PA Gm 2015 10 BA Pembuktian Kualifikasi

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KORWIL PERADILAN F'ROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POYJAPERADILANAGAMA nI
TAHUN ANGGARAN 20 1 5
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
- Nomor
: Io - J ~ ~ o ~ / P o ~ ~ ~ . P A - G ~ / v I I / ~ % ~ ~
Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan

: 1610555
: Pengadilan Agama Giri Menang
: Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan

Agama Giri Menang
Lokasi Pekerjaan : J1. Soekarno - Hatta - Giri Menang - Kabupaten Lombok Barat
Tahun Anggaran : 20 15
Pada hari ini, Senin tanggal Enam bulan Juli tahun Dua Ribu Lima Belas, sesuai dengan
jachval yang termuat pada Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.go.id, bertempat di
I

Ruang Sekretariat ULP Korwil Peradilan Provinsi NTI3 Kantor Pengadilan Tinggi Agama
Mataram, berdasarkan Berita Acara Evaluasi Penawaran Nomor: 07-Jakon/Pokja.PAGm/VI/2015 tanggal 3 JuIi 201 5, Pokja untuk pekerjaan tersebut di atas telah melakukan
Pembuktian KuaIifikasi dengan hasil sebagai berikut:
Nilai
Penawaran
(Rupiah)
299.000.000

Nama
Permahaan
I

CVKARYA

KUSUMA

2

364.250.000

CV RANGGA
JAYA SENTOSA

Hasil
Evaluasi
Penayaran
Memenuhi
Syarat

Memenuhi
Syarat

Hasil
Evaluasi
KuaWhsi
Memenuhi
Syarat

Memenuhi

Syarat

Hasil
Pembuktian
Kualifilrasi
Hadir dan
Memenuhi
Syarat
Hadir dan
Memenuhi
Syarat

Hasil Akhir
Diusulkan
sebagai

Calon

Pernenmg I
Diusulkan

sebagai

Calon

Pernenang Il

Keterangan: Hasil Pembuktian Kualifikasi terlampir

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan
k

sebagaimana mestinya.
Pokja Peradilan Agama I11
ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 20 15

I

Nama

I

TATANG WINARTO, Mom.

I
I

BAIQ NANING SURYATNI, S.T.
YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.

Jabatan

I

TandaTangan

Ketua

I
I

.....

Sekretaris
Anggota

I

I

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALlFlKASl
Nomor
Tanggal
Satker
Kegiatan
Lamp

NO

:

:
:
:
:

10-Jakon/Pokja.PA-GmN11/2015
06 Juli 2015
Pengadilan Agama Giri Menang
Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang
Berita Acara Pembuktian Kualifikasi

BERKAS YANG DlTELlTI

I

IS1 DOKUMEN
KuALIF'KASl
KESIMPULAN
(dengan melihat
keasllan dokumen)

SURAT ISlAN PENlLAlAN KUALlFlKASl (FORM. 2)
a. Data Administrasi
b. lzin Usaha
c. lzin Lainnya
d. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
e. Pengurus Perusahaan
f. Data Keuangan
g. Data Personil
h. Daftar Peralatan
i. Data Pengalaman Perusahaan

Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai

Ada dan sesuai

LULUS

Mataram, 6 Juli 2015
Pokja Peradilan Agama Ill
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama

Jabatan

1. TATANG WINARTO, S.Kom

Ketua

2. BAIQ NANING SURYATNI, ST.

Sekretaris

3. YULIANA ASTI ASTUTI, S.SY

Anggota

TandaTanaan

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALlFlKASl
Nomor
Tanggal
Satker
Kegiatan
Lamp

: 10-JakonlPokja.PA-GmN1112015
: 06 Juli 2015
: Pengadilan Agama Giri Menang
: Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang
: Berita Acara Pembuktian Kualiflkasi

IS1 DOKUMEN
NO

BERKAS YANG DlTELlTl

(dengan melihat

I
SURAT ISlAN PENlLAlAN KUALlFlKASl (FORM. 2)

'

2

3

4

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
I.

Data Administrasi
lzin Usaha
lzin Lainnya
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
Pengurus Perusahaan
Data Keuangan
Data Personil
Daftar Peralatan
Data Pengalaman Perusahaan
Dafiar Pekerjaan 4 tahun terakhir
Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan
Modal Kerja
Lembar penutup Form2 Kualifikasi
PERSYARATAN KUALIFIKASI ( DILAMPIRKAN)
a. Copy Akte Perusahaan
b. Copy TDP
c. Copy IUJK
d. Copy SBU
e. Copy NPWP
f. Copy KTP
g. Surat - Surat Pernyataan
SURAT DUKUNGAN BANK ( Rp. 40.300.000,- )
a. Diterbitkan oleh Bank ( Negeri ISwasta )
b. Nilai dukungan Bank sama dengan dokumen
BUKTl PAJAK TAHUN TERAKHIR

.

Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ya
Sesuai
Ada dan sesuai

Mataram, 6 Juli 2015
Pokja Peradilan Agama Ill
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama

Jabatan

1. TATANG WINARTO, S.Kom

Ketua

2. BAlQ NANING SURYATNI, ST.

Sekretaris

3. YULIANA ASTI ASTUTI, S.SY

Anggota

LULUS

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
P O ~ PERADILAN
A
AGAMA m
TAHUN ANGGARAN 20 1 5

-

D M A R HADIR PESERTA

Acara

: Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Satuan Kerja

: Pengadilan Agama Giri Menang

Pekerjaan

: Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan

Tempat

Agama Giri Menang
: Ruang Sekretariat ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB
Kantor Pengadilan Tinggi Agama Mataram

Ha.ri/Tanggal

: Senin, 06 Juli 201 5
I

PoQa Peradilan I11 ULP
Korwil Peradilan Provinsi NTB.
Tahun Anggaran 20 15

TATANG WINARTO, S.Kom.

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POYJAPERADILANAGAMA m
TAHUN ANGGARAN 20 1 5

-

DAFI'AR HADIR POYJA ULP

Acara

: Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Satuan Kerja

: Pengadilan Agama Giri Menang

Pekerjaan

: Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan

Agama Giri Menang
Tempat

: Ruang Sekretariat ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB

Kantor Pengadilan Tinggi Agama Mataram
Hgri/Tanggal

: Senin, 06 Juli 2015
I

NO

NAMA ANGGOTA POKJA

JABATAN

I.

TATANG WINARTO, S.Kom.

2.

BAIQ NANING SURYATNI, S.T.

Sekretaris

4.

MnIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.

Anggota

TANDA TANGAN

Ketua

n
...@...

Unit Layanan Pengadaan Pengadaan Barang/Jasa
Korwil Peradilan Propinsi Nusa Tenggara Barat
Pokja Peradilan Agama I11
Tahun Anggaran 20 15
Ketua

Tatam Winarto, S.Kom.
NIP. 19750622 200912 1 002