Contoh Prosedur Pengendalian Dokumen (1)

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

Nomor :

PUSAT XXXXXXXXXXX

Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Revisi

:0

Halaman : 1 dari 22

PROSEDUR
PENGENDALIAN DOKUMEN

TINDAKAN
Disiapkan

Diperiksa
Disetujui

Nama

Jabatan

Tandatangan

Tanggal

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
PUSAT XXXXXXXXXXX

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor :
Tanggal :
Revisi

:0

Halaman : 2 dari 22

LEMBAR DISTRIBUSI

No.

Jabatan

Deskripsi Dokumen

1.

Kepala XXXXXX

Salinan 1

2.

Kepala Subbagian Tata Usaha

Salinan 2

3.

Kepala Bidang XXXXXXXXXXX

Salinan 3

4.

Kepala Bidang XXXXXXXX

Salinan 4

5.

Kepala Bidang XXXXXXXXXX

Salinan 5

6.

Wakil Manajemen

Asli

Tanggal

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
PUSAT XXXXXXXXXXX

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor :
Tanggal :
Revisi

:0

Halaman : 3 dari 22

1. Tujuan
Prosedur ini dibuat untuk mengatur tata cara pengendalian dokumen agar sesuai dengan
persyaratan sistem manajemen mutu.
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini berlaku dan digunakan di lingkungan XXXXXXXXXX, dalam hal :
2.1. pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penerbitan, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan, penarikan,
perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen,
2.2. pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan dan
pendistribusian dokumen.
3. Tanggung jawab
3.1. Kepala XXXXXXXXXX bertanggungjawab atas pengesahan dokumen internal dan
pemusnahan dokumen;
3.2. Para Kepala Bidang (Kabid) bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi
dokumen serta penetapan pengajuan perubahan dokumen;
3.3. Para Kepala Subbidang/Subbagian (Kasubbid/Kasubbag) bertanggung jawab atas materi
usulan pembuatan dan/atau pengubahan dokumen;

3.4. Kepala Subbagian Tata Usaha bertanggung jawab atas pelaksanaan pemusnahan dokumen;
3.5. Wakil Manajemen bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen,
pengidentifikasian, pemeriksaan dan penyimpanan dokumen;
4.

Definisi
Dalam prosedur ini yang dimaksud dengan :
4.1. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa berupa
kertas, file elektronik, dll);
4.2. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki oleh XXXXXXXXXX untuk
mendokumentasikan kegiatan XXXXXXXXXX dalam rangka penerapan SB 77-000180:2005. Dokumen internal berupa:
-

-

Pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu;
Pedoman Mutu;
Prosedur Mutu dan Prosedur Kerja;
Instruksi Kerja; dan
Rekaman dan formulir.

4.3. Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang berasal dari luar XXXXXXXXXX sebagai
pendukung kegiatan, yang berupa standar, pedoman, dan peraturan;
4.4. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi;
4.5. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen;

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
PUSAT XXXXXXXXXXX

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor :
Tanggal :
Revisi

:0

Halaman : 4 dari 22

4.6. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

5. Referensi
5.1. Peraturan Kepala BATAN tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Dan Tata Kearsipan Serta
Pedoman Kode Klasifikasinya;
5.2. Pedoman Mutu XXXXXXXXXX; dan
5.3. Prosedur Penyusutan Arsip Berdasarkan Jadwal Retensi Arsip BATAN.
6. Prosedur
6.1. Penyusunan Dokumen Internal
6.1.1. Dalam penyusunan dokumen, perlu diperhatikan beberapa hal sebagai berikut ini:
a. mudah dimengerti dan dibaca oleh personel yang akan menggunakan dokumen
tersebut,
b.

menggunakan kata-kata yang sederhana dan mudah dimengerti oleh
penggunanya,

c.

menghindari penggunaan kalimat yang panjang dan kompleks,

d.

menghindari penggunaan kata-kata “baru” yang artinya belum tentu
dimengerti.

6.1.2. Format Prosedur dan Instruksi Kerja
a. Format Utama
Format dari suatu Prosedur berisi antara lain:
1. Tujuan,
2. Ruang Lingkup,
3. Tanggung Jawab,
4. Definisi,
5. Referensi,
6. Prosedur,
7. Lampiran-lampiran,
Format dari suatu Instruksi Kerja berisi antara lain:
1. Tujuan,
2. Ruang Lingkup,
3. Pelaksana,
4. Referensi,
5. Langkah Kerja,

6. Lampiran-lampiran.

b.

Format Kelengkapan

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
PUSAT XXXXXXXXXXX

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor :
Tanggal :
Revisi

:0

Halaman : 5 dari 22

Di setiap Prosedur harus dilengkapi dengan format kelengkapan yang terdiri

dari:
1.
2.

Halaman Judul (Lampiran 2)
Lembar Distribusi Dokumen (Lampiran 3)

c.

Identifikasi
Setiap Prosedur dan Instruksi Kerja harus dilengkapi dengan identifikasi antara
lain:
1. Logo BATAN dan nama XXXXXXXXXX
2. Judul Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
3. Nomor Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
4. Nomor Revisi Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
5. Tanggal Penerbitan Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
6. Nomor dan Jumlah Halaman Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
7. Keterangan: 1 s/d 6 dicantumkan dalam bentuk header disetiap halaman
8. Kolom Pengesahan Prosedur dan/atau Instruksi Kerja memuat: Disiapkan,
Diperiksa dan Disetujui.

d.

Keterangan
1.

Tujuan
Isi dari “Tujuan” Prosedur dan Instruksi Kerja adalah menjelaskan atau
menggambarkan sasaran kerja secara singkat dan jelas dari obyek yang
akan dibuat prosedurnya atau instruksi kerja dan pertanyaan yang
diperlukan untuk menjawab tujuan dari prosedur dan instruksi kerja adalah
“mengapa” dokumen ini diperlukan.

2.

Ruang Lingkup
Isi dari “Ruang Lingkup” Prosedur dan Instruksi Kerja adalah menjelaskan
ruang gerak dari prosedur dan instruksi kerja yang akan dilaksanakan, dan
pertanyaan yang diperlukan untuk menjawab isi pada Ruang Lingkup ini
adalah:
 dimanakah prosedur dan instruksi kerja ini diberlakukan,
 siapakah yang akan menggunakan,
 apakah ada keterkaitan dengan Bidang lainnya (interface).

3.

Tanggungjawab
Isi dari “Tanggung Jawab” Prosedur dan “Pelaksana” Instruksi Kerja
adalah penjelasan tentang identifikasi personel yang bertanggung jawab
termasuk jabatan sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya atas
tercapainya sasaran dari prosedur dan instruksi kerja tersebut.

4.

Referensi
Referensi Prosedur dan Instruksi Kerja adalah daftar pustaka yang
digunakan atau berkaitan dengan penyusunan Prosedur dan Instruksi Kerja

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
PUSAT XXXXXXXXXXX

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor :
Tanggal :
Revisi

:0

Halaman : 6 dari 22

tersebut seperti: spesifikasi, standar atau dokumen lainnya yang diacu oleh
manajemen.
5.

Definisi
Isi dari “Definisi” adalah penjelasan kalimat didalam prosedur yang tidak
dimengerti atau istilah yang tidak lazim atau mempunyai arti khusus atau
istilah bahasa asing yang sulit dimengerti.

6.

Prosedur
Isi dari Prosedur dan Instruksi Kerja adalah penjelasan langkah-langkah
yang harus diikuti atau dilaksanakan untuk mencapai atau menyelesaikan
apa yang telah ditulis pada tujuan Prosedur dan Instruksi Kerja tersebut.

7.

Lampiran
Lampiran dari Prosedur dan Dokumen Terkait dari Instruksi Kerja bila
diperlukan untuk memperkuat prosedur dan instruksi kerja.
Lampiran dapat berupa :
 Keterangan-keterangan yang diperlukan,
 Gambar, diagram alir yang diperlukan untuk menjelaskan Prosedur dan
Instruksi Kerja,
 Formulir yang diperlukan untuk merekam kegiatan yang disyaratkan
oleh Prosedur dan Instruksi Kerja tersebut.

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
PUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor :
Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Revisi

:0

Halaman : 7 dari 22

6.2. Pengesahan Dokumen
Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut :
Nomor

Jenis Dokumen

Disiapkan Oleh

Diperiksa Oleh

Disetujui Oleh

1.

Kebijakan
dan
Sasaran Mutu

-

-

Kepala
XXXXXXXXXX

2.

Pedoman Mutu

Bidang XXXXX

Wakil Manajemen

Kepala
XXXXXXXXXX

3.

Prosedur Mutu

Bidang XXXXX

Wakil Manajemen

Kepala
XXXXXXXXXX

4.

Prosedur Kerja

Masing-masing
Subbidang/Subbagian

Para Kabid

Kepala
XXXXXXXXXX

5.

Instruksi Kerja

Masing-masing
Subbidang/Subbagian

Para
Kasubbid/Kasubbag

Para Kabid

6.3. Identifikasi Dokumen
Identifikasi tiap–tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sebagai berikut:
a. Pedoman Mutu
PM/OT.01.02/ddd/eeee
PM
OT.01.02
ddd
eeee
b.

:
:
:
:

Pedoman Mutu
Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas dan Kearsipan BATAN
Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXX
Tahun

Prosedur Mutu dan Prosedur Kerja
PR.aa/OT.01.02/ddd/eeee
PR
aa
OT.01.02
ddd
eeee

:
:
:
:
:

Prosedur
Nomor urut Prosedur
Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas dan Kearsipan BATAN
Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXX
Tahun

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
PUSAT XXXXXXXXXXX

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor :
Tanggal :
Revisi

:0

Halaman : 8 dari 22

c. Instruksi Kerja
IK.bb.aa/OT.01.02/ddd/eeee
IK
bb
aa
OT.01.02
ddd
eeee

:
:
:
:
:
:

Instruksi Kerja
Nomor urut Instruksi Kerja
Nomor urut Prosedur
Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas dan Kearsipan BATAN
Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXX
Tahun

d. Formulir
FM.cc.aa/OT.01.02/ddd/eeee
FM
cc
aa
OT.01.02
ddd
eeee
e.

:
:
:
:
:
:

Formulir
Nomor urut Formulir
Nomor urut Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas dan Kearsipan BATAN
Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXX
Tahun

Dokumen Eksternal
ff/gg/ddd/eeee
ff
gg
ddd
eeee

:
:
:
:

Nomor dokumen eksternal
Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas dan Kearsipan BATAN
Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXX
Tahun

Keterangan :
PM
PR
IK
FM

No.
1.
2.
3.

: Pedoman Mutu
: Prosedur
: Instruksi Kerja
: Formulir
Nama Jabatan Pimpinan
(Unit Kerja/Unit Pengolah)

Kode

Pusat XXXXXXXXXX
Subbidang Tata Usaha

XXX
XXX.1

Bidang XXXXXXXX
 Subbidang XXXXX
 Subbidang XXXXX

XXX.2
XXX.2.1
XXX.2.2

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
PUSAT XXXXXXXXXXX

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

4.

5.

Bidang XXXXXXXXXXX
 Subbidang XXXXX
 Subbidang XXXXX
Bidang XXXXX
 Subbidang XXXXX
 Subbidang XXXXX

Nomor :
Tanggal :
Revisi

:0

Halaman : 9 dari 22

XXX.3
XXX.3.1
XXX.3.2
XXX.4
XXX.4.1
XXX.4.2

6.4. Pembuatan dan Penerbitan Dokumen
6.4.1. Bidang/Subbidang/Subbagian menyiapkan draft dokumen yang diperlukan dengan
format sesuai 6.1.2,
6.4.2. Draft dokumen yang telah disiapkan, diperiksa dan disahkan oleh pejabat yang
berwenang berdasarkan 6.2,
6.4.3. Dokumen yang telah disahkan diberi cap MASTER dan disimpan oleh Wakil
Manajemen,
6.4.4. Wakil Manajemen membuat Master List/Riwayat atas dokumen baru atau
perubahan yang diajukan, baik dokumen internal (Lampiran 6: Daftar Induk
Dokumen Internal) maupun dokumen eksternal (Lampiran 7 : Daftar Dokumen
Eksternal),
6.4.5. Dokumen yang telah dicap MASTER, digandakan dan diberi cap COPY No.: .....
dan TERKENDALI, kemudian didistribusikan sesuai dengan Daftar Distribusi
penerima dokumen, sedangkan salinan tidak terkendali diberi cap TIDAK
TERKENDALI dan dapat didistribusikan ke pihak-pihak yang berkepentingan
dengan tanda bukti penerimaan salinan (Lampiran 8 : Bukti Penerimaan Salinan
Dokumen),
6.4.6. Dokumen eksternal dapat digandakan berupa salinan tidak terkendali dan
didistribusikan ke pihak-pihak yang membutuhkan.
6.4.7. Wakil Manajemen bertanggungjawab dalam penerbitan dokumen internal dan
selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
6.5. Pemeliharaan Dokumen
6.5.1. Wakil Manajemen secara berkala, minimal satu tahun sekali, mengidentifikasi
kesesuaian semua dokumen yang digunakan,
6.5.2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka
Wakil Manajemen menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan
diganti dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir (Lampiran 9 : Bukti Penarikan
Dokumen),
6.5.3. Wakil Manajemen menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Subbagian
Tata Usaha untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
PUSAT XXXXXXXXXXX

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor :
Tanggal :
Revisi

:0

Halaman : 10 dari 22

6.6. Pengubahan Dokumen
6.6.1. Bidang/Subbidang/Subbagian dapat mengusulkan pengubahan terhadap suatu
dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah
terhadap kinerja melalui memo kepada Pejabat yang berwenang mengesahkan
dokumen tersebut (lihat 6.2),
6.6.2. Wakil Manajemen bersama Bidang/Subbidang/Subbagian pengusul membahas dan
menetapkan pengubahan dokumen,
6.6.3. Proses pengubahan yang bersifat amandemen, dibuat dalam lembar amandemen
sesuai Formulir Amandemen (Lampiran 10: Formulir Amandemen), disetujui oleh
Wakil Manajemen dan Pejabat yang berwenang (lihat 6.2) dan diberi cap
MASTER,
6.6.4. Wakil Manajemen menggandakan hasil amandemen, diberi cap COPY No.: .....
dan TERKENDALI dan mendistribusikannya sesuai daftar distribusi dokumen
untuk disisipkan pada dokumen yang di-amandemen.
6.6.5. Proses pengubahan yang bersifat revisi dokumen mengikuti Tahapan Pembuatan
Dokumen langkah 6.4.1 s.d. 6.4.3.
6.7. Pemusnahan Dokumen
6.7.1. Wakil Manajemen mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan dokumen yang
tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Bidang masing-masing melalui
memo.
6.7.2. Wakil Manajemen menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah
disetujui oleh Kepala Bidang masing-masing kepada Kepala XXXXXXXXXX.
6.7.3. Atas perintah Kepala XXXXXXXXXX, Kepala Subbagian Tata Usaha
melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuat Berita Acara Pemusnahan
sesuai dengan Lampiran 10: Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen dengan
melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan,.
6.7.4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan
bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali
lagi,
6.7.5. Dokumen yang dimusnahkan direkam sesuai dengan Lampiran 11: Daftar
Dokumen yang Dimusnahkan.

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
PUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor :
Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Revisi

:0

Halaman : 11 dari 22

7. Lampiran
7.1. Lampiran 1 : Diagram Alir Pengendalian Dokumen
7.2. Lampiran 2 : Halaman Judul
7.3. Lampiran 3 : Lembar Distribusi Dokumen
7.4. Lampiran 4 : Rekaman Dokumen
7.5. Lampiran 5 : Daftar Induk Dokumen Internal
7.6. Lampiran 6 : Daftar Dokumen Eksternal
7.7. Lampiran 7 : Bukti Penerimaan Salinan Dokumen
7.8. Lampiran 8 : Bukti Penarikan Dokumen
7.9. Lampiran 9 : Formulir Amandemen
7.10. Lampiran 10 : Berita Acara Pemusnahan Dokumen
7.11. Lampiran 11: Daftar Dokumen yang Dimusnahkan/Diserahkan
8. Rekaman
No.

Nama Rekaman

Uraian

Lokasi
Penyimpanan

Masa
Penyimpanan

1.

Daftar Induk Dokumen
Internal

Master List/Riwayat
dokumen internal baru
atau perubahan

Wakil
Manajemen

5 tahun

2.

Daftar Dokumen
Eksternal

Daftar Dokumen
Eksternal

Wakil
Manajemen

5 tahun

3.

Bukti Penerimaan
Salinan Dokumen

Distribusi dokumen
internal dan eksternal

Wakil
Manajemen

5 tahun

4.

Bukti Penarikan
Dokumen

Penarikan dokumen
yang sudah tidak berlaku

Wakil
Manajemen

5 tahun

5.

Amandemen

Pengubahan dokumen

Wakil
Manajemen

5 tahun

6.

Berita Acara
Pemusnahan Dokumen

Pemusnahan dokumen
yang tidak diperlukan
atau melebihi masa
simpan

Wakil
Manajemen

5 tahun

7.

Daftar Dokumen yang
Dimusnahkan/
Diserahkan

Daftar Dokumen yang
dimusnahkan/
diserahkan

Wakil
Manajemen

5 tahun

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

Nomor :

PUSAT XXXXXXXXXXX

Tanggal :
Revisi

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

:0

Halaman : 12 dari 22

Lampiran 1
DIAGRAM ALIR PENGENDALIAN DOKUMEN

Mulai

Pengajuan dokumen internal
(baru/perubahan)
Tidak

Persetujua
n

Selesai
Ya

Pembuatan

Ya

Perubahan
Tidak
- - - - - Tidak

Pengesahan

Dokumen eskternal

dianggap sebagai Bidang prosedur

Master List/Riwayat

Penerbitan

Master

Disimpan

Selesai

Penggandaan

Terkendali

Distribusi
Tidak Terkendali

Pihak berkepentingan

Daftar
Distribusi

Selesai

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

Nomor :

PUSAT XXXXXXXXXXX

Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Revisi

:0

Halaman : 13 dari 22

Lampiran 2
HALAMAN JUDUL
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

Nomor :

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Tanggal :
Revisi :

JUDUL DOKUMEN

Halaman :

dari

JUDUL DOKUMEN

TINDAKAN
Disiapkan
Diperiksa
Disetujui

Nama

Jabatan

Tandatangan

Tanggal

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
PUSAT XXXXXXXXXXX

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor :
Tanggal :
Revisi

:0

Halaman : 14 dari 22

Lampiran 3

LEMBAR DISTRIBUSI
( lihat buku merah )
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jabatan

Deskripsi Dokumen

Tanggal

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
PUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor :
Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Revisi

:0

Halaman : 15 dari 22

Lampiran 4
REKAMAN DOKUMEN

No.

Nama Rekaman

Uraian

Lokasi
Penyimpanan

Masa
Penyimpanan

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

Nomor :

PUSAT XXXXXXXXXXX

Tanggal :
Revisi

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

:0

Halaman : 16 dari 22

Lampiran 5
DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL

Klausul
dalam
SB 77

Judul
Dokumen

Nomor
Dokumen

Pembuat

Pemeriksa

Pengesah

Tanggal
Terbit

Jumlah
Halaman

Jumlah
Distribusi

Jakarta,.....................................
Yang mengesahkan

(

)

Yang membuat

(

)

Masa
Simpan

Keterangan

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

Nomor :

PUSAT XXXXXXXXXXX

Tanggal :
Revisi

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

:0

Halaman : 17 dari 22

Lampiran 6
DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL

Judul Dokumen

Nomor
Dokumen

Pembuat/
Pengarang

Penerbit

Tanggal
Terbit

Jumlah
Halaman

Masa
Simpan

Jakarta,.....................................
Yang mengesahkan

Yang membuat

(

(

)

)

Keterangan

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

Nomor :

PUSAT XXXXXXXXXXX

Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Revisi

:0

Halaman : 18 dari 22

Lampiran 7
FORMULIR BUKTI PENERIMAAN SALINAN DOKUMEN

Nomor :

Tanggal :

Manual Mutu

Jumlah :

Nama :

No. Salinan :

Prosedur

Jumlah :

Nama :

No. Salinan :

Instruksi Kerja

Jumlah :

Nama :

No. Salinan :

Formulir

Jumlah :

Nama :

No. Salinan :

Dokumen Eksternal

Jumlah :

Nama :

No. Salinan :

Dari :

Uraian

Catatan :

Yang menerima

(

)

Yang menyerahkan

(

)

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

Nomor :

PUSAT XXXXXXXXXXX

Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Revisi

:0

Halaman : 19 dari 22

Lampiran 8
FORMULIR BUKTI PENARIKAN DOKUMEN

Nomor :

Tanggal

Manual Mutu

Jumlah :

Nama :

No. Salinan :

Prosedur

Jumlah :

Nama :

No. Salinan :

Instruksi Kerja

Jumlah :

Nama :

No. Salinan :

Formulir

Jumlah :

Nama :

No. Salinan :

Dokumen Eksternal

Jumlah :

Nama :

No. Salinan :

Dari :

Uraian

Catatan :

Yang menyerahkan

(

)

Yang menerima

(

)

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
PUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor :
Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Revisi

:0

Halaman : 20 dari 22

Lampiran 9
FORMULIR AMANDEMEN

No.

Nama dan No.
Dokumen

Bidang/Klausul

Kalimat Lama

Perubahan Kalimat Baru

Tanggal :
Pejabat yang mengesahkan :

(Nama)
NIP.

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
PUSAT XXXXXXXXXXX

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor :
Tanggal :
Revisi

:0

Halaman : 21 dari 22

Lampiran 10
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Pada hari ini ………………… tanggal ……… bulan ………………………… Tahun ……… yang
bertanda tangan di bawah ini, berdasarkan penilaian kembali dokumen telah melaksanakan
pemusnahan dokumen ……………………………… sesuai tercantum dalam Daftar Dokumen yang
Dimusnahkan/Diserahkan terlampir …………… lembar, penghancuran secara total dengan cara
…………………………

Saksi – saksi :

Kepala Subbagian Tata Usaha,

Ka. SubBidang terkait

( ........................................)

Ka. Bidang terkait/Wakil Manajemen

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
PUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor :
Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Revisi

:0

Halaman : 22 dari 22

Lampiran 11
DAFTAR DOKUMEN YANG DIMUSNAHKAN

NO.

NAMA BIDANG

: ..............................................................................................

UNIT

: ..............................................................................................
DESKRIPSI DOKUMEN

TAHUN

JUMLAH

KETERANGAN

Tanggal :
Wakil Manajemen

(Nama)
NIP.