Workshop PTK final

 

 

 
 

KE
EMENTERIAN P
PENDID
DIKAN DAN
D
KE
EBUDAY
YAAN
PUSA
AT PENG
GEMBAN
NGAN DA
AN PEMB
BERDAY

YAAN
P
PENDIDI
IKDANT
TENAGA KEPEND
DIDIKAN
NMATEM
MATIKA
A

 
 
 
 

 
 

Jalan Kalliurang Km
m. 6, Sambisari, Condon

ngcatur, Deppok, Sleman
n, D.I.Y.
Kottak Pos 31 YK-BS
Y
Yog
gyakarta 552281
Telepo
on: (0274) 8885725, 881717, 88775
55Faksimilee: (0274) 88
85752
Laman: www.p4tkm
w
matematika..org E-mail: p4tkmatem
matika@yah
hoo.com

Noo
: 235/J9/PP/2012
Lamp. : 1 set
Haal

: Undangan Workshhop Penelitiaan Tindakan Kelas

4 Desember 20112

Yth
h. 1. Kepala D
Dinas Pendid
dikan
Kab. Leebak, Banten
Kab. Kebbumen, Jawaa Tengah
Kab. Baantul, DIY
Kab. Maggelang, Jawaa Tengah
Kab. Guunungkidul, DIY
D
Kab. Mojjokerto, Jawaa Tengah
Kab. Sleeman, DIY
Kab. Patti, Jawa Teng
gah
Kab. Baandung, Jawaa Barat
Kab. Pekkalongan, Jaw

wa Tengah
Kab. Cirebon, Jawa Barat
Kab. Sem
marang, Jawaa Tengah
Kab. Inddramayu, Jaw
wa Barat
Kab. Teggal, Jawa Ten
ngah
Kab. Suubang, Jawa Barat
Kab. Tem
manggung, Jawa Tengah
Kota Beekasi, Jawa Barat
B
Kota Maggelang, Jawaa Tengah
Kab. Baanjarnegara, Jawa
J
Tengah
h Kota Sem
marang, Jawaa Tengah
Kab. Cilacap, Jawa Tengah

T
Kab. Bannyuwangi, Jaawa Timur
Kab. Jeepara, Jawa Tengah
T
Kab. Bonndowoso, Jaw
wa Timur
2. Kepala K
Kandepag Kaab. Demak, Jaawa Tengah

Kab. Pasuuruan, Jawa Timur
T
Kab. Tuluungagung, Jawa Timur
Kota Batuu, Jawa Timur
Kab. Banjjar, Kalimantaan Selatan
Kota Balikkpapan, Kalim
mantan Timur
Kab. Lam pung Timur, Lampung
Kab. Pesaawaran, Lamp
pung
Kota Metrro, Lampung

Kab. Seraam Bagian Tim
mur, Maluku
Kab. Lom
mbok Barat, NTB
Kab. Buluu Kumba, Sulawesi Selatan
Kab. Gow
wa, Sulawesi Selatan
S

Deengan hormaat kami beritaahukan bahw
wa, dalam ranngka melakssanakan tugaas dan fungssinya sebagaai lembaga yaang
berperan untukk meningkatkkan mutu peendidik dan teenaga kepenndidikan form
mal yang meemfokuskan perhatian unntuk
meeningkatkan, membina, dan
d mengem
mbangkan kom
mpetensi, seerta kinerja Sumber
S
Dayaa Manusia (SDM) di tinggkat
nasional khusuusnya mata pelajaran

p
maatematika, P
Pusat Pengem
mbangan dan Pemberdaayaan Pendiddik dan Tenaaga
Keependidikan (PPPPTK) Matematika,
akan menyeelenggarakann kegiatan Workshop
M
W
PPenelitian Tindakan
T
Keelas
(PT
TK), dengann peserta gu
uru-guru yan
ng telah lollos seleksi pendaftaran
n oleh PPPPPTK Matematika. Kegiaatan
terrsebut akan dilaksanakann mulai tangggal 6 s.d. 8 Desemberr 2012 di Ho
otel UNY, K
Kampus Karaangmalang, Jl.
Co

olombo Karaangmalang, Yogyakarta.
Beerkenaan deengan hal teersebut, kam
mi mohon B
Bapak/Ibu dapat
d
menuggaskan guruu yang telah lolos seleeksi
pendaftaran unntuk mengikuti kegiataan tersebut. (Daaftar peserta ada pada lampiran).
Rinncian kegiataan sebagai beerikut:
Chheck in
: Kamis, 6 Desember 2012
2
mulai ppukul 13.00 WIB
Peembukaaan : Kamis, 6 Desember 2012
2
pukul 119.00 WIB
Haal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubunngi 085628611880 a.n. Suumaryanta (pada hari keerja:
Seelasa-Kamis jjam 07.30-166.00 WIB).
Moohon kerja ssama Bapak//Ibu untuk menyampaika
m
an panggilann beserta petunjuk kelenngkapan baggi calon peseerta

yanng terdapat ppada lampiraan surat ini keepada calon peserta yangg dikirim.
Deemikian atas perhatian daan kerja samaa yang baik kkami ucapkann terima kasih.
Kepala,

Tembusan Yth..:
Keepala BPSDM
MPK dan PMP

Prof. Dr. reer. nat. Widoddo, M.S.
NIP. 19621103119890311002

 
Lampiran Surat No
Tanggal

: 235/J9/PP/2012
: 4 Desember 2012

DAFTAR CALON PESERTA
WORKSHOP PENELITIAN TINDAKAN KELAS (PTK)

TANGGAL 6 S.D. 8 DESEMBER 2012
DI HOTEL UNY
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12 Euis Kurniawati, S. Pd.
13 Reni Yosefa, S.Pd, M.Si
14 Tias Siwi Novitalia, S.Pd

INSTANSI

SMPN 4 Cibadak
SMAN 1 Rangkasbitung
SMP Negeri 1 Pleret
SMAN 1 Sedayu
SLB Negeri 1 Bantul
SMK Negeri 2 Wonosari
SD Negeri Percobaan 3 Pakem
SDIT Alam Nurul Islam
SDN Babakan I
SMA Negeri 1 Losari
SMPN 1 Karangampel
Dampuawang
SMP Negeri 1 Tambakdahan
SMA N 8 Kota Bekasi
SMAN 1 Karangkobar

15 Wahyudi, S.Pd.I

SMP Negeri 2 Karangkobar

16
17
18
19
20

SMP Negeri 1 Jeruklegi - Cilacap
MTs N Mranggen
SMP Negeri 1 Jepara
SMK Negeri 2 Kebumen
SMP N 1 Sruweng Kebumen

Kab. Subang
Kota Bekasi
Kab.
Banjarnegara
Kab.
Banjarnegara
Kab. Cilacap
Kab. Demak
Kab. Jepara
Kab. Kebumen
Kab. Kebumen

SD N Wonokerto
SMP N 4 Satu Atap Pakis
SMP Negeri 1 Ngablak
SMP Negeri 3 Satu Atap Borobudur
SMPN 2 Mojoanyar
SMP N 3 Pati
SMA Negeri 1 Sragi
SMP Negeri 32 Semarang

Kab. Magelang
Kab. Magelang
Kab. Magelang
Kab. Magelang
Kab. Mojokerto
Kab. Pati
Kab. Pekalongan
Kab. Semarang

Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah

SMA Negeri 1 Bojong
SMK Negeri 2 Temanggung
SMP Negeri 2 Kaloran
SMPN 1 Magelang
SMP N 10 Semarang
SMAN 1 Bangorejo
SDN Lumutan 1

Kab. Tegal
Kab. Temanggung
Kab. Temanggung
Kota Magelang
Kota Semarang
Kab. Banyuwangi
Kab. Bondowoso

Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Timur
Jawa Timur

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

NAMA
Abdul Karim, M.Pd
Dudi Wahyudi, S.Pd
Rinawati, M.Pd
Sarwono, M.Pd.
Suyanto, S.Pd
Ika Wulandari, S.Pd.Si.
Bambang Lipuro, S.Pd
Budi Supriyanto, S. pd.
Iis Ismawati, S.Pd
Nursyamsi, S.Pd., M.Pd.
Eti Herawati, M.Pd

Tarno,S. Pd., M. Pd.
Muhamad Yasin, S.Pd
Agus Prianto, S.Pd.I
Achmad Riyanto
Edi Susiadi Purnama,
S.Pd.
Eko Purwanto
Erwin Hapsari, S.Si
Himawan, S. Pd.
Ratna Titi Wulandari, S.Pd
Eka Wahyu Hidayati, M.Pd
Wulan Fitriani, S. Pd.
Apriyanti Arifin, S.Pd
Nining Sulistyaningsih,
S.Pd., M.Pd
Samsul Arifin, S.Si
Nur Hamidah, S.Pd
Nurmiati, S. Pd. Si
Laila Wulandari, M.Pd.
Miftahudin, S.Pd.,M.Si.
Minarto, S.Pd., MT
Panji Amboro

KAB./KOTA
Kab. Lebak
Kab. Lebak
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Gunungkidul
Kab. Sleman
Kab. Sleman
Kab. Bandung
Kab. Cirebon
Kab. Indramayu

PROVINSI
Banten
Banten
DIY
DIY
DIY
DIY
DIY
DIY
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah

 

NAMA
NO
36
3 Yusti Raachmawati, S.
S Pd.
37
3 Hari Waahjono
38
3 Imam Inndra Gunawaan,
S.Si.
39
3 Abdul M
Madjid
40
4 Agus Seetio, S.Pd.
41
4 Ahmad R
Rifani, S.Pd
42
4 Moh Abddul Ghofur, S.Pd.Si
S
43
4 Ikhsanuddin, S.Pd.
44
4 Dina Laddysa, M.Pd.
45
4 Herdian, S.Pd., M.Pdd.
46
4 Dra. Lilikk Firdayati
47
4 Darum B
Budiarto, S. P
Pd.
48
4 Lilik Hidaayati, S.Si.,M
M.Si
49
4 Sugiati TTabrang, S.P
Pd
50
5 Abdul Azziz Faisal, S..Pd.,
M. Pd.

IN
NSTANSI
SD
DN Kolursari
SM
MAN 1 Kejayaan Pasuruann
SM
MKN I Pasuruuan

KAB./KOTTA
Kab.
K Pasuruaan
Kab.
K Pasuruaan
Kab.
K Pasuruaan

PROVINSI
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur

SM
MPN 1 Boyolaangu Tulungagung
SM
MP Negeri 5 B
Batu
SD
DN Jawa 2

Kab.
K Tulungaagung Jawa Timur
Kota
K Batu
Jawa Timur
Kab.
K Banjar
Kalim
mantan
Selaatan
SD
D Intis Schoool Balikpapan
Kota
K Balikpappan
Kalim
mantan Timuur
SM
MAN 1 Margaa Tiga
Kab.
K Lampunng
Lam
mpung
Timur
T
SM
MAN 2 Gedonngtataan, Peesawaran, Kab.
K Pesawaaran
Lam
mpung
Lampung
SM
MAN 1 Negerrikaton
Kab.
K Pesawaaran
Lam
mpung
SM
MP Negeri 3 M
Metro Lampuung
Kota
K Metro
Lam
mpung
SM
MA N 1 Bula
Kab.
K Seram
Maluuku
Bagian
B
Timurr
SM
MAN 1 Batulaayar Lombokk Barat
Kab.
K Lombokk
Nusa Tenggara
Nuusa Tenggaraa Barat
Barat
B
Baraat
SM
MP Negeri 4 Bulukumba
Kab.
K Bulu Kuumba Sulaawesi Selatann
SM
MPN 3 Sunggguminasa
Kab.
K Gowa
Sulaawesi Selatann

Keepala,

Prof. Dr. rer. naat. Widodo, M.S.
M
NIP. 19621031119890310022

 
Lam
mpiran surat nno.: 235/J9/PP
P/2012
Tannggal
: 4 Desembber 2012

UK CALON PESERTA
P
PETUNJU
WOR
RKSHOP PEN
NELITIAN TIINDAKAN KELAS
TANGGAL
T
6 S.D. 8 DESEMBER 2012
D
DI HOTEL UN
NY
A. Persyarataan yang haruss diserahkan kepada pannitia pada saaat check in:
1. Surat TTugas dari Kepala
K
Dinas atau Kepaala Sekolah terkait
t
2. Pas phhoto berwarrna ukuran 3 x 4 sebanyaak 2 (dua) lembar
3. Biodatta yang sudaah diisi leng
gkap, sesuai format terlam
mpir
B. Ketentuan lain
1. Pesertta mengisi Biodata
B
dalaam format ffile excel, daan diemail ke
k alamat: kkharina_18@
@yahoo.com,,
cc: maary_anta@yaahoo.com
2. Pesertaa diwajibkan hadir tepat waktu dan m
mengikuti acara pembu
ukaan
3. Membaawa pakaian sehari-hari (rapi
(
dan soppan)
4. Membaawa pakaiann batik untuk acara pemb ukaan dan penutupan
p
dikklat
5. Diharapkan membaawa laptop dan flash discc
6. Tidak ddiperkenankaan membawaa keluarga seelama kegiataan berlangsuung
7. Konsum
msi dan akom
modasi ditanggung oleh P
PPPPTK Mattematika
8. Bantuaan transportaasi maksimum
m Rp. 200.0000,00 (sesuai ketentuan yang
y
berlaku))
Kepala,

Prof. Dr. reer. nat.Widoddo, M.S.
NIP. 19621103119890311002

 
PPPPTK Matematika 

Kode Dok
Rev.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nama Kegiatan 
Kode Kegiatan  
Jenjang Kegiatan 
Tanggal 
 
Tempat  
 

: F-DAI-001
:2

 

: Workshop Penelitian Tindakan Kelas (PTK)
: ‐ 
: ‐ 
 
: 6 s.d. 8 Desember 2012 
: Hotel UNY 

Nama Lengkap & Gelar
NIP
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP
(Lingkari yang sesuai)
Tempat Lahir

Sertifikasi Pendidik

Ya Tdk

Tgl. Lahir

Agama

Jenis Kelamin
(Lingkari yang sesuai)

L P

Pangkat/Golongan

Jabatan/Pekerj.

th

Total MasaKerja

bl

Alamat Rumah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon *

KP
HP *

Email *
* Wajib diisi, jika ada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/
Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Status Sekolah/Instansi
Negeri
Swasta
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................
Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon

KP
Faks

 

A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
No

Karya Ilmiah

1

Buku

2

Artikel

3

Jurnal

4

Lainnya

Judul

Dipublikasikan
di

Tahun

2. Riwayat Pendidikan
No

Tingkat
Pendidikan

Nama
Sekolah/ PT

Fak/Jur/Prodi

Kab/Kota

Tahun Lulus

3. Pengalaman Mengajar Matematika
No

Jenjang

Lama (Thn)

SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA
SMK
Perguruan Tinggi
Lainnya .......................................

1
2
3
4
5
6

B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No

Nama Diklat

Institusi Penyelenggara

Lama

Bulan,
Tahun

Peringkat

2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No

Nama Diklat

Institusi Penyelenggara

Lama

Bulan,
Tahun

............................ , .............................
Foto 3x4
............................................................
(Nama Lengkap)