661739357 Borang Permohonan Perjalanan docx

LAMPIRAN 1
PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR
NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pegawai

:

WAN AHMAD ZAKWAN BIN WAN MAD MOHTAR

No. Kad Pengenalan

:

861026-38-6509

Jawatan / Gred

: PPP DG 41

Tarikh Terima Insurans*

:

Jabatan / Kementerian : SMJK NAN HWA,KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA
Tempoh Lawatan
: 24.11.2015

hingga

Negara Yang Dilawati

:

China, Thailand dan Singapura

Tujuan Lawatan

:

Melancong

Alamat Semasa
Bercuti

:

No. Telefon Pejabat

:

05-6911077

No. Telefon Bimbit

:

0175593354

Emel

:

:

20.12.2015

zakwan_quantum@yahoo.com

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)
Tarikh Mula Cuti

:

Jumlah Hari Bercuti

:

hari

Tarikh Akhir Cuti

:

Tarikh Kembali Bertugas

:

PERAKUAN PEMOHON
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat Pekeliling
Am Bilangan 3 Tahun 2012.
Tarikh

:

20.10.2015

Tandatangan :

*Tarikh Terima Insurans adalah tarikh permohonan pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada tahun semasa

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR
NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN*
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pegawai

:

No. Kad Pengenalan

:

Jawatan / Gred

:

Jabatan / Kementerian :

MAKLUMAT
NEGARA

PASANGAN

Nama

:

Hubungan

:

Alamat

:

No. Telefon

:

/ KELUARGA

/ SAUDARA

PEGAWAI

Emel

DI LUAR

:

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran):

PERAKUAN PEMOHON
Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini
tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.
Tarikh

:

Tandatangan

:

Catatan:

*

Borang ini perlu diisi untuk pegawai yang sering berulang alik ke luar negara jiran yang bersempadanan
dengan Malaysia kerana urusan persendirian bersama-sama dengan Borang Permohonan Perjalanan
Luar Negara Atas Urusan Persendirian (Lampiran 1). Borang ini tidak perlu dicetak dan diisi jika
tidak berkaitan.

ULASAN PEGAWAI PENYOKONG
Permohonan pegawai di atas **DISOKONG / TIDAK DISOKONG
Ulasan:

Nama Pegawai

Penyokong

:

Jawatan / Gred

:

Jabatan / Kementerian :
Tarikh

:

Tandatangan

:

Cop Rasmi Jabatan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas **DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN
Ulasan:

Nama Pegawai
Pelulus

:

Jawatan / Gred

:

Jabatan / Kementerian :
Tarikh

:

Tandatangan

:

**

Potong mana yang tidak berkenaan.

Cop Rasmi Jabatan