Contoh Format A1-A2, SPK, dan Surat Pernyataan Tunjangan Guru Non PNS (APBD) - Info Operator Sekolah SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
No. KTP
Alamat
Pendidikan Terakhir
Jabatan
Unit Kerja / Sekolah

:
:
:
:
:
:
:
: Pendidik / Tenaga Kependidikan Non PNS *)

:

Dalam Verifikasi Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Pegawai Negeri Sipil
Calon Penerima Bantuan Operasional Personalia Kabupaten Batang Tahun Anggaran 2017,
dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian identitas diri dan dokumen yang
dikumpulkan baik asli maupun fotocopy adalah sah dan benar.
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa isian identitas diri dan dokumen yang
dikumpulkan baik asli maupun fotocopy ternyata tidak sah atau terdapat manipulasi, maka saya
bersedia dinyatakan gugur verifikasi factual sebagai Penerima Bantuan Operasional Personalia
Kabupaten Batang Tahun Anggaran 2017.
Selanjutnya apabila terbukti bahwa isian identitas diri dan dokumen yang dikumpulkan
baik asli maupun fotocopy ternyata tidak sah atau terdapat manipulasi setelah saya menerima
Bantuan Operasional Personalia Kabupaten Batang Tahun Anggaran 2017, maka saya bersedia
mengembalikan Bantuan Operasional Personalia Kabupaten Batang Tahun Anggaran 2017
kepada Pemerintah Kabupaten Batang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan di depan pengadilan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini
tidak benar.
................................, .............................
Yang membuat pernyataan

Materai
6.000
...........................................