BAB III TANGGUNG JAWAB PENANGGUNG DAN TERTANGGUNG DALAM PERJANJIAN ASURANSI APABILA ADA PENGAJUAN KLAIM 3.1 Tanggung Jawab Dalam Perjanjian Asuransi Apabila Ada Klaim - INDIKASI ADANYA PELANGGARAN TERHADAP PRINSIP INDEMNITAS DALAM PERJANJIAN ASURANSI Repo
BAB III TANGGUNG JAWAB PENANGGUNG DAN TERTANGGUNG DALAM PERJANJIAN ASURANSI APABILA ADA PENGAJUAN KLAIM
3.1 Tanggung Jawab Dalam Perjanjian Asuransi Apabila Ada Klaim
Dalam Perjanjian Asuransi yang melibatkan tertanggung dan penanggung dalam pelaksanaannya tentu memiliki batasan – batasan antara apa yang harus dipenuhi dan dilakukan oleh masing – masing pihak, apabila demikian tentu tertanggung dan penanggung memiliki kewajiban dan tanggung jawab dalam perjanjian asuransi tersebut apalagi apabila ada pengajuan klaim yang dilakukan oleh tertanggung kepada penanggung terkait dengan hal – hal yang diperjanjikan dalam polis asuransi apabila terjadi peristiwa tidak pasti.
3.1.1 Penanggung
Pengertian penanggung secara umum, adalah pihak yang menerima pengalihan risiko dimana dengan mendapat premi, berjanji akan mengganti kerugian atau membayar sejumlah uang yang telah disetujui, jika terjadi peristiwa yang tidak dapat diduga sebelumnya, yang mengakibatkan kerugian bagi tertanggung. Dari pengertian penanggung tersebut di atas, terdapat hak dan kewajiban yang mengikat penanggung.
Menurut Man Suparman Sastrawidjaja, hak penanggung antara lain:
a. menuntut pembayaran premi kepada tertanggung sesuai dengan perjanjian.
b. meminta keterangan yang benar dan lengkap kepada tertanggung
26 yang berkaitan dengan obyek yang diasuransikan kepadanya .
c. memiliki premi dan bahkan menuntutnya dalam hal peristiwa yang diperjanjikan terjadi tetapi disebabkan oleh kesalahan tertanggung
27 sendiri.
d. memiliki premi yang sudah diterima dalam hal asuransi batal atau
28 gugur yang disebabkan oleh perbuatan curang dari tertanggung.
e. melakukan asuransi kembali kepada penanggung yang lain dengan
29 maksud untuk membagi risiko yang dihadapinya.
30 Sedangkan kewajiban dari penanggung adalah :
a. memberikan ganti kerugian atau memberikan sejumlah uang kepada tertanggung apabila peristiwa yang diperjanjian terjadi, kecuali jika terdapat hal yang dapat menjadi alasan untuk membebaskan dari kewajiban tersebut.
31 b. Menandatangani dan menyerahkan polis kepada tertanggung.
26 Man Suparaman Sastrawid jaja; Aspek -Aspek Hukum Asuransi dan Surat Berharga.
Alumn i; Bandung; 2003; Ha l. 9 27 28 Pasal 276 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang 29 Pasal 282 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang 30 Pasal 271 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang 31 Man Suparman Sastrawid jaja, op.cit. hal. 23.
Pasal 259 – 260 Kitab Undang – Undang Huku m Dagang
c. Mengembalikan premi kepada tertanggung jika asuransi batal atau gugur, dengan syarat tertanggung belum menanggung risiko
32 sebagian atau seluruhnya.
d. Dalam asuransi kebakaran, penanggung harus mengganti biaya yang diperlukan untuk membangun kembali apabila dalam asuransi
33 tersebut diperjanjikan demikian.
3.1.2 Tertanggung
Tertanggung dalam pelaksanaan perjanjian asuransi mempunyai hak dan kewajiban yang harus dilaksanakan, sehingga apabila terjadi peristiwa yang tidak diharapkan yang terjamin kondisi polis maka penanggung dapat melaksanakan kewajibannya.
34 Menurut Man Suparman Sastrawidjaja, hak tertanggung antara lain :
35 a. menuntut agar polis ditandatangani oleh penanggung.
36 b. menuntut agar polis segera diserahkan oleh penanggung.
c. meminta ganti kerugian bila terjadi hal peristiwa yang tidak diharapkan yang terjamin dalam polis.
37 Sedangkan kewajiban tertanggung adalah :
38 a. membayar premi kepada penanggung.
b. memberikan keterangan yang benar kepada penanggung mengenai
39 32 obyek yang diasuransikan. 33 Pasal 281 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang 34 Pasal 289 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang 35 Man Suparman Sastrawid jaja, op.cit. hal.20 36 Pasal 259 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang 37 Pasal 260 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang 38 Man Suparman Sastrawid jaja, op.cit. hal.21
Pasal 264 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang
c. mencegah atau mengusahakan agar peristiwa yang dapat menimbulkan kerugian terhadap obyek yang diasuransikan tidak terjadi atau dapat dihindari; apabila dapat dibuktikan oleh penanggung, bahwa tertanggung tidak berusaha untuk mencegah terjadinya peristiwa tersebut dapat menjadi salah satu alasan bagi penanggung untuk menolak memberikan ganti kerugian bahkan
40 sebaliknya menuntut ganti kerugian kepada tertanggung.
d. memberitahukan kepada penanggung bahwa telah terjadi peristiwa yang menimpa obyek yang diasuransikan, berikut usaha – usaha pencegahannya. Dalam perjanjian asuransi sering dimuat janji – janji khusus yang dirumuskan secara tegas dalam polis, yang lazim disebut klausula asuransi.
Klausula ini sendiri ada guna mengetahui batas tanggung jawab penanggung dalam pembayaran ganti kerugian apabila terjadi peristiwa tidak pasti yang menyebabkan kerugian pada tertanggung. Jenis – jenis klausula tadi ditentukan oleh sifat objek asuransi itu sendiri. K lausula – klausula yang dimaksud adalah sebagai berikut :
a. Klausula Premier Risk Klausula yang menyatakan bahwa apabila pada asuransi dibawah nilai benda terjadi kerugian, penanggung akan membayar ganti kerugian seluruhnya
39 40 Pasal 251 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang
Pasal 283 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang
41
sampai maksimum jumlah yang diasuransikan. Penggunaan asuransi ini lazim ditemukan dalam asuransi pembongkaran dan pencurian.
Dalam klausula ini dijelaskan bahwa penanggung bertanggung jawab sepenuhnya sampai jumlah yang diasuransikan dengan ketentuan bahwa kejadian yang menyebabkan kerugian memang benar – benar peristiwa tidak pasti.
b. Klausula All Risk Klausula ini menentukan bahwa penanggung memikul segala resiko atau benda yang diasuransikan, berarti penanggung akan mengganti semua kerugian yang timbul akibat peristiwa tidak pasti apapun yang terjadi pada tertanggung,
42
kecuali dikarenakan kesalahan dari tertanggung sendiri atau karena cacat dari
43 objek yang diasuransikan itu sendiri.
c. Klausula Total Loss Only Klausula ini hanya menanggung kerugian yang merupakan kerugian keseluruhan atau total atas benda yang diasuransikan oleh tertanggung.
d. Klausula Sudah Diketahui Klausula ini menentukan bahwa penanggung sudah mengetahui keadaan, kontruksi dan letak dan cara pemakaian bangunan yang diasuransikan.
Klausula ini digunakan dalam asuransi kebakaran.
e. Klausula Renunsiasi Renunsiasi yang berarti pelepasan hak. Klausula ini berhubungan dengan ketentuan dalam pasal 251 KUHD yang berarti melepaskan hak gugat 41 42 Pasal 253 ayat 3 Kitab Undang – Undang Huku m Dagang 43 Pasal 276 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang
Pasal 249 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang
berdasarkan pasal tersebut. Menurut klausula ini penanggung tidak akan menggugat tertanggung dengan alasan 251 KUHD, kecuali jika hakim menetapkan bahwa pasal tersebut harus diberlakukan secara jujur atau dengan itikad baik dan sesuai dengan kebiasaan. Ini berarti apabila timbul kerugian akibat peristiwa tidak pasti, dan tertanggung tidak memberitahukan keadaan objek asuransi pada penanggung maka penanggung tidak akan mengajukan alasan pasal 251 KUHD dan penanggung akan membayar klaim ganti kerugian kepada tertanggung. Tetapi apabila diperkarakan ke Pengadilan Negeri dan pengadilan memutuskan bahwa pasal 251 KUHD tetap berlaku terhadap kasus ini maka penanggung tidak berkewajiban membayar ganti kerugian walaupun asuransi berklausula renunsiasi.
f. Klausula Free Particular Average Klausula ini digunakan dalam asuransi pengangkutan laut. Klausula ini mempunyai arti bahwa penanggung dibebaskan dari kewajiban membayar ganti kerugian yang timbul akibat peristiwa khusus di laut (particular average) seperti ditentukan dalam pasal 709 KUHD. Berdasarkan klausula ini penanggung menolak pembayaran ganti kerugian yang diklaim oleh tertanggung yang sebenarnya timbul akibat peristiwa khusus yang sudah dibebaskan oleh klausula free from particular average. Penanggung hanya berkewajiban membayar ganti rugi yang timbul dari peristiwa laut yang bukan termasuk particular average seperti yang tertulis dalam polis. g. Klausula Riot, Strike dan Civil Commotion Riot atau kerusuhan adalah tindakan sekelompok orang minimal sebanyak 12 orang yang dalam melaksanakan suatu tujuan bersama menimbulkan suasana gangguan ketertiban umum dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta pengrusakan harta benda orang lain, yang belum dapat dianggap sebagai huru hara
Strike atau pemogokan adalah tindakan pengrusakan yang dilakukan secara sengaja oleh sekelompok pekerja minimal 12 orang pekerja atau separuh dari jumlah pekerja (dalam jumlah pekerja kurang dari 24 orang) yang menolak bekerja sebagaimana mestinya dalam usaha untuk memaksa majikan memenuhi tuntutan dari pekerja atau dalam melakukan protes terhadap peraturan atau persyaratan kerja yang diberlakukan oleh majikan.
Civil Commotion atau huru hara adalah keadaan dimana di suatu daerah
sejumlah massa secara bersama – sama atau berkelompok – kelompok menimbulkan suasana gangguan ketertiban dan keamanan masyarakat dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta pengrusakan sejumlah harta benda sehingga timbul ketakutan umum, yang ditandai dengan terhentinya lebih dari separuh kegiatan normal perdagangan, pertokoan, perkantoran, sekolah dan atau transportasi umum di daerah tersebut selama minimal 24 jam secara terus menerus yang dimulai sebelum, selama dan atau setelah kejadian tersebut.
Pada umumnya batasan – batasan tanggung jawab antara penanggung dan tertanggung terletak pada klausula apa yang digunakan dalam perjanjian asuransi tersebut, tanggung jawab penanggung pada perjanjian asuransi adalah memikul segala resiko atas benda yang diasuransikan oleh tertanggung, namun dalam pengaturan berdasarkan Kitab Undang – Undang Hukum Dagang menyatakan bahwa ada beberapa yang dikecualikan seperti karena kesalahan dari tertanggung sendiri yang tertuang dalam pasal 276 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang dan karena cacat bendanya sendiri yaitu dalam pasal 249 K itab Undang – Undang Hukum Dagang. Contohnya adalah sebagai berikut : Dalam membangun rumah A sang mandor menggunakan bahan bangunan yang ukurannya berbeda dengan yang lain atau cacat bendanya sehingga bangunan baru tersebut tidak bertahan lama dan rusak, dan dengan demikian dapat dikatakan karena cacat benda dan kesalahan sendiri karena kelalaiannya sehingga menimbulkan kerugian.
3.2 Prosedur Pengajuan Klaim
Klaim adalah tuntutan atas suatu hak, hak yang timbul dikarenakan persyaratan dalam perjanjian yang telah ditentukan sebelumnya dalam suatu polis asuransi. Pada umumnya klaim muncul karena adanya kerugian dari pihak tertanggung karena adanya suatu peristiwa tidak pasti. Kerugian yang diderita tentu merupakan kerugian yang dicover dalam polis asuransi tersebut. Klaim pada umumnya muncul karena adanya kerugian, dalam asuransi kerugian sendiri ada beberapa jenis kerugian diantaranya a) Kerugian Sebagian (partial loss) Merupakan kerugian atas objek yang diasuransikan, dengan nilai kerugian tidak sampai 75% dari harga pertanggungan. Kerugian ini dapat disebabkan oleh partial loss stolen atau kehilangan dan partial loss
accident atau tabrakan atau oleh kejadian – kejadian lain yang diatur
dalam polis yang bersangkutan
b) Kerugian Total (total loss) Merupakan kerugian atas objek yang diasuransikan dengan nilai kerugian lebih dari 75% dari harga pertanggungan. Kerugian ini terjadi karena
44 tabrakan atau total loss accident dan kehilangan atau total loss accident.
Pada umumnya setelah terjadi kerusakan atau kerugian karena peristiwa tidak pasti maka tertanggung diharuskan melaporkan kerugian kepada penanggung dalam jangka waktu tertentu seperti yang tertera pada polis, umumnya maksimal dibatasi sampai 7 hari setelah kejadian berlangsung.
Setelah laporan masuk kepada perusahaan biasanya penanggung menunjuk
loss adjuster atau solicitor untuk melakukan investigasi dan memeriksa kerugian
atau kerusakan yang terjadi serta menetapkan nilai penggantian. Penelitian meliputi data atau bukti – bukti tertulis yang dibawa oleh tertanggung saat melaporkan kerugian. Loss adjuster adalah ahli independen namun biaya – biaya yang ditagihkan akan dibayar oleh perusahaan asuransi. Pihak adjuster inilah yang akan melakukan survey.
Survey yang dilakukan sendiri meliputi perincian kerusakan yang menggambarkan extent of damages, perincian biaya perbaikan yang akan menjadi dasar untuk perhitungan ganti rugi. Namun loss adjuster tidak hanya melakukan desk analyst, namun juga akan melakukan damage survey terhadap objek
ia kses pada 30 Nove mber 2014 pukul 20.33 kerugian, karena dari survey lapangan itulah akan didapat fakta – fakta yang diperlukan.
Damage survey sendiri dapat dikatakan sebagai fact findings, sehingga loss adjuster dapat mengetahui untuk kemudian menentukan apakah kerusakan yang dilaporkan tertanggung pada data yang ada merupakan casualty connected (yang disebabkan secara langsung oleh peristiwa tidak pasti yang terjadi) atau tidak, setelah itu dapat melakukan adjusment apakah kerusakan tersebut dijamin dalam polis atau tidak. Sehingga semua klaim yang masuk akan dilakukan survey secara langsung pada objek kerugian.
Setelah melewati tahapan tadi baru didapat fakta yang nantinya untuk mengetahui seberapa besar ganti rugi yang bisa diberikan pada tertanggung karena peristiwa tidak pasti tadi. Pada umumnya prosedur pengajuan klaim terdapat dalam polis asuransinya, namun ada beberapa pengecualian dimana ada beberapa tertanggung yang prosedur klaimnya tertulis pada perjanjian kerja sama yaitu penutupan asuransi yang melalui tender, dimana pada perjanjian ditentukan demikian.
3.3 Penolakan Pembayaran Klaim Perusahaan Asuransi (Penanggung) tidak membayar klaim tertanggung.
Tapi perlu diketahui bahwa setiap penolakan pembayaran klaim selalu disertai dengan dasar hukumnya. Jika demikian maka sebagai tertanggung harus tahu alasan penanggung tidak membayar klaim tersebut. Sementara adapun alasan penolakannya selalu berdasarkan pada polis asuransi yang dimiliki oleh tertanggung.
Berikut ini beberapa alasan mengapa Perusahaan Asuransi tidak membayar klaim dari tertanggung : a) Klaim terjadi di luar periode polis.
Tentu saja alasan ini cukup jelas karena penanggung tidak akan membayar klaim di luar periode pertanggungan.
b) Belum membayar premi asuransi.
Sebenarnya penanggung akan membayar klaim meskipun tertanggung belum membayar premi, bahkan sehari setelah terjadinya kesepakatan.
Tapi itu hanya jika dalam periode waktu tenggang pembayaran premi. Namun jika tertanggung belum membayar di luar waktu tenggang, maka klaim tersebut bisa dipastikan akan ditolak.
c) Terlambat melapor Di dalam polis asuransi sudah ditentukan jangka waktu pelaporan tergantung dari jenis asuransi yang diambil.
Terlambat melapor akan berakibat klaim tersebut tidak akan dibayar.
d) Klaim dari tertanggung tidak masuk dalam jaminan polis.
Kasus inilah yang sering terjadi dan tidak sedikit menimbulkan permasalahan, terutama ketika tertanggung tidak mengetahui jaminan apa yang diambil. Sebaiknya tertanggung mempelajari dulu dengan bertanya kepada pihak penanggung perihal apa yang dijamin dan apa yang dikecualikan dalam polis.
e) Jumlah klaim masih di bawah Risiko Sendiri Yang maksud dengan Risiko Sendiri adalah jumlah yang menjadi tanggungan tertanggung ketika terjadi klaim.
f) Arson Tertanggung melakukan penipuan klaim untuk menguntungkan diri sendiri.
g) Tertanggung melanggar warranty.
Warranty merupakan ketentuan/persyaratan tambahan yang perlu diperhatikan dan dipatuhi tertanggung, sehingga jika melanggarnya maka penanggung tidak akan membayar klaimnya.
h) Tertanggung tidak memiliki Insurable Interest.
Ini tertanggung tidak memunyai hubungan dengan objek yang diasuransikannya. Misalnya dalam asuransi marine cargo, tertanggung sudah menjual barangnya. Selain karena faktor diatas juga terjadi penolakan apabila dalam barang yang diasuransikan terdapat kecacatan pada benda tersebut dan apabila kerugian yang dialami merupakan kesalahan dari tertanggung itu sendiri, sehingga perusahaan asuransi atau penanggung menolak memberikan ganti rugi atas kerugian yang dialami oleh tertanggung karena evenemen tadi.
3.4 Beberapa Kasus Pelanggaran Indemnitas
Kasus Pertama Tenggelamnya kapal di wilayah perairan Jakarta. Kapal beserta isinya itu telah diasuransikan. Menurut keterangan pemilik kargo, kapal itu berisi barang-barang berharga. Di antaranya sepeda motor. Namun, saat kapal di-refloating (diapungkan), muatannya ternyata tidak sesuai dengan yang dilaporkan perusahaan. Ternyata isinya cuma karpet-karpet bekas yang digulung- gulung. Ada juga ban-ban bekas yang dimasukkan ke dalam peti. Kasus Kedua
Kebakaran sebuah pabrik tripleks. Menurut pihak perusahaan, bahan baku tripleks terbakar habis. Namun, pihak asuransi tidak langsung percaya. Mereka lalu menyewa jasa pengacara untuk menyelidikinya. Langkah pertama, memeriksa pembukuan perusahaan tersebut untuk mengetahui apakah mereka membeli bahan baku sejumlah yang dilaporkan. Selanjutnya, dia mengecek berat abu dari bahan baku yang terbakar. Ada perhitungan tertentu antara berat abu yang ditimbang dan jumlah bahan baku yang terbakar. Kalau berat abunya 100 kilogram, sementara perusahaan mengklaim bahan baku tripleks yang terbakar mencapai 8.000 ton, itu sudah kelihatan bohongnya. Benar, setelah kami telusuri, ternyata yang dibakar bahan baku bekas dan tidak terpakai.
45 Dalam dua kasus diatas dapat dikatakan bahwa terjadi pelanggaran terhadap
asas indemnitas dalam asuransi dimana kerugian yang diderita oleh tertanggung ternyata tidak real sebesar itu namun ternyata hanya merupakan kasus fiktif yang bertujuan untuk mendapat ganti rugi dari perusahaan asuransi. Dalam kasus tersebut diatas tentu perusahaan asuransi tidak akan mengganti kerugian yang dialami karena bukan merupakan peristiwa tidak pasti namun merupakan perbuatan yang secara nyata dan disengaja oleh tertanggung untuk 4
dia kses pada 28 Nove mber 2014 pukul 18.34 mendapatkan ganti rugi. Tanggung jawab asuransi sendiri juga tidak akan sampai memberikan ganti rugi berdasarkan klaim, dikarenakan pada dasarnya asuransi memberikan ganti rugi karena adanya peristiwa tidak pasti yag menimbulkan kerugian, bukan karena perbuatan yang disengaja.
Walaupun dikenal adanya asuransi pengangkutan laut yang objeknya mencakup barang kargo di kapal dan kapal lautnya namun berdasarkan keterkaitan asas indemnitas dengan asas itikad baik maka pihak tertanggung dapat dikatakan memiliki tujuan buruk untuk mendapat keuntungan berlebih yang melanggar asas indemnitas, sehingga keterangan palsu berupa isi kargo ataupun isi gudang yang musnah akibat peristiwa tersebut dapat menjadi dasar dari penanggung untuk membatalkan perjanjian asuransi yang telah ada tersebut.
Dalam prinsip asuransi kerugian dimana semua penggantian yang diberikan pada tertanggung tidak lebih besar dari barang yang diasuransikan. Namun dalam kasus diatas pihak asuransi tidak perlu mengambil keputusan berdasarkan hal ini, pelanggaran asas itikad baik saja sudah dapat membatalkan perjanjian asuransi.
Dalam kasus ini tertanggung juga memberikan keterangan palsu dan meminta ganti rugi yang lebih besar dari kerugian yang benar – benar dialami, maka perusahaan asuransi tidak perlu memberikan ganti rugi.
Dalam kasus tersebut juga dapat dikatakan terjadi Insurance Fraud. Apakah yang dimaksud dengan Insurance Fraud? Fraud atau fraudulent merupakan kecurangan, dalam hukum antarnegara atau antar wilayah memiliki pengertian yang berbeda mengenai fraud itu sendiri. Namun secara garis besar fraudulent memiliki tiga elemen untuk dapat dikategorikan sebagai fraudulent yakni sebagai berikut :
1. Memalsukan atau memanipulasi data – data atau informasi perihal materi kejadian yang ada.
2. Mempunyai maksud atau intensi untuk menipu atau mengelabui.
3. Bertujuan untuk mendapat keuntungan yang lebih. Apabila dalam suatu peristiwa tidak pasti ada dari elemen diatas yang tidak terpenuhi maka bisa dikategorikan sebagai abuse of insurance, yaitu penggunaan asuransi dengan cara – cara yang bertentangan dengan hukum yang berlaku dan dengan tujuan pokok dari asuransi itu sendiri.
Terlepas dari batasan – batasan mengenai fraud insurance tadi motif pemalsuaan klaim atau klaim – klaim yang hanya fiktif belaka tadi umumnya berupa ekonomi yakni untuk memperoleh ganti rugi yang sebesar besarnya dengan kerugian yang dibuat seminimal mungkin.
Pada dasarnya kecurangan asuransi bisa dideskripsikan dengan tiga dimensi
46
pokok seperti yang tertulis dibawah ini yaitu :
No.Dimensi Tipe Deskripsi Contoh Kejadian Dilakukan oleh pihak Menjual asuransi tanpa lisensi
- Internal
dalam (insiders) seperti menerbitkan polis sendiri Fraud
1 Pelaku industri asuransi - Penggelapan dana Asuransi
External Dilakukan oleh pihak Sengaja memberi infomasi yang
- 4
Fraud luar, kadangkala keliru (berdusta) dia kses pada 28 Nove mber 2014 puku l 20.55 disertai kolusi - Memperbesar Klaim dengan pihak dalam
- Mengajukan klaim fiktif maupun pihak ketiga Berkongkalikong dengan penyedia jasa profesional untuk
- membebani pihak asuransi dengan jasa atau prosedur yang tidak perlu Underwritting untuk risiko
- fiktif Perbedaan Terms & Conditions - Terjadi pada saat antara polis dan hasil aksestasi
underwritting dan atau reinsurance placement Underwritt perpanjangan Manipulasi informasi selama
- ing Fraud kontrak asuransi aplikasi (application fraud) Waktu
2 (policy renewal)
(Timing) Memberi informasi yang keliru dalam rangka mendapatkan
- premium lebih murah atau supaya kontraknya disetujui (premium
fraud ) Sengaja menaikan nilai klaim
Claim Terjadi pada saat - secara tidak sah
Fraud klaim asuransi
- Mengajukan klaim fiktif
Membubung atau menambahi Dikarenakan perilaku nilai kerugian melebihi nilai Opportunis
- oportunistik orang sesungguhnya dalam sebuah
tic Fraud yang biasanya jujur klaim sah (claim padding atau claim build-up ) Mengajukan klaim atas cedera,
- luka, kecelakaan, kebakaran, dan kemalingan fiktif Konspirasi melibatkan dokter, pengacara, dan pasien dalam
- menipu asuransi kompensasi
3 Perilaku karyawan Dilakukan oleh
Planned Insurance intermediary tidak kriminal individual
Fraud jujur yang dengan sengaja tidak
- dan kelompok menyetor premi ke perusahaan asuransi Penanggung menegosiasikan
- kontrak atau kalaim tanpa itikad baik Tidak mendeklarasi sesuai
- kontrak dalam open cover
Dalam masalah klaim – klaim yang fiktif tadi dapat dengan menggunakan metode pengelolaan klain dengan tujuan utama dari pengelolaan klaim (claims
management ) adalah untuk memastikan bahwa semua pembayaran yang dibuat
oleh perusahaan asuransi adalah untuk klaim yang valid atau layak untuk dibayarkan dalam artian benar – benar terjadi dengan angka kerugian yang nyata dan bukan merupakan kejadian yang disengaja untuk memperoleh keuntungan dari pembayaran ganti rugi. Karena itu klaim harus secara pasti memenuhi persyaratan dan definisi yang ditetapkan dalam polis. Pengelolaan klaim wajib bersifat konsisten dari waktu ke waktu dan efektif dalam pelaksanaannya. Selain itu juga harus mengambil peranan untuk menyempurnakan persyaratan yang telah ditentukan dalam underwritting sesuai dengan kontrak polis untuk menghindari kecenderungan terjadinya klaim-klaim yang digugat oleh penerima manfaat atau ahli waris bahkan berakibat kepada tuntutan pengadilan atau litigasi. Pengelolaan klaim harus menciptakan suatu prosedur yang wajib diikuti oleh seluruh karyawan yang bekerja dibagian klaim sebagai suatu pedoman kerja (guidelines) pada saat menerima pengajuan klaim dan menetapkan persyaratan bukti-bukti yang harus diajukan sebagai pendukung klaim agar ganti rugi dapat dibayarkan.