FORMULIR PENDAFTRAN PEKERTI UM METRO

FORMULIR
PENDAFTARAN PELATIHAN PEKERTI TAHUN 2016
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH METRO
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap (beserta gelar)

: ........................................................................................

Jenis Kelamin

: ........................................................................................

Status Peserta
(* berikan tanda √ )

:

Dosen Dpk/Dosen PTN

Dosen Tidak Tetap

Dosen tetap yayasan

Non Dosen

NIP/ NIDN/NUPN/NIK

: .........................................................................................

Nama Instansi

: .........................................................................................

Alamat Instansi

:..........................................................................................

Telepon Instansi/ No. HP

: ....................................... / ..............................................

Menyatakan bersedia mengikuti Pelatihan tersebut dibawah sesuai jadwal dan ketentuan tata
tertib yang telah ditetapkan, yang akan dilaksanakan pada:
Tanggal
Tempat

: .........................................................................................
: .........................................................................................

Mengetahui Pimpinan Instansi
Ketua/Dekan/Rektor
(harap distempel)

Peserta

.................................................
NIP.

...........................................
NIP.

1. Peserta wajib membaca dan memahami tata tertib pelatihan sebelum melakukan
pendaftaran
2. Peserta wajib membawa Laptop dan Kabel penghubung listrik (steker) sendiri
3. Lokasi acara dan susunan acara akan diumumkan kemudian melalui laman :
ummetro.ac.id
4. Apabila jumlah peserta belum memenuhi kuota, jadwal pelaksanaan akan disesuaikan
lebih lanjut dan diumumkan melalui laman : ummetro.ac.id, untuk itu harap selalu
memantau website UM Metro