Perbandingan Tingkat Akurasi Antara Intraventricular Hemorrhage Score (IVH SCORE IVHS), Modified Graeb Score (mGS), dan LeRoux Score Untuk Menilai Outcome Stroke Hemoragik
LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Luwinda Avitha Sari Harahap, saat ini menjalani pendidikan spesialis
Neurologi di FK USU / RSUP H.Adam Malik Medan dan sedang melakukan penelitian yang
berjudul: “Perbandingan Tingkat Akurasi Antara Intraventricular Hemorrhage Score
(IVH Score / IVHS), Modified Graeb Score (mGS), Dan LeRoux Score Untuk Menilai
Outcome Stroke Hemoragik” yang menyangkut tentang penilaian keparahan perdarahan
intraventrikular dan outcome stroke hemoragik.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbandingan tingkat akurasi
antara Intraventricular Hemorrhage Score (IVH Score / IVHS), Modified Graeb Score (mGS),
dan LeRoux Score untuk menilai outcome stroke hemoragik. Dengan penelitian ini, dapat
ditentukan sistem skoring yang terbaik akurasinya sehingga dapat digunakan pada bidang
kedokteran dan penelitian medis lainnya.
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih
jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut : Semua
penderita stroke hemoragik yang telah ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan Head CT- scan yang dirawat di ruang rawat inap
terpadu (Rindu) A4 Departemen Neurologi FK-USU / RSUP.H. Adam Malik Medan dan
Rumah Sakit jejaringnya yang diambil secara konsekutif dan yang memenuhi kriteria inklusi
dan tidak ada kriteria eksklusi. Kemudian dilakukan penilaian Intraventricular Hemorrhage
Score (IVH Score / IVHS) ,Modified Graeb Score (mGS), dan LeRoux Score berdasarkan
hasil Head CT- scan yang dilakukan pada saat penderita masuk dan dirawat inap di
RSUP.H. Adam Malik Medan dan Rumah Sakit jejaringnya. Penilaian setiap sistem skoring
tersebut disesuaikan dengan perkiraan banyaknya perdarahan pada setiap ventrikel otak
dan ventrikel otak yang melebar dilihat dari gambaran Head CT Scan penderita stroke
hemoragik.
Kemudian dinilai outcome dengan menggunakan Modified Rankin Scale (mRS) yang
dinilai pada saat pulang / keluar dari Rumah Sakit (meninggal), selanjutnya dikumpulkan
data yang diperoleh dan dilakukan analisa data. Modified Rankin Scale (mRS) pada
penelitian ini dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu : Bila nilai mRS ≥ 3 dinilai sebagai
outcome buruk dan nilai mRS < 3 dinilai sebagai outcome baik. Kemudian dinilai
perbandingan tingkat akurasi antara Intraventricular Hemorrhage Score (IVH Score / IVHS),
Modified Graeb Score (mGS), dan LeRoux Score pada penderita stroke hemoragik tersebut
berdasarkan nilai mRS pada masing – masing pasien.
Biaya penelitian tidak dibebankan kepada pasien. Biaya penelitian akan ditanggung
oleh peneliti kecuali yang menggunakan fasilitas BPJS dan ASKES, dimana biayanya akan
ditanggung oleh BPJS dan ASKES. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang
berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama
penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu
dapat menghubungi saya dr. Luwinda Avitha Sari Harahap (HP : 081397543014) untuk
mendapat pertolongan dan tindakan yang lebih lanjut.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam
penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam
penelitian.
Medan, ...........................2015
Peneliti
(dr. Luwinda Avitha Sari Harahap)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya / wali pasien yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang
berjudul:“PERBANDINGAN
TINGKAT
AKURASI
ANTARA
INTRAVENTRICULAR
HEMORRHAGE SCORE (IVH SCORE / IVHS ), MODIFIED GRAEB SCORE (mGS), DAN
LeRoux SCORE UNTUK MENILAI OUTCOME STROKE HEMORAGIK ” dan setelah
mendapat
kesempatan
mengajukan
pertanyaan
mengenai
segala
sesuatu
yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya / wali pasien secara
sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, ................................... 2015
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
Tanda tangan
(dr.Luwinda Avitha Sari Harahap)
......................................
Saksi - saksi :
1....................................
.....................................
2..................................
......................................
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama
: ....................................................................................
Umur
: ....................................................................................
Kelamin
: Lk / Pr
Agama
: ....................................................................................
Pendidikan
: ....................................................................................
Pekerjaan
: ....................................................................................
Suku
: ....................................................................................
Alamat
: ....................................................................................
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR
: ....................................................................................
Tanggal MRS
: ....................................................................................
Tanggal Pemeriksaan : ................................................................................
II. ANAMNESA
A. Saat Masuk Rumah Sakit :
1. Cara
:
□ Auto
□ Allo
2. Faktor Resiko
:
- Diabetes Melitus
□ ada
□ tidak ada
- Riwayat Hipertensi
□ ada
□ tidak ada
- Riwayat Dislipidemia
□ ada
□ tidak ada
- Riwayat Hiperurisemia
□ ada
□ tidak ada
- Merokok
□ ada
□ tidak ada
- Penyakit jantung
□ ada
□ tidak ada
4. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ..........jam .........hari
II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK
A. Saat Masuk Rumah Sakit :
1. Vital sign :
Kesadaran
: □ CM □ Apatis
□ Somnolens
□ Sopor □ Coma
SKG
: ............................
Tekanan Darah : ................. mmHg
Nadi
: ................x/ menit
Pernafasan
: ................x/ menit
Temperatur
: ................0C
B. Saat Keluar / Pulang dari Rumah Sakit :
1.Vital sign :
Kesadaran
: □ CM □ Apatis
□ Somnolens
□ Sopor □ Coma
SKG
: ............................
Tekanan Darah: ................. mmHg
Nadi
: ................x/ menit
Pernafasan
: ................x/ menit
Temperatur
: ................0C
2. Skor Modified Rankin Scale (mRS) = ...............
C. Meninggal pada hari ke :.............
D. Dilakukan EVD (External Ventricular Drainage) : ya / tidak ..............
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (sesuai hasil pemeriksaan pertama) :
- Hb
: ………………………………gr/dl
Universitas Sumatera Utara
Ht
: ………………………………...%
Leukosit
: ……………………………. /mm3
Trombosit
: ……………………………. /mm3
Eritrosit
: ……………………………. /mm3
KGD sewaktu
: ……………………………..mg/dl
puasa
: ……………………………..mg/dl
2 jam PP
: ……………………………..mg/dl
- Kolesterol total
: ……………………………..mg/dl
- Trigliserida
: ..........................................mg/dl
- HDL kolesterol
: ..........................................mg/dl
- LDL kolesterol
: ..........................................mg/dl
- SGOT
: ……………………………….U/L
- SGPT
: ……………………………….U/L
- Ureum
: ..........................................mg/dl
- Kreatinin
: ……………………………..mg/dl
- Elektrolit
:
Natrium
: ........................................mEq/L
Kalium
: ........................................ mEq/L
Klorida
: …………………………....mEq/L
- D-dimer
: …………………………… ng/dl
- Asam urat
: …………………………....mg/dl
B. Hasil Foto Thorax
...............................................................................................................................
…………………………………………………………………………...............……….
C. Hasil EKG
................................................................................................................................
………………………………………………………………….................…………......
D. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala :
...................................................................................................................................
…………………………………………………………………...................……………....
…………………………………………………………………....................……………...
……………………………………………………………….....................……………....
Letak lesi :………………….....…………………………........................…………..
Volume lesi : ..........................................................................................................
- Perhitungan Volume ICH : ...............................................ml
-
-
Perhitungan Volume IVH : ...............................................ml
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE SCORE
1. Komponen :
Deskripsi Skor Intraventricular Hemorrhage Score
a. Ventrikel lateralis kanan :
Skor 0 = tidak ada darah (jumlahnya kecil pada lapisan)
Skor 1= bertambah sampai satu pertiga dipenuhi darah
Skor 2= satu pertiga sampai dua pertiga dipenuhi darah
Skor 3 = banyak atau total dipenuhi darah
b. Ventrikel lateralis kiri :
Skor 0= tidak ada darah ( jumlahnya kecil pada lapisan)
Skor 1= bertambah sampai satu pertiga dipenuhi darah
Skor 2= satu pertiga sampai dua pertiga dipenuhi darah
Skor 3 = banyak atau total dipenuhi darah
c. Ventrikel ketiga :
Skor 0 = Apabila tidak ada darah
Skor 1 = Apabila sebagian atau total dipenuhi darah
d. Ventrikel keempat :
Skor 0 = Apabila tidak ada darah
Skor 1 = Apabila sebagian atau total dipenuhi darah
e. Hidrosefalus :
Skor 0 = Apabila tidak ditemukan hidrosefalus
Skor 1 = Jika hidrosefalus dijumpai
Range Intraventricular Hemorrhage Score = 0 – 23
Skor
Pasien
2. Perhitungan Intraventricular Hemorrhage Score :
IVHS = 3 × (RV + LV) + III + IV + 3 × H , atau :
IVH Score = 3 × (Right lateral ventricle score + Left lateral ventricle score) + Third
ventricle score + Fourth ventricle score + 3 x Hidrocephalus score
Perhitungan Intraventricular Hemorrhage Score pasien :
IVHS =
Nilai total Intraventricular Hemorrhage Score pasien = ..............
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
MODIFIED GRAEB SCORE
a. Penilaian skor untuk tiap ventrikel :
b. Gambaran ventrikel yang dinilai :
c. Perhitungan skor pada tiap ventrikel :
d. Nilai total Modified Graeb Score (mGS) pasien : .............
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
LeRoux Score
Deskripsi skor
Skor Pasien
a. Setiap ventrikel diberikan terpisah, dan tiap skor kemudian
ditambahkan :
Skor 0 = tidak ada darah
Skor 1 = sedikit darah
Skor 2 = kurang dari setengah (< 50%) dipenuhi darah
Skor 3 = lebih dari setengah (> 50%) dipenuhi darah
Skor 4= ventrikel terisi darah sampai penuh dan melebar
Range LeRoux Score = 0 - 16
1) Ventrikel Lateralis
Kanan : ...
2) Ventrikel Lateralis
Kiri :.....
3) Ventrikel III :....
4) Ventrikel IV:....
Nilai total LeRoux Score pasien
MODIFIED RANKIN SCALE
Skor
0
1
2
3
4
5
6
Total (0-6):
Deskripsi
Tidak ada keluhan sama sekali
Tidak ada disabilitas yang signifikan walaupun ada keluhan, namun dapat
membawa semua kebutuhannya untuk aktivitas hariannya
Disabilitas ringan; tidak dapat membawa beberapa benda untuk kebutuhan
aktivitas hariannya, tetapi dapat menolong diri sendiri tanpa bantuan orang
lain
Disabilitas sedang, membutuhkan bantuan orang lain untuk semua
aktivitasnya tetapi masih mampu berjalan tanpa pendamping
Disabilitas sedang berat, tidak mampu berjalan dan tidak mampu
melakukan aktivitas harian untuk kebutuhan dasar kehidupannya tanpa
bantuan orang lain
Disabilitas berat, tidak ada aktivitas, hanya ditempat tidur, mengompol, dan
membutuhkan perhatian dan perawatan teratur
Meninggal
Skor mRS pasien = ..............
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
No
Nama
No.RM
Usia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
BN
B
K
AYH
MG
S
DN
T
NBS
SRJ
PS
SM
SBH
SG
SW
Z
SR
SS
SDK
RBP
SN
KT
URS
RHS
UH
R
J
WG
AI
00.63.35.59
00.62.44.10
00.64.30.78
00.60.07.95
00.64.28.56
00.58.84.02
00.63.54.43
00.61.22.67
00.63.82.32
00.67.14.71
00.31.93.51
00.60.71.67
00.64.16.77
00.61.05.87
00.63.93.17
00.59.02.00
00.64.25.20
00.59.27.77
00.64.14.30
00.67.07.20
00.64.20.25
00.62.29.93
00.53.25.77
00.57.78.36
00.63.97.23
00.60.75.57
00.60.74.64
00.64.26.41
00.62.85.15
64
64
49
61
48
80
71
38
75
48
65
61
62
64
44
56
44
65
63
66
52
60
55
45
72
80
74
64
38
DATA IDENTITAS SUBJEK PENELITIAN
Jenis
Agama
Pendidikan
Kelamin
P
L
P
L
L
P
L
L
P
P
L
L
L
P
L
P
L
P
L
P
P
L
P
L
P
P
P
P
L
Islam
Islam
Islam
Islam
Kristen Katolik
Islam
Islam
Kristen Katolik
Kristen Katolik
Islam
Islam
Islam
Islam
Islam
Islam
Islam
Islam
Kristen Protestan
Islam
Kristen Protestan
Islam
Kristen Protestan
Kristen Protestan
Kristen Katolik
Islam
Kristen Katolik
Islam
Islam
Islam
SMA
SD
SMA
S1
SMP
SMA
SMA
SMP
SMA
SMA
SMA
SMA
SMP
SMP
SMA
SD
SMP
SD
S1
SMA
SD
SD
SMA
SMA
SD
SD
SMA
SD
SD
Pekerjaan
Suku
Status
Pernikahan
IRT
Petani
PNS
Pensiunan
Petani
IRT
Pensiunan
Petani
IRT
IRT
Wiraswasta
Wiraswasta
Wiraswasta
IRT
Wiraswasta
IRT
Pekerja lepas
IRT
PNS
IRT
IRT
Petani
Pensiunan
Wiraswasta
IRT
IRT
Pensiunan
IRT
Pekerja
Lepas
Batak
Sunda
Batak
Aceh
Karo
Jawa
Batak
Karo
Batak
Batak
Batak
Karo
Jawa
Batak
Nias
Sunda
Nias
Batak
Batak
Batak
Jawa
Batak
Karo
Batak
Jawa
Batak
Jawa
Karo
Aceh
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Janda
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Janda
Menikah
Menikah
Menikah
Duda
Janda
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Universitas Sumatera Utara
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
PO
NB
KH
PSK
AK
DP
JH
LM
TP
RS
DS
MPS
RO
TS
RBM
SU
HN
ARR
M
SMP
00.59.02.93
00.64.49.73
00.60.17.67
00.64.41.61
00.59.56.75
00.50.16.65
00.63.05.00
00.66.68.40
00.63.65.44
00.66.93.76
00.67.12.77
00.66.95.97
00.60.07.01
00.64.33.65
00.64.10.14
00. 66.93.83
00.64.24.36
00.66.73.66
00.66.75.70
00.67.00.71
49
77
71
59
66
50
60
71
56
69
43
44
70
44
59
67
54
66
63
22
L
P
P
L
L
L
L
P
P
P
P
L
P
L
P
L
P
L
P
P
Islam
Islam
Islam
Kristen Protestan
Islam
Islam
Kristen Protestan
Kristen Katolik
Kristen Katolik
Kristen Prostestan
Kristen Protestan
Kristen Prostestan
Islam
Kristen Protestan
Kristen Protestan
Islam
Islam
Islam
Islam
Islam
SMA
SD
SMP
SD
SMA
SMP
SMA
SMA
SD
SD
SMA
SMA
SMA
SMA
SMP
S1
SD
SMA
SMA
SMP
Wiraswasta
IRT
IRT
Petani
Wiraswasta
Petani
Wiraswasta
IRT
IRT
IRT
IRT
PNS
IRT
Wiraswasta
IRT
PNS
IRT
Pensiunan
IRT
IRT
Karo
Jawa
Minang
Batak
Nias
Aceh
Batak
Aceh
Batak
Batak
Batak
Batak
Batak
Karo
Batak
Aceh
Aceh
Jawa
Nias
Melayu
Menikah
Janda
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Janda
Menikah
Menikah
Menikah
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 8
DATA FAKTOR RESIKO, VITAL SIGN, MODIFIED RANKIN SCALE, DAN EXTERNAL VENTRICULAR DRAINAGE SUBJEK PENELITIAN
Faktor Resiko
Vital Sign Saat Masuk
mRS
EVD
No
Nama
RSUP HAM
Diabetes
Hipertensi
Dislipidemia
Hiperurisemia
Merokok
Penyakit
GCS
TDS
TDD
Melitus
jantung
1.
BN
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
6
190
100
6
Tidak
2.
B
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
12
250
130
6
Tidak
3.
K
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
9
150
80
6
Tidak
4.
AYH
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
12
160
90
6
Ya
5.
MG
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
15
180
120
3
Tidak
6.
S
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
11
170
90
5
Tidak
7.
DN
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
11
160
110
6
Tidak
8.
T
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
8
170
100
6
Tidak
9.
NBS
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
12
130
80
6
Tidak
10.
SRJ
Tidak Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
15
180
110
3
Tidak
11.
PS
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
9
180
120
5
Ya
12
SM
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
11
180
90
6
Tidak
13.
SBH
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
9
140
90
6
Tidak
14.
SG
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
15
160
90
3
Tidak
15.
SW
Tidak Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
10
220
140
6
Tidak
16.
Z
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
3
180
90
6
Tidak
17.
SR
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
3
100
60
6
Tidak
18.
SS
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
9
190
100
6
Ya
19.
SDK
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
12
160
90
6
Tidak
20.
RBP
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
11
170
110
5
Tidak
21.
SN
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
15
160
100
3
Tidak
22.
KT
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
7
220
90
6
Tidak
23.
URS
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
12
120
80
5
Tidak
24.
RHS
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
9
130
70
5
Ya
25.
UH
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
9
190
100
6
Tidak
26.
R
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
3
180
100
6
Tidak
27.
J
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
11
200
100
6
Tidak
28.
WG
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
15
130
70
4
Tidak
Universitas Sumatera Utara
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
AI
PO
NB
KH
PSK
AK
DP
JH
LM
TP
RS
DS
MPS
RO
TS
RBM
SU
HN
ARR
M
SMP
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
15
3
9
11
9
7
13
9
10
6
11
9
11
8
13
15
9
15
10
11
8
200
200
180
150
190
160
180
210
130
160
180
190
150
180
170
150
160
160
220
170
120
130
120
80
100
100
80
100
130
90
100
110
100
90
100
100
100
90
90
120
90
60
4
6
6
5
6
6
6
6
6
6
6
6
4
5
4
3
5
3
6
6
6
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 9
No
Nama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27
28.
29.
30.
BN
B
K
AYH
MG
S
DN
T
NBS
SRJ
PS
SM
SBH
SG
SW
Z
SR
SS
SDK
RBP
SN
KT
URS
RHS
UH
R
J
WG
AI
PO
ICH
Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
DATA LOKASI DAN VOLUME PERDARAHAN SUBJEK PENELITIAN
Lokasi Perdarahan
Volume Perdarahan (cc)
IVH
PSA
Lokasi lain
ICH
IVH
Lokasi lain
Ada
Ada
Tidak Ada
10
16,4
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
50
30
Tidak Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
13,5
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
96
1,8
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
6
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
68,2
20,1
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
40
4,1
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
20
4,1
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
5
7,4
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
17
13,5
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
30
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
63
13,5
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
30
6
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
9
6
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Brainstem (Pons)
Tidak Ada
5
10
Ada
Ada
Tidak Ada
80
99,5
Tidak Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
54,6
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
30
99,5
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Brainstem (pons)
Tidak Ada
9
2
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
20
30
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
5
7,4
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
50
54,6
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
4,1
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
43
30
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Brainstem (pons)
40
9
1
Ada
Tidak Ada
Brainstem (mesencephalon)
50
54,6
1
Ada
Ada
Tidak Ada
5
11
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
5
13,5
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
25
6
Tidak Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
90
54,6
Tidak Ada
Universitas Sumatera Utara
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
NB
KH
PSK
AK
DP
JH
LM
TP
RS
DS
MPS
RO
TS
RBM
SU
HN
ARR
M
SMP
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Cerebellum
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Brainstem (pons)
Tidak Ada
Tidak Ada
20
50
40
Tidak Ada
80
15
5
30
4,6
30
60
20
2
15
10
20
100
30
120
16,4
1,8
4,1
6
3,3
7,4
9
3,3
5
11
3,3
11
6
6
30
6
9
54,6
54,6
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
79,5
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
5
Tidak Ada
Tidak Ada
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 10
DAFTAR PENILAIAN INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE SCORE
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Nama
BN
B
K
AYH
MG
S
DN
T
NBS
SRJ
PS
SM
SBH
SG
SW
Z
SR
SS
SDK
RBP
SN
KT
URS
RHS
UH
R
J
WG
Ventrikel Lateralis
Kanan
2
1
2
1
2
1
1
0
1
3
2
3
1
0
0
3
2
3
1
1
3
2
1
3
1
3
2
3
Ventrikel
Lateralis Kiri
2
3
1
0
0
3
1
1
1
1
2
1
2
2
1
3
3
3
1
3
0
3
1
2
1
2
1
1
Intraventricular Hemorrhage Score
Ventrikel III
Ventrikel IV
Hidrosefalus
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
0
0
0
1
1
1
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
0
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
0
1
1
1
0
Nilai total IVHS
14
17
13
3
9
15
7
7
10
13
17
13
9
9
8
23
20
23
11
17
10
20
7
17
11
20
12
13
Universitas Sumatera Utara
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
AI
PO
NB
KH
PSK
AK
DP
JH
LM
TP
RS
DS
MPS
RO
TS
RBM
SU
HN
ARR
M
SMP
0
2
2
0
1
1
3
1
1
2
1
3
0
3
0
2
3
1
1
3
3
3
3
1
1
1
2
1
1
1
0
1
1
2
1
3
0
1
1
2
2
2
0
1
1
0
1
0
0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
1
0
1
1
1
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
1
0
1
1
1
0
1
1
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
9
20
14
3
7
9
6
10
11
6
8
12
6
12
9
6
17
9
11
20
20
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 11
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Nama
BN
B
K
AYH
MG
S
DN
T
NBS
SRJ
PS
SM
SBH
SG
SW
Z
SR
SS
SDK
RBP
SN
KT
URS
RHS
UH
R
J
R
Temp
Tip
R
Lateral
R
Post
Tip
0
0
0
0
2
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
1
0
3
0
2
0
3
1
0
0
2
4
4
0
0
0
0
4
3
4
2
1
4
2
0
4
1
4
2
1
1
2
1
1
2
2
1
2
2
2
0
1
0
0
2
2
2
1
1
2
2
1
2
2
2
2
DAFTAR PENILAIAN MODIFIED GRAEB SCORE
Modified Graeb Score
L
L
L
IIIrd IVth
Temp Lateral Post
R
R
Tip
Tip
Temp Lateral
Tip
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
2
0
1
0
2
0
0
0
0
0
3
4
1
0
0
3
1
1
1
1
3
3
3
3
1
4
4
4
2
4
0
4
0
3
0
2
1
1
2
1
0
0
2
2
1
1
0
0
2
2
2
0
2
2
2
1
2
0
2
1
1
1
1
1
4
4
0
0
0
0
0
0
0
4
4
4
0
0
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
0
4
4
2
0
0
0
1
2
4
0
4
0
0
0
4
4
4
4
4
4
0
4
0
4
4
4
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
R
Post
Tip
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
Expanded
L
L
Temp Lateral
Tip
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
1
0
1
1
0
0
1
0
1
1
0
1
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
L
Post
Tip
IIIrd
IVth
Nilai
total
mGs
0
1
1
0
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
0
1
0
0
1
1
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
1
0
0
0
1
1
0
1
1
0
0
0
0
1
0
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
1
0
0
1
1
0
16
19
14
1
7
12
6
8
13
11
24
9
6
6
13
26
28
29
20
20
10
25
6
18
17
26
13
Universitas Sumatera Utara
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
WG
AI
PO
NB
KH
PSK
AK
DP
JH
LM
TP
RS
DS
MPS
RO
TS
RBM
SU
HN
ARR
M
SMP
2
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
4
0
2
1
0
1
0
4
3
2
4
0
4
0
4
0
4
4
1
0
4
4
2
0
2
1
0
2
1
2
2
2
2
1
2
0
2
0
2
2
2
2
2
2
2
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
4
1
1
3
1
1
1
1
0
1
3
1
4
0
1
0
3
3
2
1
2
2
2
1
1
2
1
2
1
0
1
1
2
1
2
0
0
1
0
2
1
0
0
4
4
0
4
0
0
2
2
0
4
0
0
0
0
0
4
0
4
4
4
2
0
4
2
0
0
0
0
0
4
0
4
0
0
0
0
0
4
0
2
4
4
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
Universitas Sumatera Utara
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
13
6
24
23
2
9
6
10
12
22
7
10
8
5
8
6
6
22
5
11
24
20
LAMPIRAN 12
No
Nama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
BN
B
K
AYH
MG
S
DN
T
NBS
SRJ
PS
SM
SBH
SG
SW
Z
SR
SS
SDK
RBP
SN
KT
URS
RHS
UH
R
J
WG
AI
PO
Ventrikel Lateralis Kanan
3
1
2
1
3
2
2
1
3
3
3
1
1
0
0
3
3
3
2
1
3
2
1
3
2
4
2
3
0
3
DAFTAR PENILAIAN LeRoux Score
LeRoux Score
Ventrikel Lateralis Kiri
Ventrikel III
3
3
4
4
2
0
0
0
0
0
3
0
2
0
1
0
2
0
2
3
3
4
3
3
3
0
3
0
1
4
4
4
3
4
4
4
2
4
3
4
0
3
4
4
1
3
3
3
2
3
3
4
2
0
1
0
3
0
4
4
Ventrikel IV
3
4
1
0
0
0
1
2
4
0
4
0
0
0
4
4
4
4
4
4
0
4
0
3
4
4
0
2
0
4
Nilai Total
12
13
5
1
3
5
5
4
9
8
14
7
4
3
9
15
14
15
12
12
6
14
5
12
11
15
4
6
3
15
Universitas Sumatera Utara
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
NB
KH
PSK
AK
DP
JH
LM
TP
RS
DS
MPS
RO
TS
RBM
SU
HN
ARR
M
SMP
2
0
2
1
3
3
2
3
1
3
0
3
0
3
3
2
2
3
3
3
1
1
3
2
2
2
1
1
2
3
1
3
0
1
1
3
3
2
3
0
3
0
0
1
1
0
3
0
0
0
0
0
4
0
4
4
4
1
0
0
0
0
0
3
0
3
0
0
0
0
0
4
0
2
4
4
9
1
6
4
5
6
8
4
8
5
3
4
3
3
12
3
11
14
13
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 13
Tabel 1. Nilai sensitivitas dan spesifisitas pada berbagai titik potong
IVH Score
Tabel 2. Nilai sensitivitas dan spesifisitas pada berbagai titik potong
Modified Graeb Score
Coordinates of the Curve
Coordinates of the Curve
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Test Result Variable(s):IVHS
Positive if
Greater
Than or
1a
Equal To Sensitivity Specificity Specificity
,00
1,000
1,000
,000
1,50
,977
,833
,167
3,50
,953
,833
,167
5,50
,953
,667
,333
6,50
,884
,667
,333
7,50
,837
,667
,333
8,50
,791
,667
,333
9,50
,721
,333
,667
10,50
,674
,167
,833
11,50
,581
,000
1,000
12,50
,535
,000
1,000
13,50
,442
,000
1,000
14,50
,372
,000
1,000
16,00
,302
,000
1,000
18,50
,209
,000
1,000
21,50
,047
,000
1,000
24,00
,000
,000
1,000
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Tes t Res ult Variable(s ):m GS
Pos itive if
Greater
Than or
1 Equal To a Sens itivity Specificity
,00
1,000
1,000
1,50
,977
1,000
3,50
,930
1,000
5,50
,884
,833
6,50
,721
,667
7,50
,721
,500
8,50
,698
,500
9,50
,628
,333
10,50
,581
,167
11,50
,558
,167
12,50
,488
,000
13,50
,395
,000
14,50
,372
,000
15,50
,349
,000
16,50
,326
,000
17,50
,302
,000
18,50
,279
,000
19,50
,256
,000
21,00
,209
,000
22,50
,163
,000
23,50
,140
,000
24,50
,093
,000
25,50
,070
,000
27,00
,047
,000
28,50
,023
,000
30,00
,000
,000
Specificity
0
0
0
0,167
0,333
0,5
0,5
0,667
0,833
0,833
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Universitas Sumatera Utara
Tabel 3. Nilai sensitivitas dan spesifisitas pada berbagai titik potong LeRoux Score
Coordinates of the Curve
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Test Result Variable(s):lerouxscore
Positive if
Greater
Than or
1a
Equal To Sensitivity Specificity Specificity
,00
1,000
1,000
2,00
,977
1,000
3,50
,907
,667
4,50
,744
,667
5,50
,651
,500
6,50
,512
,167
7,50
,465
,167
8,50
,395
,000
9,50
,256
,000
11,00
,233
,000
12,50
,140
,000
13,50
,116
,000
14,50
,070
,000
16,00
,000
,000
0
0
0,333
0,333
0,5
0,833
0,833
1
1
1
1
1
1
1
Universitas Sumatera Utara
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Luwinda Avitha Sari Harahap, saat ini menjalani pendidikan spesialis
Neurologi di FK USU / RSUP H.Adam Malik Medan dan sedang melakukan penelitian yang
berjudul: “Perbandingan Tingkat Akurasi Antara Intraventricular Hemorrhage Score
(IVH Score / IVHS), Modified Graeb Score (mGS), Dan LeRoux Score Untuk Menilai
Outcome Stroke Hemoragik” yang menyangkut tentang penilaian keparahan perdarahan
intraventrikular dan outcome stroke hemoragik.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbandingan tingkat akurasi
antara Intraventricular Hemorrhage Score (IVH Score / IVHS), Modified Graeb Score (mGS),
dan LeRoux Score untuk menilai outcome stroke hemoragik. Dengan penelitian ini, dapat
ditentukan sistem skoring yang terbaik akurasinya sehingga dapat digunakan pada bidang
kedokteran dan penelitian medis lainnya.
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih
jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut : Semua
penderita stroke hemoragik yang telah ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan Head CT- scan yang dirawat di ruang rawat inap
terpadu (Rindu) A4 Departemen Neurologi FK-USU / RSUP.H. Adam Malik Medan dan
Rumah Sakit jejaringnya yang diambil secara konsekutif dan yang memenuhi kriteria inklusi
dan tidak ada kriteria eksklusi. Kemudian dilakukan penilaian Intraventricular Hemorrhage
Score (IVH Score / IVHS) ,Modified Graeb Score (mGS), dan LeRoux Score berdasarkan
hasil Head CT- scan yang dilakukan pada saat penderita masuk dan dirawat inap di
RSUP.H. Adam Malik Medan dan Rumah Sakit jejaringnya. Penilaian setiap sistem skoring
tersebut disesuaikan dengan perkiraan banyaknya perdarahan pada setiap ventrikel otak
dan ventrikel otak yang melebar dilihat dari gambaran Head CT Scan penderita stroke
hemoragik.
Kemudian dinilai outcome dengan menggunakan Modified Rankin Scale (mRS) yang
dinilai pada saat pulang / keluar dari Rumah Sakit (meninggal), selanjutnya dikumpulkan
data yang diperoleh dan dilakukan analisa data. Modified Rankin Scale (mRS) pada
penelitian ini dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu : Bila nilai mRS ≥ 3 dinilai sebagai
outcome buruk dan nilai mRS < 3 dinilai sebagai outcome baik. Kemudian dinilai
perbandingan tingkat akurasi antara Intraventricular Hemorrhage Score (IVH Score / IVHS),
Modified Graeb Score (mGS), dan LeRoux Score pada penderita stroke hemoragik tersebut
berdasarkan nilai mRS pada masing – masing pasien.
Biaya penelitian tidak dibebankan kepada pasien. Biaya penelitian akan ditanggung
oleh peneliti kecuali yang menggunakan fasilitas BPJS dan ASKES, dimana biayanya akan
ditanggung oleh BPJS dan ASKES. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang
berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama
penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu
dapat menghubungi saya dr. Luwinda Avitha Sari Harahap (HP : 081397543014) untuk
mendapat pertolongan dan tindakan yang lebih lanjut.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam
penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam
penelitian.
Medan, ...........................2015
Peneliti
(dr. Luwinda Avitha Sari Harahap)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya / wali pasien yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang
berjudul:“PERBANDINGAN
TINGKAT
AKURASI
ANTARA
INTRAVENTRICULAR
HEMORRHAGE SCORE (IVH SCORE / IVHS ), MODIFIED GRAEB SCORE (mGS), DAN
LeRoux SCORE UNTUK MENILAI OUTCOME STROKE HEMORAGIK ” dan setelah
mendapat
kesempatan
mengajukan
pertanyaan
mengenai
segala
sesuatu
yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya / wali pasien secara
sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, ................................... 2015
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
Tanda tangan
(dr.Luwinda Avitha Sari Harahap)
......................................
Saksi - saksi :
1....................................
.....................................
2..................................
......................................
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama
: ....................................................................................
Umur
: ....................................................................................
Kelamin
: Lk / Pr
Agama
: ....................................................................................
Pendidikan
: ....................................................................................
Pekerjaan
: ....................................................................................
Suku
: ....................................................................................
Alamat
: ....................................................................................
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR
: ....................................................................................
Tanggal MRS
: ....................................................................................
Tanggal Pemeriksaan : ................................................................................
II. ANAMNESA
A. Saat Masuk Rumah Sakit :
1. Cara
:
□ Auto
□ Allo
2. Faktor Resiko
:
- Diabetes Melitus
□ ada
□ tidak ada
- Riwayat Hipertensi
□ ada
□ tidak ada
- Riwayat Dislipidemia
□ ada
□ tidak ada
- Riwayat Hiperurisemia
□ ada
□ tidak ada
- Merokok
□ ada
□ tidak ada
- Penyakit jantung
□ ada
□ tidak ada
4. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ..........jam .........hari
II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK
A. Saat Masuk Rumah Sakit :
1. Vital sign :
Kesadaran
: □ CM □ Apatis
□ Somnolens
□ Sopor □ Coma
SKG
: ............................
Tekanan Darah : ................. mmHg
Nadi
: ................x/ menit
Pernafasan
: ................x/ menit
Temperatur
: ................0C
B. Saat Keluar / Pulang dari Rumah Sakit :
1.Vital sign :
Kesadaran
: □ CM □ Apatis
□ Somnolens
□ Sopor □ Coma
SKG
: ............................
Tekanan Darah: ................. mmHg
Nadi
: ................x/ menit
Pernafasan
: ................x/ menit
Temperatur
: ................0C
2. Skor Modified Rankin Scale (mRS) = ...............
C. Meninggal pada hari ke :.............
D. Dilakukan EVD (External Ventricular Drainage) : ya / tidak ..............
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (sesuai hasil pemeriksaan pertama) :
- Hb
: ………………………………gr/dl
Universitas Sumatera Utara
Ht
: ………………………………...%
Leukosit
: ……………………………. /mm3
Trombosit
: ……………………………. /mm3
Eritrosit
: ……………………………. /mm3
KGD sewaktu
: ……………………………..mg/dl
puasa
: ……………………………..mg/dl
2 jam PP
: ……………………………..mg/dl
- Kolesterol total
: ……………………………..mg/dl
- Trigliserida
: ..........................................mg/dl
- HDL kolesterol
: ..........................................mg/dl
- LDL kolesterol
: ..........................................mg/dl
- SGOT
: ……………………………….U/L
- SGPT
: ……………………………….U/L
- Ureum
: ..........................................mg/dl
- Kreatinin
: ……………………………..mg/dl
- Elektrolit
:
Natrium
: ........................................mEq/L
Kalium
: ........................................ mEq/L
Klorida
: …………………………....mEq/L
- D-dimer
: …………………………… ng/dl
- Asam urat
: …………………………....mg/dl
B. Hasil Foto Thorax
...............................................................................................................................
…………………………………………………………………………...............……….
C. Hasil EKG
................................................................................................................................
………………………………………………………………….................…………......
D. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala :
...................................................................................................................................
…………………………………………………………………...................……………....
…………………………………………………………………....................……………...
……………………………………………………………….....................……………....
Letak lesi :………………….....…………………………........................…………..
Volume lesi : ..........................................................................................................
- Perhitungan Volume ICH : ...............................................ml
-
-
Perhitungan Volume IVH : ...............................................ml
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE SCORE
1. Komponen :
Deskripsi Skor Intraventricular Hemorrhage Score
a. Ventrikel lateralis kanan :
Skor 0 = tidak ada darah (jumlahnya kecil pada lapisan)
Skor 1= bertambah sampai satu pertiga dipenuhi darah
Skor 2= satu pertiga sampai dua pertiga dipenuhi darah
Skor 3 = banyak atau total dipenuhi darah
b. Ventrikel lateralis kiri :
Skor 0= tidak ada darah ( jumlahnya kecil pada lapisan)
Skor 1= bertambah sampai satu pertiga dipenuhi darah
Skor 2= satu pertiga sampai dua pertiga dipenuhi darah
Skor 3 = banyak atau total dipenuhi darah
c. Ventrikel ketiga :
Skor 0 = Apabila tidak ada darah
Skor 1 = Apabila sebagian atau total dipenuhi darah
d. Ventrikel keempat :
Skor 0 = Apabila tidak ada darah
Skor 1 = Apabila sebagian atau total dipenuhi darah
e. Hidrosefalus :
Skor 0 = Apabila tidak ditemukan hidrosefalus
Skor 1 = Jika hidrosefalus dijumpai
Range Intraventricular Hemorrhage Score = 0 – 23
Skor
Pasien
2. Perhitungan Intraventricular Hemorrhage Score :
IVHS = 3 × (RV + LV) + III + IV + 3 × H , atau :
IVH Score = 3 × (Right lateral ventricle score + Left lateral ventricle score) + Third
ventricle score + Fourth ventricle score + 3 x Hidrocephalus score
Perhitungan Intraventricular Hemorrhage Score pasien :
IVHS =
Nilai total Intraventricular Hemorrhage Score pasien = ..............
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
MODIFIED GRAEB SCORE
a. Penilaian skor untuk tiap ventrikel :
b. Gambaran ventrikel yang dinilai :
c. Perhitungan skor pada tiap ventrikel :
d. Nilai total Modified Graeb Score (mGS) pasien : .............
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
LeRoux Score
Deskripsi skor
Skor Pasien
a. Setiap ventrikel diberikan terpisah, dan tiap skor kemudian
ditambahkan :
Skor 0 = tidak ada darah
Skor 1 = sedikit darah
Skor 2 = kurang dari setengah (< 50%) dipenuhi darah
Skor 3 = lebih dari setengah (> 50%) dipenuhi darah
Skor 4= ventrikel terisi darah sampai penuh dan melebar
Range LeRoux Score = 0 - 16
1) Ventrikel Lateralis
Kanan : ...
2) Ventrikel Lateralis
Kiri :.....
3) Ventrikel III :....
4) Ventrikel IV:....
Nilai total LeRoux Score pasien
MODIFIED RANKIN SCALE
Skor
0
1
2
3
4
5
6
Total (0-6):
Deskripsi
Tidak ada keluhan sama sekali
Tidak ada disabilitas yang signifikan walaupun ada keluhan, namun dapat
membawa semua kebutuhannya untuk aktivitas hariannya
Disabilitas ringan; tidak dapat membawa beberapa benda untuk kebutuhan
aktivitas hariannya, tetapi dapat menolong diri sendiri tanpa bantuan orang
lain
Disabilitas sedang, membutuhkan bantuan orang lain untuk semua
aktivitasnya tetapi masih mampu berjalan tanpa pendamping
Disabilitas sedang berat, tidak mampu berjalan dan tidak mampu
melakukan aktivitas harian untuk kebutuhan dasar kehidupannya tanpa
bantuan orang lain
Disabilitas berat, tidak ada aktivitas, hanya ditempat tidur, mengompol, dan
membutuhkan perhatian dan perawatan teratur
Meninggal
Skor mRS pasien = ..............
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
No
Nama
No.RM
Usia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
BN
B
K
AYH
MG
S
DN
T
NBS
SRJ
PS
SM
SBH
SG
SW
Z
SR
SS
SDK
RBP
SN
KT
URS
RHS
UH
R
J
WG
AI
00.63.35.59
00.62.44.10
00.64.30.78
00.60.07.95
00.64.28.56
00.58.84.02
00.63.54.43
00.61.22.67
00.63.82.32
00.67.14.71
00.31.93.51
00.60.71.67
00.64.16.77
00.61.05.87
00.63.93.17
00.59.02.00
00.64.25.20
00.59.27.77
00.64.14.30
00.67.07.20
00.64.20.25
00.62.29.93
00.53.25.77
00.57.78.36
00.63.97.23
00.60.75.57
00.60.74.64
00.64.26.41
00.62.85.15
64
64
49
61
48
80
71
38
75
48
65
61
62
64
44
56
44
65
63
66
52
60
55
45
72
80
74
64
38
DATA IDENTITAS SUBJEK PENELITIAN
Jenis
Agama
Pendidikan
Kelamin
P
L
P
L
L
P
L
L
P
P
L
L
L
P
L
P
L
P
L
P
P
L
P
L
P
P
P
P
L
Islam
Islam
Islam
Islam
Kristen Katolik
Islam
Islam
Kristen Katolik
Kristen Katolik
Islam
Islam
Islam
Islam
Islam
Islam
Islam
Islam
Kristen Protestan
Islam
Kristen Protestan
Islam
Kristen Protestan
Kristen Protestan
Kristen Katolik
Islam
Kristen Katolik
Islam
Islam
Islam
SMA
SD
SMA
S1
SMP
SMA
SMA
SMP
SMA
SMA
SMA
SMA
SMP
SMP
SMA
SD
SMP
SD
S1
SMA
SD
SD
SMA
SMA
SD
SD
SMA
SD
SD
Pekerjaan
Suku
Status
Pernikahan
IRT
Petani
PNS
Pensiunan
Petani
IRT
Pensiunan
Petani
IRT
IRT
Wiraswasta
Wiraswasta
Wiraswasta
IRT
Wiraswasta
IRT
Pekerja lepas
IRT
PNS
IRT
IRT
Petani
Pensiunan
Wiraswasta
IRT
IRT
Pensiunan
IRT
Pekerja
Lepas
Batak
Sunda
Batak
Aceh
Karo
Jawa
Batak
Karo
Batak
Batak
Batak
Karo
Jawa
Batak
Nias
Sunda
Nias
Batak
Batak
Batak
Jawa
Batak
Karo
Batak
Jawa
Batak
Jawa
Karo
Aceh
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Janda
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Janda
Menikah
Menikah
Menikah
Duda
Janda
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Universitas Sumatera Utara
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
PO
NB
KH
PSK
AK
DP
JH
LM
TP
RS
DS
MPS
RO
TS
RBM
SU
HN
ARR
M
SMP
00.59.02.93
00.64.49.73
00.60.17.67
00.64.41.61
00.59.56.75
00.50.16.65
00.63.05.00
00.66.68.40
00.63.65.44
00.66.93.76
00.67.12.77
00.66.95.97
00.60.07.01
00.64.33.65
00.64.10.14
00. 66.93.83
00.64.24.36
00.66.73.66
00.66.75.70
00.67.00.71
49
77
71
59
66
50
60
71
56
69
43
44
70
44
59
67
54
66
63
22
L
P
P
L
L
L
L
P
P
P
P
L
P
L
P
L
P
L
P
P
Islam
Islam
Islam
Kristen Protestan
Islam
Islam
Kristen Protestan
Kristen Katolik
Kristen Katolik
Kristen Prostestan
Kristen Protestan
Kristen Prostestan
Islam
Kristen Protestan
Kristen Protestan
Islam
Islam
Islam
Islam
Islam
SMA
SD
SMP
SD
SMA
SMP
SMA
SMA
SD
SD
SMA
SMA
SMA
SMA
SMP
S1
SD
SMA
SMA
SMP
Wiraswasta
IRT
IRT
Petani
Wiraswasta
Petani
Wiraswasta
IRT
IRT
IRT
IRT
PNS
IRT
Wiraswasta
IRT
PNS
IRT
Pensiunan
IRT
IRT
Karo
Jawa
Minang
Batak
Nias
Aceh
Batak
Aceh
Batak
Batak
Batak
Batak
Batak
Karo
Batak
Aceh
Aceh
Jawa
Nias
Melayu
Menikah
Janda
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Janda
Menikah
Menikah
Menikah
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 8
DATA FAKTOR RESIKO, VITAL SIGN, MODIFIED RANKIN SCALE, DAN EXTERNAL VENTRICULAR DRAINAGE SUBJEK PENELITIAN
Faktor Resiko
Vital Sign Saat Masuk
mRS
EVD
No
Nama
RSUP HAM
Diabetes
Hipertensi
Dislipidemia
Hiperurisemia
Merokok
Penyakit
GCS
TDS
TDD
Melitus
jantung
1.
BN
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
6
190
100
6
Tidak
2.
B
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
12
250
130
6
Tidak
3.
K
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
9
150
80
6
Tidak
4.
AYH
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
12
160
90
6
Ya
5.
MG
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
15
180
120
3
Tidak
6.
S
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
11
170
90
5
Tidak
7.
DN
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
11
160
110
6
Tidak
8.
T
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
8
170
100
6
Tidak
9.
NBS
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
12
130
80
6
Tidak
10.
SRJ
Tidak Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
15
180
110
3
Tidak
11.
PS
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
9
180
120
5
Ya
12
SM
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
11
180
90
6
Tidak
13.
SBH
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
9
140
90
6
Tidak
14.
SG
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
15
160
90
3
Tidak
15.
SW
Tidak Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
10
220
140
6
Tidak
16.
Z
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
3
180
90
6
Tidak
17.
SR
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
3
100
60
6
Tidak
18.
SS
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
9
190
100
6
Ya
19.
SDK
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
12
160
90
6
Tidak
20.
RBP
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
11
170
110
5
Tidak
21.
SN
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
15
160
100
3
Tidak
22.
KT
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
7
220
90
6
Tidak
23.
URS
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
12
120
80
5
Tidak
24.
RHS
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
9
130
70
5
Ya
25.
UH
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
9
190
100
6
Tidak
26.
R
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
3
180
100
6
Tidak
27.
J
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
11
200
100
6
Tidak
28.
WG
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
15
130
70
4
Tidak
Universitas Sumatera Utara
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
AI
PO
NB
KH
PSK
AK
DP
JH
LM
TP
RS
DS
MPS
RO
TS
RBM
SU
HN
ARR
M
SMP
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
15
3
9
11
9
7
13
9
10
6
11
9
11
8
13
15
9
15
10
11
8
200
200
180
150
190
160
180
210
130
160
180
190
150
180
170
150
160
160
220
170
120
130
120
80
100
100
80
100
130
90
100
110
100
90
100
100
100
90
90
120
90
60
4
6
6
5
6
6
6
6
6
6
6
6
4
5
4
3
5
3
6
6
6
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 9
No
Nama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27
28.
29.
30.
BN
B
K
AYH
MG
S
DN
T
NBS
SRJ
PS
SM
SBH
SG
SW
Z
SR
SS
SDK
RBP
SN
KT
URS
RHS
UH
R
J
WG
AI
PO
ICH
Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
DATA LOKASI DAN VOLUME PERDARAHAN SUBJEK PENELITIAN
Lokasi Perdarahan
Volume Perdarahan (cc)
IVH
PSA
Lokasi lain
ICH
IVH
Lokasi lain
Ada
Ada
Tidak Ada
10
16,4
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
50
30
Tidak Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
13,5
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
96
1,8
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
6
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
68,2
20,1
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
40
4,1
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
20
4,1
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
5
7,4
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
17
13,5
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
30
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
63
13,5
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
30
6
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
9
6
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Brainstem (Pons)
Tidak Ada
5
10
Ada
Ada
Tidak Ada
80
99,5
Tidak Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
54,6
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
30
99,5
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Brainstem (pons)
Tidak Ada
9
2
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
20
30
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
5
7,4
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
50
54,6
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
4,1
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
43
30
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Brainstem (pons)
40
9
1
Ada
Tidak Ada
Brainstem (mesencephalon)
50
54,6
1
Ada
Ada
Tidak Ada
5
11
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
5
13,5
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
25
6
Tidak Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
90
54,6
Tidak Ada
Universitas Sumatera Utara
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
NB
KH
PSK
AK
DP
JH
LM
TP
RS
DS
MPS
RO
TS
RBM
SU
HN
ARR
M
SMP
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Cerebellum
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Brainstem (pons)
Tidak Ada
Tidak Ada
20
50
40
Tidak Ada
80
15
5
30
4,6
30
60
20
2
15
10
20
100
30
120
16,4
1,8
4,1
6
3,3
7,4
9
3,3
5
11
3,3
11
6
6
30
6
9
54,6
54,6
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
79,5
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
5
Tidak Ada
Tidak Ada
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 10
DAFTAR PENILAIAN INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE SCORE
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Nama
BN
B
K
AYH
MG
S
DN
T
NBS
SRJ
PS
SM
SBH
SG
SW
Z
SR
SS
SDK
RBP
SN
KT
URS
RHS
UH
R
J
WG
Ventrikel Lateralis
Kanan
2
1
2
1
2
1
1
0
1
3
2
3
1
0
0
3
2
3
1
1
3
2
1
3
1
3
2
3
Ventrikel
Lateralis Kiri
2
3
1
0
0
3
1
1
1
1
2
1
2
2
1
3
3
3
1
3
0
3
1
2
1
2
1
1
Intraventricular Hemorrhage Score
Ventrikel III
Ventrikel IV
Hidrosefalus
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
0
0
0
1
1
1
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
0
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
0
1
1
1
0
Nilai total IVHS
14
17
13
3
9
15
7
7
10
13
17
13
9
9
8
23
20
23
11
17
10
20
7
17
11
20
12
13
Universitas Sumatera Utara
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
AI
PO
NB
KH
PSK
AK
DP
JH
LM
TP
RS
DS
MPS
RO
TS
RBM
SU
HN
ARR
M
SMP
0
2
2
0
1
1
3
1
1
2
1
3
0
3
0
2
3
1
1
3
3
3
3
1
1
1
2
1
1
1
0
1
1
2
1
3
0
1
1
2
2
2
0
1
1
0
1
0
0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
1
0
1
1
1
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
1
0
1
1
1
0
1
1
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
9
20
14
3
7
9
6
10
11
6
8
12
6
12
9
6
17
9
11
20
20
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 11
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Nama
BN
B
K
AYH
MG
S
DN
T
NBS
SRJ
PS
SM
SBH
SG
SW
Z
SR
SS
SDK
RBP
SN
KT
URS
RHS
UH
R
J
R
Temp
Tip
R
Lateral
R
Post
Tip
0
0
0
0
2
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
1
0
3
0
2
0
3
1
0
0
2
4
4
0
0
0
0
4
3
4
2
1
4
2
0
4
1
4
2
1
1
2
1
1
2
2
1
2
2
2
0
1
0
0
2
2
2
1
1
2
2
1
2
2
2
2
DAFTAR PENILAIAN MODIFIED GRAEB SCORE
Modified Graeb Score
L
L
L
IIIrd IVth
Temp Lateral Post
R
R
Tip
Tip
Temp Lateral
Tip
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
2
0
1
0
2
0
0
0
0
0
3
4
1
0
0
3
1
1
1
1
3
3
3
3
1
4
4
4
2
4
0
4
0
3
0
2
1
1
2
1
0
0
2
2
1
1
0
0
2
2
2
0
2
2
2
1
2
0
2
1
1
1
1
1
4
4
0
0
0
0
0
0
0
4
4
4
0
0
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
0
4
4
2
0
0
0
1
2
4
0
4
0
0
0
4
4
4
4
4
4
0
4
0
4
4
4
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
R
Post
Tip
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
Expanded
L
L
Temp Lateral
Tip
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
1
0
1
1
0
0
1
0
1
1
0
1
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
L
Post
Tip
IIIrd
IVth
Nilai
total
mGs
0
1
1
0
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
0
1
0
0
1
1
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
1
0
0
0
1
1
0
1
1
0
0
0
0
1
0
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
1
0
0
1
1
0
16
19
14
1
7
12
6
8
13
11
24
9
6
6
13
26
28
29
20
20
10
25
6
18
17
26
13
Universitas Sumatera Utara
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
WG
AI
PO
NB
KH
PSK
AK
DP
JH
LM
TP
RS
DS
MPS
RO
TS
RBM
SU
HN
ARR
M
SMP
2
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
4
0
2
1
0
1
0
4
3
2
4
0
4
0
4
0
4
4
1
0
4
4
2
0
2
1
0
2
1
2
2
2
2
1
2
0
2
0
2
2
2
2
2
2
2
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
4
1
1
3
1
1
1
1
0
1
3
1
4
0
1
0
3
3
2
1
2
2
2
1
1
2
1
2
1
0
1
1
2
1
2
0
0
1
0
2
1
0
0
4
4
0
4
0
0
2
2
0
4
0
0
0
0
0
4
0
4
4
4
2
0
4
2
0
0
0
0
0
4
0
4
0
0
0
0
0
4
0
2
4
4
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
Universitas Sumatera Utara
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
13
6
24
23
2
9
6
10
12
22
7
10
8
5
8
6
6
22
5
11
24
20
LAMPIRAN 12
No
Nama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
BN
B
K
AYH
MG
S
DN
T
NBS
SRJ
PS
SM
SBH
SG
SW
Z
SR
SS
SDK
RBP
SN
KT
URS
RHS
UH
R
J
WG
AI
PO
Ventrikel Lateralis Kanan
3
1
2
1
3
2
2
1
3
3
3
1
1
0
0
3
3
3
2
1
3
2
1
3
2
4
2
3
0
3
DAFTAR PENILAIAN LeRoux Score
LeRoux Score
Ventrikel Lateralis Kiri
Ventrikel III
3
3
4
4
2
0
0
0
0
0
3
0
2
0
1
0
2
0
2
3
3
4
3
3
3
0
3
0
1
4
4
4
3
4
4
4
2
4
3
4
0
3
4
4
1
3
3
3
2
3
3
4
2
0
1
0
3
0
4
4
Ventrikel IV
3
4
1
0
0
0
1
2
4
0
4
0
0
0
4
4
4
4
4
4
0
4
0
3
4
4
0
2
0
4
Nilai Total
12
13
5
1
3
5
5
4
9
8
14
7
4
3
9
15
14
15
12
12
6
14
5
12
11
15
4
6
3
15
Universitas Sumatera Utara
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
NB
KH
PSK
AK
DP
JH
LM
TP
RS
DS
MPS
RO
TS
RBM
SU
HN
ARR
M
SMP
2
0
2
1
3
3
2
3
1
3
0
3
0
3
3
2
2
3
3
3
1
1
3
2
2
2
1
1
2
3
1
3
0
1
1
3
3
2
3
0
3
0
0
1
1
0
3
0
0
0
0
0
4
0
4
4
4
1
0
0
0
0
0
3
0
3
0
0
0
0
0
4
0
2
4
4
9
1
6
4
5
6
8
4
8
5
3
4
3
3
12
3
11
14
13
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 13
Tabel 1. Nilai sensitivitas dan spesifisitas pada berbagai titik potong
IVH Score
Tabel 2. Nilai sensitivitas dan spesifisitas pada berbagai titik potong
Modified Graeb Score
Coordinates of the Curve
Coordinates of the Curve
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Test Result Variable(s):IVHS
Positive if
Greater
Than or
1a
Equal To Sensitivity Specificity Specificity
,00
1,000
1,000
,000
1,50
,977
,833
,167
3,50
,953
,833
,167
5,50
,953
,667
,333
6,50
,884
,667
,333
7,50
,837
,667
,333
8,50
,791
,667
,333
9,50
,721
,333
,667
10,50
,674
,167
,833
11,50
,581
,000
1,000
12,50
,535
,000
1,000
13,50
,442
,000
1,000
14,50
,372
,000
1,000
16,00
,302
,000
1,000
18,50
,209
,000
1,000
21,50
,047
,000
1,000
24,00
,000
,000
1,000
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Tes t Res ult Variable(s ):m GS
Pos itive if
Greater
Than or
1 Equal To a Sens itivity Specificity
,00
1,000
1,000
1,50
,977
1,000
3,50
,930
1,000
5,50
,884
,833
6,50
,721
,667
7,50
,721
,500
8,50
,698
,500
9,50
,628
,333
10,50
,581
,167
11,50
,558
,167
12,50
,488
,000
13,50
,395
,000
14,50
,372
,000
15,50
,349
,000
16,50
,326
,000
17,50
,302
,000
18,50
,279
,000
19,50
,256
,000
21,00
,209
,000
22,50
,163
,000
23,50
,140
,000
24,50
,093
,000
25,50
,070
,000
27,00
,047
,000
28,50
,023
,000
30,00
,000
,000
Specificity
0
0
0
0,167
0,333
0,5
0,5
0,667
0,833
0,833
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Universitas Sumatera Utara
Tabel 3. Nilai sensitivitas dan spesifisitas pada berbagai titik potong LeRoux Score
Coordinates of the Curve
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Test Result Variable(s):lerouxscore
Positive if
Greater
Than or
1a
Equal To Sensitivity Specificity Specificity
,00
1,000
1,000
2,00
,977
1,000
3,50
,907
,667
4,50
,744
,667
5,50
,651
,500
6,50
,512
,167
7,50
,465
,167
8,50
,395
,000
9,50
,256
,000
11,00
,233
,000
12,50
,140
,000
13,50
,116
,000
14,50
,070
,000
16,00
,000
,000
0
0
0,333
0,333
0,5
0,833
0,833
1
1
1
1
1
1
1
Universitas Sumatera Utara