Materi smintar kejang demam FIK
“Asuhan
Keperawatan Pada An. A Dengan Kejang Demam
Sederhana (KDS) di Ruang Melati RSU Dr Soedono
Madiun”
A. Identitas Pasien
Nama
Tanggal lahir
Umur
Alamat
Jenis kelamin
Tgl MRS
Tgl Pengkajian
No Reg
Diagnosa Medis
: An. A
: 11 juli 2016
: 9 bulan
: Ds.Gemarang/Beran RT 07/RW 04. Gemarang
:P
: 18-09-2017Jam : 03.00 WIB
: 19-09-2017 Jam: 15.00 WIB
: 6-71-77-82
: Kejang Demam Sederhana
Identitas keluarga
Nama ayah
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
: Tn. S
: 32 tahun
:: Swasta
B. Keluhan utama
Saat datang ke RS : Ibu mengatakan An. A mengalami panas sejak tanggal 15-09-2017,
selama 3 hari panas tidak kunjung turun disertai batuk, pilek
kemudian ibu membawa An. A ke IGD RSUD Dr. Soedono Madiun
pada tanggal 18-09-2017 pukul 03.00 WIB setelah An. A
mendapatkan penanganan awal An. A dianjurkan untuk MRS ke
ruang melati pada pukul 03.15 WIB dengan keluhan kejang.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan An. Ademam,batuk dan pilek.
C. Riwayat penyakit sekarang:
Ibu mengatakan An. A badan panas sejak tanggal 15-09-2017 disertai dengan
batuk pilek sudah dikasih obat penurun panas (syrup Paracetamol ) tetapi tidak kunjung
turun demamnya, disertai kejang satu kali, lama kejang kurang lebih 10 menit, tipe
kejang seperti, Kemudian ibu An. A membawa anak ke IGD RSUD Dr Soedono madiun
pada tanggal 18-09-2017 jam 03.00 anak tersebut dianjurkan untuk rawat inap di irna
melati RSUD dr. Soedono pada pukul 03.15 wib dengan keluhan kejang. Saat pengkajian
ibu mengatakan An. A masih demam dengan keadaan naik turun , batuk,pilek, dan sudah
tidak kejang lagi.
D. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami atau mempunyai penyakit kejang
demam.
E. Riwayat penyakit keluarga :
Anggota keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit kejang demam,
batuk.
F. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan :
- Psikoseksual
: Fase anak dimana anak bisa mengenyot jari tangan
- Motorik halus
: Bayi mampu menggengam biscuit dengan seluruh jarinya
- Motorik kasar
:Di usia ini bayi mulai terampil mengangkat tubuhnya sendirin dan
berdiri dengan kedua kaki bayi pun kini dapat duduk sendiri tanpa bantuan,
merangkak meraih mainan atau mendekati seseorang.
- Bahasa
: Menangis saat merasa tidak nyaman dan sakit
- Pertumbuhan
: BB: 9600 gram, TB : 70 cm, LL: , LK: LD
G. Riwayat Nutrisi
- Sebelum sakit
: Ibu mengatakan klien minum asi sering sekali, sufor, dan bubur
saring
- Saat sakit
: Ibu mengatakan klien minum asi sedikit ibu menggatakan
anaknya makan bubur sari sehari 3 kali tidak habis
H. Riwayat Sosial :
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, nenek An A dan ayah yang berperan penting
penting dalam mengasuhnya hingga saat ini.
- Psikologis :
- Pasien tidak dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar ( dengan perawat atau
mahasiswa)
- Anak menolak saat dilakukan tindakan seperti injeksi dan pada saat pengukuran
suhu tubuh
I . Riwayat imunisasi
Usia
0-7 hari
1 bulan
2 bulan
3 bulan
4 bulan
9 bulan
Jenis vaksin
HB0
BCG, Polio 1
DPTCombo 1, Polio 11
DPT Combo 11, Polio 111
DPT Combo 111, Polio 1v
Campak
J. Pemeriksaan Persistem
- Sistem pernafasan
- Hidung
Inspeksi :Simetris, secret (+), PCH (-)
- Mulut :
Inspeksi ; lembab, tidak sianosis
-
-
-
-
Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran tyroid
Dada
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi dindang dada, tidak ada penggunakan otot
bantu pernafasan, pergerakan dada simetris
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : Sonor pada ICS 2
Auskultasi : Bunyi veskuler pada seluruh lapang paru, tidak ada ronkhi dan whesing
Sistem kardiovaskuler
Mata :
Inspeksi : Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
Leher
Inspeksi : Tidak ada benjolan
Palpasi
: Tidak teraba massa, benjolan
Dada
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak terlihat ictus cordis di ICS V
Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS 3- 5 mid clavicular sinistra
Perkusi : Suara juntung redup
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, tidak ada bunyi mur-mur
Ekstemitas atas : Akral teraba hangat
Ekstemitas bawah : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik
Sistem pencernaan
Abdomen
Inspeksi : Perut simetris, tidak ada pembesaran
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal, usus halus 15-30x/ menit, usus besar 6-18x/ menit
Palpasi
: Terdapat nyeri tekan pada ulu hati/ perut bagian atas
-Kuadran I
: tidak ada nyeru tekan
-Kuadran II : tidak ada nyeri tekan
-Kuadrat III : tidak ada massa
-Kuadrat IV : tidak ada nyeri tekan
Anamnesa : Pasien mengatakan nafsu makan menurut, makanan dari rumah sakit
tidak habis
-
-
-
-
-
-
Mulut :
Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan pada gusi
Lidah
Inspeksi : Warna dan bentuk normal, simetris gerakan normal
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
BAB
Saat belum sakit : Ibu mengatakan An. A BAB sehari 2x, konstipasi lunak, warna
kuning.
Saat pengkajian : Ibu mengatankan An. A BAB sehari 1x lunak
BAK
Saat belum sakit : Ibu mengataka An. A sering BAK
Saat pengkajian : Ibu mengatakan An. A BAK sehari 3-4x
Sistem perkemihan
Genetalia :
Inspeksi
: Bersih, tidak ada odema
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Urine warna
: Putih kekuningan
Kandungan kemih
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Sistem musculoskeletal dan integument
Warna kulit
Inspeksi
: Tidak terdapat bitnik merah,tidak sianosis,tidak ada lesi tidak
bersisik
Palpasi
: Tidak icterus, CRT < 2 detik, kulit teraba panas 37 3 °C, Akral
teraba hangat,
Kekuatan otot
5
5
Inspeksi
-
5
5
:Tidak ada odema, Tidak terjadi penurunan turgon kulit
Sistem Endokrin
Kepala
Inspeksi : Distribusi rambut merata, bentuk simetris
Wajah
: Terlihat pucat
Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi
: Tidak ada benjolan
-
Sistem reproduksi
Tidak ada kelainan pada genetalia
Sistem persepsi sensori
Pendengaran
Inspeksi : Bentuk telinga simetris
Palpasi
: Tidak ada odema
Penglihatan
Inspeksi : Bentuk mata simetris, konjungvita merah muda
-
Sistem persyararafan
Tingkat kesadaran
: Composmetis
GCS
: 456
Pemeriksaan 12 Nervus
Nervus 1 Olfaktorius
: Klien dapat membedakan bau – bauan
Nervus 2 Optikus
; Klien dapat melihat jelas dengan jarak 5-6 m
Nervus 3 Okulomotorius
: Lapang pandang normal
Nervus 4 Trochealis
: Pupil normal
Nervus 5 Trigeminus
: Ada reflek kornea, otot temporal teraba keras
Nervus 6 Abdusen
: Ada reflek membuka mata
Nervus 7 Fasialis
: Saraf perasa normal, klien bisa membedakan jenis
rasa
Nervus 8 Vestibulocochlearis : Pendengaran normal
Nervus 9 Glosofaringitis
: Normal
Nervus 10 Vagus
: Terdapat reflek muntah
Nervus 11 Asesoris
:Nervus 12 Hipoglosus
: Gerakan lidah baik
Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan
Hematologi
Darah lengkap / CBC
Hemoglobin
Hitung Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Hitung Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung jenis leukosit
- Eosinofil (%)
- Basofil (%)
- Neutrofil (%)
- Limfosit (%)
- Monosit (%)
Laju Endap Darah (LED)
Hasil
Satuan
Nilai acuan
12.2
19.72
291
39.2
3.80
103.2
32.1
31.1
g/dL
10 3/ µL
10 3/ µL
%
10 6/ µL
Fl
Pg
g/dL
12.5 – 20.5
5.0 – 21.0
142 – 424
39 – 59
40 – 6.0
98 – 112
30 – 36
32 -36
0.5
0.3
45.6
49.3
3.8
Simple kurang
%
%
%
%
%
Mm/ jam
0–3
0–1
15 – 35
41 – 71
0–7
0 – 20
Terapi
-Inj Ondansetron
2 x 1 mg
-Inf Kaen 3B
= 960 cc/24 jam
-Inj PCT
3 x 100 mg jika demam
-Inj ceftriaxone
2 x 100 mg
Keterangan
Analisa Data
Inisial pasien
: An. A
No Reg
: 6-71-77-82
Tanggal
: 19 -09- 2017
Diangnosa Keperawatan : Hipertemia
Tg
l
Data
Patofisiologi
Ds : Ibu klien mengatakan panas Infeksi bakteri virus dan
batuk dan pilek
panas
Do: - Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmetis
S: 37,9 ̊ C
RR : 26 x / menit
N: 120x/ menit
- Akral hangat
- Kulit terasa panas
- Mukosa bibir pucat
- Leukosit : 19.72
Reaksi inflamasi
Proses demam
Hipertermia
Masalah
Hipertermia
DIAGNOSA
Inisial pasien
: An. A
No Reg
: 6-71-77-82
Tanggal
: 19 -09- 2017
Diangnosa Keperawatan : Hipertemia
Diagnosa
Hipertermia
Definisi
Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal
Batasan
karakteristik
Related
faktor
-
Konvolsi
Kulit kemerahan
Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran
Kejang
Takikardi
Takipnea
Kulit teraba hangat
-
Penurunan respirasi
Dehidrasi
Pemajanan lingkungan yang panas
Penyakit
Pemakaian pakaian yang tidak sesuai
Peningkatan laju metabolism
Aktivitas berlebihan
Diagnosis
Assement
Subjektif data entry
Objektiva data entry
Ibu klien mengatakan anak A masih Keadaan umum : lemah
panas, batuk dan pilek
Kesadaran : Composmentis
S: 37,9 ̊ C
N : 120 x/ menit
RR : 26 x/ menit
Kulit terasa panas
Akral hangat
Mukosa bibir pucat
Ns. Diagnosis ( Spicafy)
Hipertermia
Clien Diagnostik Statement
Related to :
Hipertermia berhubungan dengan proses
penyakit
(
termogulasi)
terganggunya
system
RENCANA TINDAKAN
Inisial pasien
: An. A
No Reg
: 6-71-77-82
Tanggal
: 19 -09- 2017
Diangnosa Keperawatan : hipertemia
Definisi
Tanggal
: Suhu tubuh berada dibawah kisaran normal
Diagnosa
Keperawata
n
Hipertermi
berhubungan
dengan
proses
penyakit
(tergangguny
a system
termogulasi)
Rencana Tindakan
Tujuan
& Kriteria
Intervensi
hasil
Tujuan:
1. Observasi TTV
Peningkatan
terutama suhu selama
suhu
tubuh 2 jam sekali
dapat teratasi
2. Beri kompres hangat
Kriteria Hasil di lipatan paha dan
axila
1.Pasien tidak
demam
3. Anjurkan
menggunakan pakaian
2.Suhu tubuh tipis yang mudah
pasien dalam menyerap keringat
batas normal
(36,5 – 37 5 °C) 4. Batasi aktivitas fisik
3. Kulit pasien 5. Anjurkan banyak
tidak
teraba minum asi
panas
6. Kolaborasi dengan
dokter untuk terapi
4.Mukosa
obat penurun panas
bibir lembab
Rasional
1. Untuk
mengetahui
perkembangan
suhu
tubuh pasien
2. Membantu
menghilangkan panas
secara konduksi
3. Untuk
penguapan
membantu
4. Aktivitas
dapat
meningkatkan
metabolisme tubuh
5. Minum/cairan
dapat
meningkatkan
metabolisme
6. Antipiuretik
sebagai
obat penurun panas
antibiotic sebagai obat
untuk
membunuh
kuman
penyebab
penyakit
IMPLEMENTASI
Inisial pasien
: An. A
No Reg
: 6-71-77-82
No
1.
Diagnosa
Keperaw
atan
Hiperterm
ia
TGL
dan
JAM
19092017
15.10
WIB
Tindakan
1.Mengobservasi TTV
terutama suhu tubuh
Respon klien
2. Memberikan kompres
dingin
1. TTV:
S: 37,9 ̊ C
N : 120 x/ menit
RR : 26 x/ menit
Kulit terasa panas
Akral hangat
Mukosa bibir pucat
2. Pasien kooperatif pasien
merasa nyaman
3. Menganjurkan pasien
menggunakan pakaian tipis
dan menyerap keringgat
3. Pasien kooperatif melakukan
dan melaksanakan saran yang
di berikan
4. Membatasi aktivitas yang
berlebih pada anak dan
membatasi pengunjung
yang hadir
4. Pasien kooperatif melakukan
dan melaksanakan saran yang
di berikan
5. Menganjurkan ibu pasien
untuk sering memberikan
ASI
6. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi obat
Antipiretik dan antibiotik
5.Pasien kooperatif melakukan
dan melaksanakan saran yang
di berikan
6. Pasien memperoleh obat
sesuai anfis Dokter
Paraf
EVALUASI
Inisial pasien
: An. A
No Reg
: 6-71-77-82
Diagnosa
Hipertermia
Tgl/jam
Catatan Perkembangan
19-09-2017
S: Ibu klien mengatakan anak A
suhu tubuh panas, batuk,
pilek
16.00 WIB
O : Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
S: 37,8 ̊ C
RR : 32 x/ menit
N : 128 x/ menit
BB : 9,6 kg
Akral hangat
Bibir pucat
Wajah tampak merah
A : Hipertermia belum teratasi
Hipertermia
20-09-2017
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Ajarkan keluarga dalam
mengukur suhu tubuh
- Berikan kompes hangat
pada lipatan paha dan
aksila
- Anjurkan pada ibu klain
agar klain memakai baju
tipis yang bisa menyerap
keringat
- Berikan
minum
dan
makan
- Kolaborasi dengan tim
medis
S : Ibu klien mengatakan anak A
suhu tubuh panas dan anak
tidak mau makan
Paraf
11.45
O : Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Composmetis
S: 37,6 ̊ C
N : 110 x/ menit
RR : 30 x/ menit
BB : 9,6 kg
Akral hangat
Minum mau
A : Hipertermia teratasi
sebagian
Hipertermia
21-09-2017
12.00 WIB
P : intervensi dilnjutkan
- Observasi TTV
- Ajarkan keluarga dalam
mengukur suhu tubuh
- Berikan kompes hangat
- Anjurkan pada ibu klain
agar klain memakai baju
tipis yang bisa menyerap
keringat
- Kolaborasi dengan tim
medis
S : Ibu mengatakan anak A
sudah tidak panas, batuk (+),
pilek (+), dan sudah tidak
rewel
O: Keadaan umum : Baik
Kesadaran :Composmentis
S : 36 ̊ C
N : 110 x/ menit
RR : 30 x/ menit
BB : 9,6 kg
Akral hangat
CRT
Keperawatan Pada An. A Dengan Kejang Demam
Sederhana (KDS) di Ruang Melati RSU Dr Soedono
Madiun”
A. Identitas Pasien
Nama
Tanggal lahir
Umur
Alamat
Jenis kelamin
Tgl MRS
Tgl Pengkajian
No Reg
Diagnosa Medis
: An. A
: 11 juli 2016
: 9 bulan
: Ds.Gemarang/Beran RT 07/RW 04. Gemarang
:P
: 18-09-2017Jam : 03.00 WIB
: 19-09-2017 Jam: 15.00 WIB
: 6-71-77-82
: Kejang Demam Sederhana
Identitas keluarga
Nama ayah
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
: Tn. S
: 32 tahun
:: Swasta
B. Keluhan utama
Saat datang ke RS : Ibu mengatakan An. A mengalami panas sejak tanggal 15-09-2017,
selama 3 hari panas tidak kunjung turun disertai batuk, pilek
kemudian ibu membawa An. A ke IGD RSUD Dr. Soedono Madiun
pada tanggal 18-09-2017 pukul 03.00 WIB setelah An. A
mendapatkan penanganan awal An. A dianjurkan untuk MRS ke
ruang melati pada pukul 03.15 WIB dengan keluhan kejang.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan An. Ademam,batuk dan pilek.
C. Riwayat penyakit sekarang:
Ibu mengatakan An. A badan panas sejak tanggal 15-09-2017 disertai dengan
batuk pilek sudah dikasih obat penurun panas (syrup Paracetamol ) tetapi tidak kunjung
turun demamnya, disertai kejang satu kali, lama kejang kurang lebih 10 menit, tipe
kejang seperti, Kemudian ibu An. A membawa anak ke IGD RSUD Dr Soedono madiun
pada tanggal 18-09-2017 jam 03.00 anak tersebut dianjurkan untuk rawat inap di irna
melati RSUD dr. Soedono pada pukul 03.15 wib dengan keluhan kejang. Saat pengkajian
ibu mengatakan An. A masih demam dengan keadaan naik turun , batuk,pilek, dan sudah
tidak kejang lagi.
D. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami atau mempunyai penyakit kejang
demam.
E. Riwayat penyakit keluarga :
Anggota keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit kejang demam,
batuk.
F. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan :
- Psikoseksual
: Fase anak dimana anak bisa mengenyot jari tangan
- Motorik halus
: Bayi mampu menggengam biscuit dengan seluruh jarinya
- Motorik kasar
:Di usia ini bayi mulai terampil mengangkat tubuhnya sendirin dan
berdiri dengan kedua kaki bayi pun kini dapat duduk sendiri tanpa bantuan,
merangkak meraih mainan atau mendekati seseorang.
- Bahasa
: Menangis saat merasa tidak nyaman dan sakit
- Pertumbuhan
: BB: 9600 gram, TB : 70 cm, LL: , LK: LD
G. Riwayat Nutrisi
- Sebelum sakit
: Ibu mengatakan klien minum asi sering sekali, sufor, dan bubur
saring
- Saat sakit
: Ibu mengatakan klien minum asi sedikit ibu menggatakan
anaknya makan bubur sari sehari 3 kali tidak habis
H. Riwayat Sosial :
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, nenek An A dan ayah yang berperan penting
penting dalam mengasuhnya hingga saat ini.
- Psikologis :
- Pasien tidak dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar ( dengan perawat atau
mahasiswa)
- Anak menolak saat dilakukan tindakan seperti injeksi dan pada saat pengukuran
suhu tubuh
I . Riwayat imunisasi
Usia
0-7 hari
1 bulan
2 bulan
3 bulan
4 bulan
9 bulan
Jenis vaksin
HB0
BCG, Polio 1
DPTCombo 1, Polio 11
DPT Combo 11, Polio 111
DPT Combo 111, Polio 1v
Campak
J. Pemeriksaan Persistem
- Sistem pernafasan
- Hidung
Inspeksi :Simetris, secret (+), PCH (-)
- Mulut :
Inspeksi ; lembab, tidak sianosis
-
-
-
-
Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran tyroid
Dada
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi dindang dada, tidak ada penggunakan otot
bantu pernafasan, pergerakan dada simetris
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : Sonor pada ICS 2
Auskultasi : Bunyi veskuler pada seluruh lapang paru, tidak ada ronkhi dan whesing
Sistem kardiovaskuler
Mata :
Inspeksi : Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
Leher
Inspeksi : Tidak ada benjolan
Palpasi
: Tidak teraba massa, benjolan
Dada
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak terlihat ictus cordis di ICS V
Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS 3- 5 mid clavicular sinistra
Perkusi : Suara juntung redup
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, tidak ada bunyi mur-mur
Ekstemitas atas : Akral teraba hangat
Ekstemitas bawah : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik
Sistem pencernaan
Abdomen
Inspeksi : Perut simetris, tidak ada pembesaran
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal, usus halus 15-30x/ menit, usus besar 6-18x/ menit
Palpasi
: Terdapat nyeri tekan pada ulu hati/ perut bagian atas
-Kuadran I
: tidak ada nyeru tekan
-Kuadran II : tidak ada nyeri tekan
-Kuadrat III : tidak ada massa
-Kuadrat IV : tidak ada nyeri tekan
Anamnesa : Pasien mengatakan nafsu makan menurut, makanan dari rumah sakit
tidak habis
-
-
-
-
-
-
Mulut :
Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan pada gusi
Lidah
Inspeksi : Warna dan bentuk normal, simetris gerakan normal
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
BAB
Saat belum sakit : Ibu mengatakan An. A BAB sehari 2x, konstipasi lunak, warna
kuning.
Saat pengkajian : Ibu mengatankan An. A BAB sehari 1x lunak
BAK
Saat belum sakit : Ibu mengataka An. A sering BAK
Saat pengkajian : Ibu mengatakan An. A BAK sehari 3-4x
Sistem perkemihan
Genetalia :
Inspeksi
: Bersih, tidak ada odema
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Urine warna
: Putih kekuningan
Kandungan kemih
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Sistem musculoskeletal dan integument
Warna kulit
Inspeksi
: Tidak terdapat bitnik merah,tidak sianosis,tidak ada lesi tidak
bersisik
Palpasi
: Tidak icterus, CRT < 2 detik, kulit teraba panas 37 3 °C, Akral
teraba hangat,
Kekuatan otot
5
5
Inspeksi
-
5
5
:Tidak ada odema, Tidak terjadi penurunan turgon kulit
Sistem Endokrin
Kepala
Inspeksi : Distribusi rambut merata, bentuk simetris
Wajah
: Terlihat pucat
Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi
: Tidak ada benjolan
-
Sistem reproduksi
Tidak ada kelainan pada genetalia
Sistem persepsi sensori
Pendengaran
Inspeksi : Bentuk telinga simetris
Palpasi
: Tidak ada odema
Penglihatan
Inspeksi : Bentuk mata simetris, konjungvita merah muda
-
Sistem persyararafan
Tingkat kesadaran
: Composmetis
GCS
: 456
Pemeriksaan 12 Nervus
Nervus 1 Olfaktorius
: Klien dapat membedakan bau – bauan
Nervus 2 Optikus
; Klien dapat melihat jelas dengan jarak 5-6 m
Nervus 3 Okulomotorius
: Lapang pandang normal
Nervus 4 Trochealis
: Pupil normal
Nervus 5 Trigeminus
: Ada reflek kornea, otot temporal teraba keras
Nervus 6 Abdusen
: Ada reflek membuka mata
Nervus 7 Fasialis
: Saraf perasa normal, klien bisa membedakan jenis
rasa
Nervus 8 Vestibulocochlearis : Pendengaran normal
Nervus 9 Glosofaringitis
: Normal
Nervus 10 Vagus
: Terdapat reflek muntah
Nervus 11 Asesoris
:Nervus 12 Hipoglosus
: Gerakan lidah baik
Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan
Hematologi
Darah lengkap / CBC
Hemoglobin
Hitung Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Hitung Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung jenis leukosit
- Eosinofil (%)
- Basofil (%)
- Neutrofil (%)
- Limfosit (%)
- Monosit (%)
Laju Endap Darah (LED)
Hasil
Satuan
Nilai acuan
12.2
19.72
291
39.2
3.80
103.2
32.1
31.1
g/dL
10 3/ µL
10 3/ µL
%
10 6/ µL
Fl
Pg
g/dL
12.5 – 20.5
5.0 – 21.0
142 – 424
39 – 59
40 – 6.0
98 – 112
30 – 36
32 -36
0.5
0.3
45.6
49.3
3.8
Simple kurang
%
%
%
%
%
Mm/ jam
0–3
0–1
15 – 35
41 – 71
0–7
0 – 20
Terapi
-Inj Ondansetron
2 x 1 mg
-Inf Kaen 3B
= 960 cc/24 jam
-Inj PCT
3 x 100 mg jika demam
-Inj ceftriaxone
2 x 100 mg
Keterangan
Analisa Data
Inisial pasien
: An. A
No Reg
: 6-71-77-82
Tanggal
: 19 -09- 2017
Diangnosa Keperawatan : Hipertemia
Tg
l
Data
Patofisiologi
Ds : Ibu klien mengatakan panas Infeksi bakteri virus dan
batuk dan pilek
panas
Do: - Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmetis
S: 37,9 ̊ C
RR : 26 x / menit
N: 120x/ menit
- Akral hangat
- Kulit terasa panas
- Mukosa bibir pucat
- Leukosit : 19.72
Reaksi inflamasi
Proses demam
Hipertermia
Masalah
Hipertermia
DIAGNOSA
Inisial pasien
: An. A
No Reg
: 6-71-77-82
Tanggal
: 19 -09- 2017
Diangnosa Keperawatan : Hipertemia
Diagnosa
Hipertermia
Definisi
Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal
Batasan
karakteristik
Related
faktor
-
Konvolsi
Kulit kemerahan
Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran
Kejang
Takikardi
Takipnea
Kulit teraba hangat
-
Penurunan respirasi
Dehidrasi
Pemajanan lingkungan yang panas
Penyakit
Pemakaian pakaian yang tidak sesuai
Peningkatan laju metabolism
Aktivitas berlebihan
Diagnosis
Assement
Subjektif data entry
Objektiva data entry
Ibu klien mengatakan anak A masih Keadaan umum : lemah
panas, batuk dan pilek
Kesadaran : Composmentis
S: 37,9 ̊ C
N : 120 x/ menit
RR : 26 x/ menit
Kulit terasa panas
Akral hangat
Mukosa bibir pucat
Ns. Diagnosis ( Spicafy)
Hipertermia
Clien Diagnostik Statement
Related to :
Hipertermia berhubungan dengan proses
penyakit
(
termogulasi)
terganggunya
system
RENCANA TINDAKAN
Inisial pasien
: An. A
No Reg
: 6-71-77-82
Tanggal
: 19 -09- 2017
Diangnosa Keperawatan : hipertemia
Definisi
Tanggal
: Suhu tubuh berada dibawah kisaran normal
Diagnosa
Keperawata
n
Hipertermi
berhubungan
dengan
proses
penyakit
(tergangguny
a system
termogulasi)
Rencana Tindakan
Tujuan
& Kriteria
Intervensi
hasil
Tujuan:
1. Observasi TTV
Peningkatan
terutama suhu selama
suhu
tubuh 2 jam sekali
dapat teratasi
2. Beri kompres hangat
Kriteria Hasil di lipatan paha dan
axila
1.Pasien tidak
demam
3. Anjurkan
menggunakan pakaian
2.Suhu tubuh tipis yang mudah
pasien dalam menyerap keringat
batas normal
(36,5 – 37 5 °C) 4. Batasi aktivitas fisik
3. Kulit pasien 5. Anjurkan banyak
tidak
teraba minum asi
panas
6. Kolaborasi dengan
dokter untuk terapi
4.Mukosa
obat penurun panas
bibir lembab
Rasional
1. Untuk
mengetahui
perkembangan
suhu
tubuh pasien
2. Membantu
menghilangkan panas
secara konduksi
3. Untuk
penguapan
membantu
4. Aktivitas
dapat
meningkatkan
metabolisme tubuh
5. Minum/cairan
dapat
meningkatkan
metabolisme
6. Antipiuretik
sebagai
obat penurun panas
antibiotic sebagai obat
untuk
membunuh
kuman
penyebab
penyakit
IMPLEMENTASI
Inisial pasien
: An. A
No Reg
: 6-71-77-82
No
1.
Diagnosa
Keperaw
atan
Hiperterm
ia
TGL
dan
JAM
19092017
15.10
WIB
Tindakan
1.Mengobservasi TTV
terutama suhu tubuh
Respon klien
2. Memberikan kompres
dingin
1. TTV:
S: 37,9 ̊ C
N : 120 x/ menit
RR : 26 x/ menit
Kulit terasa panas
Akral hangat
Mukosa bibir pucat
2. Pasien kooperatif pasien
merasa nyaman
3. Menganjurkan pasien
menggunakan pakaian tipis
dan menyerap keringgat
3. Pasien kooperatif melakukan
dan melaksanakan saran yang
di berikan
4. Membatasi aktivitas yang
berlebih pada anak dan
membatasi pengunjung
yang hadir
4. Pasien kooperatif melakukan
dan melaksanakan saran yang
di berikan
5. Menganjurkan ibu pasien
untuk sering memberikan
ASI
6. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi obat
Antipiretik dan antibiotik
5.Pasien kooperatif melakukan
dan melaksanakan saran yang
di berikan
6. Pasien memperoleh obat
sesuai anfis Dokter
Paraf
EVALUASI
Inisial pasien
: An. A
No Reg
: 6-71-77-82
Diagnosa
Hipertermia
Tgl/jam
Catatan Perkembangan
19-09-2017
S: Ibu klien mengatakan anak A
suhu tubuh panas, batuk,
pilek
16.00 WIB
O : Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
S: 37,8 ̊ C
RR : 32 x/ menit
N : 128 x/ menit
BB : 9,6 kg
Akral hangat
Bibir pucat
Wajah tampak merah
A : Hipertermia belum teratasi
Hipertermia
20-09-2017
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Ajarkan keluarga dalam
mengukur suhu tubuh
- Berikan kompes hangat
pada lipatan paha dan
aksila
- Anjurkan pada ibu klain
agar klain memakai baju
tipis yang bisa menyerap
keringat
- Berikan
minum
dan
makan
- Kolaborasi dengan tim
medis
S : Ibu klien mengatakan anak A
suhu tubuh panas dan anak
tidak mau makan
Paraf
11.45
O : Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Composmetis
S: 37,6 ̊ C
N : 110 x/ menit
RR : 30 x/ menit
BB : 9,6 kg
Akral hangat
Minum mau
A : Hipertermia teratasi
sebagian
Hipertermia
21-09-2017
12.00 WIB
P : intervensi dilnjutkan
- Observasi TTV
- Ajarkan keluarga dalam
mengukur suhu tubuh
- Berikan kompes hangat
- Anjurkan pada ibu klain
agar klain memakai baju
tipis yang bisa menyerap
keringat
- Kolaborasi dengan tim
medis
S : Ibu mengatakan anak A
sudah tidak panas, batuk (+),
pilek (+), dan sudah tidak
rewel
O: Keadaan umum : Baik
Kesadaran :Composmentis
S : 36 ̊ C
N : 110 x/ menit
RR : 30 x/ menit
BB : 9,6 kg
Akral hangat
CRT