form kesediaan oppek tahun 2010 yac

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN TINGGI
Jalan Jenderal Soedirman Pintu I, Senayan, Jakarta 10270
Telp. : (021) 57946062 Fax. : (021) 57946062 (HUNTING)

Catatan :
Pencalonan peserta harus diusulkan oleh pimpinan perguruan
tinggi negeri (PTN).
Bagi dosen perguruan tinggi swasta (PTS) pencalonan melalui
Kopertis setelah mendapatkan persetujuan dari pimpinan
perguruan tinggi masing masing.

Form kesediaan OPPEK tahun 2010 (yac).doc

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN TINGGI
Jalan Jenderal Soedirman Pintu I, Senayan, Jakarta 10270
Telp. : (021) 57946062 Fax. : (021) 57946062 (HUNTING)

SURAT KESEDIAAN MENGIKUTI OPPEK
Tahun 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (lengkap dan jelas)

: ...........................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ...........................................................................................

Jenis Kelamin

: L/P

Agama

: ...........................................................................................

Nama Perguruan Tinggi

: ...........................................................................................

Alamat Perguruan Tinggi

: ...........................................................................................
...........................................................................................
Telp. Perguruan Tinggi

: ........................................

Fax. Perguruan Tinggi

: ........................................

Jabatan

: ...........................................................................................

Fakultas / Jurusan

: ...........................................................................................

Alamat Rumah

: ...........................................................................................
...........................................................................................

Telp. / Fax. Rumah

: ...........................................................................................

HP

: ...........................................................................................

E-mail

: ...........................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti Orientasi Pengembangan Pendamping
Kemahasiswaan (OPPEK), serta bersedia mengikuti seluruh acara kegiatan selama
berlangsungnya pelatihan tersebut sampai pada acara penutupan.
Mohon Formulir kesediaan dapat kami terima selambat-lambatnya tanggal 15 April 2010
melalui Faximile No. 021-57946062/021-57946092 atau melalui email shariyanti@dikti.go.id /
dee_humairo@yaho.com / subditppt@yahoo.com
Pas foto ukuran 3 x 4
.....................,
..........................

.........................................
( Nama lengkap)
Kontak person staf Direktorat Kelembagaan, Ditjen Dikti :
1. Sri Hariyanti
(Hp. 08159311962/08174833144)
2. Agustina
(Hp. 081585580303)
3. Diana Ristu F
(Hp. 08562547994)
Form kesediaan OPPEK tahun 2010 (yac).doc