Form Permohonan Pembuatan Pengeditan Penghapusan Hosting

No.

FORMULIR PERMOHONAN HOSTING
DAN SUBDOMAIN : jogjaprov.go.id

Tanggal
Halaman

FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN/PENGEDITAN/PENGHAPUSAN SUBDOMAIN DAN
HOSTING DI DATA CENTER PEMDA DIY
1. Isilah semua data berikut di bawah ini dengan menggunakan huruf balok.
2. Setelah diisi, formulir diserahkan ke Bidang Manajemen Informatika, Diskominfo DIY, Gedung Unit 7 Lantai 2,
Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta 55213. Telepon : (0274) 563543
Jenis Permohonan :

Subdomain

Hosting

DATA INSTANSI PEMOHON
SOPD

:

Bidang / Bagian / UPTD

:

Alamat

:

No. Telepon

:

Email

:

DATA PENANGGUNG JAWAB APLIKASI

Penanggung Jawab Administratif

Penanggung Jawab Teknis

Nama

:

Nama

:

NIP

:

Instansi

:

Jabatan

:

Alamat

:

Email

:

Email

:

No. Telp / HP

:

No. Telp/HP

:

DATA APLIKASI
Nama aplikasi/website/SI

:

Alamat aplikasi / usulan subdomain
Alamat sub domain
(diisi apabila hosting mandiri, bukan di
Data Center Pemda DIY)
Deskripsi singkat aplikasi

:
:

Kebutuhan hardware

:

Alamat IP
Redirect

:
:

:

(jelaskan spesifikasi minimum server
yang dibutuhkan, termasuk kapasitas
RAM dan harddisk)
Kebutuhan software

:

(jelaskan software apa saja yang
dibutuhkan termasuk OS, versi PHP, dll)

PERSETUJUAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar. Saya telah membaca dan setuju untuk mematuhi semua
aturan yang ditentukan dan berlaku bagi seluruh pengguna fasilitas layanan Data Center Pemda DIY.

Mengetahui,

Kepala Seksi Pengembangan E-Government

Penanggung Jawab Administratif

No.

FORMULIR PERMOHONAN HOSTING
DAN SUBDOMAIN : jogjaprov.go.id

Tanggal
Halaman

Murgiyanta,SH
NIP. 196604251990031007

______________________
NIP.

DIISI OLEH ADMINISTRATOR DATA CENTER
Diterima tanggal

:

Diproses tanggal

:

Berlaku sampai

:

Administrator

___________________

NIP.

*Subdomain dan/atau hosting yang dibuat berlaku selama 2 tahun. Jika ingin melanjutkan diharuskan mengisi form ini
kembali