Distosia akibat Gangguan pada Jalan Lahi
Distosia akibat Gangguan pada Jalan Lahir
PENDAHULUAN
Disproporsi fetopelvik diakibatkan oleh kurangnya kapasitas panggul, ukuran anak yang besar
atau yang paling sering adalah kombinasi antara kedua hal tersebut.
Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia selama proses persalinan.
Kesempitan panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bidang tengah panggul pintu bawah
panggul atau kombinasi diantaranya.
KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL
Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran
Diameter antero-posterior terpendek
Diameter tranversal terbesar
Perkiraan Diameter AP – Pintu Atas Panggul dilakukan melalui pengukuran Conjugata
Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; sehingga kesempitan pintu atas
panggul sering ditegakkan bila ukuran CD
Pengukuran Conjugata Diagonalis
Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata diameter biparietal - BPD 9.5 – 9.8 cm. Sehingga kepala
janin yang normal tidak mungkin dapat melalui panggul bila diameter AP – Pintu Atas Panggul
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun anak
dalam kandungannya biasanya juga kecil.
Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik terjadi melalui tekanan
hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan
langsung bagian terendah janin terhadap servik.
Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas Pintu Atas Panggul,
semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium
uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan
Pintu Atas Panggul.
Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik selaput ketuban pada servik dan Segmen
Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan.
Kesempitan Pintu Atas Panggul merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.
Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang meningkat
3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali lipat.
KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan Pintu Atas Panggul.
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” ( LETAK MALANG
MELINTANG RENDAH ) pada perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior
( sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan Bidang Tengah Panggul ).
Bidang obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina
ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 – 5.
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi Bidang Tengah Panggul menjadi bagian
anterior dan bagian posterior. Batas anterior bagian anterior Bidang Tengah Panggul adalah tepi
bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic. Batas dorsal bagian posterior
Bidang Tengah Panggul adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum.
Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul :
Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cm
Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) 11.5 cm
Diameter Sagitalis Posterior - DSP ( titik pertengahan diameter interspinous dengan
pertemuan S4 – S5) 5 cm
Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti halnya kesempitan PAP.
Chen dan Huang ( 1982) : BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila jumlah dari Diameter
Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) kurang dari 13.5 cm. Dengan demikian
maka BTP diduga mengalami penyempitan bila diameter interspinous
Dugaan klinik adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya
penonjolan spina ischiadica yang menyolok.
KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL
PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama ( berupa diameter
intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.
Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.
Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).
Terjadi kesempitan pada Pintu Bawah Panggul bila diameter intertuberosa .
Berkurangnya nilai diameter intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga
pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi pada persalinan terjadi
robekan perineum yang luas.
Distosia akibat kesempitan Pintu Bawah Panggul saja jarang terjadi mengingat bahwa
kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul.
Gambar . Perut gantung
Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi.
Riwayat cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut.
Dugaan adanya kesempitan panggul yang dapat mengganggu persalinan per vaginam :
1. Tinggi badan ( kurang dari 145 cm )
2. Cara berjalan ( pincang )
3. Kelainan bentuk tulang punggung (skoliosis
4. Perut gantung
PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL
1. Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul
2. Pengukuran diameter interspinarum menggunakan jangka pengukur Boudeloque
3. Penonjolan spina ischiadica yang ditemukan saat vaginal toucher
4. Sudut arcus pubis ( sudut arcus pubis lancip atau kurang dari 900 )
5. [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]
6. [ Computed Tomography Scanning ]
7. [ Magnetic Resonance Imaging ]
DISTOSIA KARENA KELAINAN JALAN LAHIR
Distosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan keras /
tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul.
Distosia karena kelainan panggul dapat berupa:
1. Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid, misalnya panggul jenis
Naegele, Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain-lain.
2. Kelainan ukuran panggul.
Panggul sempit (pelvic contaction). Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1 – 2 cm
kurang dari ukuran yang normal.
Kesempitan panggul bisa pada :
a. Kesempitan pintu atas panggul
Inlet dianggap sempit apabila cephalopelvis kurang dari 10 cm atau diameter transversa
kurang dari 12 cm.
Diagonalis (CD) maka inlet dianggap sempit bila CD kurang dari 11,5 cm. KESEMPITAN
PINTU ATAS PANGGUL
Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran
Diameter antero-posterior terpendek < 10 cm
Diameter tranversal terbesar < 12 cm
Perkiraan Diameter AP – Pintu Atas Panggul dilakukan melalui pengukuran Conjugata
Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; sehingga kesempitan pintu atas
panggul sering ditegakkan bila ukuran CD < 11.5 cm.
Mengukur conjugata diagonalis
Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata diameter biparietal - BPD = 9.5 – 9.8 cm. Sehingga
kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melalui panggul bila diameter AP – Pintu Atas
Panggul
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun janin
dalam kandungannya biasanya kecil pula.
Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik terjadi melalui tekanan
hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan
langsung bagian terendah janin terhadap servik.
Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas Pintu Atas Panggul,
semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium
uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan
Pintu Atas Panggul.
Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik selaput ketuban pada servik dan Segmen
Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan.
Kesempitan Pintu Atas Panggul merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.
Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang
meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali lipat.
KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan Pintu Atas Panggul.
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” - Letak Malang Melintang
pada perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior, sebuah gangguan putar paksi
dalam akibat kesempitan Bidang Tengah Panggul.
Bidang obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina
ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra Sacralis 4 – 5.
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi Bidang Tengah Panggul menjadi bagian
anterior dan bagian posterior.
Batas anterior Bidang Tengah Panggul bagian anterior adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan
batas lateralnya adalah rami ischiopubic.
Batas dorsal Bidang Tengah Panggul bagian posterior adalah sacrum dan batas lateralnya adalah
ligamentum sacrospinosum.
Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul :
Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cm
Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) 11.5 cm
Diameter Sagitalis Posterior - DSP ( titik pertengahan diameter interspinous dengan
pertemuan S4 – S5) 5 cm
Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP
1. Kesempitan midpelvis
Diameter interspinarum 9 cm
Kalau diameter transversa ditambah dengan diameter sagitalis posterior kurang dari 13,5
cm.
Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan RO – pelvimetri.
Midpelvis contraction dapat member kesulitan sewaktu persalinan sesudah kepala
melewati pintu atas panggul.
1. Kesempitan outlet
Kalau diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm.
Kesempitan outlet, meskipun mungkin tidak menghalangi lahirnya janin,
namun dapat menyebabkan rupture perineal yang hebat. Karena arkus pubis
sempit, kepala janin terpaksa melalui ruang belakang.
Ukuran rata-rata panggul wanita normal
1. Pintu
atas
panggul
(pelvic
inlet)
:
Diameter transversal (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm. Jumlah rata-rata
kedua diameter minimal 22.0 cm.
2. Pintu
tengah
panggul
(midpelvis)
:
Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm.
Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm.
3. Pintu
bawah
panggul
(pelvic
outlet)
:
Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm. Jumlah
rata-rata
kedua
diameter
minimal
16.0
cm.
Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut
kurang sesuai untuk proses persalinan pervaginam spontan.
.
Kesempitan panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bidang tengah panggul pintu
bawah panggul atau kombinasi diantaranya.
Chen dan Huang ( 1982) :
BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila jumlah dari Diameter Interspinous + DSP ( normal
10.5cm + 5cm = 15.5 cm) kurang dari 13.5 cm. Dengan demikian maka BTP diduga mengalami
penyempitan bila Ø interspinous
Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya
penonjolan spina ischiadica yang menyolok.
KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL
Pintu Bawah Panggul dinyatakan sempit bila diameter intertuberosa .
Pintu Bawah Panggul berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama ( berupa
diameter intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.
Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.
Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).
Berkurangnya nilai diameter intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga
pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi terjadi robekan
perineum yang luas.
Distosia akibat kesempitan Pintu Bawah Panggul saja jarang terjadi oleh karena kesempitan PBP
hampir selalu disertai dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul.
FRAKTURA TULANG PANGGUL dan KONTRAKTUR
Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi.
Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut.
DUGAAN PANGGUL SEMPIT :
Tinggi badan
Bentuk perut : “Perut Gantung” – Pendular Abdomen
Cara berjalan ( pincang , miring )
Bentuk punggung ( skoliosis , kifosis )
PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL
1. Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul
2. Pengukuran diameter interspinarum
3. Penonjolan spina ischiadica
4. Sudut arcus pubis
5. [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]
6. [ Computed Tomography Scanning ]
7. [ Magnetic Resonance Imaging ]
DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK
Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau
gangguan jalannya proses persalinan.
Kelainan dapat meliputi : uterus- servix – vagina – vesika urinaria – rektum dan masa dalam
adneksa serta parametrium (kista ovarium, mioma uteri).
Kelainan Uterus:
Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu, uterus septus)
Prolapsus uteri
Torsi uterus
Kelainan servix uteri: jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik
Kelainan vulva - vagina : Septum vagina, sikatrik vulva dan vagina , “Giant Condyloma
Accuminata”
Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia
Masa adneksa : mioma uteri dibagian servik, kista ovarium
FRAKTURA dan KONTRAKTUR PANGGUL :
FRAKTURA dan KONTRAKTUR PANGGUL Trauma panggul akibat cedera kecelakaan
lalulintas sering terjadi. Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada
kehamilan lanjut. Tinggi badan, cara berjalan, bentuk perut “gantung”, kelainan tulang punggung
dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul.
Distosia Karena Kelainan Vulva dan Vagina
1. Atresia vulvaAtresia vulva (tertutupnya vulva) ada yang bawaan dan ada yang diperoleh
misalnya karenaradang atau trauma. Atresia yang sempurna menyebabkan kemandulan dan
yangmenyebabkan distosia hanya atresia yang inkomplit.2. Edema vulvaEdema bisa timbul pada
waktu kehamilan. Biasanya sebagai gejala pre-eklamsi akan tetapidapat pula timbul karena sebab
lain misalnya gangguan gizi atau malnutrisi atau padapersalinan yang lama. Edema dapat juga
terjadi pada persalinan dengan dispoporsi sefalopelvikatau wanita mengejan terlampau lama
(terus menerus), sedangkan kepala belum cukup turun.Hal itu mempersulit pemeriksaan dalam
danmenghambat kemajuan persalinan yang akhirnya dapat menimbulkan kerusakan luas
pada jalan lahir. Kelainan ini umumnya jarang merupakan rintangan bagi kelahiran pervaginam
3. Fasia endopelvik4. Otot-otot dasar panggul m levator aniETIOLOGI PROLAPSUS UTERI :1)
Dasar panggul yang lemah, ok karena kerusakan dasar panggul pada persalinan yangterlampau
sering dengan penyulit seperti ruptura perineum atau ok usia lanjut.2) Tarikan pada janin pada
pembukaan yang belum lengkap.3) Ekspresi Crede yang berlebihan pada saat mengeluarkan
plasenta.4) Asites, tumor-tumor di daerah pelvis, batuk yang kronis dan pengejan (obslipasi
ataustriktura pada traktus urinarius).5) Relinakulum uteri yang lemah (asteni atau kelainan
congenital berupa kelemahan jaringanpenyokong uterus yang sering pada nullipara.PATOLOGI
PROLAPSUS GENITALIS¯ Dengan adanya persalnan yang sulit, menyebabkan kelemahan
pada ligamenium-ligamenium,fasia endopelvik, otot-otot dan fasia dasar panggul ok peningkatan
tekanan intra abdominaldan faktor usia.¯ Karena servis uteri terletak diluar vagina akan
menggeser celana dalam dan menjadi ulkusdekubiltus.¯ Dapat menjadi SISTOKEL karena
kendornya fasia dinding depan vagina (mis : trauma obstetrik)sehingga vesika urinaria terdorong
ke belakang dan dinding depan vagian terdorong kebelakang.¯ Dapat terjadi URETROKEL,
karena uretra ikut dalam penurunan tersebut. Harus di DD/denganDifertikulum Uretra, pada
Difertikulum Uretra, uretra dan vesika urinaria normal saja, hanyadi belakang uretra ada lobang
yang menuju ke kantong antara uretra dan vagina.¯ Dapat terjadi REKTOKEL, karena
kelemahan fasia di dinding belakang vagina, ok traumaobstetric atau lainnya, sehingga rekrum
turun ke depan dan menyebabkan dinding vaginaatas belakang menonjol ke depan.¯ Dapat
terjadi ENTEROKEL, karena suatu hemia dari kavum dauglasi yang isinya usus halus
atausigmoid dan dinding vagina atas belakang menonjol ke depan.¯ Sistokel, uretrokel, rektokel,
enterokel dan kolpokel disebut prolaps vagina.¯ Prolaps uteri sering diikuti prolaps vagina, tetapi
prolaps vagina dapat berdiri sendiri.KLASIFIKASI PROLAPSUS UTERITingkat I : Uterus
turun dengan serviks paling rendah dalam introitus vaginaTingkat II : Uterus sebagian keluar dari
vaginaTingkat II :Uterus keluar seluruhnya dari vagina yang disertai dengan inversiovagina
(PROSIDENSIA UTERI)GEJALA KLINIS PROLAPSUS UTERISangat individual dan
berbeda-beda, kadang-kadang prolapsus uterinya cukup berat tapikeluhannya (-) dan sebaliknya.
Prolapsus uteri dapat mendadak seperti nyeri, muntah, kolapsdll (jarang). Keluhan-keluhannnya
adalah :· Terasa ada yang mengganjal/menonjol digenitalia ekstema (vagina atau perasaan berat
padaperut bagian bawah).· Riwayat nyeri dipinggang dan panggul yang berkurang atau hilang
dengan berbaring.· Timbulnya gejala-gejala dari :
¯ Sitokel : BAK sedikit-sedikit dan sering, tak puas dan stress inkontinensia (tak dapatmenahan
BAK) karena dinding belakang uretra tertarik, sehingga fungsi sfincterterganggu.¯ Rektokel :
terjadi gangguan defikasi seperti obstipasi, karena faeces berkumpul di ronggarektokel.¯ Koitus
terganggu, juga berjalan dan bekerja.¯ Leukorea, karena bendungan/kongesti daerah serviks.¯
Luka lecet pada portio karena geseran celana dalam.¯ Enterokel, menyebabkan rasa berat dan
penuh pada daerah panggul.¯ Servisitis dapat menyebabkan infertility.¯ Menoragia karena
bendungan.KOMPLIKASI PROLAPSUS UTERI :1) Keratinisasi mukosa vagina dan portio
uteri2) Dekubitus3) Hipertropi serviks uteri dan elongasioa koli4) Gangguan miksi dan stress
inkontinensia5) Infeksi saluran kencing6) Infertilitas7) Gangguan partus8) Hemoroid9)
Inkarserasi ususPENANGANAN PROLAPSUS UTERIÞ Faktor-faktor yang harus diperhatikanÞ
keadaan umum pasien umur,Þ masih bersuami atau tidak,Þ tingkat prolapsus, beratnya keluhan,Þ
keinginan punya anak lagi dan ingin mempertahankan haid.Þ Penanganan dibagi atas :I.
PENCEGAHANFaktor-faktor yang mempermudah prolapsus uteri dan dengan anjuran :· Istirahat
yang cukup, hindari kerja yang berat dan melelahkan gizi cukup· Pimpin yang benar waktu
persalinan, seperti :¯ Tidak mengedan sebelum waktunya¯ Kala II jangan terlalu lama¯ Kandung
kemih kosongkan)¯ episiotomi agar dijahit dengan baik¯ Episiolomi jika ada indikasi¯ Bantu kala II
dengan FE atau VEII. PENGOBATANA. Pengobatan Tanpa Operasi· Tidak memuaskan dan
hanya bersifat sementara· pada prolapsus uteri ringan· ingin punya anak lagi· menolak untuk
dioperasi
· Keadaan umum pasien tak mengizinkan untuk dioperasi· Caranya :¯ Latihan otot dasar
panggul¯ Stimulasi otot dasar panggul dengan alat listrik¯ Pemasangan pesarium- Hanya bersifat
paliatif,- Pesarium dari cincin plastik- Prinsipnya : alat ini mengadakan tekanan pada dinding
atas vagina sehinggauterus tak dapat turun melewati vagina bagian bawah.- Biasanya dipakai
pada keadaan :Þ Prolapsus uteri dengan kehamilanÞ Prolapsus uteri dalam masa nifasÞ Prolapsus
uteri dengan dekubitus/ulkusÞ Prolapsus uteri yang tak mungkin dioperasiMis : keadaan umum
yang jelekB. Pengobatan dengan Operasi1. Operasi Manchester/Manchester-Fothergill2.
Histeraktomi vaginal3. Kolpoklelsis (operasi Neugebauer-La fort)4. Operasi-operasi lainnya :·
Ventrofiksasi/hlsteropeksiÞ InterposisiJika Prolaps uteri terjadi pada wanita muda yang masih
ingin mempertahankan fungsireproduksinya cara yang terbaik adalah dengan :1. Pemasangan
pesarium2. Ventrofiksasi (bila tak berhasil dengan pemasangan pesarium
1serviks gantung
2.serviks konglumer
1.
1.
2.
3.
4.
Distosia karena panggul sempit
Yang terpenting dalam obstetri bukan panggul sempit secara anatomis, lebih penting lagi ialah
panggul sempit secara fungsional, yang artinya perbandingan antara kepala dan panggul yang
tidak serasi.
Kesempitan panggul dibagi menjadi :
Kesempitan pintu atas panggul
Kesempitan bidang tengah panggul
Kesempitan pintu bawah panggul
Kombinasi kesempitan pintu atas panggul, bidang tengah, dan pintu bawah panggul.
Kesempitan Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul dianggap sempit jika konjugata vera ≤10 cm atau jika diameter transversa
PENDAHULUAN
Disproporsi fetopelvik diakibatkan oleh kurangnya kapasitas panggul, ukuran anak yang besar
atau yang paling sering adalah kombinasi antara kedua hal tersebut.
Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia selama proses persalinan.
Kesempitan panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bidang tengah panggul pintu bawah
panggul atau kombinasi diantaranya.
KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL
Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran
Diameter antero-posterior terpendek
Diameter tranversal terbesar
Perkiraan Diameter AP – Pintu Atas Panggul dilakukan melalui pengukuran Conjugata
Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; sehingga kesempitan pintu atas
panggul sering ditegakkan bila ukuran CD
Pengukuran Conjugata Diagonalis
Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata diameter biparietal - BPD 9.5 – 9.8 cm. Sehingga kepala
janin yang normal tidak mungkin dapat melalui panggul bila diameter AP – Pintu Atas Panggul
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun anak
dalam kandungannya biasanya juga kecil.
Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik terjadi melalui tekanan
hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan
langsung bagian terendah janin terhadap servik.
Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas Pintu Atas Panggul,
semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium
uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan
Pintu Atas Panggul.
Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik selaput ketuban pada servik dan Segmen
Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan.
Kesempitan Pintu Atas Panggul merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.
Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang meningkat
3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali lipat.
KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan Pintu Atas Panggul.
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” ( LETAK MALANG
MELINTANG RENDAH ) pada perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior
( sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan Bidang Tengah Panggul ).
Bidang obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina
ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 – 5.
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi Bidang Tengah Panggul menjadi bagian
anterior dan bagian posterior. Batas anterior bagian anterior Bidang Tengah Panggul adalah tepi
bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic. Batas dorsal bagian posterior
Bidang Tengah Panggul adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum.
Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul :
Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cm
Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) 11.5 cm
Diameter Sagitalis Posterior - DSP ( titik pertengahan diameter interspinous dengan
pertemuan S4 – S5) 5 cm
Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti halnya kesempitan PAP.
Chen dan Huang ( 1982) : BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila jumlah dari Diameter
Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) kurang dari 13.5 cm. Dengan demikian
maka BTP diduga mengalami penyempitan bila diameter interspinous
Dugaan klinik adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya
penonjolan spina ischiadica yang menyolok.
KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL
PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama ( berupa diameter
intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.
Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.
Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).
Terjadi kesempitan pada Pintu Bawah Panggul bila diameter intertuberosa .
Berkurangnya nilai diameter intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga
pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi pada persalinan terjadi
robekan perineum yang luas.
Distosia akibat kesempitan Pintu Bawah Panggul saja jarang terjadi mengingat bahwa
kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul.
Gambar . Perut gantung
Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi.
Riwayat cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut.
Dugaan adanya kesempitan panggul yang dapat mengganggu persalinan per vaginam :
1. Tinggi badan ( kurang dari 145 cm )
2. Cara berjalan ( pincang )
3. Kelainan bentuk tulang punggung (skoliosis
4. Perut gantung
PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL
1. Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul
2. Pengukuran diameter interspinarum menggunakan jangka pengukur Boudeloque
3. Penonjolan spina ischiadica yang ditemukan saat vaginal toucher
4. Sudut arcus pubis ( sudut arcus pubis lancip atau kurang dari 900 )
5. [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]
6. [ Computed Tomography Scanning ]
7. [ Magnetic Resonance Imaging ]
DISTOSIA KARENA KELAINAN JALAN LAHIR
Distosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan keras /
tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul.
Distosia karena kelainan panggul dapat berupa:
1. Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid, misalnya panggul jenis
Naegele, Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain-lain.
2. Kelainan ukuran panggul.
Panggul sempit (pelvic contaction). Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1 – 2 cm
kurang dari ukuran yang normal.
Kesempitan panggul bisa pada :
a. Kesempitan pintu atas panggul
Inlet dianggap sempit apabila cephalopelvis kurang dari 10 cm atau diameter transversa
kurang dari 12 cm.
Diagonalis (CD) maka inlet dianggap sempit bila CD kurang dari 11,5 cm. KESEMPITAN
PINTU ATAS PANGGUL
Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran
Diameter antero-posterior terpendek < 10 cm
Diameter tranversal terbesar < 12 cm
Perkiraan Diameter AP – Pintu Atas Panggul dilakukan melalui pengukuran Conjugata
Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; sehingga kesempitan pintu atas
panggul sering ditegakkan bila ukuran CD < 11.5 cm.
Mengukur conjugata diagonalis
Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata diameter biparietal - BPD = 9.5 – 9.8 cm. Sehingga
kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melalui panggul bila diameter AP – Pintu Atas
Panggul
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun janin
dalam kandungannya biasanya kecil pula.
Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik terjadi melalui tekanan
hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan
langsung bagian terendah janin terhadap servik.
Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas Pintu Atas Panggul,
semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium
uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan
Pintu Atas Panggul.
Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik selaput ketuban pada servik dan Segmen
Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan.
Kesempitan Pintu Atas Panggul merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.
Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang
meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali lipat.
KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan Pintu Atas Panggul.
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” - Letak Malang Melintang
pada perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior, sebuah gangguan putar paksi
dalam akibat kesempitan Bidang Tengah Panggul.
Bidang obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina
ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra Sacralis 4 – 5.
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi Bidang Tengah Panggul menjadi bagian
anterior dan bagian posterior.
Batas anterior Bidang Tengah Panggul bagian anterior adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan
batas lateralnya adalah rami ischiopubic.
Batas dorsal Bidang Tengah Panggul bagian posterior adalah sacrum dan batas lateralnya adalah
ligamentum sacrospinosum.
Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul :
Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cm
Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) 11.5 cm
Diameter Sagitalis Posterior - DSP ( titik pertengahan diameter interspinous dengan
pertemuan S4 – S5) 5 cm
Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP
1. Kesempitan midpelvis
Diameter interspinarum 9 cm
Kalau diameter transversa ditambah dengan diameter sagitalis posterior kurang dari 13,5
cm.
Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan RO – pelvimetri.
Midpelvis contraction dapat member kesulitan sewaktu persalinan sesudah kepala
melewati pintu atas panggul.
1. Kesempitan outlet
Kalau diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm.
Kesempitan outlet, meskipun mungkin tidak menghalangi lahirnya janin,
namun dapat menyebabkan rupture perineal yang hebat. Karena arkus pubis
sempit, kepala janin terpaksa melalui ruang belakang.
Ukuran rata-rata panggul wanita normal
1. Pintu
atas
panggul
(pelvic
inlet)
:
Diameter transversal (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm. Jumlah rata-rata
kedua diameter minimal 22.0 cm.
2. Pintu
tengah
panggul
(midpelvis)
:
Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm.
Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm.
3. Pintu
bawah
panggul
(pelvic
outlet)
:
Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm. Jumlah
rata-rata
kedua
diameter
minimal
16.0
cm.
Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut
kurang sesuai untuk proses persalinan pervaginam spontan.
.
Kesempitan panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bidang tengah panggul pintu
bawah panggul atau kombinasi diantaranya.
Chen dan Huang ( 1982) :
BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila jumlah dari Diameter Interspinous + DSP ( normal
10.5cm + 5cm = 15.5 cm) kurang dari 13.5 cm. Dengan demikian maka BTP diduga mengalami
penyempitan bila Ø interspinous
Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya
penonjolan spina ischiadica yang menyolok.
KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL
Pintu Bawah Panggul dinyatakan sempit bila diameter intertuberosa .
Pintu Bawah Panggul berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama ( berupa
diameter intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.
Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.
Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).
Berkurangnya nilai diameter intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga
pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi terjadi robekan
perineum yang luas.
Distosia akibat kesempitan Pintu Bawah Panggul saja jarang terjadi oleh karena kesempitan PBP
hampir selalu disertai dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul.
FRAKTURA TULANG PANGGUL dan KONTRAKTUR
Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi.
Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut.
DUGAAN PANGGUL SEMPIT :
Tinggi badan
Bentuk perut : “Perut Gantung” – Pendular Abdomen
Cara berjalan ( pincang , miring )
Bentuk punggung ( skoliosis , kifosis )
PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL
1. Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul
2. Pengukuran diameter interspinarum
3. Penonjolan spina ischiadica
4. Sudut arcus pubis
5. [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]
6. [ Computed Tomography Scanning ]
7. [ Magnetic Resonance Imaging ]
DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK
Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau
gangguan jalannya proses persalinan.
Kelainan dapat meliputi : uterus- servix – vagina – vesika urinaria – rektum dan masa dalam
adneksa serta parametrium (kista ovarium, mioma uteri).
Kelainan Uterus:
Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu, uterus septus)
Prolapsus uteri
Torsi uterus
Kelainan servix uteri: jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik
Kelainan vulva - vagina : Septum vagina, sikatrik vulva dan vagina , “Giant Condyloma
Accuminata”
Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia
Masa adneksa : mioma uteri dibagian servik, kista ovarium
FRAKTURA dan KONTRAKTUR PANGGUL :
FRAKTURA dan KONTRAKTUR PANGGUL Trauma panggul akibat cedera kecelakaan
lalulintas sering terjadi. Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada
kehamilan lanjut. Tinggi badan, cara berjalan, bentuk perut “gantung”, kelainan tulang punggung
dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul.
Distosia Karena Kelainan Vulva dan Vagina
1. Atresia vulvaAtresia vulva (tertutupnya vulva) ada yang bawaan dan ada yang diperoleh
misalnya karenaradang atau trauma. Atresia yang sempurna menyebabkan kemandulan dan
yangmenyebabkan distosia hanya atresia yang inkomplit.2. Edema vulvaEdema bisa timbul pada
waktu kehamilan. Biasanya sebagai gejala pre-eklamsi akan tetapidapat pula timbul karena sebab
lain misalnya gangguan gizi atau malnutrisi atau padapersalinan yang lama. Edema dapat juga
terjadi pada persalinan dengan dispoporsi sefalopelvikatau wanita mengejan terlampau lama
(terus menerus), sedangkan kepala belum cukup turun.Hal itu mempersulit pemeriksaan dalam
danmenghambat kemajuan persalinan yang akhirnya dapat menimbulkan kerusakan luas
pada jalan lahir. Kelainan ini umumnya jarang merupakan rintangan bagi kelahiran pervaginam
3. Fasia endopelvik4. Otot-otot dasar panggul m levator aniETIOLOGI PROLAPSUS UTERI :1)
Dasar panggul yang lemah, ok karena kerusakan dasar panggul pada persalinan yangterlampau
sering dengan penyulit seperti ruptura perineum atau ok usia lanjut.2) Tarikan pada janin pada
pembukaan yang belum lengkap.3) Ekspresi Crede yang berlebihan pada saat mengeluarkan
plasenta.4) Asites, tumor-tumor di daerah pelvis, batuk yang kronis dan pengejan (obslipasi
ataustriktura pada traktus urinarius).5) Relinakulum uteri yang lemah (asteni atau kelainan
congenital berupa kelemahan jaringanpenyokong uterus yang sering pada nullipara.PATOLOGI
PROLAPSUS GENITALIS¯ Dengan adanya persalnan yang sulit, menyebabkan kelemahan
pada ligamenium-ligamenium,fasia endopelvik, otot-otot dan fasia dasar panggul ok peningkatan
tekanan intra abdominaldan faktor usia.¯ Karena servis uteri terletak diluar vagina akan
menggeser celana dalam dan menjadi ulkusdekubiltus.¯ Dapat menjadi SISTOKEL karena
kendornya fasia dinding depan vagina (mis : trauma obstetrik)sehingga vesika urinaria terdorong
ke belakang dan dinding depan vagian terdorong kebelakang.¯ Dapat terjadi URETROKEL,
karena uretra ikut dalam penurunan tersebut. Harus di DD/denganDifertikulum Uretra, pada
Difertikulum Uretra, uretra dan vesika urinaria normal saja, hanyadi belakang uretra ada lobang
yang menuju ke kantong antara uretra dan vagina.¯ Dapat terjadi REKTOKEL, karena
kelemahan fasia di dinding belakang vagina, ok traumaobstetric atau lainnya, sehingga rekrum
turun ke depan dan menyebabkan dinding vaginaatas belakang menonjol ke depan.¯ Dapat
terjadi ENTEROKEL, karena suatu hemia dari kavum dauglasi yang isinya usus halus
atausigmoid dan dinding vagina atas belakang menonjol ke depan.¯ Sistokel, uretrokel, rektokel,
enterokel dan kolpokel disebut prolaps vagina.¯ Prolaps uteri sering diikuti prolaps vagina, tetapi
prolaps vagina dapat berdiri sendiri.KLASIFIKASI PROLAPSUS UTERITingkat I : Uterus
turun dengan serviks paling rendah dalam introitus vaginaTingkat II : Uterus sebagian keluar dari
vaginaTingkat II :Uterus keluar seluruhnya dari vagina yang disertai dengan inversiovagina
(PROSIDENSIA UTERI)GEJALA KLINIS PROLAPSUS UTERISangat individual dan
berbeda-beda, kadang-kadang prolapsus uterinya cukup berat tapikeluhannya (-) dan sebaliknya.
Prolapsus uteri dapat mendadak seperti nyeri, muntah, kolapsdll (jarang). Keluhan-keluhannnya
adalah :· Terasa ada yang mengganjal/menonjol digenitalia ekstema (vagina atau perasaan berat
padaperut bagian bawah).· Riwayat nyeri dipinggang dan panggul yang berkurang atau hilang
dengan berbaring.· Timbulnya gejala-gejala dari :
¯ Sitokel : BAK sedikit-sedikit dan sering, tak puas dan stress inkontinensia (tak dapatmenahan
BAK) karena dinding belakang uretra tertarik, sehingga fungsi sfincterterganggu.¯ Rektokel :
terjadi gangguan defikasi seperti obstipasi, karena faeces berkumpul di ronggarektokel.¯ Koitus
terganggu, juga berjalan dan bekerja.¯ Leukorea, karena bendungan/kongesti daerah serviks.¯
Luka lecet pada portio karena geseran celana dalam.¯ Enterokel, menyebabkan rasa berat dan
penuh pada daerah panggul.¯ Servisitis dapat menyebabkan infertility.¯ Menoragia karena
bendungan.KOMPLIKASI PROLAPSUS UTERI :1) Keratinisasi mukosa vagina dan portio
uteri2) Dekubitus3) Hipertropi serviks uteri dan elongasioa koli4) Gangguan miksi dan stress
inkontinensia5) Infeksi saluran kencing6) Infertilitas7) Gangguan partus8) Hemoroid9)
Inkarserasi ususPENANGANAN PROLAPSUS UTERIÞ Faktor-faktor yang harus diperhatikanÞ
keadaan umum pasien umur,Þ masih bersuami atau tidak,Þ tingkat prolapsus, beratnya keluhan,Þ
keinginan punya anak lagi dan ingin mempertahankan haid.Þ Penanganan dibagi atas :I.
PENCEGAHANFaktor-faktor yang mempermudah prolapsus uteri dan dengan anjuran :· Istirahat
yang cukup, hindari kerja yang berat dan melelahkan gizi cukup· Pimpin yang benar waktu
persalinan, seperti :¯ Tidak mengedan sebelum waktunya¯ Kala II jangan terlalu lama¯ Kandung
kemih kosongkan)¯ episiotomi agar dijahit dengan baik¯ Episiolomi jika ada indikasi¯ Bantu kala II
dengan FE atau VEII. PENGOBATANA. Pengobatan Tanpa Operasi· Tidak memuaskan dan
hanya bersifat sementara· pada prolapsus uteri ringan· ingin punya anak lagi· menolak untuk
dioperasi
· Keadaan umum pasien tak mengizinkan untuk dioperasi· Caranya :¯ Latihan otot dasar
panggul¯ Stimulasi otot dasar panggul dengan alat listrik¯ Pemasangan pesarium- Hanya bersifat
paliatif,- Pesarium dari cincin plastik- Prinsipnya : alat ini mengadakan tekanan pada dinding
atas vagina sehinggauterus tak dapat turun melewati vagina bagian bawah.- Biasanya dipakai
pada keadaan :Þ Prolapsus uteri dengan kehamilanÞ Prolapsus uteri dalam masa nifasÞ Prolapsus
uteri dengan dekubitus/ulkusÞ Prolapsus uteri yang tak mungkin dioperasiMis : keadaan umum
yang jelekB. Pengobatan dengan Operasi1. Operasi Manchester/Manchester-Fothergill2.
Histeraktomi vaginal3. Kolpoklelsis (operasi Neugebauer-La fort)4. Operasi-operasi lainnya :·
Ventrofiksasi/hlsteropeksiÞ InterposisiJika Prolaps uteri terjadi pada wanita muda yang masih
ingin mempertahankan fungsireproduksinya cara yang terbaik adalah dengan :1. Pemasangan
pesarium2. Ventrofiksasi (bila tak berhasil dengan pemasangan pesarium
1serviks gantung
2.serviks konglumer
1.
1.
2.
3.
4.
Distosia karena panggul sempit
Yang terpenting dalam obstetri bukan panggul sempit secara anatomis, lebih penting lagi ialah
panggul sempit secara fungsional, yang artinya perbandingan antara kepala dan panggul yang
tidak serasi.
Kesempitan panggul dibagi menjadi :
Kesempitan pintu atas panggul
Kesempitan bidang tengah panggul
Kesempitan pintu bawah panggul
Kombinasi kesempitan pintu atas panggul, bidang tengah, dan pintu bawah panggul.
Kesempitan Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul dianggap sempit jika konjugata vera ≤10 cm atau jika diameter transversa