Form Kesediaan PLPG 2015

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG

FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN

Alamat : Jl. Let. Kol H. Endro Suratmin Sukarame I Bandar Lampung  (0721) 703260

KESEDIAN MENGIKUTI PLPG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap dengan Gelar : ........................................................................
NIP baru

: ........................................................................

No. Peserta

: ........................................................................

NUPTK /NIK

: ............................................................................

Jenis Kelamin

: □ Laki-laki □ Perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir

: .......................................................................

Status Perkawinan

: □ Kawin

Agama

: ........................................................................

Golongan / Pangkat

: ........................................................................

□ Belum Kawin

□ Duda/Janda

Jabatan Fungsional Akademik : .............................................................................
Tempat Tugas/Nama Sekolah : ........................................................................
Mata Pelajaran yg Diampu
Alamat Sekolah

: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................

Kecamatan

: ........................................................................

Kabupaten/Kota

: ........................................................................

Alamat Rumah

: ........................................................................

.

: ........................................................................
Nomor HP/Tlpn

: .............................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan PLPG dan mentaati berbagai
ketentuan dan tata-tertib yang berlaku serta siap menjaga kesehatan selama mengikuti PLPG.
Bandar Lampung,
Peserta,

Materai 6000

(..................................................)

Catatan : * KETIK dengan Huruf Kapital/ Huruf besar

2015