Form Permohonan Pembuatan Akun di LPSE.docx

FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN AKUN

No.

PPK / PANITIA / PEJABAT PENGADAAN / ADMIN
AGENCY / PA (RUP)

Tanggal

Gedung Unit 7 Lt. 2, Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta
Telepon : (0274) 563543 / (0274) 562811 pswt 1030

Sifat

INTERNAL

Kepada
Yth. Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika DIY
Cq. Kepala LPSE Pemda DIY
DATA PPK / PANITIA / PEJABAT PENGADAAN / ADMIN AGENCY / PA (RUP)
(pilih salah satu, sesuai dengan SK pengangkatan)

Nama

:

NIP

:

Alamat (sesuai KTP)

:

No. HP

:

Email pribadi (wajib diisi)

:

Instansi

:

Pangkat / Golongan

:

Jabatan

:

Akun (pilih salah satu)

:

No. SK

:

No.

Sertifikat

(kecuali







PPK
Panitia
Pejabat Pengadaan
Admin Agency
PA (RUP)

:

Admin PA RUP)
Mengetahui,
Kepala LPSE Pemda DIY

Tanda Tangan Pemohon Akun

Beni Kusambodo, SH
NIP. 196904191996031004

DIISI OLEH ADMINISTRATOR LPSE
Diterima tanggal

:

Diproses tanggal

:

Administrator

___________________
NIP.