PengetahuanIbu Hamil TentangPenyakit Tuberkulosis Pada Kehamilan Di Klinik Desmawati Pancur Batu Kabupaten Deli Serdang Tahun2015

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengetahuan

1. Defenisi

Pengetahuan merupakan hasil pengindraan manusia atau hasil tau seseorang terhadap objek melalui.indra yang dimilikinya ,yakni mata,hidung,telinga, dan sebagainya.sebagian besar pengetahuan pengetahuan seseorang di peroleh melalui indra pendengaran (telinga), dan indra penglihatan (mata). ( Notoatmodjo, 2010)

2. Tingkat Pengetahuan

Menurut Notoadmojo (2010), pengetahuan yang tercakup dalam domain kognitif mempunyai 6 tingkatan:

a. Tahu (know)

Tahu diartikan sebagai recall(memanggil) memory yang telah ada sebelumnya setelah mengamati sesuatu. Misalnya : tahu bahwa buah tomat banyak mengandung vitamin C,jamban adalah tempat membuang air besar, penyakit demam berdarah ditularkan oleh gigitan nyamuk Aedes Agepti, dan sebagainya.

b. Memahami (comprehention)

Memehami suatu objek bukan sekedar tahu terhadap objek tersebut, tidak sekedar dapat menyebutkan, tetapi orang tersebut harus dapat menginterpretasikan secara benar tentang objek yang di ketahui tersebut.

c. Aplikasi (Application)

Aplikasi diartikan apabila orang yang memahami objek yang dimaksud dapat menggunakan atau mengaplikasikan prinsif yang dikepada situasi yang lain. Misalnya

seseorang yang telah paham tentang proses perencanaan, ia harus dapat membuat perencaan program kesehatan ia bekerja atau dimana saja orang yang paham metedologi penelitian, ia akan mudah membuat proposal penelitian dimana saja dan seterusnya.

d. Analisis (Analysis)

Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan dan atau memisahkan, kemudian mencari hubungan anatar komponen-komponen yang terdapat dalam suatu masalah atau objek yang diketahui. Indikasi bahwa penegtahuan seseorang itu adalah suatu sampai pada tingkat analisis adalah apabila seseorang dapat membedakan, atau memisahkan,mengelompokkan, membuat diagram ( bagan ) terhadap pengetahuan atau objek tersebut. Misalnya, dapat membedakan antara nyamuk Aedes Agepty dengan nyamuk biasa.

e. Sintesis (syntesis)

Sintesis menunjukkan suatu kemampuan seseorang untk merangka atau meletakkan dalam satu hubungan yang logis dari komponen-komponen pengetahuan yang dimiliki. Dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi-formulasi yang telah ada. Misalnya,dapat membuat atau meringkas dengan kata-kata atau kalimat sendiri tentang hal-hal yang elah dibaca atau didengar, dan dapat membuat kesimpulan.

f. Evaluasi (Evaluation)

Evalusi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan penilaian terhadap suatu objek tertentu. Penilaian ini dengan sendirinya didsarkan pada suatu kriteria yang di tentukan sendiri atau norma-norma yang berlaku dimasyarakat. Misalnya seseorang ibu dapat menilai atau menetukan seseorang anak malnutrisi.(Notoatmidjo, 2010)

3. Pengukuran Pengetahuan

Menurut Arikunto (2010) penegtahuan seseorang dapat di ketahui dan diinterpretasikan dengan skala yang bersifat kualitatif,yaitu

a. Baik :Jika pengetahuan dijawab dengan >75%

b. Cukup : Jika pengetahuan dijawab dengan 60-75%

c. Kurang baik :Jika pengetahuan dijawab dengan <60%

4. Faktor Yang Mempengaruhi Pengetahuan

Menurut ariani ( 2010) pengetahuan baik yang di miliki di pengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya :

a. Umur

Merupakan rentang waktu seseorang yang di mulai dia di lahirkan hingga berulang tahun.

b. Pendidikan

Merupakan seluruh proses kehidupan yang dimiliki ileh setiap individu berupa interaksi individu dengan lingkungannya, baik secara formal maupun informal yang melibatkan perilaku individu maupun kelompok.

c. Pekerjaan

Merupakan suatu aktivitas yang di lakukan seseorang untk memperoleh penghasilan guna memenuhi kebutuhan setiap hari.

d. Sumber Informasi

Seseorang yang memeliki sumber informasi yang lebih banyak akan memeliki pengetahuan yang lebih luas pula.

Menurut notoatmodjo (2007), informasi dapat diperoleh dari berbagai sumber yaitu:

a) Media cetak

1. Booklet

2. Leaflet Flyer (selembaran)

3. Flip chart(lembar balik)

4. kesehatan dalam bentuk lembar balik. Rubrik

5. Poster

6. Foto

b) Media Elektronik

1. Televisi

2. Radio

3. Video

4. Slide

5. Film strip

c) Media papan

d) Petugas Kesehatan

B. Tuberkulosis 1. Defenisi

Tuberkulosis adalah suatu infeksi menular dan bisa berakibat fatal,di sebabkan oleh tuberculosis myobacterium bovis, atau mycobacterium africanum. Penyakit ini merupakan penyakit menahun atau kronis (berlangsung lama ). Penderita yang paling sering ialaha orang-orang yang berusia antara 15-35 tahun, terutama mereka yang bertubuh lemah, kurang gizi atau yang tinggal satu rumah dan berdesak-desakan bersama penderita TBC.( sunaryati sinta ,2011)

Tuberkulosisi pada kehamilan adalah penyakit infeksi pada paru yang di sebabkan oleh mycobacterium tuberculosis, suatu basil tahan asam yang di tularkan melalui udara.( rukiyah, 2010)

2. Pengaruh TBC Pada Kehamilan

Pengaruh TBC pada kehamilan tergantung dari beberapa faktor antara lain: lokasi penyakit (intra atau ekstrapulmonal), usia kehamilan, status gizi ibu dan ada tidaknya penyakit penyerta. Beberapa studi menyatakan terdapathubungan antara TBC dan meningkatnya risiko berat badan lahir rendah, kelahiran preterm, kehidupan perinatal sampai pada kematian bayi. Jika pemberian OAT dimulai pada awal kehamilan akan memberikan hasil yang sama seperti pasien yang tidak hamil, tetapi bila diagnosis dan penanganan terlambat terjadi peningkatan angka morbiditas bayi 4 kali lipat dan peningkatan kelahiran preterm sebesar 9 kali lipat. Selama kehamilan dapat terjadi transmisi basil TBC ke janin. Transmisi biasanya terjadi secara limfatik, hematogen atau secara langsung. Janin dapat terinfeksi melalui darah yang berasal dari infeksi plasenta melalui vena umbilikalis atau aspirasi cairan amnion, Komplikasi seperti ini jarang terjadi. TBC yangterjadi disebut sebagai TBC kongenital. TBC kongenital harus

dibedakan dengan TBC postnatal. Cantwell et almengemukakan tentang kriteria diagnosis TBC pada bayi dengan salah satu kriteria berikut yaitu adanya lesi, kompleks primer di hati, infeksi TBC pada plasenta atau endometrium pada minggu pertama kehidupan serta dapat disingkirkannya transmisipostnatal. Gejala mungkin terlihat saat lahir tetapi biasanya pada minggu kedua dan ketiga. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hepatomegali(76%), gangguan pernafasan(72%), demam (48%) dan limfadenopati (38%). Gambaran foto toraks mungkin normal segera setelah lahir tetapiberjalan progresif dengan cepat disertai pembentukan kavitas. Apabila memungkinkan dilakukan biakan tuberkel basil pada plasenta. Uji tuberkulin tidak banyak membantu karena hasil negatif pada awalnya dan menjadi positif dalam waktu 1-2 bulan. Pemeriksaan lain seperti basil tahan asam (BTA) dan biakan pada jaringan atau cairan lambung.(3-5) Deteksi TBC pada ibu merupakan hal penting untuk pemberian pengobatan adekuat sehingga risiko serius yang terjadi pada janin dan bayi baru lahir dapat dikurangi.

(Meiyanti,2007)

3. Etiologi

Tuberkulosis disebabkan oleh basail BT ( mycobacterium tuberkulosis humanis) di tandai beberapa hal :basil TB mmpunyai dinding sel lipoidsehingga taham asam,karena pada umumnya mycobacteriumtaham asam secara teoritis BTA belumtentu identikdengan hasil TB, kalau bakteri-bakteri lain hanya memerlukan beberapa menit sampai 20 menituntuk mitos, basil TB memerlukan waktu 12 sampai 24 jam dan memungkinkan pemberian obat secara intermiten ( 2-3 harisekali.), basil TB rentan terhadap sinar matahari,sehingga dalam beberapa menit saja akan mati ternyata kerentanan itu terutama terhadap gelombang cahaya ultra-violet.(Danususanto H ,2010)

Menurut Rukiyah ,2011.mengatakan penyebab dari TB paru pada kehamilan adalah mycobacteriumtuberculosis dan mycobacterium bovis. Faktor yang menyebabkan seseorang terinfeksi mycobacteriumtuberculosis,adalah sebagai berikut :

a. Herediter :resestensi seseorang terhadap infeksi kemungkinan diturunkan

ecara genetic.

b. Jenis kelamin :pada akhir masa kanak –kanak dan remaja ,angka kematian dan

kesakitan lebih banyak dari pada anak perempuan .

c. Usia : Pada masa bayi kemungkinan terinfeksi sangat tinggi.

d. Pada masa puber dan remaja dimana masa pertumbuhan yang cepat,

kemungkinan infeksi cukup tinggi karena diit yang tidak adekuat.

e. Keadaan stres :situasi yang penuh stres(injury atau penyakit ,kurang nutrisi,stres

emosional, kelelahan yang kronik.

f. Meningkatnya sekresi steroid adrenal yang menekan reaksi inflamasi dan

memudahkan untuk penyebarluasan infeksi.

g. Anak yang mendapat terapi kortikosteroid kemungkinan terinfeksi lebih mudah.

h. Nutrisi :status nutrisi kurang .

i. Infeksi berulang :HIV,meales,pertusis.

4. Tanda dan Gejala

Gejala TB paru terutama pada kehamilan di jumpai keluhan dan tanda-tanda.

a. Batuk –batuk terus menerus lebih dari tiga minggu ( batuk bercampur darah )

b. Demam-demam ( terutama sore hari)

c. Nafsu makan berkurang

d. Berat badan turun

f. Badan terasa lemah / mudah capek / rasa malas

g. Sesak napas ( bila penyakit sudah lanjut)

h. Sakit dada ( bila terjadi peradangan selaput paru/ dinding dada)

5. Dampak

Dampak Tuberkulosis pada kehamilan seperti myiocarditis, pericarditis, sakit kepala, malaise, tidak sadar, demam, halusinasi, mata berkunang-kunang, dermatitis, kulit kemerahan, anoreksia, mual, muntah, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, nephritis, hepatotiksik, gejala hipersensitif ( Rukiyah, 2010 )

6. PenanganandanPengobatan

Penatalaksanaan pasien TBC pada kehamilan tidak berbeda dengan TBC tanpakehamilan. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah pemberian OAT yang bisa menimbulkan efek teratogenik terhadap janin. Penatalaksanaansecara umum terbagi atas penderita dengan TBCaktif dan TBC laten. Wanita hamil denganTBC aktif biasanya diterapi dengan tidakmempertimbangkan trisemester kehamilan. OATyang digunakan tidak berbeda dengan wanitayang tidak hamil.Golongan utama OAT sepertiisoniazid, rifampisin, etambutol digunakansecara luas pada wanita hamil. Obat-obattersebut dapat melalui plasenta dalam dosisrendah dan tidak menimbulkan efek teratogenikpada janin. Pada pemberian isoniazid sebaiknya diberikan piridoksin 50 mg/hari untukmencegah terjadinya neuropati perifer.Pemeriksaan fungsi hati sebaiknya dilakukansaat pemberian isonizid dan rifampisin.Pemberian vitamin K dilakukan pada akhirtrismester ketiga kehamilan dan bayi yang barulahir. Pada kasus multidrug resistant (MDR)digunakan pirazinamid, akan tetapi pirazinamidtidak digunakan secara rutin pada wanita hamilkarena terdapat efek teratogenik. Paraaminosalisilat (PAS) telah digunakan secara amanpada wanita hamil akan tetapi obat tersebut

ditoleransi tubuh secara buruk. Tuberkulosis laten adalah pasien denganuji tuberkulin positif dan secara klinis tidak adatanda-tanda terjadi tuberkulosis aktif. Terapipada TBC laten tergantung faktor risiko danhasil konversi uji tuberkulin. Pemberian terapipada TBC laten biasanya ditunda sampai 2-3bulan setelah kelahiran. Pada pasien yangmempunyai risiko kontak dengan individu BTApositif dan infeksi HIV, terapi diberikan setelahtrisemester pertama pada kehamilan dengankonversi uji tuberkulin positif dalam 2 tahunterakhir. Sedangkan pada wanita hamil denganTBC laten yang sebelumnya telah diterapisecara adekuat tidak memerlukan terapiprofilaksis isoniazid (300 mg selama 6-12bulan). Penatalaksanaan TBC pada wanita hamilharus diberikan secara tepat dan adekuat, sertamencegah timbulnya efek samping teratogenikpada janin. Pasien TBC aktif dengan sputumBTA positif diberikan isoniazid, rifampisin,etambutol dan piridoksin selama 9 bulan padapopulasi risiko TBC rendah. Pada populasidengan risikoTBC tinggi dan adanya resistenobat anti TBC tinggi perlu penambahanpirazinamid. Pasien dengan uji tuberkulin positif,sputum BTA negatif, biakan negatif dan fototoraks menunjukkan infiltrat atau adanyakavitas, diberikan isoniazid, rifampisin,etambutol dan piridoksin selama 9 bulan.

Sedangkan bila pada foto toraks terlihat prosespenyakit yang telah menyembuh (terdapatkalsifikasi pada kelenjar getah bening dan lesiparenkim), dilakukan observasi pada pasien.Pengobatan diberikan secara tepat setelah melahirkan atau diberi pengobatan profilaksisdengan isoniazid dan piridoksin selama 9 bulanyang dimulai pada trisemester keduakehamilan.Pasien dengan konversi uji tuberkulinterbaru positif, foto toraks normal sertapemeriksaan bakteriologis negatif, makadilakukan observasi selama kehamilan,pengobatan diberikan setelah melahirkan ataudengan pemberian profilaksis isoniazid danpiridoksin selama 9 bulan dimulai padatrisemester kedua kehamilan.Pasien

dengan resistensi organisme makadiberikan isoniazid, rifampisin, etambutol,pirazinamid sesuai dengan uji sensitivitas. Padapasien dengan ketidakmampuan mentoleransiisoniazid dan rifampisin, maka diberikanetambutol atau obat lain yang

tersedia.(Meiyanti,2007)

OAT yang diberikan dibagi atas 2 golonganyaitu obat lini pertama (first line) dan obat linikedua (second line). Rifampisin merupakan obatlini pertama yang terutama bekerja pada sel yangsedang tumbuh, tetapi juga memperlihatkan efekpada sel yang sedang tidak aktif (resting cell).Bekerja dengan menghambat sintesa RNA M.tuberculosis sehingga menekan proses awalpembentukan rantai dalam sintesa RNA. Bekerjadi intra dan ekstra sel. Pada konsentrasi 0,005 -0,2 mg/l akan menghambat pertumbuhan M.tuberculosis secara in vitro. Obat ini jugamenghambat beberapa Mycobacterium atipikal,bakteri gram negatif dan gram positif. Secarain vitro, rifampisin dapat meningkatkan aktivitasstreptomisin dan isoniazid terhadap M.tuberculosis dan juga mempunyai mekanismepost antibiotic effect terhadap bakteri gramnegatif.Diabsorpsi dengan baik melalui salurancerna, absorpsi rifampisin dapat berkurang biladiberikan bersama makanan. Absorpsirifampisin akan berkurang 30% jika diberikanbersama dengan antasida.

Pemberian antasidaakan meningkatkan PH lambung dan akanmengurangi proses dissolution rifampisinsehingga akan menghambat absorpsi. Rifampisindengan mudah didistribusikan ke sebagian besarorgan, jaringan, tulang, cairan serebrospinal dancairan tubuh lainnya termasuk eksudat sertakavitas tuberkulosis paru. Obat ini menimbulkanwarna orange sampai merah bata pada urin,saliva, feses, sputum, air mata dan keringat.Volume distribusi 1 L/kg BB, ikatan proteinplasma 60-80%, waktu paruh 1-6 jam dan akan memanjang bila terdapat gangguan fungsi hepar.Metabolisme terjadi

melalui deasetilasi danhidrolisis, sedangkan ekskresinya terutamamelalui empedu. Dapat melewati barier plasentadan dapat dijumpai konsentrasi rendah di ASI.Rifampisin melewati plasenta dengan kadaryang sama dengan ibu. Pada akhir trismester ke-3 rasio konsentrasi pada tali pusat dan ibubesarnya 0,12 - 0,33. Studi yang dilakukanpada tikus, hewan pengerat dan kelinci denganpemberian dosis 2,5 - 10 kali dosis yang masukke uterus tidak menunjukkan peningkatankelainan kongenital. Pada perempuan hamilyang minum rifampisin, termasuk 119perempuan yang terpajan selama trismesterpertama tidak terdapat peningkatan kelainanjanin secara bermakna.

Beberapa studi yangmenunjukkan insidens malformasi rata-rata 1,8- 4,4% pada 204 kehamilan. Pada kelinci telahdilaporkan terjadi spina bifida dan cleftpalates.Efek samping ringan dapat timbul padapemberian rifampisin antara lain: sindrom kulitseperti gatal-gatal kemerahan, sindrom fluberupa demam, menggigil, nyeri tulang dansindrom perut berupa nyeri perut, mual, muntahdan kadang-kadang diare. Efek samping yangberat tetapi jarang terjadi adalah sindromrespirasi, purpura, anemia hemolitik yang akut,syok dan gagal ginjal. Efek samping ringansering terjadi pada saat pemberian berkala dandapat sembuh sendiri atau hanya memerlukanpengobatan simtomatik. Efek samping pada bayibaru lahir juga didapatkanhemmorrhagicdisease of the newborn sehingga dianjurkanpemberian profilaksis vitamin K. Isoniazid (INH) menghambat biosintesisasam mikolat yang merupakan unsur pentingdinding sel Mycobacterium. Menghilangkan sifattahan asam dan menurunkan jumlah lemak yangterekstraksi oleh metanol dari Mycobacterium.Hanya kuman yang peka yang menyerap obatke dalam selnya dan proses ini merupakan prosesaktif. Bersifat bakterisid, dapat membunuh 90%populasi kuman dalam beberapa hari pertamapengobatan. INH mudah diabsorpsi padapemberian oral maupun parenteral. KelarutanINH dalam lemak tinggi, berat

molekul rendahdan melalui plasenta serta mudah mencapai janindengan kadar hampir sama dengan ibu. Padapenelitian, setelah pemberian INH dosis 100 mgjangka pendek sebelum kelahiran didapatkanrasio konsentrasi tali pusat dan ibu sebesar 0,73.Kadar puncak dicapai dalam waktu 1-2 jamsetelah pemberian oral. Di hati, INH terutamamengalami asetilasi, dan pada manusiakecepatan metabolisme ini dipengaruhi olehfaktor genetik (asetilator cepat/lambat) yangsecara bermakna mempengaruhi kadar obatdalam plasma dan masa paruhnya. Waktu paruhberkisar 1-3 jam. Mudah berdifusi ke dalam seldan semua cairan tubuh. Antara 75-95%diekskresikan melalui urin dalam waktu 24 jamdan seluruhnya dalam bentuk metabolit.Isoniazid tidak bersifat teratogenik janin,meskipun konsentrasi yang melewati plasentacukup besar. Pada studi yang dilakukan padahewan tidak menunjukkan retardasipertumbuhan serta peningkatan malformasi padatikus dan kelinci dengan dosis 60 kali dosismanusia.

Efek samping berat berupa hepatitis dapattimbul pada kurang lebih 0,5 % penderita. Bilaterjadi ikterus, hentikan pengobatan sampaiikterus hilang. Efek samping yang ringan dapatberupa: tanda keracunan pada saraf tepi,kesemutan, nyeri otot atau gangguan kesadaran.Efek ini dapat dikurangi dengan pemberianpiridoksin (dengan dosis 5-10 mg per hari ataudengan vitamin B kompleks). Efek samping padabayi baru lahir dilaporkan adanya perdarahan(hemmorrhagic disease of the newborn)sehingga dianjurkan pemberian profilaksisvitamin K sebelum kelahiran.(12,14,16)Etambutol (EMB) merupakan inhibitorarabinosyl transferases (I,II,III). Arabinosyltransferase terlibat dalam reaksi polimerisasiarabinoglycan, yang merupakan unsur esensialdari dinding sel Mycobacterium. Afinitasterhadap arabinosyl transferase III lebih kuatdibandingkan lainnya. Arabinosyl transferasedigunakan untuk menjadikan EMB-CAB operon. Hal ini menyebabkan metabolisme sel terhambatdan sel mati. Gangguan

sintesis arabinoglycanmengubah barier sel, lipofilik meningkatkanaktivitas obat yang bersifat sepertirifampisindan ofloksasin.Dinding sel Mycobacteriumspp sangat dibutuhkan untuk pertumbuhan dankelangsungan hidup organisme di penjamu.Dinding selMycobacterium terdiri dari mycolicacid, arabinoglycan dan peptidoglycan. Dindingsel merupakan lapisan lipid bilayer danasimetris.Hampir semua galur M. tuberculosis danM. kansasii sensitif terhadap etambutol.Etambutol tidak efektif untuk kuman lain.Etambutol pada konsentrasi 1-5 ìg/ml akanmenghambat pertumbuhan M.tuberculosissecara in vitro. Etambutol ini tetap menekanpertumbuhan M.tuberculosis yang telah resistenterhadap isoniazid dan streptomisin. Etambutoldosis 15 mg/kg BB ini hanya aktif terhadap selyang bertumbuh dengan khasiat tuberkulostatik,sedangkan pada dosis 25 mg/kg BB bersifatbakterisidal. Penggunaan etambutol tunggal,ditemukan sputum basil tahan asam (BTA)negatif dalam 3 bulan, tetapi ditemukanresistensi 35% dari kasus dan frekuensi relapslebih tinggi.

Efektivitas pada hewan coba sama denganisoniazid. Invivo, sukar menciptakan resistensiterhadap etambutol dan timbulnya lambat.Resistensi bakteri terhadap etambutol terjadiakibat mutasi embB, embA dan embC, kodeuntuk arabinosyl transferase. Resistensi initimbul bila etambutol diberikan tunggal. Padapemberian oral sekitar 75-80% etambutoldiserap di saluran cerna. Makanan tidakmempengaruhi absorpsi obat. Kadar puncakplasma dicapai dalam waktu 2-4 jam setelahpemberian. Dosis tunggal 25 mg/kg BBmenghasilkan kadar plasma sekitar 2-5 ìg/mldalam 2-4 jam,

kurang dari 1 ìg dalam 24 jam.Masa paruh eliminasinya 3-4 jam dan dapatmemanjang

sampai 8 jam pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Etambutol secara bebasmelewati plasenta dengan cord to maternalserum ratio adalah 0,75. Penelitian pada kelinciterdapat efek monoftalmia sedangkan pada tikusterjadi penurunan

kesuburan.Rata-rata malformasi yang dilaporkan pada638 bayi yang dilahirkan oleh ibu yang mendapatetambutol selama kehamilan adalah 2,2%.Secara teori etambutol menyebabkankemungkinan toksisitas pada mata. Hal inidiyakinkan kembali dengan penilaian pada 6janin yang mengalami abortus pada minggu 5-12 kehamilan, tidak didapatkan gangguan padasistem optik embrional.Pirazinamid (PZA) adalah suatu prodruk,yang memerlukan konversi enzimpirazinamidase (dihasilkan oleh mikobakterialtertentu) menjadi bentuk aktif asam pirazinoat,masuk ke dalam sitoplasma M. Tuberculosissecara difusi pasif, mengalami konversi olehenzim nikotinamidase/pirazinamidase menjadibentuk aktif asam pirazinoat (POA). PZAlebih aktif terhadap basil tuberkel semidormankarena sistem pompa efluks yang lemahdibandingkan dengan basil sedang bertumbuhcepat, di mana pompa efluks lebih aktif.Peradangan akut akan menurunkan pH akibatproduksi asam laktat oleh sel-sel inflamasi, halini menguntungkan aktivitas PZA.

Berkurangnyaperadangan akan meningkatkan pH lingkunganbasil tuberkel yang berakibat pada peningkatankonsentrasi hambat minimal PZA. Kuman dalamkeadaan dorman tidak dapat dipengaruhi karenapada saat itu ambilan PZA tidak terjadi.Banyak penelitian menyatakan dayasterilisasi obat ini dalam makrofag, dengankonsentrasi

ε 20μg/ml menghambat basiltuberculosis intraseluler. Efek bakteriostatikatau

bakterisidal terhadap M. Tuberculosistergantung dosis (konsentrasi PZA), sertalamanya paparan terhadap makrofag yangterinfeksi M. tuberculosis. Pada berbagai studidan laporan tidak ditemukan efek teratogenikyang bermakna pada hewan dan malformasijanin pada pasien yang telah diterapi. Penggunaan PZA pada wanita hamil telahdirekomendasikan oleh International UnionAgainst Tuberculosis and Lung Disease

secararutin, namun di Amerika dilarang karena tidakadanya data yang adekuat mengenai efekteratogeniknya.Efek samping utama dari penggunaan obat ini adalah hepatitis, juga dapat terjadi nyerisendi dan kadang-kadang dapat menyebabkanserangan arthritis gout yang kemungkinandisebabkan berkurangnya ekskresi danpenimbunan asam urat. Pemberian intermitendapat mengurangi kejadian tersebut. Efeksamping lain adalah anoreksia, mual, muntah,disuri, demam dan reaksi hipersensitivitas.Streptomisin melewati plasenta dengan cepatsampai ke sirkulasi janin dan cairan amnionserta mencapai kadar kurang dari 50%dibandingkan kadar ibu. Efek samping yangdilaporkan dari berbagai studi pada hewanyaitu ototoksisiti.

Tuli kongenital telahdilaporkan terjadi pada bayi yang terpajanselama dalam kandungan, walaupun tidak adahubungan yang pasti tentang mekanismeototoksisiti

dengan pajanan selamakehamilan.( Hasil penelitian menggunakanaudiogram

menunjukkan 50 anak tidakmengalami gangguan, 2 dari 33 anak dengankehilangan pendengaran, sampai 4 dari 13 anakdengan tes kalorifik tidak normal. Hal inimerupakan kejadian ototoksisiti yang berasaldari pajanan selama dalam kandungan.Penelitian lain menyimpulkan streptomisindapat menyebabkan kerusakan sistem vestibulardan kerusakan nervus kranialis ke 8. Padanegara berkembang dianjurkan tidakmenggunakan streptomisin selama kehamilan.Dosis streptomisin 0,75 - 1 g/hari selama 14-21hari selanjutnya 1g 3 kali seminggu secaraintramuskular.

dengan resistensi organisme makadiberikan isoniazid, rifampisin, etambutol,pirazinamid sesuai dengan uji sensitivitas. Padapasien dengan ketidakmampuan mentoleransiisoniazid dan rifampisin, maka diberikanetambutol atau obat lain yang tersedia.(Meiyanti,2007)

OAT yang diberikan dibagi atas 2 golonganyaitu obat lini pertama (first line) dan obat linikedua (second line). Rifampisin merupakan obatlini pertama yang terutama bekerja pada sel yangsedang tumbuh, tetapi juga memperlihatkan efekpada sel yang sedang tidak aktif (resting cell).Bekerja dengan menghambat sintesa RNA M.tuberculosis sehingga menekan proses awalpembentukan rantai dalam sintesa RNA. Bekerjadi intra dan ekstra sel. Pada konsentrasi 0,005 -0,2 mg/l akan menghambat pertumbuhan M.tuberculosis secara in vitro. Obat ini jugamenghambat beberapa Mycobacterium atipikal,bakteri gram negatif dan gram positif. Secarain vitro, rifampisin dapat meningkatkan aktivitasstreptomisin dan isoniazid terhadap M.tuberculosis dan juga mempunyai mekanismepost antibiotic effect terhadap bakteri gramnegatif.Diabsorpsi dengan baik melalui salurancerna, absorpsi rifampisin dapat berkurang biladiberikan bersama makanan. Absorpsirifampisin akan berkurang 30% jika diberikanbersama dengan antasida.

Pemberian antasidaakan meningkatkan PH lambung dan akanmengurangi proses dissolution rifampisinsehingga akan menghambat absorpsi. Rifampisindengan mudah didistribusikan ke sebagian besarorgan, jaringan, tulang, cairan serebrospinal dancairan tubuh lainnya termasuk eksudat sertakavitas tuberkulosis paru. Obat ini menimbulkanwarna orange sampai merah bata pada urin,saliva, feses, sputum, air mata dan keringat.Volume distribusi 1 L/kg BB, ikatan proteinplasma 60-80%, waktu paruh 1-6 jam dan akan memanjang bila terdapat gangguan fungsi hepar.Metabolisme terjadi

melalui deasetilasi danhidrolisis, sedangkan ekskresinya terutamamelalui empedu. Dapat melewati barier plasentadan dapat dijumpai konsentrasi rendah di ASI.Rifampisin melewati plasenta dengan kadaryang sama dengan ibu. Pada akhir trismester ke-3 rasio konsentrasi pada tali pusat dan ibubesarnya 0,12 - 0,33. Studi yang dilakukanpada tikus, hewan pengerat dan kelinci denganpemberian dosis 2,5 - 10 kali dosis yang masukke uterus tidak menunjukkan peningkatankelainan kongenital. Pada perempuan hamilyang minum rifampisin, termasuk 119perempuan yang terpajan selama trismesterpertama tidak terdapat peningkatan kelainanjanin secara bermakna.

Beberapa studi yangmenunjukkan insidens malformasi rata-rata 1,8- 4,4% pada 204 kehamilan. Pada kelinci telahdilaporkan terjadi spina bifida dan cleftpalates.Efek samping ringan dapat timbul padapemberian rifampisin antara lain: sindrom kulitseperti gatal-gatal kemerahan, sindrom fluberupa demam, menggigil, nyeri tulang dansindrom perut berupa nyeri perut, mual, muntahdan kadang-kadang diare. Efek samping yangberat tetapi jarang terjadi adalah sindromrespirasi, purpura, anemia hemolitik yang akut,syok dan gagal ginjal. Efek samping ringansering terjadi pada saat pemberian berkala dandapat sembuh sendiri atau hanya memerlukanpengobatan simtomatik. Efek samping pada bayibaru lahir juga didapatkanhemmorrhagicdisease of the newborn sehingga dianjurkanpemberian profilaksis vitamin K. Isoniazid (INH) menghambat biosintesisasam mikolat yang merupakan unsur pentingdinding sel Mycobacterium. Menghilangkan sifattahan asam dan menurunkan jumlah lemak yangterekstraksi oleh metanol dari Mycobacterium.Hanya kuman yang peka yang menyerap obatke dalam selnya dan proses ini merupakan prosesaktif. Bersifat bakterisid, dapat membunuh 90%populasi kuman dalam beberapa hari pertamapengobatan. INH mudah diabsorpsi padapemberian oral maupun parenteral. KelarutanINH dalam lemak tinggi, berat

molekul rendahdan melalui plasenta serta mudah mencapai janindengan kadar hampir sama dengan ibu. Padapenelitian, setelah pemberian INH dosis 100 mgjangka pendek sebelum kelahiran didapatkanrasio konsentrasi tali pusat dan ibu sebesar 0,73.Kadar puncak dicapai dalam waktu 1-2 jamsetelah pemberian oral. Di hati, INH terutamamengalami asetilasi, dan pada manusiakecepatan metabolisme ini dipengaruhi olehfaktor genetik (asetilator cepat/lambat) yangsecara bermakna mempengaruhi kadar obatdalam plasma dan masa paruhnya. Waktu paruhberkisar 1-3 jam. Mudah berdifusi ke dalam seldan semua cairan tubuh. Antara 75-95%diekskresikan melalui urin dalam waktu 24 jamdan seluruhnya dalam bentuk metabolit.Isoniazid tidak bersifat teratogenik janin,meskipun konsentrasi yang melewati plasentacukup besar. Pada studi yang dilakukan padahewan tidak menunjukkan retardasipertumbuhan serta peningkatan malformasi padatikus dan kelinci dengan dosis 60 kali dosismanusia.

Efek samping berat berupa hepatitis dapattimbul pada kurang lebih 0,5 % penderita. Bilaterjadi ikterus, hentikan pengobatan sampaiikterus hilang. Efek samping yang ringan dapatberupa: tanda keracunan pada saraf tepi,kesemutan, nyeri otot atau gangguan kesadaran.Efek ini dapat dikurangi dengan pemberianpiridoksin (dengan dosis 5-10 mg per hari ataudengan vitamin B kompleks). Efek samping padabayi baru lahir dilaporkan adanya perdarahan(hemmorrhagic disease of the newborn)sehingga dianjurkan pemberian profilaksisvitamin K sebelum kelahiran.(12,14,16)Etambutol (EMB) merupakan inhibitorarabinosyl transferases (I,II,III). Arabinosyltransferase terlibat dalam reaksi polimerisasiarabinoglycan, yang merupakan unsur esensialdari dinding sel Mycobacterium. Afinitasterhadap arabinosyl transferase III lebih kuatdibandingkan lainnya. Arabinosyl transferasedigunakan untuk menjadikan EMB-CAB operon. Hal ini menyebabkan metabolisme sel terhambatdan sel mati. Gangguan

sintesis arabinoglycanmengubah barier sel, lipofilik meningkatkanaktivitas obat yang bersifat sepertirifampisindan ofloksasin.Dinding sel Mycobacteriumspp sangat dibutuhkan untuk pertumbuhan dankelangsungan hidup organisme di penjamu.Dinding selMycobacterium terdiri dari mycolicacid, arabinoglycan dan peptidoglycan. Dindingsel merupakan lapisan lipid bilayer danasimetris.Hampir semua galur M. tuberculosis danM. kansasii sensitif terhadap etambutol.Etambutol tidak efektif untuk kuman lain.Etambutol pada konsentrasi 1-5 ìg/ml akanmenghambat pertumbuhan M.tuberculosissecara in vitro. Etambutol ini tetap menekanpertumbuhan M.tuberculosis yang telah resistenterhadap isoniazid dan streptomisin. Etambutoldosis 15 mg/kg BB ini hanya aktif terhadap selyang bertumbuh dengan khasiat tuberkulostatik,sedangkan pada dosis 25 mg/kg BB bersifatbakterisidal. Penggunaan etambutol tunggal,ditemukan sputum basil tahan asam (BTA)negatif dalam 3 bulan, tetapi ditemukanresistensi 35% dari kasus dan frekuensi relapslebih tinggi.

Efektivitas pada hewan coba sama denganisoniazid. Invivo, sukar menciptakan resistensiterhadap etambutol dan timbulnya lambat.Resistensi bakteri terhadap etambutol terjadiakibat mutasi embB, embA dan embC, kodeuntuk arabinosyl transferase. Resistensi initimbul bila etambutol diberikan tunggal. Padapemberian oral sekitar 75-80% etambutoldiserap di saluran cerna. Makanan tidakmempengaruhi absorpsi obat. Kadar puncakplasma dicapai dalam waktu 2-4 jam setelahpemberian. Dosis tunggal 25 mg/kg BBmenghasilkan kadar plasma sekitar 2-5 ìg/mldalam 2-4 jam, kurang dari 1 ìg dalam 24 jam.Masa paruh eliminasinya 3-4 jam dan dapatmemanjang

sampai 8 jam pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Etambutol secara

bebasmelewati plasenta dengan cord to maternalserum ratio adalah 0,75. Penelitian pada kelinciterdapat efek monoftalmia sedangkan pada tikusterjadi penurunan

kesuburan.Rata-rata malformasi yang dilaporkan pada638 bayi yang dilahirkan oleh ibu yang mendapatetambutol selama kehamilan adalah 2,2%.Secara teori etambutol menyebabkankemungkinan toksisitas pada mata. Hal inidiyakinkan kembali dengan penilaian pada 6janin yang mengalami abortus pada minggu 5-12 kehamilan, tidak didapatkan gangguan padasistem optik embrional.Pirazinamid (PZA) adalah suatu prodruk,yang memerlukan konversi enzimpirazinamidase (dihasilkan oleh mikobakterialtertentu) menjadi bentuk aktif asam pirazinoat,masuk ke dalam sitoplasma M. Tuberculosissecara difusi pasif, mengalami konversi olehenzim nikotinamidase/pirazinamidase menjadibentuk aktif asam pirazinoat (POA). PZAlebih aktif terhadap basil tuberkel semidormankarena sistem pompa efluks yang lemahdibandingkan dengan basil sedang bertumbuhcepat, di mana pompa efluks lebih aktif.Peradangan akut akan menurunkan pH akibatproduksi asam laktat oleh sel-sel inflamasi, halini menguntungkan aktivitas PZA.

Berkurangnyaperadangan akan meningkatkan pH lingkunganbasil tuberkel yang berakibat pada peningkatankonsentrasi hambat minimal PZA. Kuman dalamkeadaan dorman tidak dapat dipengaruhi karenapada saat itu ambilan PZA tidak terjadi.Banyak penelitian menyatakan dayasterilisasi obat ini dalam makrofag, dengankonsentrasi ε 20μg/ml menghambat basiltuberculosis intraseluler. Efek bakteriostatikatau bakterisidal terhadap M. Tuberculosistergantung dosis (konsentrasi PZA), sertalamanya paparan terhadap makrofag yangterinfeksi M. tuberculosis. Pada berbagai studidan laporan tidak ditemukan efek teratogenikyang bermakna pada hewan dan malformasijanin pada pasien yang telah diterapi. Penggunaan PZA pada wanita hamil telahdirekomendasikan oleh International UnionAgainst Tuberculosis and Lung Disease

secararutin, namun di Amerika dilarang karena tidakadanya data yang adekuat mengenai efekteratogeniknya.Efek samping utama dari penggunaan obat ini adalah hepatitis, juga dapat terjadi nyerisendi dan kadang-kadang dapat menyebabkanserangan arthritis gout yang kemungkinandisebabkan berkurangnya ekskresi danpenimbunan asam urat. Pemberian intermitendapat mengurangi kejadian tersebut. Efeksamping lain adalah anoreksia, mual, muntah,disuri, demam dan reaksi hipersensitivitas.Streptomisin melewati plasenta dengan cepatsampai ke sirkulasi janin dan cairan amnionserta mencapai kadar kurang dari 50%dibandingkan kadar ibu. Efek samping yangdilaporkan dari berbagai studi pada hewanyaitu ototoksisiti.

Tuli kongenital telahdilaporkan terjadi pada bayi yang terpajanselama dalam kandungan, walaupun tidak adahubungan yang pasti tentang mekanismeototoksisiti dengan pajanan selamakehamilan.( Hasil penelitian menggunakanaudiogram menunjukkan 50 anak tidakmengalami gangguan, 2 dari 33 anak dengankehilangan pendengaran, sampai 4 dari 13 anakdengan tes kalorifik tidak normal. Hal inimerupakan kejadian ototoksisiti yang berasaldari pajanan selama dalam kandungan.Penelitian lain menyimpulkan streptomisindapat menyebabkan kerusakan sistem vestibulardan kerusakan nervus kranialis ke 8. Padanegara berkembang dianjurkan tidakmenggunakan streptomisin selama kehamilan.Dosis streptomisin 0,75 - 1 g/hari selama 14-21hari selanjutnya 1g 3 kali seminggu secaraintramuskular.