Formulir Pendaftaran Pekerti Angkatan II

Formulir Pendaftaran
Peserta Lokakarya Program Keterampilan Dasar Teknik Insruksional (PEKERTI)
Angkatan II bagi Dosen Baru/Pemula
di Lingkungan Kopertis Wilayah III Jakarta Tahun 2016
NIDN
NAMA (LENGKAP DENGAN GELAR)
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN AKADEMIK

Asisten Ahli

ASAL PTS
ALAMAT PTS
TELP

:

TELP

:

HP

:

ALAMAT RUMAH

E-MAIL
Mm Menyatakan bersedia mengikuti secara penuh pelatihan tersebut diatas selama 4 (Empat) hari
harisesuai jadwal yang telah ditentukan.
Mengetahui/ menyetujui :
( Pimpinan PTS )

Jakarta, ..................................... 2016
Peserta,

Catatan :
- Formulir pendaftaran dikembalikan ke Kopertis Wilayah III
melalui fax. 021-8094679 atau e-mail : ketenagaan@kopertis3.or.id
- Diharapkan membawa Laptop