Pengan Perawat dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah sakit Umum Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas Utara

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

Pada bab ini penulis menguraikan beberapa hasil penelitian sebelumnya dan
beberapa teori yang berkaitan dengan topik permasalahan penelitian ini untuk
digunakan sebagai perbandingan dengan apa yang terjadi secara nyata ditemukan
dalam penelitian ini.
2.1 Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Secara umum dokumentasi medis di rumah sakit berjalan dengan baik, karena
dalam Undang-Undang Kedokteran memiliki Reward (hadiah) dan Punishment
(ancaman) sehingga petugas pelayanan kesehatan memegang teguh Undang-Undang
Kedokteran untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan dan mereka (petugas
pelayanan kesehatan) memiliki counsil (dewan) kedokteran. Sedangkan untuk
keperawatan, dokumentasi keperawatan belum berjalan dengan baik, dimana tidak
adanya Reward dan Punishment. Hal ini dikarenakan belum adanya Undang-Undang
Keperawatan sehingga counsil keperawatan belum terbentuk yang akhirnya pihak RS
hanya mampu menjalankan secara umum (Damayanti, 1998).
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit
pembangunan sumber daya manusia perlu ditingkatkan kualitasnya karena
merupakan salah satu kunci keberhasilan pelayanan kesehatan masyarakat. UndangUndang Kesehatan No.36 Tahun 2009 mengatur tentang kewenangan memberikan
pelayanan hanya bagi perawat dan dokter yang mempunyai keahlian diperoleh

melalui pendidikan.

Universitas Sumatera Utara
7

2.1.1 Pengertian Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dokumentasi merupakan tulisan dan pencatatan suatu kegiatan/aktivitas
tertentu secara sah/legal. Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan
penulisan dan pencatatan yang dilakukan oleh perawat tentang informasi kesehatan
klien termasuk data pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi
keperawatan (Carpenito, 1998).
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum”. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan
keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan
keterampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang
mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi
keperawatan secara baik dan benar. Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang

legal, dari status sehat sakit pasien pada masa yang lampau, sekarang, dalam bentuk
tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan
pasien berisi informasi yang mengidentifikasikan masalah, diagnose keperawatan dan
medis, respon pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan dan respon
terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lanjutan.
Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat

Universitas Sumatera Utara

membantu komunikasi antara sesama perawat maupun disiplin ilmu lain dalam
rencana pengobatan (Fitriana, 2006).
2.1.2 Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Menurut Hidayat (2008) tujuan dari pendokumentasian asuhan keperawatan
dilakukan adalah:
a. Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna
untuk

membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim

kesehatan, mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan
untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan
asuhan keperawatan pada pasien.
b. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan
yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan
tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan
terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap
ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan
aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat
digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima
secara hukum.

Universitas Sumatera Utara

c. Sebagai Informasi Statistik
Data statistik dari dukementasi keperawatan dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
d. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses
belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik
teori maupun praktek lapangan.
e. Sebagai Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data
penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu
bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis.
f. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan
bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak
dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang continue, akurat dan rutin baik yang
dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jamina kualitas
membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan dalam
mencapai standar yang telah ditetapkan.

Universitas Sumatera Utara

g. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten mencakup
seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses
keperawatan.
2.1.3 Prinsip-prinsip Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Menurut Depkes RI (2009), prinsip pencatatan ditinjau dari segi, yaitu dari
segi isi maupun teknik pencatatan.
a. Isi Pencatatan
1) Mengandung Nilai Administratif, misalnya rangkaian pendokumentasian
kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah
manakala terjadi gugatan.
2) Mengandung Nilai Hukum, misalnya catatan medis kesehatan keperawatan
dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan,
maupun pasien.
3) Mengandung

Nilai

Keuangan,

misalnya

kegiatan

pelayanan

medis

keperawatan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang
merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
4) Mengandung Nilai Riset, pencatatan mengandung data, atau informasi, atau
bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi
merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.

Universitas Sumatera Utara

5) Mengandung Nilai Edukasi, pencatatan medis keperawatan dapat digunakan
sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai
(Nursalam, 2001).
b. Teknik Pencatatan

1) Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat
2) Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
3) Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan
dapat dipercaya secara factual
4) Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai,
contoh : Kg untuk Kilogram
5) Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
6) Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata
“salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi
yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada
penghapusan.
7) Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
8) Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis
kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut (Depkes RI, 2009).
c. Jenis-Jenis Pencatatan
1) Catatan Pasien Secara Tradisional
Catatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada
sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa

Universitas Sumatera Utara

didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat
terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan
ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada
sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang
benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai
enam bagian yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat
medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
2) Catatan Berorientasi Pada Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang
sedang dialami pasien. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh
dr.Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan
dan

pelaporan

dengan

penekanan

pada

pasien

tentang

segala

permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama
“Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk
membantu tim kesehatan untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien,
merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji
perkembangan pasien. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk
membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep
ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat. Komponen
dasar POR terdiri dari empat bagian yaitu:

Universitas Sumatera Utara

a) Data Dasar.
Identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya.
Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lainlain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang
akan diberikan, misalnya : data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan
unit bedah.
b) Daftar Masalah
Masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat
berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang
abnormal, masalah psikologis, atau masalah social. Masalah yang ada
mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan
memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya.
Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana
keperawatan.
c) Rencana
Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian
perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasien.
d) Catatan Perkembangan Pasien
Semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama dalam
perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk,
antara lain:

Universitas Sumatera Utara

(1) Catatan Berkesinambungan (Flow sheet), digunakan untuk mencatat
hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan
pasien yang sering berubah-ubah dengan cepat.
(2) Catatan secara Naratif (Notes)
(3) Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes).

2.2 Tahapan Pendokumentasian Keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan
keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai
hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua
implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai
makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan
dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan
dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang
harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format
yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama
perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawatan memerlukan
pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan (Hidayat,
2008).

Universitas Sumatera Utara

2.2.1 Tahap Pendokumentasian Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi
dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi; pengumpulan data, analisis data, dan
penentuan masalah. Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan
dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan masalah kesehatan yang dialami
oleh klien (Effendy, 1995).
Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian
meliputi

data

dasar,

flowsheet

dan

catatan

perkembangan

lainnya

yang

memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga
kesehatan

lainnya.

Juga

jenis

dan

bentuk

data

yang

tercakup

dalam

dokumentasi,dapat berupa data objektif atau subjektif, sumber data tersebut primer,
sekunder atau tersier, serta bagaimana metode pengumpulan data tersebut. Adapun
petunjuk penulisan pengkajian sebagai berikut:
a. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian meliputi riwayat
pasien masuk rumah sakit, respon pasien terhadap persepsi tentang kesehatan,
riwayat pengobatan, dan data pasien rujukan, pulang dan keuangan.

Universitas Sumatera Utara

b. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian mencakup
sistem respirasi, sistem kardiovaskular, sistem persarafan, sistem perkemihan, dan
sistem pencernaan.
c. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.
d. Tulis data objektif tanpa mengartikan, menilai memasukkan pendapat pribadi.
e. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
f. Jelaskan

observasi

dan

temuan

secara

sistematis,

termasuk

devinisi

karakteristiknya.
g. Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi.
h. Tulis secara jelas dan singkat.
i.

ROS (review of body system).
Untuk menentukan keadaan klien secara umum
1) Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spiritual dan budaya.
2) Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh.
3) Mengkaji status mental klien, perkembangan tubuh, aktivitas, status nutrisi,
jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien.
4) Mengkaji status klien pada: persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi,
eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.
5) Mengkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe, integumen,
kepala

(mata

hidung,

mulut

gigi,

tenggorokan,

leher),

respirasi,

kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari, gynekologi, muskuloskeletal,
hematologi dan endokrin.

Universitas Sumatera Utara

2.2.2 Tahap Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
a. Pemakaian PE (problem + etiologi) dan PES (problem + etiologi + simtom):
untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil
tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah
diagnosa).
1) Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi,
contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual dan muntah.
2) Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan
hasil yang berbeda.
3) Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang
tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan
komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.
b. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.
c.

Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan NANDA sehubungan
dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi,
sign dan simptom) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut
NANDA.

d. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk
catatan standar dalam saku atau ringkasan

Universitas Sumatera Utara

e. Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan
diagnosa keperawatan.
f. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian
diperoleh dokumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa
keperawatan.
g. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama
dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa
keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.
h. Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan
laporan perubahan.
i.

Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman
untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

j.

Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah
proses keperawatan.

k. Pencatatan semua diagnosa keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam
masalah yang berorientasi pada pencatatan perawat.
l.

Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnosa
keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan.

2.2.3 Tahap Pendokumentasian Perencanaan Keperawatan
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
a. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal

Universitas Sumatera Utara

tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan
klien.
b. Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.
Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan
masalah klien.
c. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya
oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan
maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.
Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling
sedikit dua rencana tindakan.
Adapun petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:
a. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber
data yang memuaskan meliputi: pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit,
diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit, keluhan utama klien atau
alasan dalam berhubungan dengan pelayanan kesehatan, laboratorium ritme, latar
belakang sosial budaya, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, observasi dari
tim kesehatan lain.
b. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama
pada masalah aktual yang mengancam kesehatan.

Universitas Sumatera Utara

c. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuat rencana tindakan
berikanlah gambaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya
sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau
ketika menggambarkan lokasi anatomi.
d. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk
mentapakan masalah bersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif,
afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
e. Selalu ditandatangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena
seorang perawat profesional akan bertanggung jawab dan bertanggung gugat
untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
f. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan kata perintah.
g. Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dinas, timbang BB setiap hari,
informasikan kepada klien alasan isolasi.
h. Alasan prinsip spesifik untuk menuliskan diagnosa keperawatan.
i.

Bagaimana prosedur akan dilaksanakan, kapan dan berapa lama, jelaskan secara
singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.

j.

Tuliskan rasional dari rencana tindakan.

k. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda tangani.
l.

Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen.

m. Klien dan keluarganya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan.

Universitas Sumatera Utara

n. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan diusahakan
untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dinas, setiap hari, dan atau
sewaktu-waktu diperlukan.
2.2.4 Tahap Pendokumentasian Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah

tahap

dalam

proses

keperawatan

berdasarkan masalah aktual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan
secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi:
a. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana
keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai
proritas masalah dalam diagnosa keperawatan.
b. Intervensi pemantapan/observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan
mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menentukan
kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk
dari klien seperti mengobservasi tanda vital, diagnosa keperawatan, tindakan
keperawatan (terapeutik), therapi medicus, ketidak efektifan bersihan jalan nafas.
Komponen Penting Pada Dokumentasi Implementasi
Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi,
kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :

Universitas Sumatera Utara

a. Why; harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari
hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.
b. What; ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindakan dalam bentuk
kata perintah.
c. When; mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan
pada waktu pelaksanaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban
hukum dan efektifitas tertentu.
d. How; tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail.
Misalnya, “ miring kanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu
prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa
meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.
e. Who; siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada
dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban
Implementasi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus. Ada dua
dokumentasi yang memerlukan dokumentasi khusus yaitu :
a. Prosedur invasive
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan,
karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu
pengetahuan lanjutan diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab
dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberikan tranfusi, kemoterapi,
dan memasang kateter. Tindakan tersebut di atas akan membawa resiko yang
tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu informed consent
sebelum tindakan dilaksanakan.

Universitas Sumatera Utara

b. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana
mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya, dan membutuhkan
pendidikan.
2.2.5 Tahap Pendokumentasian Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi
terdiri dari dua komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan
sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang
diberikan pada pasien.
a. Tipe Dokumentasi Evaluasi
Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan
evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera
dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis
status pasien pada waktu tertentu.
b. Metode catatan evaluasi
Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman
sebagai berikut :
1) Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.
2) Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.
3) Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan
4) Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon
pasien.

Universitas Sumatera Utara

5) Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan ke dalam catatan
kesehatan.
6) Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapai
perawat.
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam
rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan
dan tentu perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi :
a. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.
Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocard infark) : tidak ada dispnea.
Penilaian perawatannya: toleransi aktifitas meningkat.
b. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi
formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan
atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat.
c. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke fasilitas
lain atau dipulangkan.
d. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasi pada
perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 100 m dan menaiki 12 tangga tanpa
bantuan. Evaluasi sumatif: dapat berjalan 50 m tanpa alat bantu dan dapat naik
turun 6 tangga tanpa bantuan.
e. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien
terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit

Universitas Sumatera Utara

yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari
medikasi berlangsung selama 30 menit.
f. Melalui

suatu

penilaian

atau

modifikasi

intervensi,

mengawali

dan

mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.
Contoh: kesehatan klien memburuk, jam 09.00 mengeluh sakit di pusat seperti
ditikam.
Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang baik dapat
memberikan kontribusi pada :
a. Evaluasi tercapainya tujuan keperawatan.
b. Penentuan perkembangan pasien secara langsung.
c. Kesempatan berkomunikasi bagi semua staf.
d. Implementasi keperawatan.
e. Menentukan pemberian pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan pasien.
f. Menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal.
g. Data yang baik yang dapat digunakan dalam riset.

2.3 Konsep Pengalaman
Pengalaman diartikan sebagai sesuatu yang pernah dialami (dijalani, dirasai,
ditanggung) (Balai Pustaka, 2007). Pengalaman merupakan guru yang baik, yang
menjadi sumber pengetahuan dan juga merupakan suatu cara untuk memperoleh
kebenaran pengetahuan (Notoadmodjo, 2010).

Universitas Sumatera Utara

Pengalaman dapat diartikan juga sebagai memori episodik, yaitu memori yang
menerima dan menyimpan peristiwa–peristiwa yang terjadi atau dialami individu
pada waktu dan tempat tertentu, yang berfungsi sebagai referensi otobiografi (Syah,
2004).
Perry (2005) menyatakan bahwa pengalaman yang diungkapkan menyediakan
keuntungan-keuntungan emosional dan fisik yang dapat memperkaya kehidupan.
Semakin banyak orang di dunia yang mengungkapkan pengalamannya sebagai cara
untuk memecahkan luka-luka emosional yang belum tersembuhkan, melacak polapola tingkah laku yang disfungsional atau hanya untuk menemukan jalan keluar yang
kreatif. Dengan mengungkapkan pengalaman kepada orang lain, seseorang akan lebih
dapat memilah-milah kesulitan mereka dan sering kali memecahkan konflik-konflik
dari dalam maupun dari luar keluarga (dalam Siswanto, 2007).
Hickey (2000) berpendapat bahwa mengungkapkan pengalaman dapat
dijadikan sebagai terapi karena menolong membangkitkan kapasitas pasien yang
depresi untuk:
1. Mengidentifikasi kekuatan-kekuatan dalam diri yang dimiliki.
2. Memampukan pasien untuk membangun hubungan yang lebih objektif terhadap
energi-energi positif dan negatif. Selain itu, perlu mengungkapkan pengalaman
dan perasaan secara ekspresif mengenai pikiran-pikiran dan emosi juga menolong
seseorang untuk membagikan perhatian mereka dengan teman-teman dan
keluarga yang mempercepat pemecahan terhadap suatu masalah (dalam Siswanto,
2007).

Universitas Sumatera Utara

Klages (1995) mengemukakan bahwa pengalaman berkaitan erat dengan
ingatan dan daya mengenang kembali, adapun perbedaan tersebut yaitu:
1. Pertama: Ingatan
Ingatan ialah suatu kenyataan vital, daya untuk mengingat kembali kesankesan, dan membandingkan kesan-kesan yang lama dengan yang baru. Ingatan ini
berfungsi tanpa disadari. Tanpa ingatan maka proses-proses yang martabatnya lebih
tinggi daripada proses vital dan hanya dimiliki oleh manusia tidak akan berfungsi
apa-apa. Tanpa ingatan, maka manusia tidak akan dapat mengenal kembali sesuatu,
tidak akan mempunyai kebiasaan tingkah laku, tidak akan mengenal perubahanperubahan serta harapan-harapan, tidak akan mengenal gambaran yang keliru karena
adanya jarak, waktu dan tidak akan dapat berfantasi. Jadi singkatnya, ingatan
memungkinkan manusia untuk: mengingat kembali (rekognitif), mengingat kebiasaan
tingkah laku, mempunyai harapan keliru sebagai akibat dari jarak jauh, berfantasi
akan harapan dan kesan-kesan yang akan diterimanya, dan mengenang kesan-kesan
(Suryabrata, 2003).
2. Kedua: Daya Mengenang atau Mengingat Kembali
Daya mengingat kembali ini dibedakan dari ingatan berdasarkan atas
kenyataan, bahwa kedua hal tersebut yang ada pada seseorang individu belum tentu
mempunyai korelasi positif. Orang dapat menjumpai individu yang mempunyai
ingatan yang kuat sekali, tetapi apa yang ada dalam ingatan itu sukar sekali untuk
ditimbulkan ke dalam kesadaran. Sebaliknya banyak juga ingatan individu yang tidak

Universitas Sumatera Utara

kuat, tidak dapat menyimpan kesan-kesan secara baik. Tetapi apa yang ada dalam
ingatannya dengan mudah dapat ditimbulkan kembali ke dalam kesadaran.
Berdasarkan atas hal-hal yang dikenang atau diingat kembali daya ini masih
dapat dibedakan menjadi beberapa jenis, yaitu:
a. Pengalaman atau kisah atau peristiwa-peristiwa.
b. Benda-benda atau obyek-obyek, seorang teman mungkin merupakan bahan
kenangan kesan pertama jika sekiranya dia menimbulkan kembali kesan-kesan
hubungannya dengan kita, sebaliknya mungkin dia hanya merupakan bahan
kenangan jenis benda jika sekiranya dia itu terlepas dari peristiwa-peristiwa
bersama (Suryabrata, 2003).

2.4 Konsep Perawat
Pelayanan kesehatan merupakan suatu organisasi yang sangat kompleks,
karena bergerak dalam bidang pelayanan jasa yang melibatkan berbagai kelompok
profesi dengan berbagai latar belakang pendidikan dan kehidupannya. Kelompok
keperawatan merupakan salah satu komponen profesi yang dianggap sebagai kunci
dari keberhasilan asuhan kesehatan di rumah sakit. Hal ini terjadi karena perawat
harus selalu berada di samping pasien, sentuhan asuhan keperawatan telah dirasakan
pasien sejak dia masuk rumah sakit, selama dirawat dan pada waktu pulang
(Sumijatun, 2010).
Perawat adalah profesi yang terbanyak jumlahnya di rumah sakit. Dengan
jumlah besar inilah kekuatan kelompok dibentuk. Banyak bermunculan pendapat

Universitas Sumatera Utara

kelompok perawat adalah profesi tersendiri dan bukan bawahan dokter, perawat
adalah profesi yang setara dengan dokter, dibutuhkan pengakuan yang tepat bahwa
memang demikian adanya, namun tidak sedikit bahwa profesi ini secara tidak
disadari seperti tunduk terhadap apapun yang diperintahkan dokter. Ada beberapa
teori yang mengatakan bahwa pasien datang ke rumah sakit sebenarnya mencari
perawat bukan mencari yang lain. Namun secara tidak sadar kita lihat sehari-hari
bahwa pasien datang ke rumah sakit untuk mencari dokter, keduanya benar namun
keduanya kurang lengkap, secara tepat bahwa sebenarnya pasien datang ke rumah
sakit ingin mendapatkan pelayanan dokter, perawat dan pelayanan lainnya termasuk
pelayanan administrasi (Subanegara, 2005).
2.4.1 Peran Perawat
Perawat sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat mempunyai
peran strategis dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, karena
jumlahnya cukup besar dibandingkan tenaga kesehatan lainnya, yakni lebih dari lima
puluh persen, sehingga perawat mempunyai tugas yang cukup berat untuk
melaksanakan program tersebut (Sumijatun, 2010).
Menurut Consortium of Health Science (1989) peran adalah tingkah laku
yang diharapkan oleh seseorang terhadap orang lain (dalam hal ini adalah perawat)
untuk berproses dalam sistem sebagai berikut :
a. Pemberi asuhan keperawatan.
b. Pembela pasien.
c. Pendidik tenaga perawat dan masyarakat.

Universitas Sumatera Utara

d. Koordinator dalam pelayanan pasien.
e. Kolabolator dalam membina kerja sama dengan profesi lain dan sejawat.
f. Konsultan/penasihat pada tenaga kerja danklien
g. Pembaharu sistem, metodologi dan sikap.
Menurut Lokakarya Nasional Keperawatan (1983) bahwa peran perawat
adalah sebagai berikut :
a. Pelaksana pelayanan keperawatan.
b. Pengelola pelayanan keperawatan dan Institusi Pendidikan.
c. Pendidik dalam keperawatan.
d. Peneliti dan pengembang keperawatan.
2.4.2 Fungsi Perawat
Menurut Ali (2002), peran perawat memiliki beberapa fungsi yaitu sebagai
berikut :
a. Fungsi Pokok
Membantu individu, keluarga, dan masyarakat baik sakit maupun sehat dalam
melaksanakan

kegiatan

yang

menunjang

kesehatan,

penyembuhan

atau

menghadapi kematian yang pada hakekatnya dapat mereka laksanakan tanpa
bantuan apabila mereka memiliki kekuatan, kemauan, dan pengetahuan untuk
dapat menolong dirinya sendiri secepat mungkin.
b. Fungsi Tambahan
Membantu individu, keluarga, dan masyarakat dalam melaksanakan rencana
pengobatan yang ditentukan oleh dokter.

Universitas Sumatera Utara

c. Fungsi Kolaboratif
Sebagai anggota tim kesehatan, perawat bekerja dalam merencanakan dan
melaksanakan program kesehatan yang mencakup pencegahan penyakit,
peningkatan kesehatan, penyembuhan dan rehabilitasi.
Menurut Lokakarya Nasional Keperawatan (1983) fungsi perawat adalah
sebagai berikut :
a.

Mengkaji kebutuhan pasien/klien, kluarga, kelompok dan masyarakat akan
layanan keperawatan, serta sumber-sumber yang tersedia dan potensial untuk
memenuhi kebutuhan tersebut.

b.

Merencanakan tindakan dan tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan keadaan
pasien/klien.

c.

Melaksanakan rencana keperawatan yang mencakup upaya peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan, pemulihan, pemeliharaan
kesehatan, dan termasuk pelayanan pasien/klien dalam keadaan terminal.

d.

Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan.

e.

Mendokumentasikan proses keperawatan.

f.

Mengidentifikasikan hal-hal yang perlu diteliti atau dipelajari dan merencanakan
studi

khusus

untuk

meningkatkan

pengetahuan

serta

mengembangkan

keterampilan dalam praktik keperawatan.
g.

Berpartisipasi dalam melaksanakan penyuluhan kesehatan kepada pasien/klien,
keluarga, kelompok dan amsyarakat.

h.

Bekerja sama dengan profesi lain yang terlibat dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien/klien, keluarga, kelompok, dan masyarakat.

Universitas Sumatera Utara

i.

Mengelola perawatan pasien/klien dan berperan sebagai tim dalam melaksanakan
kegiatan keperawatan.

j.

Mengelola institusi pendidikan keperawatan.

k.

Berperan serta dalam merumuskan kebijaksanaan perencanaan pelaksanaan
Perawatan Sekunder Primer.

2.4.3 Kompetensi Perawat
Menurut Lokakarya Nasional Keperawatan (1983), kompetensi perawat
meliputi:
a. Mengumpulkan, menganalisis dan menginterprestasikan data dalam rangka
mengidentifikasi kebutuhan keperawatan pasien/klien termasuk sumber-sumber
yang tersedia dan potensial (diagnosis keperawatan).
b. Mengembangkan rencana tindakan keperawatanuntuk

individu, keluarga,

kelompok dan masyarakat berdasarkan diagnosis keperawatan dan kebutuhan.
c. Menggunakan dan menerapkan konsep serta prinsip ilmu perilaku, ilmu sosial
budaya dan ilmu biomedik dasar dalam melaksanakan asuhan keperawatan
kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
d. Menerapkan keterampilan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan manusiawi
pasien/klien.
e. Merawat pasien/klien dengan gangguan fungsi tubuh, masalah mental yang
berhubungan dengan penyesuaian dan adaptasi psikososial, kebidanan dan
penyakit kandungan, anak dengan berbagai masalah kesehatan.
f. Memberi pelayanan kesehatan kepada individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat dengan menggunakan sumber-sumber yang ada secara optimal.

Universitas Sumatera Utara

g. Berperan serta dalam merumuskan kebijakan, merencanakan program,dan
melaksanakan pelayanan kesehatan.
h. Merawat pasien/klien usia lanjut, penyakit terminal.
i. Melaksanakan kegiatan keperawatan sesuai kewenangan dan tanggung jawabnya
serta etika profesi.
j. Menentukan dan menilai

kriteria yang dapat diukur dalam menilai rencana

keperawatan.
k. Mengidentifikasi perubahan-perubahan yang perlu diadakan dalam rencana
keperawatan.
l. Mengevaluasi data tentang masalah pasien/klien.
m. Mencatat data proses keperawatan secara sistematis.
n. Menggunakan catatan pasien/klien dalam memantau kualitas asuhan keperawatan.
o. Mengidentifikasi masalah penelitian dalam bidang keperawatan.
p. Membuat, menerapkan dan mengidentifikasi rencana penelitian keperawatan
q. Membuat, melaksanakan dan mengevaluasi penyuluhan kesehatan dengan metode
tepat guna berdasarkan hasil yang diharapkan.
r. Menciptakan komunikasi dan penyesuain diri yang efektif dalam peran serta
pelayanan kesehatan agar pelayanan kesehatan yang diberikan dapat efektif.
s. Menciptakan komunikasi yang efektif dan dapat berperan sebagai pembaharu
sesuai dengan lingkup dan tanggung jawabnya.
t. Menyusun rencana fasilitas pendidikan, kebijaksanaan institusi pendidikan, uraian
kerja karyawan, rencana dan jadwal rotasi, dokumentasi pendidikan dan
kepemimpinan.

Universitas Sumatera Utara

u. Mengkaji, mengidentifikasi dan menghubungkan status dalam pelayanan
kesehatan.
v. Menyusun,

meningkatkan

dan

mengatur

rencana

keperawatan

dalam

melaksanakan asuhan keperawatan serta bekerja sama dengan individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat.
2.4.4 Proses Pelayanan Keperawatan
Menurut Nursalam (2002), dalam menilai kualitas pelayanan keperawatan
kepada klien, digunakan standar praktik keperawatan yang telah dijabarkan oleh
PPNI yang mengacu dalam tahapan proses keperawatan, yaitu:
1. Pengkajian Keperawatan
Perawat mengumpulkan data tentang status kesehatan klien secara sistematis,
menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan, dengan kriteria meliputi:
a. Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnesis, observasi, pemeriksaan fisik
serta pemeriksaan penunjang.
b. Sumber data adalah klien, keluarga atau orang yang terkait, tim kesehatan, rekam
medis, dan catatan lain.
c. Data yang dikumpulkan, difokuskan untuk mengidentifikasi: status kesehatan
klien masa lalu, status kesehatan klien saat ini, status biologis-psikologissosialspiritual, respons terhadap terapi, harapan terhadap tingkat kesehatan yang
optimal dan risiko-risiko tinggi masalah.
d. Kelengkapan data dasar mengandung unsur lengkap, akurat, relevan dan baru.

Universitas Sumatera Utara

2. Diagnosa Keperawatan
Perawat menganalisis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis
keperawatan, kriteria proses:
a. Proses diagnosis terdiri atas analisis, interpretasi data, identifikasi masalah klien
dan perumusan diagnosis keperawatan.
b. Diagnosis keperawatan terdiri atas: masalah, penyebab, dan tanda atau gejala,
atau terdiri atas masalah dan penyebab.
c. Bekerjasama dengan klien dan petugas kesehatan lain untuk memvalidasi
diagnosis keperawatan.
d. Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosis berdasarkan data terbaru.
3. Perencanaan Keperawatan
Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah
dan meningkatkan kesehatan klien, kriteria proses:
a. Perencanaan terdiri atas penetapan prioritas masalah, tujuan dan rencana tindakan
keperawatan.
b. Bekerjasama dengan klien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan.
c. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien.
d. Mendokumentasi rencana keperawatan.
4. Implementasi
Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam
rencana asuhan keperawatan, kriteria proses:
a. Bekerjasama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.

Universitas Sumatera Utara

b. Kolaborasi dengan tim kesehatan.
c. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan klien.
d. Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep, keterampilan
asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan yang digunakan.
e. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan
respons klien.
5. Evaluasi Keperawatan
Perawat mengevaluasi kemajuan klien terhadap tindakan keperawatan dalam
pencapaian tujuan, dan merevisi data dasar dan perencanaan, kriteria proses:
a. Menyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi secara komprehensif, tepat
waktu dan terus-menerus.
b. Menggunakan data dasar dan respons klien dalam mengukur perkembangan ke
arah pencapaian tujuan.
c. Memvalidasi dan menganalisis data baru dengan teman sejawat.
d. Bekerjasama dengan klien dan keluarga untuk memodifikasi rencana asuhan
keperawatan.
e. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan modifikasi perencanaan.

2.5 Penelitian Terdahulu
Penelitian yang dilakukan Supratman pada tahun 2007 menunjukkan hasil
bahwa beban kerja perawat yang berat masih dijalani sebagian besar perawat di
Rumah Sakit Dr. Moewardi (RSDM) Surakarta. Jenis beban kerja yang relatif berat
bersumber dari pekerjaan keperawatan secara langsung. Beban kerja perawat menjadi

Universitas Sumatera Utara

faktor risiko rendahnya pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah
sakit ini.
Penelitian

Indrajati

yang

dilakukan

pada

tahun

2011

tentang

pendokumentasian tentang perencanaan dan pelaksanaan asuhan keperawatan di
Ruang Barokah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong, dengan hasil bahwa
mayoritas perawat memiliki hasil pendokumentasian yang cukup baik dan lengkap,
sehingga hasil pendokumentasian proses keperawatan dalam kategori cukup.
Perencanaan pada asuhan keperawatan dalam kategori cukup dari standar asuhan
keperawatan.
Penelitian Sabarulin pada tahun 2013 tentang faktor yang mempengaruhi
kinerja perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit
Woodward Palu, menunjukkan hasil ada pengaruh motivasi terhadap kinerja perawat
dengan nilai p 0,001(p