SURAT PERNYATAAN GURU PNS

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNS
TAHUN 2015
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang)
NIP
Pangkat/Gol.
NUPTK
Madrasah terdaftarnya NUPTK
Tempat/Tanggal Lahir
Nomor Telepon/HP

: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................

B. Data Penugasan Satminkal
Nama Madrasah
NSM
Alamat Madrasah
Telepon Madrasah
Mengampu Mapel
Jumlah Jam
Tugas Tambahan
Jam Pelajaran per minggu (Total JTM)

: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ..................... jam

C. Data Penugasan Luar Satminkal

Nama Madrasah/Sekolah
NSM/NPSN
Alamat Madrasah/Sekolah
Telepon Madrasah/Sekolah
Mengampu Mapel
Jumlah Jam
Tanggal dan Nomor MOU

: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi Guru PNS.
2. tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada Satminkal pada tahun 2015 dan meningkatkan
kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.

3. bersedia mengembalikan ke kas negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar
4. bersedia mengembalikan ke kas negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
......................, ................................... 2015
Mengetahui,
Kepala

Yang membuat pernyataan
Materai
Rp 6.000,-

.................................................
NIP.

.................................................