Form Kesediaan DPA DPU

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS JEMBER

Formulir Kesediaan Menjadi Dosen Pembimbing Tugas Akhir

Kami mahasiswa
Nama
NIM
Bagian

: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………

Telah menghubungi Calon Dosen Pembimbing dengan penelitian sebagai berikut:

Judul/Topik Tugas Akhir

Dosen Pembimbing

…………………………………………..

1. Nama: ……………………………..
NIP : …………………………….
Pang/Gol/Jab: ……………………..
…………………………………….
…………………………………….
Sebagai DPU

…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..

Tanda
tangan
Kesediaan
Membimbing

1. Nama: ……………………………..
NIP : …………………………….
Pang/Gol/Jab: ……………………..
…………………………………….
…………………………………….
Sebagai DPA

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan

Jember, ………………
Mahasiswa Pengusul,

(……………………….)
NIP. ……………………

(……………………….)
NIM.……………………