Asuhan Keperawatan Jiwa Paripurna Pada N

Asuhan Keperawatan Jiwa Paripurna Pada Ny. W
Dengan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pengeran Di Ruang Nusa Indah RSJ Dr. Radjiman
Wediodiningrat
Lawang - Malang

Argita Putri (153.003)
Eva Martha Chrismasari (153.0017)
Kiki Indira Kusumaning Ayu (153.0031)
Priza Anugrah Ferlys (153.0045)
Rosalina Febriyanti (153.0059)

Tinjauan Kasus
Nama
: Ny.W
Umur
: 51 tahun
Pendidikan : D3
Agama
: Islam
Status

: Menikah
Alamat : Pasuruan
Pekerjaan: Pensiunan PNS
Jenis Kelamin
: Perempuan
No. RM : 04-41-xx

ALASAN MASUK
Data Primer :
Klien mengatakan tidak tahu mengapa dibawa ke
RSJ lawang. Sepengetahuan klien, klien dibawa ke
RSJ karena tidak membuatkan makanan dan dipukul
akhirnya dibawa oleh Mas bagyo (suami), kakak
dan anak.
Data Sekunder :
Klien mendengar suara- suara yang tidak ada
wujudnya.

• FAKTOR PRESIPITASI
Klien berasal dari Dinsos Pasuruan, klien MRS diantar oleh

pegawai Dinsos bernama Bapak Hadi tidak tahu karena
apa. Klien mengatakan mungkin karna sakit mencret. Klien
sudah masuk MRS 4 x di RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat.
 
• FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Pernah Mengalami Gangguan Jiwa di Masa Lalu?

Ya, klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa,
sudah 4 kali masuk RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat,
awalnya dulu diantar oleh kakaknya yang bernama Wawan
untuk kontrol, dan klien tidak tahu tiba- tiba harus
menginap.

Pengobatan Sebelumnya

Klien mengatakan ketika dulu di Dinsos biasanya minum
obat maagh, memang dilarang sama pak Hadi (pegawai
Dinsos) karena sudah sembuh, tinggal pulangnya.

 
Masalah Keperawatan : Resiko Regimen Terapi
Inefektif
Pernah Mengalami Penyakit Fisik (Termasuk Gangguan
Tumbuh Kembang)

Klien mengatakan hanya sakit batuk dan diare
ketika berada di RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan

Riwayat Trauma
N
o.
1.
2.
3.
4.

Jenis Trauma

Usia

Aniaya Fisik

55

Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan
Dalam

thn
-

Pelak

Korb

u

an

v

-

-

-

-

-

Saksi

Keluarga
Klien
mengatakan

tidak suka sama
dikenalkan
dengan
Mas Bagio sama Mamanya,
5. Tindakan
Kriminal
- dia, klien
dan disuruh kembali, karena sering mukul
Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan (Bio, Psiko, Sosio, Kultural dan Spiritual)
Klien mengatakan diajak liburan oleh kakak dan adiknya naik kapal ke NTB, kemudian ke Bali.
Sampai dibali nyewa hotel gedek, dan klien mengatakan tidak mungkin kalau tidak menginap.
Klien mengatakan kehabisan uang, kemudian yang dilakukan tidur dijalan, terus datang dewa
penolong memberi klien uang, klien bisa pulang kerumah.
Masalah Keperawatan

: Respon Pasca Trauma

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Kalau ada : Hubungan keluarga : Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang
memiliki gangguan jiwa seperti dirinya.
Gejala : Riwayat Pengobatan :
Pengobatan sebelumnya ketika di Dinsos hanya
meminum obat maagh dan pengobatan
Sudah berhenti dilarang oleh Pak Hadi karena sudah
sembuh.

• PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum klien baik. Klien mampu beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan perawat.
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mm/Hg
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 37°C
Pernafasan : 20 kali/menit
Berat Badan : 52 kg
Tinggi Badan
: 159 cm
Keluhan Fisik

Klien mengatakan perutnya sakit, BABnya cair berwarna merah gelap.
Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
Kepala
: Wajah simetris, Rambut hitam, mulai tumbuh uban dan berketombe.
Mata : Tidak ada serumen di sudut mata, konjungtiva tidak anemis, sclera putih.
Telinga : Agak kotor, tidak mengalami penurunan pendengaran.
Hidung : Lubang hidung simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan
Mulut dan Gigi : Gigi tampak kotor.
Ekstremitas : Tidak terdapat piting odema, tonus otot
5 5
5 5
Integument : Tidak terdapat jejas/lesi, bersisik dan kering
Masalah Keperawatan : Resiko kerusakan integritas kulit

•

Klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, sebelum masuk RSJ Lawang klien tinggal
dengan Ibu dan ayahnya .
Pola Asuh
: klien adalah anak kedua dari 4 bersaudara. Klien tinggal serumah dengan ayah

dan Ibunya. Ayahnya sangat sayang dan sabar terhadap klien namun pola asuh ibunya
otoriter. Klien selalu disuruh mengikuti apa yang dikatakan ibunya dan klien mengatakan
dirinya selalu tertekan.
Pola Komunikasi : klien mengatakan jika dirumah dan ada masalah pasien selalu bercerita
kepada ayah dan adiknya, jarang ke Ibu karena selalu mengaturnya.
Pola pengambil keputusan : pengambil keputusan di dalam keluargany demokratis.
Untuk genogram sulit untuk dikaji dikarenakan klien selalu tampak binggung ketika ditanya.

Konsep Diri
Citra Tubuh
Klien mengatakan bahwa bagian tubuh yang paling disukai hidung karena mungil dan
mulut.
 
• Identitas
Klien mengatakan namanya Ny.W , Usia 51 tahun, dan seorang perempuan dan dia puas
menjadi seorang perempuan karena disukai banyak laki- laki.
• Peran
Ketika dirumah klien mengatakan klien bekerja untuk membantu suaminya memenuhi
kebutuhan keluarga. Saat di RSJ klien hanya diam dan menyadari bahwa klien di RSJ untuk
berobat mengobati sakit mencretnya.

• Ideal Diri
Klien mengatakan cita- citanya sebagai insinyur apabila cita- citanya tidak tercapai klien
pulang. Klien mengatakan ingin cepat pulang dari RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat karena
bukan rumahnya.
 
• Harga Diri
Klien mengatakan sering menyediri dan jarang berhubungan dengan orang lain kecuali
dengan Ibu S dalam kehidupan sehari- hari.
 
Masalah Keperawatan : HDR Situasional

Hubungan Social
• Orang yang Berarti/Terdekat
Klien mengatakan orang terdekat saat di rumah adalah Ibunya.
Klien di RS orang terdekat klien adalah Ibu Yuyun karena
orangnya baik.
• Peran Serta dalam Kegiatan Kelompok/Masyarakat
Klien mengatakan rutin mengikuti arisan Rp. 20.000 setiap
minggu dan Di RS klien jarang berhubungan dengan orang lain,
klien banyak menyendiri dan berdiam diri.

 
• Hambatan dalam Berhubungan dengan Orang Lain
Klien mengatakan terkadang mangkel dengan pasien yang
lainnya
dan
tidak
mengetahui
penyebabnya.
Pasien
mengatakan lebih nyaman bercakap- cakap hanya dengan Ibu
Suparmini
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Spiritual
• Nilai dan Kepercayaan
Klien mengatakan beragama Islam dan apabila
sholat beragama Kristen. Klien mengatakan
berkeyakinan sakitnya disebabkan karena lupa
nama dewa penolongnya dan sakit mencret.
 
• Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selama di RS klien tidak pernah
sholat maupun berdoa
Masalah Keperawatan : Distres Spiritual

STATUS MENTAL
• Penampilan
Klien tampak mengenakan pakaian tidak rapi, pakaian kusut, gigi kurang bersih pasien juga mengatakan
tidak pernah berdandan, rambutnya berantakan dan terdapat kutu pada rambutnya
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
 
• Interaksi Selama Wawancara
kontak mata kurang
Selama wawancara klien mau menjawab apa yang ditanyakan dan jawaban yang diberikan koheren (antara
jawaban dan pertanyaan sesuai). Kontak mata kurang dibuktikan dengan saat interaksi klien beberapa kali
melihat sekitar tidak selalu focus dengan perawat yang ada di hadapannya dan sedikit- sedikit menunduk.
Masalah Keperawatan : Kerusakan interaksi social
• Pembicaraan
Lambat
Saat ditanya perawat klien menjawab seperlunya saja, berbicara dengan nada pelan dan cenderung lambat
 
Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal
• Aktifitas Motorik
Lesu
Klien tampak terlihat tidur dibawah pohon dan tidak banyak berkomunikasi dengan teman- temannya,
pasien melakukan kegiatan seperti senam pagi dan kebutuhan Activity Daily Learning dengan arahan atau
perintah oleh petugas.
 
Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas

Kesadaran
• Kuantitatif
Composmentis
Kesadaran klien Composmentis dengan GCS: 456. Dibuktikan
dengan respon mata klien dapat membuka secara spontan,
tidak memiliki gangguan pada pembicaraan serta tidak memiliki
kecacatan fisik yang dapat menghambat aktifitas motorik klien.
 
• Kualitatif
Klien mampu membangun relasi dan tidak mampu membuat
batasan/limitasi.
Terbukti dari klien terkadang tampak menyendiri sambil
menyanyi
Masalah Keperawaran : Perubahan Proses Pikir

• Orientasi
Waktu
:
Saat ditanya klien : “Bu sekarang pagi hari atau siang hari ?” klien menjawab siang hari
(pagi hari).
Tempat
:
Klien mengatakan sekarang berada di RSJ lawang di ruang Nusa Indah
Orang
:
Klien teman yang berada disebelahnya adalah Ibu S, teman dari Dinsos Pasuruan.
 
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir : Disorientasi Waktu
 
• Perasaan
Emosi
Klien mengatakan saat ini merasa sedih apabila ditanya tentang ibunya atau keluarganya.
 
• Afek
Adekuat: pada saat diberi stimulus/rangsangan klien mampu mengekpresikan emosi sesuai dengan
rangsangan stressor. Dibuktikan dengan:
Klien merasa senang ketika klien diberitahu klien akan segera pulang
Klien merasa sedih, klien terlihat muram dan menunduk ketika mengingat ibunya.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping individu
• Persepsi – Sensori
Halusinasi pendengaran: klien mengatakan pernah mendengar suara- suara untuk disuruh meletakkan busa
diatas kepala temannya.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi (dengar)
 
• Proses Pikir
Arus pikir
Koheren dan Blocking.
Klien dapat menjawab setiap pertanyaan dari perawat sesuai dengan pertanyaan yang diajukan. Kata-kata
klien dapat dimengerti dengan jelas. Klien setiap menjawab pertanyaan tampak terputus- putus.
 
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

• Isi pikir
Waham Somatik
Klien mengatakan otaknya dipendam, sudah tidak berfungsi, sudah tidak bisa
berfikir.
 
Masalah Keperawatan : Perubahan Pola Pikir : Waham Somatik
 
• Bentuk pikir
Non realistik. Apa yang menjadi topik pembicaraan klien saat mendengar suarasuara tersebut tidak nyata dan klien merasa terganggu.
Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Pikir
 
• Memori
Daya ingat jangka pendek, klien mengatakan sampai saat ini belum ada keluarga
yang menjenguk.
Daya ingat jangka panjang, klien masih mengingat kejadian dimana ± 3 tahun
pensiunan PNS sebagai pengatur muda, kerjaannya ngepel.
Daya ingat saat ini, klien mengatakan tadi pagi sudah mandi setelah bangun tidur.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

• Tingkat Konsentrasi dan Behitung
Tidak mampu berkonsentrasi, klien tidak mampu berkonsentrasi, saat bertanya. Klien
tidak dapat langsung menjawab.
Klien tidak dapat menjawab pertanyaan berhitung , jika ibu punya uang 1000 dipakai
beli permen 500 sisanya 2 .
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir
• Kemampuan Penilaian
Gangguan Bermakna
Klien mengatakan merasa terganggu pada suara- suara yang muncul namun klien
masih belum dapat mengontrol suara- suara yang muncul, dan klien masih belum
mampu menolak dan akhirnya menuruti suara- suara tersebut.
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir
• Daya Tilik Diri
Mengingkari Penyakit Yang Diderita
Klien mengatakan tidak tahu bahwa dirinya sakit dan mengingkari penyakitnya. Klien
mengatakan bahwa dirinya dibawa kesini oleh Dinsos dan klien tidak tahu kenapa
dirinya dibawa kesini, pasien hanya tau dibawa kesini karena mencret berdarah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
• Makan
Bantuan Minimal
Klien makan rutin sesuai jam makan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang 2x sehari. Klien dapat
melakukan aktivitas makan dengan mandiri tanpa bantuan. Ketika pembagian makanan diambilkan
oleh perawat agar pembagiaan makanan rata dan sesuai dengan diet masing- masing. Klien tidak
pernah mencuci piringnya sendiri. Cara makan klien rapi. Porsi makan selalu habis.
 
• BAB/BAK
Bantuan Minimal
Klien mengatakan BAK sering banyak, BAB sudah 3 x mencret air ada darah. Klien dapat melakukan
BAK dan BAB sendiri dan mampu membersihkan sendiri bekas BAK da BAB dengan menggunakan air
dan sabun yang disediakan oleh ruangan.
• Mandi
Bantuan Minimal
Klien saat pengkajian perawat bertanya kepada klien tentang kebersihan dirinya terutama mandi. Dan
klien menjawab kalau mandi rutin 2 kali sehari, katisen dolanan air pilek tetapi tidak gosok gigi. Klien
mandi hanya menggunakan air saja, tanpa menggunakan sabun dan apabila menggunakan sabun, klien
mengatakan tidak bersih mandinya.
• Berpakaian/Berhias
Bantuan Minimal
Klien mengatakan mampu menggunakan pakaian secara mandiri, namun cara berpakaian klien kurang
rapi, klien berhias menyisir rambut, memakai bedak, dan memakai lipstick setiap hari dipakaikan oleh
perawat.
 
• Istirahat Dan Tidur
Tidur Siang, lama 13.00 s/d 16.00
Tidur Malam, lama 18.30 s/d 05.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : ngobrol- ngobrol dengan Ibu S atau Ibu N
Klien mengatakan sebelum tidur aktivitas yang dilakukan yaitu ngobrol- ngobrol dengan temannya Ibu
S teman dari Dinsos, karena orangnya enak diajak ngobrol, atau dengan Ibu N tetapi kadang tidak mau
tidur sama aku tidak tahu kenapa.
 
• Penggunaan Obat

Pemeliharaan Kesehatan
: Ya
Perawatan Lanjutan
: Bila pulang dari RSJ klien mengatakan akan kontrol
secara rutin.
Sistem Pendukung
: Klien akan meminta kelurga untuk mengantarkan saat
mengontrol.
Aktifitas dalam Rumah : Tidak
Mempersiapkan makanan : Klien tidak mampu sendiri dan tidak menyipkan
untuk pasien
yang lain.
Menjaga kerapian rumah
: Klien tidak mampu melakuakan Activity Day Living
secara mandiri.
Mencuci pakaian
: Klien tidak dapat mencuci pakaiannya sendiri.
Pengatur keuangan
: Klien dibantu oleh kedua orangtuanya.
Aktifitas di Luar Rumah : Tidak
Belanja
: Klien tidak mampu untuk belanja baik dimintai tolong atau
atas
keinginannya sendiri.
Transportasi
: Klien tidak mengendarai kendaraan umum maupun
kendaraan
pribadi Karena Pasien tidak bisa mengendarai.
Adaptif

Olahraga
Masalah
Keperawatan :

Maladaptif
Reaksi lambat/berlebihan
Menghindar

MEKANISME KOPING

• MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya : Klien memiliki sistem pendukung yaitu suaminya, namun klien
lebih banyak menyendiri.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya : Klien tidak mau berinteraksi dengan klien lain, klien
berinteraksi dengan diarahkan
oleh petugas.
Masalah dengan pendidikan, spesifiknya : Klien lulusan D3 di UNRAM dulu bisa bekerja di administrasi di PT
Cendrawasih sebelum jadi manten.
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya : Klien mengatakan tidak ingin bekerja lagi, sudah pindah- pindah sudah
capek.
Masalah dengan perumahan, spesifiknya : Klien mengatakan rumahnya cukup besar dan luas dan tinggal bersama
ibu bapaknya.
Masalah dengan ekonomi, spesifiknya : Tidak ada masalah, klien mengatakan gajiannya cukup setiap bulan Rp
100.000 untuk beli ikan, kalau
ngamuk datang borosnya.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya : Tidak ada masalah, klien mengatakan jika sakit klien pergi
sendiri ke puskesmas terdekat
dan klien pernah MRS di RSJ Dr. Radjiman dengan keluhan yang sama.
Masalah lainnya, spesifiknya : Klien merasa bosan di RSJ dan ingin pulang.
Masalah Keperawatan

: Isolasi Sosial : Menarik Diri

• PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit dan Gangguan Jiwa
• Faktor Presipitasi
Klien mengatakan bahwa klien masuk ke RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang karena sakit mencret dan klien
belum paham tentang Gangguan Jiwa.
Masalah Keperawatan
: Tidak ada masalah keperawatan
 
• ASPEK MEDIS
Diagnosis medik
: F. 20. 13 (Schizophrenia Hebiprenik Episodic Berulang)
Terapi medik
: Haldod 2,5 mg
1
0
1
Chlorpomazin 100 mg 0
1/2
½

Analisa Data
No.
1.

 

Data
DS :

Diagnosa Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

Klien mengatakan mendengar suara untuk menyuruh meletakkan busa
diatas kepala temannya
DO :
Pembicaraan kacau kadang tidak masuk akal
Klien bicara sendiri
Klien juga sering menyendiri dan banyak diam.
Tatapan mata mudah beralih

2.

DS :

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Klien mengatakan lebih senang menyendiri bisa bebas dan senang bicara
hanya dengan satu orang yaitu Ibu S teman dari Dinsos.
DO :
Klien tampak menyendiri dibawah pohon
Klien tampak melamun
Menghindar dari pergaulan orang lain
Tidak mampu memusatkan perhatian
 

3.

DS :
Klien mengungkapkan bahwa otaknya sudah dipendam, sudah tidak
berfungsi, tidak dapat berfikir.
DO :
Klien tampak bingung

Perubahan Pola Pikir : Waham Somatik.

Pohon Masalah

DAFTAR MASALAH

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial : Menarik diri
3. Defisit Perawatan diri
4. Ketidakefektifan koping Individu
5. Perubahan Pola Pikir : Waham Somatik
6. Perubahan Proses Pikir : Disorientasi waktu
7. Resiko Regimen Terapi Inefektif
8. Resiko Kerusakan Komunikasi
9. Distress Spiritual
10.Kurang Pengetahuan : Tentang Penyakit jiwa
11.Penurunan Aktivitas motorik
12.HDR Situasional
13.Kerusakan integritas kulit
14.Kerusakan interaksi social.
PRIORITAS DIAGNOSA
• Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
• Perubahan Pola Pikir : Waham Somatik
• Isolasi Sosial : Menarik Diri

TERIMAKASIH …..