Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientas
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang
memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
DOKUMEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
Form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
SOP identifikasi pasien
DOKUMEN TELUSUR
1. Bagan alur pendaftaran
2. Form survei pasien
3. Hasil survei dan tindak lanjut survei
SOP
1. SOP Pendaftaran
2. SOP Menilai Kepuasan Pelanggan
3. SOP Identifikasi pasien
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang
memadai.
Kriteria :
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
DOKUMEN
1.
2.
3.
4.
5.
Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan
MOU dengan tempat rujukan
DOKUMEN TELUSUR
1. Media informasi di pendaftaran
2. Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
3. Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan
4. MOU dengan tempat rujukan
SOP
1. SOP Penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain.
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang
memadai.
Kriteria :
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat
pendaftaran.
DOKUMEN
1. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
2. SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
3. Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
4. Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
5. SOP pendaftaran
6. SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat
antar unit kerja, SOP transfer pasien).
7. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)
8. UU No. 36/2009 tentang kesehatan
9. UU No. 44/2009 tentang rumah sakit
DOKUMEN TELUSUR
1. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
2. Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
3. Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
4. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien maupun karyawan
SOP
1. SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
2. SOP Pendaftaran
3. SOP Koordinasi komunikasi antara pendaftaran dan unit penunjang terkait.
DOKUMEN EKSTERNAL
1. UU No. 36/2009 tentang kesehatan
2. UU No. 44/2009 tentang rumah sakit
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang
memadai.
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
DOKUMEN
1. SOP alur pelayanan pasien
2. Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
3. Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
DOKUMEN TELUSUR
1. Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
2. Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, diagnostik, konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan
SOP
1. SOP alur pelayanan pasien
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang
memadai.
Kriteria :
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
DOKUMEN
1. Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
2. Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.
DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
2. Bukti dokumen tindak lanjut tentang hambatan dalam pelayanan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
DOKUMEN
1.
2.
3.
4.
SOP pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
SOP pelayanan medis
SOP asuhan keperawatan
DOKUMEN TELUSUR
1. Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
SOP
1. SOP Pengkajian Awal Klinis
2. SOP Pelayanan Medis.
3. SOP Asuhan Keperawatan
DOKUMEN EKSTERNAL
1. Standar profesi pelayanan medis
2. Standar asuhan keperawatan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab
terhadap pelayanan pasien
DOKUMEN
1. SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
SOP
1. SOP Pengkajian Awal Klinis kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
DOKUMEN EKSTERNAL
1. Peraturan tentang Rekam Medis
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
pengobatan.
DOKUMEN
1. SOP Triase
2. Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
3. SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
SOP
1. SOP Triase
2. SOP Rujukan pasien Emergency
KAK
1. Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat (triase)
DOKUMEN EKSTERNAL
1. Pedoman triase
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria :
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk
menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
DOKUMEN
1. Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
2. SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care)
3. SOP pendelegasian wewenang
4. Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
DOKUMEN TELUSUR
1. Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
2. Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
SOP
1. SOP pembuatan tim interprofesi.
2. SOP Pendelegasian wewenang.
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria :
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
DOKUMEN
1. Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
2. SOP pemeliharaan peralatan, jadwal pemeliharaan alat
3. SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal sterilisasi peralatan
4. SOP pemeliharaan sarana (gedung), Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung)
DOKUMEN TELUSUR
1. Persyaratan peralatan klinisdi puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
SOP
1. SOP Pemeliharaan Alat kesehatan.
2. SOP Strerilisasi Alat
3. SOP Pemeliharaan sarana gedung
DOKUMEN EKSTERNAL
1. Standar peralatan klinis di puskesmas
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan
antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria :
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan
terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
DOKUMEN
1. Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis.
2. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
3. Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)
4. Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
5. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
1. Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan.
2. Hasil evaluasi
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
4. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
SK
1. SK Kapus penyusunan pelayanan medis.
SOP
1. SOP penyusunan rencana layanan medis
2. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
3. SOP audit klinis
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan
antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
DOKUMEN :
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan
SK :
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan
antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan
kejelasantanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
DOKUMEN :
1. SOP layanan terpadu
2. SOP penyusunan layanan terpadu
3. SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
4. Rekam medis
5. SOP pendidikan/penyuluhan pasien
DOKUMEN TELUSUR
1. Rekam medis
SOP :
1.
2.
3.
4.
SOP layanan terpadu
SOP penyusunan layanan terpadu
SOP pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan
SOP pendidikan / penyuluhan pasien
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan
antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan
tindakan medik.
DOKUMEN
1. SOP informed consent
2. Form informed consent
3. Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
4. SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
1. Form informed consent
2. Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
SOP
1. SOP Informed Consent
2. SOP Evaluasi Informed Consent
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
DOKUMEN
1. SOP rujukan
2. SOP persiapan pasien rujukan
SOP
1. SOP Rujukan
2. SOP Persiapan pasien Rujukan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
DOKUMEN
1. SOP rujukan,
2. Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan
DOKUMEN TELUSUR
1. Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan
SOP
1. SOP Rujukan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah
dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
DOKUMEN
1. SOP rujukan.
2. Resume klinis pasien yang dirujuk
DOKUMEN TELUSUR:
1. Resume klinis pasien yang dirujuk
SOP
1. SOP Rujukan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, stafyangkompeten terus memonitor kondisi pasien.
DOKUMEN
1. SOP rujukan
2. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
DOKUMEN TELUSUR
1. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
SOP
1. SOP Rujukan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
DOKUMEN
1. SOP pelayanan klinis
2. Rekam medis
DOKUMEN TELUSUR
1. Rekam Medis
SOP :
1. SOP Pelayanan Klinis
DOKUMEN EKSTERNAL :
1. Pedoman Pelayanan Klinis dari organisasi profesi
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang berlaku
DOKUMEN
1. Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
2. Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
3. Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
4. MOU kerjasama
5. Panduan,SOP kewaspadaan universal
DOKUMEN TELUSUR
1. Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
2. MOU kerjasama
SK
1. SK Kapus Penanganan pasien gawat darurat.
2. SK Kapus Penanganan pasienberesiko tinggi.
SOP :
1. SOP Penanganan pasien gawat darurat
2. SOP Penanganan pasienberesiko tinggi.
3. SOP Kewaspadaan Universal.
DOKUMEN EKSTERNAL
1. Panduan kewaspadaan universal
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/cairan intravena dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas.
DOKUMEN
1. SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/cairan intravena
2. Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat atau cairan intravena
DOKUMEN TELUSUR
1. Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat atau cairan intravena
SK
1. SK Kepala Puskesmastentangpenggunaan dan pemberian obat dan/cairan intravena
SOP
1. SOP penggunaan dan pemberian obat dan/cairan intravena
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
DOKUMEN
1. Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
2. Data hasil monitoring dan evaluasi
3. Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
4. Data tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
1. Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
2. Data hasil monitoring dan evaluasi
3. Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
4. Data tindak lanjut
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan
layanan
DOKUMEN
1. SOP identifikasi dan penanganan keluhan
2. Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
3. Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
2. Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
SOP
1. SOP identifikasi dan penanganan keluhan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak
perlu
DOKUMEN
1. SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis
2. SOP layanan klinis yang memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat
3. SK Kepala puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan
SK
1. SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis
2. SK Kepala puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan
SOP :
1. SOP layanan klinis yang memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat
2. SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang lebih memadai.
DOKUMEN
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
2. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
SK
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
SOP
1. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
DOKUMEN
1. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.
2. SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
3. SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
4. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
DOKUMEN TELUSUR
1. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
SK
1. SK Kapus tentang jenis sedasi yg dilakukan oleh puskesmas.
2. SK Kapus tentang tenaga kesehatan yg mempunyai kewenangan melakukan sedasi
SOP
1. SOP pemberian anestesi dan sedasi di puskesmas.
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
DOKUMEN :
1. Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
2. SOP tindakan pembedahan
3. SOP informed consent
DOKUMEN TELUSUR
1. Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
SOP
1. SOP tindakan pembedahan.
2. SOP Informed Consent
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan
dan pelaksanaan layanan
Kriteria :
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang
mudah dipahami
DOKUMEN
1. SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
2. Panduan penyuluhan pada pasien
3. Media penyuluhan
4. Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi atau edukasi pada pasien
DOKUMEN TELUSUR
1. Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
2. Media penyuluhan pada pasien
3. Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi atau edukasi pada pasien
PEDOMAN
1. Panduan penyuluhan pada pasien
SOP
1. SOP Pendidikan/penyuluhan pada pasien
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.9.Makanan dan Terapi Nutrisi
.Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.
Kriteria :
7.9.1.Pilihan berbagai fariasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara regular.
DOKUMEN
1.
2.
SOP pemesanan, penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap.
SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
SOP
1.
2.
SOP pemesanan, penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap.
SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan.
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.9.Makanan dan Terapi Nutrisi.
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.
Kriteria :
7.9.2. Penyiapan,penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan
aman dan memenuhi peraturan dan perundangan yang berlaku.
DOKUMEN
1. SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
2. SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan.
3. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan,catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan.
DOKUMEN TELUSUR
1. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan,catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan.
SOP
1. SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan.
2. SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan.
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
DOKUMEN
1. SOP asuhan gizi
2. Pencatatan respon pasien terhadap asuahan gizi dalam rekam medis
DOKUMEN TELUSUR
1. Pencatatan respon pasien terhadap asuahan gizi dalam rekam medis
SOP
1. SOP asuhan gizi
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun
pulang dipandu oleh prosedur yang standar
DOKUMEN
1. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2. SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
3. Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
4. Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
5. SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
6. SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
DOKUMEN TELUSUR
1. Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
2. Bukti umpan balik dari sarana rujukan yang merujuk balik.
SK :
1. SK Kapus penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien.
SOP :
1. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien.
2. SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
3. SOP alternatif penangan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat
pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
DOKUMEN
1. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2. SOP rujukan
3. SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi.Bukti evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
1. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
SOP
1. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2. SOP rujukan
3. SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
DOKUMEN :
1. SOP tranportasi rujukan
2. SOP rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/ harus dirujuk
3. SOP rujukan.Form persetujuan rujukan
DOKUMEN TELUSUR
1. Form persetujuan rujukan
SOP
1. SOP tranportasi rujukan
2. SOP rujukan
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang
memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
DOKUMEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
Form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
SOP identifikasi pasien
DOKUMEN TELUSUR
1. Bagan alur pendaftaran
2. Form survei pasien
3. Hasil survei dan tindak lanjut survei
SOP
1. SOP Pendaftaran
2. SOP Menilai Kepuasan Pelanggan
3. SOP Identifikasi pasien
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang
memadai.
Kriteria :
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
DOKUMEN
1.
2.
3.
4.
5.
Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan
MOU dengan tempat rujukan
DOKUMEN TELUSUR
1. Media informasi di pendaftaran
2. Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
3. Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan
4. MOU dengan tempat rujukan
SOP
1. SOP Penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain.
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang
memadai.
Kriteria :
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat
pendaftaran.
DOKUMEN
1. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
2. SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
3. Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
4. Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
5. SOP pendaftaran
6. SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat
antar unit kerja, SOP transfer pasien).
7. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)
8. UU No. 36/2009 tentang kesehatan
9. UU No. 44/2009 tentang rumah sakit
DOKUMEN TELUSUR
1. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
2. Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
3. Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
4. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien maupun karyawan
SOP
1. SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
2. SOP Pendaftaran
3. SOP Koordinasi komunikasi antara pendaftaran dan unit penunjang terkait.
DOKUMEN EKSTERNAL
1. UU No. 36/2009 tentang kesehatan
2. UU No. 44/2009 tentang rumah sakit
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang
memadai.
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
DOKUMEN
1. SOP alur pelayanan pasien
2. Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
3. Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
DOKUMEN TELUSUR
1. Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
2. Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, diagnostik, konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan
SOP
1. SOP alur pelayanan pasien
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang
memadai.
Kriteria :
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
DOKUMEN
1. Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
2. Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.
DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
2. Bukti dokumen tindak lanjut tentang hambatan dalam pelayanan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
DOKUMEN
1.
2.
3.
4.
SOP pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
SOP pelayanan medis
SOP asuhan keperawatan
DOKUMEN TELUSUR
1. Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
SOP
1. SOP Pengkajian Awal Klinis
2. SOP Pelayanan Medis.
3. SOP Asuhan Keperawatan
DOKUMEN EKSTERNAL
1. Standar profesi pelayanan medis
2. Standar asuhan keperawatan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab
terhadap pelayanan pasien
DOKUMEN
1. SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
SOP
1. SOP Pengkajian Awal Klinis kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
DOKUMEN EKSTERNAL
1. Peraturan tentang Rekam Medis
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
pengobatan.
DOKUMEN
1. SOP Triase
2. Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
3. SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
SOP
1. SOP Triase
2. SOP Rujukan pasien Emergency
KAK
1. Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat (triase)
DOKUMEN EKSTERNAL
1. Pedoman triase
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria :
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk
menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
DOKUMEN
1. Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
2. SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care)
3. SOP pendelegasian wewenang
4. Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
DOKUMEN TELUSUR
1. Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
2. Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
SOP
1. SOP pembuatan tim interprofesi.
2. SOP Pendelegasian wewenang.
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria :
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
DOKUMEN
1. Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
2. SOP pemeliharaan peralatan, jadwal pemeliharaan alat
3. SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal sterilisasi peralatan
4. SOP pemeliharaan sarana (gedung), Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung)
DOKUMEN TELUSUR
1. Persyaratan peralatan klinisdi puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
SOP
1. SOP Pemeliharaan Alat kesehatan.
2. SOP Strerilisasi Alat
3. SOP Pemeliharaan sarana gedung
DOKUMEN EKSTERNAL
1. Standar peralatan klinis di puskesmas
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan
antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria :
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan
terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
DOKUMEN
1. Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis.
2. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
3. Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)
4. Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
5. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
1. Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan.
2. Hasil evaluasi
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
4. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
SK
1. SK Kapus penyusunan pelayanan medis.
SOP
1. SOP penyusunan rencana layanan medis
2. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
3. SOP audit klinis
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan
antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
DOKUMEN :
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan
SK :
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan
antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan
kejelasantanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
DOKUMEN :
1. SOP layanan terpadu
2. SOP penyusunan layanan terpadu
3. SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
4. Rekam medis
5. SOP pendidikan/penyuluhan pasien
DOKUMEN TELUSUR
1. Rekam medis
SOP :
1.
2.
3.
4.
SOP layanan terpadu
SOP penyusunan layanan terpadu
SOP pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan
SOP pendidikan / penyuluhan pasien
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan
antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan
tindakan medik.
DOKUMEN
1. SOP informed consent
2. Form informed consent
3. Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
4. SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
1. Form informed consent
2. Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
SOP
1. SOP Informed Consent
2. SOP Evaluasi Informed Consent
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
DOKUMEN
1. SOP rujukan
2. SOP persiapan pasien rujukan
SOP
1. SOP Rujukan
2. SOP Persiapan pasien Rujukan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
DOKUMEN
1. SOP rujukan,
2. Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan
DOKUMEN TELUSUR
1. Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan
SOP
1. SOP Rujukan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah
dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
DOKUMEN
1. SOP rujukan.
2. Resume klinis pasien yang dirujuk
DOKUMEN TELUSUR:
1. Resume klinis pasien yang dirujuk
SOP
1. SOP Rujukan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, stafyangkompeten terus memonitor kondisi pasien.
DOKUMEN
1. SOP rujukan
2. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
DOKUMEN TELUSUR
1. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
SOP
1. SOP Rujukan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
DOKUMEN
1. SOP pelayanan klinis
2. Rekam medis
DOKUMEN TELUSUR
1. Rekam Medis
SOP :
1. SOP Pelayanan Klinis
DOKUMEN EKSTERNAL :
1. Pedoman Pelayanan Klinis dari organisasi profesi
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang berlaku
DOKUMEN
1. Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
2. Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
3. Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
4. MOU kerjasama
5. Panduan,SOP kewaspadaan universal
DOKUMEN TELUSUR
1. Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
2. MOU kerjasama
SK
1. SK Kapus Penanganan pasien gawat darurat.
2. SK Kapus Penanganan pasienberesiko tinggi.
SOP :
1. SOP Penanganan pasien gawat darurat
2. SOP Penanganan pasienberesiko tinggi.
3. SOP Kewaspadaan Universal.
DOKUMEN EKSTERNAL
1. Panduan kewaspadaan universal
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/cairan intravena dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas.
DOKUMEN
1. SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/cairan intravena
2. Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat atau cairan intravena
DOKUMEN TELUSUR
1. Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat atau cairan intravena
SK
1. SK Kepala Puskesmastentangpenggunaan dan pemberian obat dan/cairan intravena
SOP
1. SOP penggunaan dan pemberian obat dan/cairan intravena
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
DOKUMEN
1. Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
2. Data hasil monitoring dan evaluasi
3. Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
4. Data tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
1. Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
2. Data hasil monitoring dan evaluasi
3. Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
4. Data tindak lanjut
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan
layanan
DOKUMEN
1. SOP identifikasi dan penanganan keluhan
2. Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
3. Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
2. Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
SOP
1. SOP identifikasi dan penanganan keluhan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak
perlu
DOKUMEN
1. SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis
2. SOP layanan klinis yang memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat
3. SK Kepala puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan
SK
1. SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis
2. SK Kepala puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan
SOP :
1. SOP layanan klinis yang memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat
2. SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang lebih memadai.
DOKUMEN
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
2. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
SK
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
SOP
1. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
DOKUMEN
1. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.
2. SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
3. SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
4. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
DOKUMEN TELUSUR
1. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
SK
1. SK Kapus tentang jenis sedasi yg dilakukan oleh puskesmas.
2. SK Kapus tentang tenaga kesehatan yg mempunyai kewenangan melakukan sedasi
SOP
1. SOP pemberian anestesi dan sedasi di puskesmas.
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
DOKUMEN :
1. Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
2. SOP tindakan pembedahan
3. SOP informed consent
DOKUMEN TELUSUR
1. Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
SOP
1. SOP tindakan pembedahan.
2. SOP Informed Consent
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan
dan pelaksanaan layanan
Kriteria :
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang
mudah dipahami
DOKUMEN
1. SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
2. Panduan penyuluhan pada pasien
3. Media penyuluhan
4. Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi atau edukasi pada pasien
DOKUMEN TELUSUR
1. Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
2. Media penyuluhan pada pasien
3. Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi atau edukasi pada pasien
PEDOMAN
1. Panduan penyuluhan pada pasien
SOP
1. SOP Pendidikan/penyuluhan pada pasien
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.9.Makanan dan Terapi Nutrisi
.Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.
Kriteria :
7.9.1.Pilihan berbagai fariasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara regular.
DOKUMEN
1.
2.
SOP pemesanan, penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap.
SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
SOP
1.
2.
SOP pemesanan, penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap.
SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan.
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.9.Makanan dan Terapi Nutrisi.
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.
Kriteria :
7.9.2. Penyiapan,penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan
aman dan memenuhi peraturan dan perundangan yang berlaku.
DOKUMEN
1. SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
2. SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan.
3. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan,catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan.
DOKUMEN TELUSUR
1. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan,catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan.
SOP
1. SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan.
2. SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan.
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
DOKUMEN
1. SOP asuhan gizi
2. Pencatatan respon pasien terhadap asuahan gizi dalam rekam medis
DOKUMEN TELUSUR
1. Pencatatan respon pasien terhadap asuahan gizi dalam rekam medis
SOP
1. SOP asuhan gizi
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun
pulang dipandu oleh prosedur yang standar
DOKUMEN
1. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2. SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
3. Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
4. Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
5. SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
6. SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
DOKUMEN TELUSUR
1. Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
2. Bukti umpan balik dari sarana rujukan yang merujuk balik.
SK :
1. SK Kapus penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien.
SOP :
1. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien.
2. SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
3. SOP alternatif penangan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat
pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
DOKUMEN
1. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2. SOP rujukan
3. SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi.Bukti evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
1. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
SOP
1. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2. SOP rujukan
3. SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
DOKUMEN :
1. SOP tranportasi rujukan
2. SOP rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/ harus dirujuk
3. SOP rujukan.Form persetujuan rujukan
DOKUMEN TELUSUR
1. Form persetujuan rujukan
SOP
1. SOP tranportasi rujukan
2. SOP rujukan