agenda 25 Form Kesediaan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Jalan Jenderal Soedirman Pintu I, Senayan, Jakarta 10270
Telp. : (021) 57946062 Fax. : (021) 57946062 (HUNTING)

FORMULIR KESEDIAAN PESERTA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap

: ….……………………………………………………………………………

Jabatan

: ….……………………………………………………………………………

Perguruan Tinggi

: ….……………………………………………………………………………

Alamat

: Kantor

: .….…………………………………………………………..
.….…………………………………………………………..

Telp./Fax. : .….…………………………………………………………..
HP

: .….…………………………………………………………..

Dengan ini kami menyatakan bersedia / tidak bersedia *) mengikuti Workshop Penguatan
Pemberdayaan Kelembagaan dan Peningkatan Tata Kelola Perguruan Tinggi pada :
Hari / Tanggal
Pukul
Tempat

:
:
:

Jumat s.d. Minggu, 15 s.d. 17 Juni 2012
12.00 waktu setempat s.d. selesai
Hotel Singgasana
Jln. Kajaolalido
Makassar
Tlp : 0411-3627051 / Fax: 0411-3621821

Mohon Formulir kesediaan dapat kami terima selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan
kegiatan, melalui : e-mail :
subdit_ppt@dikti.go.id atau faximile No. 021-57946062
……………,…….……………….…2012

(Nama Jelas)
Catatan :
*)
= coret salah satu