Pengan Perawat dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah sakit Umum Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas Utara
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rumah sakit merupakan salah satu institusi bersifat sosio ekonomis yang
bergerak dalam bidang jasa pelayanan kesehatan mempunyai fungsi dan tugas
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara paripurna. Jangkauan
dan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit sangat tergantung pada kapasitas
dan kualitas tenaga sumber daya manusia (SDM) dalam rangka mencapai tujuan
organisasi.
Menurut Depkes RI (2010) pelayanan kesehatan yang baik dan berkualitas
tidak terlepas dari peran tenaga medis dan non medis, salah satu di antaranya adalah
tenaga perawat. Tenaga perawat mempunyai kedudukan penting dalam menghasilkan
kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit, mengingat perawatlah yang paling lama
berinteraksi dengan pasien dan pelayanan yang diberikannya berdasarkan pendekatan
bio-psiko-sosial-spiritual serta dilaksanakan selama 24 jam secara berkesinambungan.
Profesi perawat dituntut untuk memberikan pelayanan keperawatan yang
bermutu, memiliki landasan ilmu pengetahuan dan ketrampilan yang kuat, disertai
sikap dan tingkah laku yang profesional dan berpegang kepada etika keperawatan.
Perawat membuat catatan keperawatan atau dokumen asuhan keperawatan pada
dokumen rekam medis, yang merupakan bukti tertulis dari pelaksanaan asuhan
keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatan dan catatan
tentang tanggapan/respon pasien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan,
atau reaksi pasien terhadap penyakit. Sehingga dokumentasi asuhan keperawatan
1
Universitas Sumatera Utara
mempunyai fungsi dan peranan yang penting dalam kesinambungan pelaksanaan
keperawatan pasien (Nursalam, 2009).
Perawat profesional dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung jawab yang
lebih tinggi dan tanggung gugat setiap tindakan yang dilaksanakan. Artinya intervensi
keperawatan yang diberikan kepada klien harus dihindarkan terjadinya kesalahankesalahan (negligence) dengan melakukan pendekatan proses keperawatan dan
pendokumentasian yang akurat dan benar (Nursalam, 2009).
Pelayanan keperawatan dilaksanakan dengan suatu sistem atau pola kerja
yang disebut dengan sistem penugasan. Sistem penugasan terdiri atas penugasan
mandiri, fungsional, tim, monular dan primer. Sistem penugasan keperawatan tidak
hanya menekankan proses tetapi juga hasil. Hasil yang diharapkan dari sistem
penugasan antara lain kepuasan kerja perawat, kepuasan pasien, lama rawat pendek,
dan pendokumentasian asuhan optimal (Supratman, 2007).
Pendokumentasian keperawatan merupakan kegiatan mencatatkan proses
keperawatan secara sistematis oleh perawat dalam bentuk asuhan keperawatan
dengan melakukan pengkajian, menentukan diagnosa, merencanakan tindakan yang
akan dilakukan, melaksanakan tindakan atau implementasi, serta mengevaluasi hasil
asuhan yang telah diberikan dengan berfokus pada klien (Hidayat, 2008).
Sistem informasi manajemen asuhan keperawatan sudah berkembang di luar
negeri sekitar tahun 1992, dimana pada bulan September 1992, sistem informasi
diterapkan pada sistem pelayanan kesehatan Australia khususnya pada pencatatan
pasien. Di luar negeri kasus hilangnya dokumentasi serta tidak tersedianya form
Universitas Sumatera Utara
pengisian tidak lagi menjadi masalah. Hal ini karena pada rumah sakit yang sudah
maju seluruh dokumentasi yang berkaitan dengan pasien termasuk dokumentasi
asuhan keperawatan telah dimasukkan dalam komputer. Dengan informasi yang
berbasis dengan komputer diharapkan waktu pengisian form tidak terlalu lama, lebih
murah, lebih mudah mencari data yang telah tersimpan dan risiko hilangnya data
dapat dikurangi serta dapat menghemat tempat karena dapat tersimpan dalam ruang
yang kecil yang berukuran 10 cm x 15 cm x 5 cm. Sistem ini sering dikenal dengan
nama Sistem Informasi Manajemen (Hariyati, 2009).
Walaupun dokumen asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk kepentingan
pasien maupun perawat di Indonesia, akan tetapi pada kenyataannya perlengkapan
pengisian dokumen masih kurang perhatian sehingga masih banyak dokumen asuhan
keperawatan yang isinya belum lengkap. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh
beberapa faktor yaitu manajemen keperawatan yang kurang baik, kurangnya
memahami pentingnya fungsi pendokumentasian keperawatan, malas, dan beban
kerja yang diterima kurang sesuai dengan insentif (Nursalam, 2009).
Berkenaan dengan itu, pemerintah Indonesia sudah mempunyai visi tentang
sistem informasi kesehatan nasional yaitu Informasi kesehatan andal 2010 (Reliable
Health Information 2010). Pada informasi kesehatan andal tersebut telah
direncanakan untuk membangun sistem informasi di pelayanan kesehatan dalam hal
ini Rumah sakit dan dilanjutkan di masyarakat, namun pelaksanaannya belum
optimal. Sistem informasi manajemen keperawatan sampai saat ini juga masih sangat
minim di Rumah Sakit Indonesia. Padahal sistem informasi manajemen asuhan
Universitas Sumatera Utara
keperawatan mempunyai banyak keuntungan jika dilihat dari segi efisien, dan
produktifitas (Hariyati, 2009).
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Gunung Tua adalah rumah sakit yang
berada di Kabupaten Padang Lawas Utara. Dari data rekam medik pasien rawat inap
tahun 2010-2012 menunjukkan nilai Bed Occupancy Rate (BOR) pada tahun 2010
yaitu 31,07%, turun menjadi 30,52% pada tahun 2011 dan naik menjadi 52,46% pada
tahun 2013 (standar nasional 60%-80%). Sedangkan jumlah tempat tidur selama
periode tahun 2010-2012 tetap sebanyak 100 tempat tidur.
Hasil survei awal pada Januari 2014 di RSUD Gunung Tua bahwa masih
ditemukan dokumentasi asuhan keperawatan pasien rawat inap (ruang kelas III dan
ruang kelas II) yang tidak tercatat lengkap. Pada tahun 2013, dari sebanyak 520
pasien rawat
inap,
hanya 45%
(234
pasien)
yang
dokumentasi asuhan
keperawatannya tercatat lengkap, sisanya 55% tidak lengkap (286 pasien).
Ketidaklengkapan pendokumentasian ditemukan mulai tahap pengkajian, diagnosis,
intervensi dan implementasi. Hasil observasi penulis terhadap dokumentasi asuhan
keperawatan yang terisi lebih banyak pada kolom implementasi saja 95%, pada
kolom pengkajian 55%, diagnosa 53%, evaluasi 42% per ruangan dan pada kolom
intervensi hanya 37%. Kondisi ini diduga karena: i) beban kerja dimana perawat
melakukan pencatatan di sela-sela waktu pemberian perawatan; ii) kurangnya
pengetahuan perawat tentang pentingnya dokumentasi keperawatan; iii) pendidikan
perawat yang belum mendukung (tamatan SPK 12 orang dan D-III 86 orang dan S-1
6 orang); iv)kurangnya motivasi kerja perawat; v)belum diacu SOP sebagai panduan
perawat melakukan pencatatan; vi)kurangnya supervisi dan kontrol dari atasan; dan
Universitas Sumatera Utara
vii) pelaksanaannya selama ini masih bertahan pada cara tradisional yaitu secara
manual.
Berdasarkan fenomena di atas peneliti tertarik mengkaji bagaimana
pengalaman perawat dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas Utara.
1.2 Permasalahan
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, maka permasalahan
dalam penelitian ini adalah bagaimana pengalaman perawat dalam pendokumentasian
asuhan keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua Kabupaten Padang
Lawas Utara.
1.3 Tujuan Penelitian
Untuk mengeksplorasi pengalaman perawat dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas
Utara.
1.4 Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi pihak-pihak
yang membutuhkan antara lain:
Universitas Sumatera Utara
1.4.1 Bagi Pendidikan Keperawatan
Hasil penelitian ini memberikan gambaran bagi mahasiswa tentang
pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua
Kabupaten Padang Lawas Utara.
1.4.2 Bagi Praktek keperawatan
Hasil penelitian ini akan memberikan bukti empirik, yang dapat digunakan
manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas
untuk dapat menyusun strategi dalam meningkatkan pendokumentasian asuhan
keperawatan.
1.4.3 Bagi Penelitian Selanjutnya
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan, bahan referensi, masukan
dan pertimbangan maupun perbandingan bagi penelitian selanjutnya yang tertarik
melakukan penelitian dengan topik bahasan yang sama tentunya dengan lingkup yang
lebih luas.
Universitas Sumatera Utara
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rumah sakit merupakan salah satu institusi bersifat sosio ekonomis yang
bergerak dalam bidang jasa pelayanan kesehatan mempunyai fungsi dan tugas
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara paripurna. Jangkauan
dan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit sangat tergantung pada kapasitas
dan kualitas tenaga sumber daya manusia (SDM) dalam rangka mencapai tujuan
organisasi.
Menurut Depkes RI (2010) pelayanan kesehatan yang baik dan berkualitas
tidak terlepas dari peran tenaga medis dan non medis, salah satu di antaranya adalah
tenaga perawat. Tenaga perawat mempunyai kedudukan penting dalam menghasilkan
kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit, mengingat perawatlah yang paling lama
berinteraksi dengan pasien dan pelayanan yang diberikannya berdasarkan pendekatan
bio-psiko-sosial-spiritual serta dilaksanakan selama 24 jam secara berkesinambungan.
Profesi perawat dituntut untuk memberikan pelayanan keperawatan yang
bermutu, memiliki landasan ilmu pengetahuan dan ketrampilan yang kuat, disertai
sikap dan tingkah laku yang profesional dan berpegang kepada etika keperawatan.
Perawat membuat catatan keperawatan atau dokumen asuhan keperawatan pada
dokumen rekam medis, yang merupakan bukti tertulis dari pelaksanaan asuhan
keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatan dan catatan
tentang tanggapan/respon pasien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan,
atau reaksi pasien terhadap penyakit. Sehingga dokumentasi asuhan keperawatan
1
Universitas Sumatera Utara
mempunyai fungsi dan peranan yang penting dalam kesinambungan pelaksanaan
keperawatan pasien (Nursalam, 2009).
Perawat profesional dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung jawab yang
lebih tinggi dan tanggung gugat setiap tindakan yang dilaksanakan. Artinya intervensi
keperawatan yang diberikan kepada klien harus dihindarkan terjadinya kesalahankesalahan (negligence) dengan melakukan pendekatan proses keperawatan dan
pendokumentasian yang akurat dan benar (Nursalam, 2009).
Pelayanan keperawatan dilaksanakan dengan suatu sistem atau pola kerja
yang disebut dengan sistem penugasan. Sistem penugasan terdiri atas penugasan
mandiri, fungsional, tim, monular dan primer. Sistem penugasan keperawatan tidak
hanya menekankan proses tetapi juga hasil. Hasil yang diharapkan dari sistem
penugasan antara lain kepuasan kerja perawat, kepuasan pasien, lama rawat pendek,
dan pendokumentasian asuhan optimal (Supratman, 2007).
Pendokumentasian keperawatan merupakan kegiatan mencatatkan proses
keperawatan secara sistematis oleh perawat dalam bentuk asuhan keperawatan
dengan melakukan pengkajian, menentukan diagnosa, merencanakan tindakan yang
akan dilakukan, melaksanakan tindakan atau implementasi, serta mengevaluasi hasil
asuhan yang telah diberikan dengan berfokus pada klien (Hidayat, 2008).
Sistem informasi manajemen asuhan keperawatan sudah berkembang di luar
negeri sekitar tahun 1992, dimana pada bulan September 1992, sistem informasi
diterapkan pada sistem pelayanan kesehatan Australia khususnya pada pencatatan
pasien. Di luar negeri kasus hilangnya dokumentasi serta tidak tersedianya form
Universitas Sumatera Utara
pengisian tidak lagi menjadi masalah. Hal ini karena pada rumah sakit yang sudah
maju seluruh dokumentasi yang berkaitan dengan pasien termasuk dokumentasi
asuhan keperawatan telah dimasukkan dalam komputer. Dengan informasi yang
berbasis dengan komputer diharapkan waktu pengisian form tidak terlalu lama, lebih
murah, lebih mudah mencari data yang telah tersimpan dan risiko hilangnya data
dapat dikurangi serta dapat menghemat tempat karena dapat tersimpan dalam ruang
yang kecil yang berukuran 10 cm x 15 cm x 5 cm. Sistem ini sering dikenal dengan
nama Sistem Informasi Manajemen (Hariyati, 2009).
Walaupun dokumen asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk kepentingan
pasien maupun perawat di Indonesia, akan tetapi pada kenyataannya perlengkapan
pengisian dokumen masih kurang perhatian sehingga masih banyak dokumen asuhan
keperawatan yang isinya belum lengkap. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh
beberapa faktor yaitu manajemen keperawatan yang kurang baik, kurangnya
memahami pentingnya fungsi pendokumentasian keperawatan, malas, dan beban
kerja yang diterima kurang sesuai dengan insentif (Nursalam, 2009).
Berkenaan dengan itu, pemerintah Indonesia sudah mempunyai visi tentang
sistem informasi kesehatan nasional yaitu Informasi kesehatan andal 2010 (Reliable
Health Information 2010). Pada informasi kesehatan andal tersebut telah
direncanakan untuk membangun sistem informasi di pelayanan kesehatan dalam hal
ini Rumah sakit dan dilanjutkan di masyarakat, namun pelaksanaannya belum
optimal. Sistem informasi manajemen keperawatan sampai saat ini juga masih sangat
minim di Rumah Sakit Indonesia. Padahal sistem informasi manajemen asuhan
Universitas Sumatera Utara
keperawatan mempunyai banyak keuntungan jika dilihat dari segi efisien, dan
produktifitas (Hariyati, 2009).
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Gunung Tua adalah rumah sakit yang
berada di Kabupaten Padang Lawas Utara. Dari data rekam medik pasien rawat inap
tahun 2010-2012 menunjukkan nilai Bed Occupancy Rate (BOR) pada tahun 2010
yaitu 31,07%, turun menjadi 30,52% pada tahun 2011 dan naik menjadi 52,46% pada
tahun 2013 (standar nasional 60%-80%). Sedangkan jumlah tempat tidur selama
periode tahun 2010-2012 tetap sebanyak 100 tempat tidur.
Hasil survei awal pada Januari 2014 di RSUD Gunung Tua bahwa masih
ditemukan dokumentasi asuhan keperawatan pasien rawat inap (ruang kelas III dan
ruang kelas II) yang tidak tercatat lengkap. Pada tahun 2013, dari sebanyak 520
pasien rawat
inap,
hanya 45%
(234
pasien)
yang
dokumentasi asuhan
keperawatannya tercatat lengkap, sisanya 55% tidak lengkap (286 pasien).
Ketidaklengkapan pendokumentasian ditemukan mulai tahap pengkajian, diagnosis,
intervensi dan implementasi. Hasil observasi penulis terhadap dokumentasi asuhan
keperawatan yang terisi lebih banyak pada kolom implementasi saja 95%, pada
kolom pengkajian 55%, diagnosa 53%, evaluasi 42% per ruangan dan pada kolom
intervensi hanya 37%. Kondisi ini diduga karena: i) beban kerja dimana perawat
melakukan pencatatan di sela-sela waktu pemberian perawatan; ii) kurangnya
pengetahuan perawat tentang pentingnya dokumentasi keperawatan; iii) pendidikan
perawat yang belum mendukung (tamatan SPK 12 orang dan D-III 86 orang dan S-1
6 orang); iv)kurangnya motivasi kerja perawat; v)belum diacu SOP sebagai panduan
perawat melakukan pencatatan; vi)kurangnya supervisi dan kontrol dari atasan; dan
Universitas Sumatera Utara
vii) pelaksanaannya selama ini masih bertahan pada cara tradisional yaitu secara
manual.
Berdasarkan fenomena di atas peneliti tertarik mengkaji bagaimana
pengalaman perawat dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas Utara.
1.2 Permasalahan
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, maka permasalahan
dalam penelitian ini adalah bagaimana pengalaman perawat dalam pendokumentasian
asuhan keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua Kabupaten Padang
Lawas Utara.
1.3 Tujuan Penelitian
Untuk mengeksplorasi pengalaman perawat dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas
Utara.
1.4 Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi pihak-pihak
yang membutuhkan antara lain:
Universitas Sumatera Utara
1.4.1 Bagi Pendidikan Keperawatan
Hasil penelitian ini memberikan gambaran bagi mahasiswa tentang
pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua
Kabupaten Padang Lawas Utara.
1.4.2 Bagi Praktek keperawatan
Hasil penelitian ini akan memberikan bukti empirik, yang dapat digunakan
manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas
untuk dapat menyusun strategi dalam meningkatkan pendokumentasian asuhan
keperawatan.
1.4.3 Bagi Penelitian Selanjutnya
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan, bahan referensi, masukan
dan pertimbangan maupun perbandingan bagi penelitian selanjutnya yang tertarik
melakukan penelitian dengan topik bahasan yang sama tentunya dengan lingkup yang
lebih luas.
Universitas Sumatera Utara