BERITA ACARA PRA EVALUASI

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 0318298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 0318433670 – Surabaya 60237

BERITA ACARA
PRA-EVALUASI PROPOSAL PKM TAHUN 2017
Pada hari ini Tahun ..... kami yang bertanda tangan di bawah ini:
No.
1.
2.

Nama Pemonev Internal

NIP/NIK

Jabatan
Reviewer I
Reviewer II

Dengan ini menyatakan telah melakukan pra-evaluasi proposal PKM............, atas nama:
Ketua Pengusul

NIM
Program Studi
Judul PKM

:
:
:
:

Bahwa Proposal PKM tersebut kami telah LOLOS Pra Evaluasi dan LAYAK diunggah ke website
Simbelmawa.
Surabaya, dd-mm-yyyy
Mengetahui,

Reviewer I

Reviewer II

(______________________________)
NIP/NIK

(______________________________)
NIP/NIK