
12.
P : Intervensi di lanjutkan
Memberikan tindakan
kolaborsi obat IV:
3.
- ranitin 1 amp
Pkl. 20.00 WIB
5. Mengkaji adanya dispnea,
kelelahan dan kelemahan.
6. Memberikan lingkungan yang
Pkl. 20.00 WIB
S: pasien mengatak sesaknya
sudah mulai berkurang
walaupun terkadang mucul
tenang dan nyaman dengan
saat bergerak dan batuk.
cara meminimalkan suara-
O :Pasien terlihat lebih tenang
suara yang mengganggu
RR : 26 x/menit
ketenangan.
HR : 100x/menit
Oksigen (+), otot bantu
7. Menganjurkan untuk
mengurangi aktivitas jika
sesak meningkat.
pernafasan (+).
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan.
8. Menganjurkan pasien untuk
istirahat.
Kamis/
05 Juni 2014
1.
Pkl. 15.00 WIB
10. Melakukan hubungan
terapeutik dengan pasien.
Pkl. 15.00 WIB
S : pasien mengatakan
sesaknya sudah mulai
11. Memberikan O2 = 2L/menit
berkurang dan sudah bisa
12. mengkaji ulang fungsi
mengeluarkan dahak
pernapasan: bunyi napas,
kecepatan, irama, kedalaman
dengan baik.
O : HR : 24x/menit
dan penggunaan otot
RR: 94x/menit
aksesori.
TD : 160/90 mmHg
13. mencatat kemampuan untuk
T : 36,5 ᵒc
mengeluarkan secret atau
Sesak (+), demam (-),
batuk efektif, catat karakter,
oksigen (+), otot bantu
jumlah sputum, adanya
pernafasan:
Universitas Sumatera Utara
hemoptisis.
14. Menganjurkan untuk
mempertahankan intake
sternocleidomastoideus (-)
A: Masalah teratasi sebagian
P :Intervensi di lanjutkan.
cairan minimal 2500ml/hari.
15. Melatih batuk efektif yang
telah di ajarkan.
16. Memberikan posisi yang
nyaman(semi fowler).
17. Memberikan terapi
kolaborasi nebulizer obat
fentolin.
18. Memberikan tindakan
kolaborsi obat iv:
- ceftriaxone 1gr
Pkl. 18.00WIB
2.
7.
8.
9.
Memberikan diet makan
Pkl. 18.00WIB
S : pasien mengatakan nafsu
malam kepada pasien.
makannya sudah agak
Mengkaji apakah ada mual
membaik, mual sudah tidak
muntah pada saat ingin
ada dan muntah tidak ada,
makan, apakah ada diare.
tetapi selera makan belum
Memonitoring berat badan
kembali seperti semula
pasien.
karena pasien tidak
10. Menganjurkan makan sedikit
tapi sering.
11. Menanyakan keluarga
menyukai makanan rumah
sakit.
O : BB : 50kg
apakah telah melakuakan
TB : 160
oral hygine hari ini.
Tidak ada penurunan berat
12. Memberikan tindakan
badan,
kolaborsi obat iv:
muntah (-), mual (-), diet
ranitin 1 amp
tidak habis.
Universitas Sumatera Utara
A : Masalah teratasi sebagian
Pkl. 20.10
3.
5. Mengkaji adanya dispnea,
kelelahan dan kelemahan.
6. Menganjurkan klien untuk
P: Intervensi di lanjutkan
Pkl. 20.10
S : pasien mengatakan
sesaknya sudah berkurang
pada saat berjalan ke
mengatur penggunaan energi
kamar mandi dan sudah
untuk mengatasi tau mencegah
dapat mengeluarkan dahak
kelelahan.
dengan batuk efektif yang
7. Menganjurkan keluarga untuk
membantu dan menemani
pasien pada saat ingin ke toilet
8. Menganjurkan pasien untuk
istirahat selama proses
pengobatan.
diajarkan
O : klien tampak tenang
RR : 24 x/menit,
HR : 94 x/menit
Otot bantu pernafasan (-)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
Jumat/
06 juni 2014
Pkl. 09.30 WIB
1.
7. Melakukan hubungan
teraupetik dengan pasien.
8. mengkaji ulang fungsi
Pkl. 09.30 WIB
S: Pasien mengatakan
sesaknya sudah berkurang
tapi masih ada kadang
pernapasan: bunyi napas,
terasa dan sekarang tidak
kecepatan, irama, kedalaman
menggunakan oksigen lagi,
dan penggunaan otot aksesori.
dan mengatakan pasien
9. mencatat kemampuan untuk
mengeluarkan secret atau
masih batuk berdahak.
O :RR : 22x/menit
batuk efektif, catat karakter,
HR : 80x/menit
jumlah sputum, adanya
TD : 150/90mmHg
hemoptisis.
T : 36,5ᵒc
10.
Menganjurkan untuk
Oksigen (-),
Universitas Sumatera Utara
mempertahankan intake cairan
otot bantu pernafasan:
minimal 2500ml/hari.
sternocleidomastoideus (-)
11.
Melatih batuk efektif yang A : masalah teratasi sebagian
telah di ajarkan.
12.
Memberikan posisi yang
P : Intervensi di lanjutkan
oleh perawat ruangan
nyaman(semi fowler)
2.
Pkl. 10.30 WIB
6. Mengkaji apakah ada mual
Pkl. 10.30 WIB
S : pasien mengatakan nafsu
muntah pada saat ingin makan
makannya tetap tidak
tadi padi, apakah ada diare
bertambah karena tidak
hari ini.
suka makanan rumah sakit,
7. Memonitoring berat badan
pasien.
8. Menanyakan keluarga
pasien mengatakan tidak
ada rasa ingin muntah lagi.
O : BB : 50kg
apakah telah melakuakan oral
TB: 160cm
hygine hari ini.
Penurunan berat badan (-
9. Menganjurkan kepada
),mual (-), muntah (-)
keluarga untuk membantu
A : Masalah teratasi sebagian
klien untuk makan.
P: Intervensi dilanjutkan
olehperawat ruangan.
10. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang pentingnya
pemenuhan nutrisi yang baik.
3.
Pkl. 12.00 WIB
5. Mengkaji adanya dispnea,
kelelahan dan kelemahan.
6. Menganjurkan klien untuk
mengatur penggunaan energy
Pkl. 12.00 WIB
S : Klien mengatakan
sesaknya sudah berkurang
ketika beraktivitas
O : Klien tampak tenang,
untuk mengatasi tau
RR : 22x/menit
mencegah kelelahan.
HR : 80x/menit
Universitas Sumatera Utara
7. Menganjurkan keluarga untuk
membantu dan menemani
Tidak ada tanda-tanda
kelelahan
pasien pada saat ingin ke
A: Masalah teratasi sebagian
toilet
P :Intervensi di lanjutkan
perawat di ruangan.
8. Menganjurkan pasien untuk
istirahat selama proses
pengobatan.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara