SURAT PERNYATAAN GURU PNS

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNS
TAHUN 2014
(Periode TPG Terhutang bulan....s/d...... dan bulan....... s/d.......Tahun Anggaran.......)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang)
NIP
Pangkat/Gol.
NUPTK
Madrasah terdaftarnya NUPTK
Tempat/Tanggal Lahir
Nomor Telepon/HP

: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................

B. Data Penugasan
Nama Madrasah
NSM
Alamat Madrasah
Telepon Madrasah
Mengajar Mata Pelajaran
Jam Pelajaran per minggu (Total JTM)

: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ..................... jam

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi Guru PNS.
2. tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada Satminkal pada tahun ........ dan meningkatkan
kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.

3. bersedia mengembalikan ke kas negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar
4. bersedia mengembalikan ke kas negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
......................, ................................... 2014
Mengetahui,
Kepala

Yang membuat pernyataan
Materai
Rp 6.000,-

.................................................
NIP.

.................................................