BAB 2 PENGELOLAAN KASUS 2.1 Konsep Teori Rasa Nyaman (Nyeri) 2.1.1 Defenisi Nyeri - Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman : Nyeri di RSUD dr. Pirngadi Medan

BAB 2 PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Teori Rasa Nyaman (Nyeri)

2.1.1 Defenisi Nyeri

Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu dengan yang lainnya (Asmadi, 2008).

Secara medis, Mouncastle memdefinisikan nyeri sebagai pengalaman sensori yang dibawa oleh stimulus sebagai akibat adanya ancaman atau kerusakkan jaringan, dapat disimpilkan bahwa nyeri adalah ketika seseorang terluka (secara fisik). Ditambahkan oleh International Association for Study of

Pain (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman

emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakkan jaringan yang bersifat aktual atau potensial atau yang dirasakan dalamkejadian-kejadian di mana terjadi kerusakkan (Prasetyo, 2010).

Dalam keperawatan, nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007). Menurut Wong (2004), nyeri adalah apapun yang dikatakan individu yang mengalaminya, yang ada kapan pun individu mengatakannya.

Menurut Mc. Coffery (1979), nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dimana eksistensinya diketahui jika seseorang pernah mengalaminya (Hidayat & Uliyah, 2012). Long (1996), mendefinisikan nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut (Mubarak, 2007). Defenisi ini menempatkan seorang pasien sebagai expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan (Prasetyo, 2010).

2.1.2 Fisologis Nyeri

Menurut Prasetyo (2010), fisiologis nyeri terdiri dari : 1. Stimulus

Nyeri selalu dikaitkan dengan adanya stimulus (rangsangan nyeri) dan reseptor. Reseptor yang dimaksud adalah nosiseptor, yaitu ujung-ujung saraf bebas pada kulit yang berespon terhadap stimulus yang kuat. Munculnya nyeri dimulai dengan adanya stimulus nyeri. Stimulus-stimulus tersebut dapat berupa biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik (Prasetyo, 2010).

2. Reseptor Nyeri

Reseptor merupakan sel-sel khusus yang mendeteksi perubahan-perubahan partikular disekitarnya, kaitannya dengan proses terjadinya nyeri maka reseptor-reseptor inilah yang menangkap stimulus-stimulus nyeri (Prasetyo, 2010).

Menurut Mubarak (2007) proses fisiologis terkait nyeri disebut nosisepsi. Proses tersebut terdiri atas empat fase, yakni: 1.

Transduksi. Pada fase transduksi, stimulus atau rangsangan yang membahayakan (mis., bahan kimia, suhu, listrik atau mekanis) memicu pelepasan mediator biokimia (mis., prostagladin, bradikini, histamin, substansi P) yang mensensitisasi nosiseptor.

2. Transmisi. Fase transmisi nyeri terdiri atas tiga bagian. Pada bagian pertma, nyeri merambat dari serabut saraf perifer ke medula spinalis. Dua jenis nosiseptor yang terlibat dalam proses tersebut adalah serabut C, yang mentransmisikan nyeri tumpul dan menyakitkan, serta serabut A-Delta yang mentrasmisikan nyeri yang tajam dan terlokalisasi. Bagian kedua adalah transmisi nyeri dari medula spinalis menuju batang otak dan talamus melalui jaras spinotalamikus (STT). STT merupakan suatu sistem diskriminatif yang membawa informasi mengenai sifat dan lokasi stimulus ke talamus. Selanjutnya, pada bagian ketiga, sinyal tersebut diteruskan ke korteks sensorik somatik tempat nyeri dipersepsikan. Impuls yang ditransmisikan melalui STT mengaktifkan respon otonomi dan limbik.

3. Persepsi. Pada fase ini, individu mulai menyadari adanya nyeri.

Tampaknya persepsi nyeri tersebut terjadi di struktur korteks sehingga memungkinkan munculnya berbagai strategi perilaku-kognitif untuk mengurangi komponen sensorik dan afektif nyeri.

4. Modulasi. Fase ini di sebut juga “sistem desenden”. Pada fase ini, neuron di batang otak mengirimkan sinyal-sinyal kembali ke medula spinalis.

Serabut desenden tersebut melepaskan substansi seperti opioid, serotonin, dan norepinefrin yang akan menghambat impuls asenden yang membahayakan di bagian dorsal medula spinalis.

2.1.3 Teori-teori Nyeri

Menurut Prasetyo (2010), teori-teori nyeri terdiri dari: 1. Teori Spesifik

Teori spesifik dikemukakan oleh Descartes pada abad 17. Teori ini didasari oleh adanya jalur-jalur tertentu transmisi nyeri. Adanya ujung- ujung saraf bebas pada perifer bertindak sebagai reseptor nyeri, di mana saraf-saraf ini diyakini mampu untuk menerima stimulus nyeri dan menghantarkan impuls nyeri ke susunan saraf pusat. Impuls kemudian ditransmisikan melalui dorsal horn (akar belakang) dan substansia gelatinosa ke talamus dan terakhir pada area korteks. Nyeri kemudian dapat diinterprestasikan dan muncul respon terhadap nyeri.

2. Teori Pattern Teori ini dikemukakan pada awal tahun 1900. Teori ini mengemukakan bahwa terdapat dua serabut nyeri utama yaitu serabut yang menghantarkan nyeri secara cepat dan serabut yang menghantarkan nyeri secara lambat (serabut A-delta dan serabut C). Stimulasi dari serabut saraf ini membentuk sebuah “pattern/ pola”. Teori ini juga mengenalkan konsep

“Sentral Summation” di mana impuls perifer dari kedua saraf disatukan di

spinal cord dan dari sana hasil penyatuan impuls diteruskan ke otak untuk diinterprestasikan.

3. Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control) Teori Gate Control menyatakan bahwa nyeri dan persepsi nyeri dipengaruhi oleh interaksi dari dua sistem. Dua sistem tersebut adalah: a.

Substansia gelatinosa pada dorsal horn di medulla spinalis b.

Sistem yang berfungsi sebagai inhibitor (penghambat) yang terdapat pada batang otak

2.1.4 Klasifikasi Nyeri

Nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat, berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan (Asmadi, 2008).

Nyeri berdasarkan temapatnya: 1.

Pheriperal Pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit, mukosa.

2. Deep Pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.

3. Refered Pain, yaitu nyeri dalamyang disebabkan karena penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.

4. Central Pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus, dan lain-lain.

Nyeri berdasarkan sifat 1.

Incidental Pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.

2. Steady Pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.

3. Paroxymal Pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ± 20-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi. c.

Nyeri berdasarkan berat ringannya 1.

Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah.

2. Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi.

3. Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi.

Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan 1.

Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dn berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka operasi, atupun pada suatu penyakit arteriosclerosis pada arteri koroner.

2. Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali lagi nyeri, dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya rasa nyeri tersebut terus- menerus terasa makin lama semakin meningkat intensitasnya walaupun telah diberikan pengobatan. Misalnya nyeri karena neoplasma.

2.1.5 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri

Menurut Mubarak dan Chayatin (2007), faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri terdiri atas:

1. Etnik dan Nilai Budaya

Latar belang etnik dan nilai budaya merupakan faktor yang mempengaruhi reaksi terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh, individu dari budaya tertentu cenderung ekspresif dalam mengungkapkan nyeri, sedangkan individu dari budaya lain justru lebih memilih menahan peerasaan mereka dan tidak ingin merepotkan orang lain.

2. Tahap Perkembangan Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variabel penting yang akan memengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Dalam hal ini, anak-anak cenderung kurang mampu mengungkapkan nyeri yang mereka rasakan dibanding orang dewasa, dan kondisi ini dapat menghambat penanganan nyeri untuk mereka.

3. Lingkungan dan Individu Pendukung Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan, dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memperberat nyeri. Selain itu dukungan dari keluarga dan orang terdekat menjadi salah satu faktor penting yang memengaruhi persepsi nyeri individu.

4. Pengalaman nyeri sebelumnya Pengalaman masa lalu juga berpengaruh terhadap persepsi nyeri individu dan kepekaannya terhadap nyeri individu yang pernah mengalami nyeri atau menyaksikan penderitaan orang terdekatnya saat mengalami nyeri cenderung merasa terancam dengan peristiwa nyeri yang akan terjadi dibandingkan dengan individu yang lain yang belum pernah mengalaminya.

5. Ansietas dan Stres

Ansietas sering kali menyertai peristiwa nyeri yang terjadi. Ancaman yang tidak jelas asalnya dan ketidakmampuan mengontrol nyeri atau peristiwa di sekelilingnya dapat memperberat persepsi nyeri.

2.1.6 Asuhan Keperawatan Nyeri 1. Pengkajian

Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama (Prasetyo, 2010) yakni: a.

Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien b.

Observasi langsung pada respon perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjektif. Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat di dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Komponen-komponen tersebut diantaranya: a.

Penentuan ada tidaknya nyeri Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkannya adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan.

Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T) 1)

Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.

2) Kualitas (Q: Quality)

Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah- pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dan lain-lain, di mana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.

3) Lokali (R: Region)

Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/ daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan halini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus(menyebar).

4) Keparahan (S: Severe)

Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karekteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk mengambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat. Namun kesulitannya adalah makna dari istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien serta tidak adanya batasan-batasan khusus yang membedakan antara nyeri ringan, sedang dan berat.

Untuk mengukur skala intensitas nyeri pada anak-anak dikembangkan alat yang dinamakan “Oucher”. Alat ini terdiri dari dua skala yang terpisah, sebuah skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang berusia lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi sebelah kanan yang digunakan pada anak-anak yang lebih kecil.

Wong dan Baker (1988), juga mengembangkan skala wajah untuk mendeskripsikan nyeri pada anak-anak. Skala tersebut terdiri dari 6 wajah profil kartun yang menggambarkan wajah tersenyum (bebas dari rasa nyeri), kemudian bertahap menjadi wajah kurang bahagia, wajah yang sangat sedih dan wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat).

5) Durasi (T: Time)

Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan , dursdi, dsn rsngksisn nyri.

6) Faktor yang memperberat/memperingan nyeri.

Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri pasien, misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu stres dan yang lainnya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk menghindari peningkatan respon nyeri pada klien.

Menurut Wong (2004), salah satu pendekatan pengkajian nyeri pada anak adalah QUESTT: a)

Question (pertanyaan) anak

b) Use (menggunakan) skala peringkat nyeri

c) Evaluate (mengevaluasi) perilaku

d) Secure (melindungi) keterlibatan orangtua

e) Take (mendapatkan) penyebab nyeri dalam catatan

f) Take (mengambil) tindakan

7) Faktor Pencetus (P: Provocate)

Observasi Respon Perilaku dan Fisiologis Banyak respon nonverbal yang bisa dijadikan indikator nyeri.

Salah satu yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti menutup mata rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar, menggigiti bibir bawah, dan seringai wajah dapat mengindikasikan nyeri. Selain ekspresi wajah respon perilaku lain yang dapat menandakan nyeri adalah vokalisasi (mis., erangan, menangis, berteriak), imobilisasi bagaian tubuh yanga mengalami nyeri, gerakkan tubuh tanpa tujuan (mis., menendang-nendang, membolak-balikkan tubuh di atas kasur), dll.

2. Analisa Data a.

Nyeri Akut (Wilkinson & Ahern, 2009) Batasan Karakteristik:

Subjektif

Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat

Objektif

1) Posisi untuk menghindari nyeri

2) Perubahan tonus otot

3) Perubahan selera makan

4) Perilaku distraksi (misalnya, mondar mandir, mencari orang dan/atau aktivitas lain, aktivitas berulang)

5) Perilaku ekspresif (misalnya, gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela nafas panjang)

6) Wajah topeng nyeri

7) Perilaku menjaga atau sikap melindungi

8) Bukti nyeri yang dapat diamati

9) Gangguan tidur

Batasan Karakteristik yang Lain: 1)

Menyeringai 2)

Pucat 3)

Menarik diri 4)

Rentang perhatian terbatas 5)

Mengkomunikasikan deskriptor nyeri (misalnya, rasa tidak nyaman, mual, berkeringat malam hari, kram otot, gatal kulit, mati rasa, dan kesemutan pada ekstremitas).

Nyeri Kronis (Wilkinson & Ahern, 2009) Batasan Karakteristik: Mengungkapkan secara verbal atau dengan isyarat atau menunjukkan bukti sebagai berikut.

Subjektif

1) Depresi

2) Keletihan

3) Takut kembali cedera

Objektif

1) Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya

2) Anoreksia

3) Perubahan pola tidur

4) Wajah topeng

5) Perilaku melindungi

6) Gelisah

7) Perubahan berat badan 3.

Rumusan Masalah a.

Nyeri akut b.

Defisit perawatan diri c. Gangguan mobilisasi fisik 4.

Diagnosa dan Perencanaan Keperawatan

Nyeri Akut

Defenisi : Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan

dan meningkat akibat adanya kerusakkan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakkan (International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasi-nya kurang dari enam bulan. Faktor yang Berhubungan : −

Agens-agens penyebab cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, dan psikologis) −

Trauma jaringan

Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan

1 Tujuan dan Kriteria hasil: − Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri − Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman − Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki − Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri − Klien mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri saat dirumah

Rencana tindakan Rasional

Kaji skala nyeri 2. Kaji terhadap faktor yang menyebabkan nyeri

3. Kurangi atau hilangkan faktor- faktor yang dapat meningkatkan nyeri 4. Kolaborasikan dengan individu untuk menjelaskan metode-metode apa saja yang dapat digunakan untuk menurunkan rasa nyerinya

1. Data dasar dalam melakukan intervensi

2. Menentukan intervensi lebih lanjut

3. Meningkatkan tingkat kenyamanan

4. Mengurangi ketegangan otot dan meningkatkan tingkat kenyamanan

Lanjutan a.

Instruksikan penggunaan teknik relaksasi untuk mengurangi ketegangan otot b. Gunakan bantal dan selimut untuk mendukung bagian yang nyeri untuk mengurangi jumlah nyeri yang tegang c.

Tingkatkan relaksasi dengan tepuk punggung, pijatan, atau mandi air hangat d. Ajarkan teknik relaksasi e. Diskusikan penggunaan kompres panas/dingin f.

Lakukan teknik distraksi mis. mengajak klien berbincang- bincang

5. Kaji respon terhadap tindakan Evaluasi tindakan yang penurunan rasa nyeri telah dilakukan

6. Kaji keadaan luka Menentukan intervensi lebih lanjut

7. Lakukan perawatan luka dengan Penyembuhan luka teknik steril sesuai program

8. Jaga kebersihan tempat tidur Mengurangi tekanan yang memicu nyeri pada luka

2.2 Asuhan Keperawatan Kasus

1.1.1 Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA PASIEN Identitas Pasien

Nama : An. A Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 10 tahun Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Pelajar Alamat : Jl. T. Bongkar IX No 48

Kelurahan Tegal Sari Tanggal Masuk RS : 03-06-2014 No. Register :

00.92.79.24 Ruangan/Kamar : Kenangan I/I Golongan Darah : O Tanggal Pengkajian : 03-06-2014 Medis : Head Injury + Multiple Excoriated Wound II.

KELUHAN UTAMA

Klien mengalami luka pada kepala, tangan dan kaki yang disebabkan kecelakaan yang terjadi kurang lebih 2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Klien mengeluhkan nyeri pada bagian luka.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.

Provocative/palliative 1.

Apa penyebabnya Klien mengatakan mengalami nyeri pada bagian luka dan yang menyebabkan hal ini terjadi karena kecelakaan ketika sedang menyebrang sepulang dari sekolahnya.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Hal yang memperbaiki keadaan adalah dengan tidur amun terkadang terbangun karena kesakitan pada area luka.

Quantity/quality 1.

Bagaimana dirasakan Klien merasakan perih pada bagian luka dan tidak bisa disentuh, terasa panas, seperti tertusuk-tusuk

2. Bagaimana dilihat Terdapat hematom pada bagian kepala, mata dan mulut, klien juga tampak lemah, terdapat bekuan darah hampir di seluruh tubuh klien.

Klien terlihat meringis kesakitan.

Region 1.

Dimana lokasinya Klien mengalami luka pada bagian kepala, wajah, mata, ekstremitas atas dan bawah.

2. Apa menyebar Klien mengatakan rasa perih tidak menyebar, hanya pada area luka. D.

Severity Perih yang di rasakan klien karena luka baru yang ada pada tubuhnya.

Derajat nyeri yang dirasakan klien berdasarkan skala wajah berada pada skala 4 E.

Time Klien menyatakan nyeri dan perih hampir sepanjang hari, semakin terasa saat digerakkan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU a. Penyakit yang pernah dialami Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang serius.

b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien tidak pernah mengalami tindakan pengobatan hanya kalau sakit minum obat yang dijual di warung seperti panadol dan komix.

c. Pernah dirawat/operasi Klien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.

d. Lama dirawat

Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya e.

Alergi Klien tidak memiliki alergi.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA a. Orang tua

Orangtua klien tidak memiliki penyakit yang serius yang pernah dialaminya.

b. Saudara kandung Saudara klien juga tidak memiliki penyakit yang serius.

c. Penyakit keturunan yang ada Klien dan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL a. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan dengan berpasrah kepada tuhan yang Maha Esa.

b. Konsep Diri

Gambaran diri : Klien terus berusaha untuk cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarga. Ideal diri : Klien berharap dan percaya bahwa klien sembuh dan ingin cepat pulang.

Harga diri : Klien dapat menerima keadaan penyakitnya seperti ini dengan pasrah.

Peran diri : Klien berperan sebagai anak dalam keluarganya.

Identitas : Klien sebagai anak dalam keluarga dan adik dalam keluarganya

c. Keadaan emosi Emosi klien dalam keadaan yang stabil.

d. Hubungan sosial

Orang yang berarti : Orang yang berarti dalam kehidupan klien adalah keluarganya.

Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan keluarga terjalin dengan baik.

Hubungan dengan orang lain: Klien berhubungan baik dengan orang lain yang ada di sekitarnya

e. Spiritual

Nilai dan keyakinan : Klien memiliki keyakinan bahwa akan sembuh dengan berusaha dan berdoa.

Kegiatan ibadah : Selama berada dirumah sakit klien tidak melakukan sholat dikarenakan penyakitnya tetapi klien.

VII. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum Klien memiliki kesadaran penuh, klien terlihat pucat, lemah, dan lemas.

b. Tanda-tanda vital

Suhu : 37 C Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 80x/i Pernafasan : 24x/i Skala nyeri : 4

c. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut

Bentuk : Bentuk mesocephal, kepala klien simetris dan ada benjolan atau hematom pada kepala sebelah kanan.

Kulit kepala : Kulit kepala klien tidak bersih, banyak bekuan darah dan juga berketombe.

Rambut

Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut klien merata dan rambut klien terlihat berminyak, rambut klien jug di penuhi darah. Bau : Rambut klien tercium berbau amis Warna kulit : Warna rambut klien hitam.

Wajah Warna kulit : Kulit wajah klien sawo matang.

Struktur wajah : Struktur wajah klien simetris dan terdapat luka lecet pada wajah klien.

Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan : Klien memiliki mata yang lengkap dan simetris antara kanan dan kiri.

Terdapat hematom pada mata kanan klien. Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva klien pucat sklera klien putih.

Pupil : Pupil klien ikut mengecil pada saat diberi rangsangan cahaya.

Cornea dan iris : Cornea mata klien tidak ditemukan adanya kelainan.

Tekana bola mata : Tidak dirasakan klien adanya tekanan bola mata.

Hidung

Tulang hidung dan posisi septum nasi: Tulang hidung klien dalam keadaan normal tidak ditemukan kelainan.

Lubang hidung : Lubang hidung klien terlihat sedikit lendir dan dalam keadan normal Cuping hidung : Klien bernafas dengan normal.

Telinga

Bentuk telinga : Klien memiliki 2 telinga dengan bentuk yang normal dan simetris antara kanan dan kiri. Ukuran telinga : Ukuran telinga klien antara kanan dan kiri sama besar.

Lubang telinga : Lubang telinga klien bersih, tidak terdapat cairan yang keluar dari lubang telinga klien.

Ketajaman pendengaran : Klien masih mampu mendengar suara dengan baik

Mulut dan faring

Keadaan bibir : Bibir klien simetris, bibir klien terlihat kering dan terdapat pembengkakkan pada bibir klien. Keadaan gusi dan gigi : Gigi klien tidak mengalami kelainan tetapi gigi klien ada pembusukkan

1-3 gigi dan gigi sedikit berwarna kekuningan.

Keadaan lidah : Keadaan lidah klien berada di garis tengah dan klien mampu untuk menggerakkan lidah dengan baik.

Leher

Posisi trachea : Trachea berada pada posisi yng normal tidak ditemukan adanya kelainan. Thyroid : Tidak ditemukan massa di daerah thyroid klien.dan tidak ada pembesaran kelenjar thyriod klien. Suara : Suara klien terdengar jelas dan tidak ada kelainan.

Kelenjar limfe : Tidak ditemukan kelainan pada kelenjar limfe dan tidak ada nyeri tekan. Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis klien teraba.

Pemeriksaan integumen

Kebersihan : Kulit klien terlihat tidak bersih, terdapat kotoran atau bekuan darah dikulit klien. Kehangatan : Kulit klien terasa sedikit dingin karena keringat klien.

Warna : Kulit klien berwarna sawo matang. Turgor : Turgor kulit kembali sebelum 2 detik.

Kelembaban : Kulit klien tidak terlalu lembab. Kelainan pada kulit : Tidak ditemukan kelainan pada kulit klien, namun terdapat beberapa luka lecet pada permukaan kulit.

Pemeriksaan thoraks/dada Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks klien simetris.

Pernafasan : Irama pernafasan klien teratur dengan frekuensi yang tidak terlalu cepat. Kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan dalam pernafasan

Pemeriksaan paru

Palpasi getaran suara : Getaran yang dirasakan antara paru- paru kanan dan kiri sama.

Perkusi : Terdapat bunyi sonor pada pemeriksaan paru klien Auskultasi : Tidak terdengar wheezing, ronchi, mengi Abdomen : I : supel, datar

Pa : tidak teraba masa atau tidak ada nyeri tekan Pe : tympani

Pemerikaan kelamin dan daerah sekitarnya

Genitalia : Genitalia klien tidak mengalami kelainan.

Anus dan perineum : Anus dan perineum tidak ditemukan kelainan.

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas

Ektremitas bawah : tidak terdapat oedem kaki, terdapat luka di kedua kaki Ektremitas atas : kedua tangan terdapat luka lecet

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI a. Pola makan dan minum Frekuensi makan/hari : Klien makan 3x/hari.

Nafsu/selera makan : Nafsu makan klien selama di rumah sakit sedikit menurun dari biasanya, namun klien selalu menghabiskan makanan yang diberikan

Nyeri ulu hati : Klien tidak merasakan nyeri ulu hati. Alergi : Tidak ditemukan alergi makanan pada klien.

Mual dan muntah : Klien tidak mengalami muntah dan mual. Jumlah dan jenis makanan : Jumlah makanan yang di makan klien termakan 1 porsi dan jenis makannya makan biasa. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak di temukan kesulitan pada saat klien menelan dan mengunyah.

b. Perawatan diri/ personal hygiene

Kebersihan tubuh : Klien tidak dapat melakukan kebersihan diri selama di rumah sakit. Klien jarang dibantu keluarga dalam kebersihan diri sebab selama dirumah sakit yang sering menjaga klien adalah saudara laki-lakinya yang masih kelas 6 SD, tubuh klien kurang bersih ditambah dengan luka lecet yang terdapat di tubuh klien.

Kebersihan gigi dan mulut : Gigi klien terlihat kurang bersih dan mulut klien tercium bau.

Kebersihan kuku kaki dan tangan: Kuku kaki dan tangan klien kotor dan panjang.

c. Pola kegiatan/Aktivitas

Sebelum sakit klien mengatakan melakukan aktifitas dan latihan seperti; makan, minum, toeileting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, dan berpindah secara mandiri. Selama sakit klien tidak dapat melakukan aktifitas seperti; makan, minum, toileting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur dan berpindah dibantu oleh orang lain.

d. Pola tidur

Sebelum sakit klien mengatakan, biasanya tidur mulai jam 21.00 wib- 06.00 wib, dan tidur siang kurang lebih 1 jam. Klien dapat tidur dengan nyenyak dan tidak sering terbangun pada malam hari. Selama sakit, data yang muncul pada hari pertama, klien tidak ada gangguan pola tidur. Data yang muncul pada hari ke-2, klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena merasakan nyeri pada bagian dimana terdapat luka, tidur malam pukul 20.00 wib, dan terkadang terbangun pada malam hari karena nyeri pada bagian luka.

e. Pola Eliminasi BAB

Pola BAB : Klien BAB sehari dalam sehari klien BAB pada pagi hari tapi terkadang sore hari klien juga bisa BAB. Karakter feses : Karekter feses klien lunak tidak cair dan berwarna kuning.

Riwayat perdarahan : Tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan pada BAB klien.

BAB terakhir : Klien terakhir BAB pada pagi hari. Diare : Klien tidak mengalami diare.

BAK

Pola BAK : Klien BAK sampai 4- 5x perhari Karakter urine : Urine klien berwarna kuning dan lancar.

Kesulitan BAK : Klien tidak mengalami rasa sakit saat BAK dan tidak ditemukan kesulitan dalam BAK.

Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Klien tidak ditemukan adanya riwayat penyakit ginjal atau kandung kemih.

2.2.2 Analisa Data No Data Penyebab Masalah Keperawatan

Kecelakaan ↓

1 DS: Klien Mengatakan :

Cedera Fisik ↓

± 2 jam sebelum masuk rumah sakit mengalami kecelakaan
Nyeri terasa panas dan tertusuk- tusuk
Nyeri dirasakan pada area luka pada kepala, wajah, ekstremitas atas, ekstremitas bawah
Derajat nyeri 4
Nyeri dirasakan sepanjang hari, semakin terasa saat digerakkan

DO:

Trauma Jaringan

↓ Kerusakkan jaringan kulit

(Luka) ↓

Nyeri Akut Nyeri Akut

Terdapat luka pada daerah kepala, wajah, tangan dan kaki
Respirasi : 24x/i
Suhu : 37
Klien terlihat meringis kesakitan terutama saat dilakukan perawatan luka

Wajah pucat
Banyak bekuan darah di rambut klien
Kegiatan makan, minum, BAB dan BAK di bantu oleh orangtua klien

2.2.3 Rumusan Masalah 1.

Nyeri Akut

2.2.4 Diagnosa Keperawatan (Prioritas) 1.

Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan klien menyatakan skala nyeri 4, terdapat luka dibagian kepala, wajah, ekstremitas atas dan bawah, hematom pada bagian kepala, imobilitas bagian luka,klien terlihat meringis.

2.2.5 Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari / No. Perencanaan keperawatan Tanggal Dx

Rencana tindakan Rasional 1.

1. Kaji skala nyeri Data dasar dalam melakukan intervensi

2. Kaji terhadap faktor yang Menentukan intervensi lebih menyebabkan nyeri lanjut

3. Kurangi atau hilangkan faktor- Meningkatkan tingkat faktor yang dapat kenyamanan meningkatkan nyeri

Lanjutan 4.

Gunakan bantal dan selimut untuk mendukung bagian yang nyeri 5. Tingkatkan relaksasi dengan tepuk punggung, pijatan pada area sekitar luka 6. Diskusikan penggunaan kompres panas

7. Kaji respon terhadap tindakan penurunan rasa nyeri

8. Kaji keadaan luka (warna, ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi) 9. Lakukan perawatan luka dengan teknik steril sesuai program 10. Jaga kebersihan tempat tidur 11.

Lakukan teknik distraksi dengan berbincang-bincang

12. Kolaborasi dalam pemberian analgesik

4. Mengurangi ketegangan otot dan mengurangi jumlah nyeri

5. Mengurangi ketegangan otot dan meningkatkan tingkat kenyamanan 6. Mengurangi ketegangan otot 7. Evaluasi tindakan yang telah dilakukan

8. Menentukan intervensi lebih lanjut

9. Penyembuhan luka 10.

Mengurangi tekanan yang memicu nyeri pada luka dan mencegah infeksi 11. Mengalihkan perhatian 12. Membantu mengurangi nyeri

2.2.6 Pelaksanaan Keperawatan Hari/ No. Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Tanggal Dx

Selasa,

1. S : Mengkaji skala nyeri

03 Juni

2. Klien mengatakan: Mengkaji terhadap faktor yang 2014 menyebabkan nyeri

Merasa nyaman

menghilangkan faktor-faktor berkurang sedikit yang dapat meningkatkan

Mengurangi atau Rasa nyeri

nyeri

Skala nyeri masih

4. O : Mengunakan bantal dan selimut untuk mendukung

bagian yang nyeri

Luka belum kering

5. tanda infeksi

Tidak ada tanda-

Meningkatkan relaksasi

dengan tepuk punggung,

Respirasi : 24x/i

pijatan area sekitar lokasi nyeri C Suhu : 37 6.
area luka

Melakukan kompres panas di Wajah tidak pucat

7. terlihat meringis

Klien masih

Mengkaji respon terhadap tindakan penurunan rasa nyeri kesakitan

8. A : Mengkaji keadaan luka

9. Masalah teratasi Melakukan perawatan luka dengan teknik steril sesuai sebagian. program P :

10. Intervensi Membersihkan tempat tidur

11. dilanjutkan Melakukan teknik distraksi dengan mengajak klien berbincang-bincang 12.

Berkolaborasi dalam memberikan analgesik

BAB 2 PENGELOLAAN KASUS 2.1 Konsep Teori Rasa Nyaman (Nyeri) 2.1.1 Defenisi Nyeri - Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman : Nyeri di RSUD dr. Pirngadi Medan