Jenis Bahan Pangan Banyaknya yang dimakan
FORMULIR FOOD RECALL
Banyaknya yang Jumlah Nama Hidangan Jenis Bahan Waktu dimakan Kalori Protein Makanan Pangan
URT GR Kkal gr Pagi Selingan Siang
Sore Malam Jumlah
FORMULIR FOOD FREKUENSI
Frekuensi Konsumsi (Hari/Minggu/Bulan) Jenis Bahan Pangan
No 1-3 x/hari 1-3 x/ minggu 1-3 x/bulan
Golongan Karbohidrat
1 Nasi
2 Jagug
3 Sagu
4 Mie
5 Roti
6 Umbi-umbian
Golongan Protein
7 Ikan Basah
8 Ikan Kering
9 Telur
10 Ayam
11 Daging
12 Tahu
13 Tempe
Golongan Sayuran
14 Daun Ubi
15 Bayam
16 Kangkung
17 Kacang Panjang
18 Sawi
Golongan Buah-buahan
19 Pisang
20 Jeruk
21 Pepaya
Serba-serbi
22 Susu
23 Teh manis
24 Kopi
DAFTAR RESPONDEN (DATA IBU HAMIL)
No. Responden : Nama ibu hamil : Umur : Pekerjaaan : Pendidikan : Pendapatan : Umur kehamilan :MASTER TABEL No. Umur Pendidikan Pekerjaan Pendapatan Usia Kehamilan (Bulan)
Pola Makan (Frekuensi Makan) F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F
4
4
4
3
2
4
4
4
3
3
4
3
3
4
3
3
1
4
4
4
3
1
3
4
26
35 SMA Petani
1
6
1
4
4
3
5
1
4
36 SD Petani
2
9
1
4
4
3
2
2
4
3
2
4
4
3
1
4
4
3
3
2
4
4
4
3
1
4
4
25
22 SMA Petani
3
3
3
2
4
4
3
3
4
3
3
4
3
3
4
4
28
39 SD Petani
9
4
1
4
4
2
3
4
3
4
4
3
4
4
4
3
3
2
3
3
4
4
2
4
4
3
4
4
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
3
3
3
3
4
4
2
1
8
2
29 SMA Petani
27
4
24
3
3
21
2
3
4
4
3
3
2
3
4
4
2
1
4
4
36 SMA Petani
4
2
6
1
4
4
2
3
3
4
4
4
4
2
4
4
4
4
2
4
2
4
4
4
4
2
3
4
3
3
3
4
2
4
4
1
4
3
3
4
4
4
7
3
2
33 SMP Petani
20
3
4
2
3
4
4
3
2
1
2
4
23
19 SMP Petani
1
8
1
4
4
2
3
4
4
4
2
4
4
4
3
4
4
3
3
2
4
4
4
3
4
3
3
1
3
2
4
4
4
3
1
4
2
22
27 Perguruan Tinggi
PNS
3
2
4
2
2
3
3
3
4
3
4
4
4
4
4
2
3
2
2
4
2
2
5
3
3
3
4
4
4
4
2
3
2
4
35
22 SMA Wiraswasta
2
1
2
4
4
4
3
4
3
4
4
4
4
4
3
4
4
3
4
4
3
4
4
2
3
3
3
3
4
2
4
4
3
2
4
34
4
36 SMA Ibu Rumah
Tangga
2
7
1
4
4
2
4
4
2
4
4
3
3
4
4
4
37
28 SMA Ibu Rumah
Tangga
2
5
1
4
4
4
4
4
3
4
4
4
2
4
3
4
4
3
4
4
2
4
4
2
3
4
4
4
2
4
2
4
4
3
3
4
3
36
38 SMA Petani
2
9
1
4
4
4
4
3
4
4
4
4
2
2
2
4
4
2
2
4
4
4
4
4
3
4
3
4
30
33 SMA Petani
2
8
1
4
4
2
2
3
2
4
4
4
2
4
2
4
3
3
3
4
2
3
4
3
2
4
2
4
3
37 SMA Petani
3
3
4
4
2
2
3
4
29
32 SMP Petani
2
7
1
4
4
2
4
4
4
2
4
3
4
3
3
4
4
4
4
4
4
3
31
2
4
2
4
4
2
3
4
4
4
3
3
4
3
3
3
4
4
2
2
1
3
4
33
31 SMA PNS
3
6
1
4
4
3
3
4
2
4
5
3
1
3
4
2
3
3
3
4
4
3
4
4
4
2
4
2
3
1
5
3
PNS
34 Perguruan Tinggi
32
4
3
2
3
4
4
2
2
3
4
11 F
2
4
4
4
4
2
3
3
4
3
4
3
4
3
3
3
2
4
7
35 SMA Pedagang
3
5
1
4
4
4
2
3
3
4
4
4
4
4
2
4
4
4
3
4
4
4
2
3
3
3
2
2
3
4
3
3
2
2
2
3
6
32 Perguruan Tinggi
PNS
3
3
1
2
4
4
4
4
4
4
3
4
4
2
2
4
4
9
31 SMA Ibu Rumah
Tangga
2
6
1
2
2
3
4
3
4
3
4
4
4
4
2
2
3
4
4
3
4
4
3
Wiraswasta
3
4
2
2
4
3
4
4
4
2
3
4
8
28 Perguruan Tinggi
2
4
4
3
2
4
4
4
3
3
7
4
3
2
4
4
1
3
4
4
4
3
4
3
4
4
2
4
3
2
31 SMA Petani
2
4
1
4
3
4
3
4
3
4
4
4
4
4
4
3
4
4
3
3
4
4
4
1
12 F
13 F
14 F
15 F
16 F
17 F
18 F
19 F
20 F
21 F
22 F
23 F
24 F
25
33 SMA Wiraswasta
3
3
4
2
4
4
4
4
4
3
3
2
4
4
1
7
4
4
2
3
9
2
4
2
3
3
4
4
4
4
4
2
4
3
4
37 SMA Petani
2
2
2
2
4
4
3
2
3
4
5
37 SMA Petani
2
4
3
4
3
3
4
2
4
3
29 SMA Petani
2
9
1
4
4
4
3
4
4
4
4
2
2
4
2
4
4
4
2
3
4
4
4
2
4
4
4
10 F
3
2
3
2
2
3
3
16
33 SMA Ibu Rumah
Tangga
3
8
1
4
4
4
4
2
2
4
4
4
4
4
3
4
2
4
3
4
2
3
2
1
3
2
3
2
3
1
2
3
3
2
2
3
3
15
34 SMP Petani
2
1
3
4
3
3
3
2
1
4
4
3
4
3
1
3
2
3
4
2
3
4
1
3
4
4
2
3
4
2
4
4
4
4
2
3
2
3
2
4
2
2
4
4
2
3
2
19
22 SMP Petani
2
9
1
2
36 SMA Petani
2
4
4
17
32 SMA Ibu Rumah
Tangga
3
9
1
4
4
4
2
3
3
4
4
18
3
4
3
1
3
4
4
3
4
3
3
3
4
3
2
3
4
3
1
3
5
1
4
4
2
2
4
3
4
4
3
4
4
2
11
4
2
2
4
2
4
4
2
2
3
3
12
32 SMA Petani
2
36 SMA Wiraswasta
4
1
4
2
4
4
10
29 Perguruan Tinggi
PNS
3
5
1
4
4
2
3
4
3
2
3
1
3
4
4
4
2
4
4
4
3
2
4
4
4
8
3
4
3
4
1
4
2
3
3
2
2
1
3
3
3
2
1
3
4
14
33 SMA Petani
2
2
1
3
3
2
3
1
4
3
1
4
4
3
4
1
2
2
1
3
4
4
4
4
1
3
4
4
3
3
2
1
2
3
2
3
3
1
7
28 SMA Petani
3
13
3
3
3
2
3
2
38
3
61
23 Perguruan Tinggi
PNS
3
5
1
4
4
3
2
4
4
2
4
2
4
4
2
4
3
4
3
4
2
4
4
4
2
4
4
4
4
4
2
4
60
32 SMA Petani
2
3
1
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
4
4
62
4
4
4
4
4
4
3
4
4
4
4
2
2
4
4
4
1
4
4
4
4
3
4
2
4
64
36 SMA Wiraswasta
2
5
1
4
5
37 SMA Wiraswasta
2
2
3
1
4
4
4
2
4
3
4
4
4
4
4
2
4
3
4
3
4
2
4
4
3
4
4
4
63
33 SMA Petani
4
4
4
57
2
4
4
4
4
4
4
4
4
2
4
4
4
31 SMA Petani
3
2
5
1
4
4
4
2
4
4
4
4
4
4
4
4
2
4
4
4
4
4
4
3
4
4
4
4
2
4
4
4
4
4
56
35 SMP Petani
2
5
1
4
4
4
4
3
4
4
2
4
4
4
4
4
2
2
4
3
59
35 SMA Petani
2
8
1
4
4
3
4
4
4
4
4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
4
4
5
4
4
4
4
4
3
4
4
4
4
58
29 SMA Wiraswasta
2
1
4
4
4
2
4
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
4
4
2
4
4
4
4
4
70
36 SMA Ibu Rumah
Tangga
1
4
1
4
4
4
3
4
4
3
4
4
4
4
3
4
4
3
4
4
4
4
1
3
4
3
4
4
3
3
4
4
69
29 SMA Wiraswasta
3
5
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
4
4
3
4
4
4
4
72
28 SMA Petani
2
4
1
4
4
4
4
4
3
4
4
4
2
4
3
4
4
3
4
4
2
4
4
2
3
4
4
2
4
4
3
3
4
3
71
32 DIII Wiraswasta
3
3
1
4
4
4
2
4
3
4
4
4
2
4
2
4
4
2
2
2
4
4
4
4
4
4
3
4
4
4
3
4
2
4
3
4
3
4
4
4
4
4
2
4
3
66
35 DIII PNS
3
7
1
4
4
4
3
4
4
4
4
4
3
3
4
4
4
4
4
2
4
4
4
4
4
4
1
2
4
2
4
4
65
29 Perguruan Tinggi
Wiraswasta
3
5
1
4
4
3
4
2
Tangga
3
4
3
4
4
4
4
3
2
4
4
68
31 SMA Ibu Rumah
2
4
9
1
4
4
4
3
4
4
3
4
3
4
4
4
4
3
4
4
4
2
4
4
4
3
4
3
4
4
3
3
4
4
67
28 DIII PNS
3
5
1
4
4
3
4
4
4
3
4
4
2
4
27 Perguruan Tinggi
3
3
4
4
2
4
4
4
3
4
3
4
4
3
4
4
4
44
32 Perguruan Tinggi
PNS
3
5
1
4
4
4
2
3
4
4
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
3
4
4
4
3
4
2
4
4
43
23 Perguruan Tinggi
PNS
3
5
1
4
4
4
3
3
4
4
7
4
3
4
4
4
4
3
4
2
4
46
33 SMA Wiraswasta
2
1
4
4
4
4
2
4
4
3
4
4
4
4
4
3
3
3
4
4
4
3
4
4
4
3
4
2
4
4
4
4
3
45
4
27 SMA Wiraswasta
2
8
1
4
4
4
3
4
4
4
2
4
4
3
4
4
4
3
1
4
4
4
3
4
4
3
4
4
4
4
3
Wiraswasta
4
4
3
4
3
4
4
4
3
4
4
40
20 SMA Petani
2
29 Perguruan Tinggi
4
4
Wiraswasta
3
4
1
4
4
3
4
4
3
4
4
4
4
39
4
3
4
3
3
4
3
4
4
2
2
4
4
2
1
3
4
3
3
4
4
4
4
2
4
3
4
4
4
2
4
2
4
4
3
4
4
42
35 Perguruan Tinggi
PNS
3
6
1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
4
4
2
4
4
3
4
3
4
4
4
4
4
2
4
3
4
41
26 Perguruan Tinggi
PNS
3
7
1
4
3
4
4
4
4
4
4
4
3
4
4
4
4
2
2
4
4
5
4
4
4
4
4
2
4
4
4
53
23 SMA Ibu Rumah
Tangga
1
1
3
1
4
2
7
1
4
4
4
3
4
4
3
4
4
4
3
42 SMA Wiraswasta
4
4
4
4
4
2
4
4
4
2
4
4
52
9
4
41 SMA Ibu Rumah
4
2
4
4
3
4
4
1
4
4
4
3
4
4
4
4
4
2
3
4
55
29 SMA Petani
2
2
1
4
4
4
4
4
2
4
3
4
4
4
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
4
4
4
4
4
1
4
4
54
36 Perguruan Tinggi
Wiraswasta
3
3
1
4
Tangga
51
4
2
4
2
2
3
4
48
36 SMA Wiraswasta
2
5
1
4
4
4
4
3
3
4
4
4
4
4
3
4
4
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
4
2
3
47
30 Perguruan Tinggi
PNS
3
6
1
4
3
4
4
4
3
4
4
3
4
4
4
3
4
4
4
3
4
4
29 Perguruan Tinggi
PNS
3
2
1
4
4
2
3
4
4
3
4
3
4
4
2
3
3
4
4
4
4
4
4
2
4
4
50
4
4
4
3
4
49
31 Perguruan Tinggi
PNS
3
6
1
4
4
4
4
3
4
1
4
4
4
2
4
3
4
4
4
4
4
4
4
2
4
73
3
2
4
2
3
3
4
4
4
4
4
4
2
3
2
4
2
2
2
2
4
4
3
2
3
4 Keterangan Pendapatan:
1. < 1.000.000 2. 1.000.000-2.000.000 3. > 2.000.000 No.
6
34 SMA Petani
33 SMP Petani
4
2
7
1
4
4
3
2
4
3
4
4
4
4
74
3
4
3
4
3
4
2
4
4
3
2
4
4
Pola Makan (Jenis Makanan)
Kecukupan Gizi LILA Status Gizi J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 J19 J20 J21 J22 J23 J24 J25 J26 J27 Energi Protein
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1
2 2 1689.0
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2 2 1748.5
77.3
25.0 Tidak KEK
18
1
2
51.8
2
1
2
2
2 2 1675.6
66.3
24.5 Tidak KEK
20
1
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
1
2
24.0 Tidak KEK
2
19
1
1
1
2
2
1
1
1
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
1
1
2
26.0 Tidak KEK
15
1
2
2
1
2
2
1
2 2 1640.8
2
2
2
2
1
2
2
2
2
55.3
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
1
2
2
2
1
2