Dokumen.tips laporan kasus stroke hemora

LAPORAN KASUS

CEREBROVASCULAR DISEASE
(STROKE HEMORAGIK)

Penulis :
Jesika Wulandari
030.10.142

Pembimbing :
dr. Budi W, SpS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF
RSAL DR MINTOHARDJO
PERIODE 5 JANUARI – 7 FEBRUARI 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

STATUS NEUROLOGI
RSAL DR MINTOHARDJO
SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. D

Umur

: 52 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: Sarjana

Pekejaan

: Guru

Alamat

: Jl. Teratai No 51 Komp Kodam RT 02/06 Kebon Jeruk Jakarta Barat

Agama

: Protestan

Tanggal Masuk : 10 Januari 2015
Nomor RM

: 12.44.55

Ruang Rawat

: P. Numfor kelas III

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :
Tidak sadar sejak 3 jam SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan
tidak sadar sejak ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan timbul mendadak
pada saat pasien sedang BAB di kamar mandi. Sebelum tidak sadarkan diri, mata
pasien sempat mendelik ke atas dan badannya kaku, keluhan dirasakan kurang dari 5
menit. Sepuluh hari sebelumnya, pasien juga mengeluhkan hal yang sama, ditambah
terdapat kelemahan anggota gerak sebelah kanan, bicara pelo, dan mulut menjadi
mencong, namun pasien masih sadarkan diri. Sebelumnya pasien juga merasakan
mual namun tidak ada muntah, pasien mengeluhkan kepalanya sakit, buang air kecil
dan buang air besar lancar, riwayat hipertensi tidak terkontrol +.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah dirawat di RS Sumber Waras 6 Bulan yang lalu karena menderita
stroke namun tidak ada kelemahan anggota gerak, hanya bicara menjadi pelo namun
kemudian membaik. Pasien memiliki riwayat darah tinggi tetapi tidak minum obat
secara teratur, obat hanya diminum ketika kepala terasa pusing. Riwayat diabetes
mellitus, sakit jantung, asma, kejang, dan alergi obat atau makanan disangkal oleh
pasien.

4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat stroke, diabetes mellitus, hipertensi, asma, alergi obat atau makanan dalam
anggota keluarga disangkal.
5. Riwayat kebiasaan :
Pasien tidak suka makan makanan yang tinggi lemak seperti jeroan, tidak suka
makan makanan asin, pasien tidak merokok dan minum minuman beralkohol.
6. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi :
Sehari-hari pasien bekerja sebagai seorang guru. Pasien sudah berkeluarga dan
mempunyai 3 orang anak. Biaya rumah sakit ditanggung oleh BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Pasien
Kesadaran

: GCS 7 (E3V1M2)

Tekanan darah

: 160/100 mmHg

Nadi

: 92 x/ menit

Pernafasan

: 16x/ menit, thorakoabdominal

Suhu

: 36,5oC

Kepala

: mesocephali

Leher

: pergerakan baik, jejas (-), memar (-)

Thoraks
 Jantung

: S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

 Paru

: suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: datar, jejas (-), memar (-), supel, nyeri tekan (-)
bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba membesar

Ekstremitas

: oedem +|+, akral dingin -|+|+

2. Status Psikikus  tidak dilakukan
Cara berpikir :

Perasaan hati :
Tingkah laku :
Ingatan

:

Kecerdasan

:

3. Status Neurologis
A. Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk

: (-)

Brudzinski I

: (-)

Brudzinski II

: (-)

Laseque

: (-)

Kernig

: (-)

B. Kepala
Bentuk

: mesocephali

Nyeri tekan

: (-)

Pulsasi

: (-)

Simetri

: (+)

C. Leher
Sikap

: normal

Pergerakan

: dapat digerakkan

D. Afasia motorik : (+)
Afasia sensorik : (+)

Disartia

:

-|-

E. Nervi kranialis
N. I (Olfaktorius)  tidak dilakukan
Subjektif

:

Dengan beban :
N. II (Optikus)  tidak bisa dilakukan
Tajam penglihatan

:

Lapang penglihatan

:

Melihat warna

:

Penglihatan ganda

:

N.III (Okulomotorius)
Sela mata

: 2 cm / 2 cm

Pergerakan bulbus

:

Strabismus

: (-) / (-)

Nistagmus

: (-) / (-)

Eksofthalmus

: (-) / (-)

Pupil
 Besarnya

: 3 mm / 3 mm (isokor)

 Bentuknya

: bulat / bulat

Refleks cahaya

: RCL +/+, RCTL +/+

Refleks konvergensi

:

Melihat kembar

:

N. IV (Trokhlearis)  tidak bisa dilakukan
Pergerakan mata

:

(ke bawah – ke dalam)
Sikap bulbus

:

Melihat kembar

:

N. V (Trigeminus)  tidak bisa dilakukan
Membuka mulut

:

Mengunyah

:

Menggigit

:

Refleks kornea

:

Sensibilitas muka

:

N. VI (Abducen)  tidak bisa dilakukan
Pergerakan mata (ke lateral)

:

Sikap bulbus

:

Melihat kembar

:

N. VII (Facialis)
Mengerutkan dahi

: tidak dapat dilakukan

Menutup mata

: tidak dapat dilakukan

Memperlihatkan gigi

: (-) / (+) sudut mulut sebelah kanan turun

Bisul

: tidak dapat dilakukan

Perasaan lidah (2/3 depan)

: tidak dilakukan

Hiperakusis

: tidak dilakukan

N. VIII (Vestibulokokhlearis)  tidak dilakukan
Detik arloji

:

Suara berbisik :
Tes Swabach

:

Tes Rinne

:

Tes Weber

:

N. IX (Glossofaringeus)  tidak dilakukan
Perasaan lidah (1/3 belakang) :
Sensibilitas faring

:

N. X (Vagus)  tidak bisa dilakukan
Arkus faring

:

Berbicara

:

Menelan

:

Nadi

:

Refleks okulokardiak

:

N. XI (Accesorius)  tidak bisa dilakukan
Mengangkat bahu

:

Memalingkan kepala

:

N. XII (Hipoglossus)  tidak bisa dilakukan
Pergerakan lidah

:

Tremor lidah

:

Artikulasi

:

F. Badan dan Anggota gerak
1. Badan
Respirasi

: thorakoabdominal

Gerak kolumna vertebralis : tidak dapat dinilai
Sensibilitas
 Taktil

: tidak bisa dilakukan

 Nyeri

: (+) / (+)

 Suhu

: tidak dilakukan

 Diskriminasi 2 titik

: tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan

: tidak dapat dinilai

Kekuatan

: tidak dapat dinilai

Trofi

: normotrofi / normotrofi

Tonus

: normotonus / normotonus

Refleks fisiologis
 Biseps

: (+) / (+)

 Triseps

: (+) / (+)

 Radius

: tidak dilakukan

 Ulna

: tidak dilakukan

Refleks patologis

 Hoffman – Tromner : (-) / (-)
Sensibilitas
 Taktil

: tidak bisa dilakukan

 Nyeri

: (+) / (+)

 Suhu

: tidak dilakukan

 Diskriminasi 2 titik

: tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah
Motorik
Pergerakan

: tidak dapat dinilai

Kekuatan

: tidak dapat dinilai

Trofi

: normotrofi / normotrofi

Tonus

: normotonus / normotonus

Refleks fisiologis
 Patella

: (+) / (+)

 Achilles

: (+) / (+)

Refleks patologis
 Babinski

: (+) / (+)

 Chaddock

: (-) / (-)

 Schaefer

: (-) / (-)

 Oppenheim

: (-) / (-)

 Gordon

: (-) / (-)

 Mendei

: (-) / (-)

 Bechterew

: (-) / (-)

 Rossolimo

: (-) / (-)

Klonus
 Paha

: (-) / (-)

 Kaki

: (-) / (-)

Sensibilitas
 Taktil

: tidak bisa dilakukan

 Nyeri

: (+) / (+)

 Suhu

: tidak dilakukan

 Diskriminasi 2 titik

: tidak dilakukan

G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan  tidak dilakukan
Cara berjalan

:

Tes Romberg

:

Disdiadokinesis

:

Ataksia

:

Rebound phenomenon :
Dismetri

:

H. Gerak abnormal

I.

J.

Tremor

: (-) / (-)

Athetose

: (-) / (-)

Mioklonik

: (-) / (-)

Chorea

: (-) / (-)

Alat vegetatif
Miksi

: dengan kateter

Defekasi

: baik

Refleks anal

: tidak dilakukan

Refleks kremaster

: tidak dilakukan

Refleks bulbokavernosus

: tidak dilakukan

Laseque

: (-)

Patrick

: (-)

Kontra Patrick

: (-)

4. Pemeriksaan Siriraj Stroke Score
No
Gejala / Tanda
1. Kesadaran

Penilaian
(0) Kompos mentis

Indek

Skor

(1) Mengantuk

X 2,5

5

X2

+0

X2

+2

X 10 %

+10

X (-3)

-3

- 12

-12
+2

2. Muntah

(2) Semi koma/koma
(0) Tidak

3. Nyeri Kepala

(1) Ya
(0) Tidak
(1) Ya
Diastolik

4. Tekanan Darah
5. Ateroma
a. DM
b. Angina pektoris

(0) Tidak
(1) Ya

c. Hiperkolesterolemia
Klaudikasio Intermiten
6. Konstanta
Interpretasi

HASIL SSS
: 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik
2. SSS < -1 = Stroke non-hemoragik

Total: +2 → klinis Stroke hemoragik
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah rutin tanggal 10/01/15:
Hb
: 11,8 g/dL
Ht
: 33%
Leukosit
: 14.400/uL
Trombosit
: 667 ribu/uL
Eritrosit
: 3,72 juta/ uL

(12-14 g/dL)
(37-42%)
(5.000-10.000/uL)
(150.000-450.000/uL)
(4,2-5,4 juta/uL)

GDS
Trigliserida
Kolesterol total
Kolesterol HDL

(