Form Permohonan Pembuatan Pengeditan Penghapusan Sub Domain

No.

FORMULIR
PERMOHONAN
SUBDOMAIN : jogjaprov.go.id

Tanggal

Halaman

FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN/PENGHAPUSAN SUB DOMAIN: jogjaprov.go.id
1. Isilah semua data berikut di bawah ini dengan menggunakan huruf balok.
2. Setelah diisi, formulir diserahkan ke Bidang Manajemen Informatika, Diskominfo DIY, Gedung Unit 7 Lantai 2,
Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta 55213. Telepon : (0274) 563543

DATA INSTANSI PEMOHON
SOPD

:

Bidang / Bagian / UPTD

:

Alamat

:

No. Telepon

:

Email

:

DATA PENANGGUNG JAWAB SUB DOMAIN
Penanggung Jawab Administratif

Penanggung Jawab Teknis

Nama

:

Nama

:

NIP

:

Instansi

:

Jabatan

:

Alamat

:

Email

:

Email

:

:

No. Telp/HP

:

No.

Telp

/

HP

DATA SUB DOMAIN
Nama sub domain

:

____________________.jogjaprov.go.id (3-12 karakter)

Alamat sub domain :
Alamat IP

:

Redirect

:

Deskripsi singkat aplikasi/website/SI

:

PERSETUJUAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar. Saya telah membaca dan setuju untuk mematuhi
semua aturan yang ditentukan dan berlaku bagi seluruh pengguna fasilitas layanan Data Center Pemerintah
Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta.

Mengetahui,
Kepala Seksi Pengembangan E-Government

Penanggung Jawab Administratif

Murgiyanta,SH
NIP. 196604251990031007

______________________

No.

FORMULIR
PERMOHONAN
SUBDOMAIN : jogjaprov.go.id

Tanggal

Halaman

NIP.

DIISI OLEH ADMINISTRATOR DOMAIN
Diterima tanggal

:

Diproses tanggal

:

Berlaku sampai

:

Administrator

___________________
NIP.

*Subdomain yang dibuat berlaku selama 2 tahun. Jika ingin melanjutkan diharuskan mengisi form ini kembali