PERBUP NO 08 A TAHUN 2013 PETUNJUK TEKNIS BANTUAN SOSIAL BERAS MISKIN DAERAH BAGI RUMAH TANGGA SANGAT MISKIN PROGRAM GRINDULU MAPAN DI KABUPATEN PACITAN TAHUN 2014

BUP A T I PACI T AN
>

I P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
I NOMOR g . ^ T AHUN 2 0 1 4

;

T ENT A NG

P ET UNJ UK T E K N I S BANT UAN SOSI A L B E R A S MI SK I N DA ER A H BAGI R UMAH
T ANGGA SANGAT H I S K I N P R OGR A M GR I NDULU MAPAN
DI K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 4
i

DENGAN R A H H A T T UHAN Y ANG MAHA E S A
!
Menimbang

Mengingat


BUP A T I PACI T AN,

: a.

tertib
a dministra si dalam
pelaksanaan
b ahwa
gu na
penyalu ran B a n tu a n Sosial Beras M is kin D aerah Bagi Ru ma h
Tangga Sangat M is kin Program G r md u lu Mapan Kab u paten
Pacitan
diperlu ka n adanya
petu nju k
teknis
da la m
pelaksanaannya;

b.


b ahwa b erdasarkan pertimb angan sebagaimana dima ks u d
pada h u r u f a, perlu menetapkan Peratu ran B u pa ti tentang
Petu nju k Teknis B a n tu a n Sosial Beras M is kin D aerah B agi
Ru ma h T a n ^ a Sangat M is kin Program G rin d u lu Mapan d i
Kab u paten Pacitan.

:

1. U ndang- U ndang Nomor 32 Ta h u n 2004 tentang Pemerintahan
D aerah sebagaimana telah beberapa ka li diu b a h tera khir
dengan U ndang- U ndang Nomor 12 ta h u n 2008;
2. U ndang- U ndang
Nomor
Kesejahteraan Sosial;

U

Ta h u n

2009


tentang

^. U ndang- U ndang Nomor 12 Ta h u n 2011 tentang Pemb entu kan
Peratu ran Peru ndang- U ndangan;
4. Peratu ran Pemerintah Nomor
Pengelolaan Keu angan D aerah;

58

Ta h u n

2005

tentang

5. Peratu ran Pemerintah Nomor 38 Ta h u n 2007 tentang
Pembagian
U ru s a n Pemerintahan
Anta ra

Pemerintah,
Pemerintahan D aerah Provinsi da n Pemerintahan D aerah
Kab u paten/ Kota;
6. Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 13 Ta h u n 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keu angan D aerah sebagaimana
telah d iu b a h dengan Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor
21 Ta h u n 2011;
7. Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 32 Ta h u n 2011
tenta ng Pedoman Pemberian H ib a h D a n B a n tu a n Sosial Yang
B ersu mb cr D a ri Anggaran Pendapatan D a n Belanja D aerah
sebagaimana telah d iu b a h dengan Peratu ran Menteri D a la m
Negeri Nomor 39 Ta h u n 2012;

J

8. Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 1 Ta h u n 2014 tentang
Pemb entu kan Produ k H u k u m D aerah;
>
9. Peratu ran D aerah Nomor 7 Ta h u n 2006 tentang Pokok- Pokok
Pengelolaan Keu angan D aerah Kab u paten Pacitan;

10. Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor 13 Ta h u n 2011 tenta ng
Indika tor Keluarga M is kin d i Kab u paten Pacitan;
11. Peratu ran B u pa ti Pacitan Nomor 14.A Ta h u n 2012 tentang
G erakan Terpadu Menyejahterakan Masyarakat Pacitan
•GRINDU LU MAPAN";
12. Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor 7 Ta h u n 2014 tentang Ta ta
Cara
Penganggaran, Pelaksanaan
da n
Penatausahaan,
Pertanggungjawaban da n Pelaporan, Serta Monitoring da n
Evalu asi B a n tu a n sosial yang B ersu mb cr da ri Anggaran
Pendapatan da n Belanja D aerah Kab u paten Pacitan.

MEBI UT USK AN:
Me ne Upk an

: P ER A T UR A N BUPAT I T ENT A NG P ET UNJ UK T E K N I S BANT UAN
SOSI A L BE R A S MI SK I N DA ER A H BAGI R UMAH T ANGGA
SANGAT

MI SK I N
P R OGR A M
GR I NDULU
MAPAN
DI
K A BUP A T EN PACI T AN.
BA B I
K ET ENT UA N UMUM
P asal 1

D a la m pera tu ra n in i ya ng dima ks u d dengan:
1.

Pemerintah D aerah adalah Pemerintah D aerah Kab u paten Pacitan;

2.

B u p a ti adalah B u p a ti Pacitan;

3.


Inspektorat da la h Inspektorat Kab u paten Pacitan.

4.

S atu an Keija Perangkat D aerah ya ng selanju tnya diseb u t SKPD, adalah satu an
kerja perangkat D aerah dilingku nga n Pemerintah Kab u paten Pacitan.

5.

B agian Adminis tra s iiIi Perekonomian adalah B agian Administra si Perckonomian
Sekretariat D aerah Kab u paten Pacitan.

6.

Anggaran Pendapatan d a n B elanja D aerah ya ng selanju tnya disingkat APBD
adalah Anggaran Pendapatan d a n Belanja D aerah Kab u paten Pacitan.

7.


B a n tu a n sosial adalah pemb erian b a ntu a n b eru pa u ang/b arang da ri
Pemerintah D aerah kepada individu , kelu arga, kelompok da n/ a ta u masyarakat
ya ng sifatnya tida k secara teru s meneru s da n selektif ya ng b ertu ju a n u n tu k
melindu ngi d a ri kemu ngkina n terjadinya resiko sosial.

8.

Ru ma h Tangga Sangat M is kin ya ng selanju tnya diseb u t RTSM adalah RTSM d i
Kab u paten Pacitan. .

9.

Resiko sosial adalah kejadian a ta u peristiwa ya ng dapat mcn imb u lka n potcnsi
terjadinya kerentanan sosial ya ng ditanggu ng oleh individu , kelu arga, kelompok
da n/ a ta u masyarakat sebagai dampak krisis sosial. krisis ekonomi. krisis politik,
fenomena a la m da n bencana a la m ya ng j ik a tida k dib erika n belanja b a ntu a n
sosial a ka n semakin terpu ru k da n tida k dapat h id u p da la m kondis i wajar.

BABn


I

P ET UNJ UK T E K N I S

i

P asal 2
Petu nju k Teknis B a n tu a n Sosial Beras M is kin D aerah B agi RTSM P r o - a m G r in d u lu
Ma pa n d i Kab u paten Pacitan adalah sebagaimana terseb u t dalam Lampiran I d a n
La mpira n II meru pa ka n bagian ya n g tida k terpisa hka n d a ri Peratu ran in i.

BA Bi n
,

PENUT UP

i

Pasal3
I


D engan b erla ku nya Peratu ran B u p a ti in i, ma ka :
Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor 21.A Ta h u n 2013 tentang Petu nju k Teknis B a n tu a n
Sosial Beras M is kin D aerah B agi Ru ma h Tangga Sangat M is kin Program G r in d u lu
Ma pa n d i Kab u paten Pacitan dica b u t d a n dinya ta ka n tida k b erla ku .

P asal 4
Peratu ran B u p a ti in i mu la i b erla ku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang dapat mengetahu inya memerinta hka n pengu ndangan Peratu ran
B u pa ti i n i dengan penempatannya da la m B crita D aerah Kab u paten Pacitan.

D itetapkan d i Pacitan
Pada tanggal
-3

BUP A T I PACI T AN

I NDAR T AT O

1


-

2014

B A B n yutsrponmlkjihgfedcbaYWUTSRPONMLKJIHGFEDCBA

P ET UNJ UK T E K N I S
P asal 2
Petu nju k Teknis B a n tu a n Sosial Beras M is kin D aerah B a ^ RTSM Program G rin d u lu
Mapan d i Kab u paten Pacitan adalah sebagaimana terseb u t da la m La mpira n I da n
La mpira n II meru pa ka n b agian yang tida k terpisahkan da ri Peratu ran in i.
f

I

BABn i
P EN U TU P

i

P asal 3
D engan b erlaku nya Peratu ran B u p a ti in i, ma ka :
Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor 21.A Ta h u n 2013 tentang Pctu nju k Teknis B a n tu a n
Sosial Beras M is kin D aerah B agi Ru ma h Tangga Sangat M is kin Program G r in d u lu
Mapan d i Kab u paten Pacitan dica b u t d a n dinya ta ka n tida k b erla ku .

;

P asal 4

Peratu ran B u p a ti in i mu la i b erla ku pada tanggal diteta pka n.
Agar setiap orang dapat mengetahu inya memerinta hka n pengu ndangan Peratu ran
B u pa ti in i dengan penempatannya da la m B erita D aerah Kab u paten Pacitan.

i
I

D itetapkan d i Pacitan
Pada tanggal 24 - 3

-

BUP A T I PACI T AN
Cap. T t d
IN D AR TATO

i
Di undangkan di P ac i t an
Pada t anggal 2 4 Maret 2 0 1 4

Drs.SUK O WIYONO. MM
Pe m bi na Ut am a Mady a
NIP. 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
j

i

BE R I T A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 4 NOMOR 8.A
t

2014

i
j

-

i LAMPIRAN I :
I

P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN ytsrnmedbaSIA
NOMOR
: ? . A T AHUN 2 0 1 4
T ANGGAL :
- g - 2014

P ET UNJ UK T E K N I S BANT UAN SOSI A L BE R A S MI SK I N DA ER A H BA GI R UMAH
T ANGGA SANGAT H I S K I N P R OGR A M GR I NDUL U ACAPAN
DI K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 4
i
j

i

i

A. L at ar Be lakang

I

B erdasarkan ^data PPLS-11 angka kemis kina n terintegrasi d i Kab u paten
Pacitan mencapai 51.614 KK.
Oleh karena i t u selaras dengan komitmen
Pemerintah Kab u paten Pacitan ya ng mengarahkan strategi pemb angu nan ya ng
b erpihak pada masyarakat mis kin sekaligus sebagai respon harapan Pemerintah
Provinsi Ja wa Timu r, ma ka Pemerintah Kab u paten Pacitan melu ncu rka n Program
Pengentasan
Kemiskinan
"G r in d u lu
Mapan'
a ta u
G erakan
Terpadu
Mensejahterakan Masyarakat Pacitan.
Sasaran Program "G r in d u lu M a p a n ' adalah Ru ma h Tangga Sangat M is kin
(RTSM) ya ng diidentifikasi oleh masyarakat dan Pemerintahan D csa/Kelu rahan
setempat b erdasarkan Peratu ran B u p a ti Nomor 13 Ta h u n 2011 tentang Indika tor
Keluarga M is kin d i Kab u paten Pacitan. Tanpa meninggalkan kelompok mis kin
strata H a mplr M is kin d a n M is kin , s tr a te^ "G r in d u lu M a p a n ' memb idik terleb ih
d a h u lu kelompok m a ^ a r a k a t mis kin ya ng pa ling menderita u n tu k intervensi
programnya, ya itu kelompok Ru ma h Tangga strata Sangat M is kin (RTSM), ya ng
memenu hi 13-14 indika tor kemis kina n, meru pa ka n r u ma h tangga ya ng pa ling
mis kin d i a nta ra yang mis kin , ya ng dalam kesehariannya s u lit memenu hi
keb u tu h a n min ima l u n tu k h id u p secara layak.
Kelompok RTSM i n i relatif b elu m p ema h menjadi target spesifik berbagai
program penanggulangan kemis kina n. Mereka leb ih sering diposisikan sebagai
kelompok sasaran ya ng teriku tserta ka n dalam berbagai program penanggulangan
kemiskina n ta npa mempertimb angkan d a n memb edakan strata kemis kina n
mereka. Program penanggu langan kemis kina n selama in i mengalami kendala
memb idik stra ta sangat mis kin secara spesifik da n tepat sasaran karena ketiadaan
basis data mengenai keberadaan mereka [by name by address).
*

B ertitik tolak d a ri pemikira n d i atas, ma ka Program G rin d u lu Mapan
dirancang secara kh u s u s d a n inovatif u n tu k memb idik strata RTSM sebagai
sasaran agar mereka ma mp u mengejar ketertinggalan da la m rangka memperb aiki
ku a lita s hidu pnya . Pemerintah Kab u paten Pacitan mela lu i APBD Ta h u n Anggaran
2014 telah mengalokasikan anggaran i m tu k program B a n tu a n Sosial Beras M is kin
D aerah B agi Ru ma h Tangga Sangat M is kin (RTSM) G rin du lu Mapan Kab u paten
Pacitan dengan sasaran RTSM ' G r in d u lu M a p a n ' da n RTSM ya ng dinilai layak
mendapatkan b a ntu a n tetapi tida k terdaftar da la m data PPLS-08 da n PPLS-11.
B. Pe nge rt i an
1. Ru ma h Tangga Sangat M is kin grin d u lu ma pa n (RTSM G r in d u lu Mapan) adalah
RTSM ya ng terdaftar dalam D ata RTSM G r in d u lu Mapan hasil pendataan
pemerintahan D esa/Kelu rahan dengan b erpcdoman pada Peratu ran B u p a ti
Nomor 13 ta h u n 2011 tentang Indika tor Kelu arga M is kin Kab u paten Pacitan.

1

2. B a n tu a n Sosial Beras M is kin D aerah Bagi Rxunah Tangga Sangat M is kin
G r in d u lu Ma pa n Kab u paten Pacitan adalah B a n tu a n Langsu ng Tu na i ya ng
dib erikan oleh Pemerintah Kab u paten Pacitan kepada RTSM G rin d u lu Mapan
d i wilayah Kab u paten
ya ng terdaftar da la m D ata RTSM G r in d u lu Mapan
Pacitan u n tu k ta mb a ha n pemenu han keb u tu h a n pangan.

C. T uj uan
J
I

Tu ju a n pemb erian B a n tu a n Sosial Beras M is kin D aerah Bagi Ru ma h Tangga
Sangat M is kin G n n d u lu Mapan adalah:
a. M emb a ntu RTSM ; G r in d u lu Mapan u n tu k memenu hi keb u tu h a n
memb eli keb u tu h a n pangan pokok (beras), da n keb u tu h a n la innya .

biaya

b . Memb erikan motivasi b agi RTSM G r in d u lu Mapan agar seceira b ertahap b isa
terlepas da ri kemis kina n.

D. Sum be r Dana
Su mb er dana u n tu k B a n tu a n Sosial Beras M is kin D aerah Bagi Ru ma h Tangga
Sangat M is kin G r in d u lu Mapan Kab u paten Pacitan b ersu mb er da ri Anggaran
Pendapatan Belanja D aerah Kab u paten Pacitan kelompok belanja tida k langsu ng,
jenis belanja bansos. :

E . P e rsy arat an R T S M P e ne ri m a Bant uan So si al Be ras M i sk i n Dae rah Bagi R um a h
T angga Sangat Mi sk i n Gri ndul u Mapan.
Persyaratan RTSM ya ng b erhak menerima B a n tu a n Sosial Beras M is kin D aerah
B agi Ru ma h Tangga Sangat M is kin G rin d u lu Mapan Kab u paten Pacitan adalah:
1. RTSM G r in d u lu |Mapan Hasil pendataan Pemerintah
D esa/Kelu rahan
b erdasarkan Peratu ran B u p a ti Phcitan Nomor 13 ta h u n 2011 tentang
Indika tor Keluarga M is kin d i Kab u paten E^citan, ya ng tida k terakomodasi
oleh Program Raskin Regulcr, ya ng b era rti tida k ma s u k dalam dalam D aftar
Penerima Manfaat! (DPM) 1 Hasil Mu sdes/Mu skel PPLS - 2011 (tidak ma s u k
dalam daftar penerima pagu raskin);
2. RTSM G rin d u lu Mapan diprioritaskan pada RTSM b eru mu r 60 Ta h u n keatas;
3. RTSM G rin d u lu Mapan ya ng tida k menerima b a ntu a n da ri su mb er la in ya ng
sifat b a ntu a nnya sama;
4. RTSM G rin d u lu Mapan d iu s u lka n oleh Kepala Desa ya ng b ersangku tan,
melalu i Sekretariat G r in d u lu Mapan Kab u paten Pacitan
da n mendapat
persetu ju an d a ri B u p a ti Pacitan sebagai calon penerima B a n tu a n Sosial Beras
M is kin D aerah B agi Ru ma h Tangga Sangat M is kin G rin d u lu Mapan Kab u paten
Pacitan;
5. D itetapkan dengan S u rat Kepu tu sa n B u p a ti Pacitan sebagai penerima
B a ntu a n Sosial Beras M is kin D aerah B a ^ RTSM G r in d u lu Mapan Kab u paten
Pacitan;
j

F . Me kani sm e Pe ne nt uan Sasaran
Pemerintah
D esa/Kelu rahan
mengu s u lka n RTSM ya ng
memenu hi
persyaratan penerima B a n tu a n Sosial B eras M is kin D aerah Bagi Ru ma h Tangga
Sangat M is kin G r in d u lu Ma pa n kepada Camat, da n diteru s ka n kepada Sekretariat
Program G r in d u lu Mapan. Selanju tnya u s u la n terseb u t h a ru s diverifikasi oleh
Tim G r in d u lu Ma pa n Kab u paten Pacitan u ta ma nya u n tu k mengetahu i kesesuaian
dengan persyaratan RTSM G r in d u lu M a pa n. D a ta RTSM ha s il verifikasi terseb u t
menjadi b ahan penetapan Kepu tu san B u p a ti. u n tu k dijadikan dasar penerima
penyalu ran b a n tu a n sosial Beras M is kin D aerah B agi RTSM G r in d u lu Mapan.

G. Be saran Bant uan So si al Be ras Mi sk i n Dae rah Bagi R T SM Gri ndul u Mapan
D a na b a n tu a n sosial Beras M is kin D aerah B agi RTSM G rin d u lu Mapan
dib erika n setiap b u la n dengan b esaran sebagaimana diteta pka n da la m Kepu tu san
B u pa ti.
>

H . Me kani sm e Pe ny aluran Bant uan So si al Be ras Mi sk i n Dae rah Bagi R T SM
Gri ndul u Mapan Di K abupat e n P ac i t an
Pencairan dana B a n tu a n Sosial Beras M is kin D aerah Bagi RTSM G rin d u lu
Mapan difasilitasi oleh B agian Adminis tra s i Perekonomian SETDA Kab u paten
Pacitan dengan kegiatan sebagai b eriku t:
1. Mengkoordinasikan j u m l a h d a n b esaran b a n tu a n sosial ya ng a ka n dis a lu rka n
dalam proses perencanaan anggaran.
2. M ela ku ka n Verifikasi data RTSM G r in d u lu Mapan dengan data (Ru mah
Tangga Sasaran-Penerima
Manfaat (RTS-PM) yang berasal da ri D aftar
Penerima Manfaat; (DPM) I (penerima RASKIN) ha s il PPLS 2 0 1 1 , yang telah
melalu i proses Mu syawarah D esa/Kelu rahan. Apab ila terdapat kesamaan
antara da ta RTSM G r in d u lu Mapan dengan RTS-PM RASKIN, maka RTSM
ya ng b ersangku tan tida k dapat ma s u k menjadi penerima Beras M is kin D aerah
B agi Ru ma h T a n g ^ Sangat M is kin G r in d u lu Mapan.
3. D a ta RTSM terseb u tytsrnmedbaSIA
{by name by t^dress) setiap b u la n d ikirim da n d iu s u lka n
u n tu k mendapatkan B a n tu a n Sosial Beras M is kin D aerah Bagi Ru ma h Tangga
Sangat M is kin G r in d u lu Mapan oleh B agian Adminis tra s i Perekonomian
SETDA Kab u paten Pacitan kepada Pejabat Pengelola Keuangan D aerah (PPKD).
4. Pencairan dana B a n tu a n Sosial Beras M is kin D aerah Bagi Ru ma h Tangga
Sangat M is kin G r in d u lu Mapan difasilitasi oleh B agian Adminis tra s i
Perekonomian SETDA Kab u paten Pacitan, da n langsu ng didis trib u s ika n
kepada RTSM G r in d u lu Ma pa n penerima dengan b a n tu a n Kepala Seksi
Kesejahteraan Sosial (Kasi Kessos) Kecamatan dan Kepala Desa.
5. Selanju tnya B agian Adminis tra s i Perekonomian SETDA Kab u paten Pacitan
bersama Sekretariat G r in d u lu Mapan melaksanakan monitoring dls trib u s i
b a n tu a n sosial terseb u t sampai dengan lokasi RTSM G rin d u lu Mapan
penerima.njiUTRPONIEDBA
j
6. Evalu asi dilaksanakan setiap b u la n u n tu k mengetahu i permasaJahan ya ng
dihadapi d i setiap kecamatan da n desa, d i samping itu ju ga u n tu k mengetahu i
peru b ahan RTSM ya ng mu n gkin terjadi, karena RTSM ya ng b ersangku tan
meninggal d u n ia , p in d a h a ta u tid a k lagi memerlu ka n b a n tu a n sosial Beras
M is kin D aerah B agi Ru ma h Tangga Sangat M is kin G rin d u lu Mapan.
7. Peru b ahan data RTSM dila porka n oleh Camat kepada Sekretariat G r in d u lu
Mapan u n tu k ditinda kla nju ti sesuai ketentu a n ya ng ada.
8. Melaporkan pelaksanaan B a n tu a n Sosial Beras M is kin D aerah B agi Ru ma h
Tangga Sangat M is kin G rin d u lu Mapein kepada B u p a ti Pacitan.
i
I

I.

Pe nge ndali an Program Bant uan R T SM Gri ndul u Mapan
1

Pengendalian B a n tu a n Sosial Beras M is kin D aerah Bagi RTSM G r in d u lu
Mapan
melip u ti semu a u paya ya ng d ila ku ka n da la m ra ngka menja min
pclaksanaan B a n tu a n Sosial Beras M is kin D aerah Bagi Ru ma h Tangga Sangat
M is kin G rin d u lu Mapan berjalan sebagaimana mestinya, tepat sasaran, tepat
w a k tu da n tepat a dministra si.

Langkah- langkah pengendalian d imu la i d a r i :
1. Pelaksanaan sosialisasi program tingka t kab u paten ya ng d iiku ti SKPD /U nit
kerja pengelola b a ntu a n program G r in d u lu Mapan, da n Kecamatan ya ng
d iiku ti oleh perangkat D esa/Kelu rahan.
2. D is trib u s i da ta RTSM G r in d u lu Mapan besaran ditetapkan dalam Kepu tu san
B u pa ti kepada Camat, yang selanju tnya didis trib u s ika n kepada masingmasing kepala desa/kelu rahan lokasi RTSM ya ng b ersangku tan.
D ata inila h
ya ng menjadi pegangan b agi pelaksanaan penya lu ra n B a n tu a n Sosial Beras
M is kin D aerah Bagi Ru ma h Tangga Sangat M is kin G r in d u lu Mapan.
i

3. Monitoring da n
D esa/Kelu rahan.

pendampingan
;

u ta ma nya

pada

proses

dis trib u s i

di

\

J.

Pengelolaan Dat a R um ah T angga Sangat Mi sk i n
Kctersediaan da ta RTSM G rin d u lu Mapan calon penerima dana B a n tu a n
Sosial Beras M is kin D aerah B agi Ru ma h Tangga Sangat M is kin G rin d u lu Mapan
ya ng memillki identitas kependu du ka n menjadi keharu san a ta u pra- syarat
terlaksananya B a n tu a n Sosial Beras M is kin D aerah Bagi Ru ma h Tangga Sangat
M is kin G r in d u lu Mapan in i. Oleh karena itu pengelola B a n tu a n Sosial Beras
M is kin D aerah B agi Ru ma h Tangga Sangat M is kin G rin d u lu Mapan ha ru s
memastikan b ahwa da ta RTSM G r in d u lu Ma pa n
telah terdis trib u s ika n d i
masing- masing D esa/Kelu rahan.
Apab ila d i s u a tii D esa/Kelu rahan terdapat RTSM ya ng memenu hi kriteria
penerima b a ntu a n sosial, n a mu n b elu m terca ntu m dalam daftar RTSM penerima
b a ntu a n sosial G r md u lu Ma pa n, ma ka pemerintah D esa/Kelu rahan
dapat
m en ^ r im k a n da ta RTSM
d i wilayahnya
dengan menggu nakan format
pendataan. RTSM ya ng d iu s u lka n u n tu k menerima B a n tu a n Sosial Beras M is kin
D aerah Bagi Ru ma h Tangga Sangat M is kin G r in d u lu Mapan h a ru s terdaftar
dalam da ta pendu du k d i masing masing D esa/Kelu rahan.

K . Pe nghe nt i an Pe m be ri an Bant uan So si al Be ras M i sk i n Dae rah Bagi R um a h
T angga Sangat Mi sk i n Gri ndul u Mapan.
RTSM ya ng telah ditctapkem menjadi penerima B a n tu a n Sosial
Beras
M is kin D aerah B agi Ru ma h Tangga Sangat M is kin G rin d u lu Mapan
dapat
dihentika n ha knya sebagai penerima, apab ila dalam pelaksanaan verifikasi d i
lapangan ditemu ka n b ahwa RTSM ya ng bersang^cutan tida k memenu hi ^ a r a t
sebagai penerima b a ntu a n Beras M is kin D aerah B agi Ru ma h Tangga Sangat
M is kin G rin d u lu Mapan, karena :
1. Meninggal d u n ia ta npa a hli waris;
2.

Kepala da n anggota r u ma h tangga pin da h tempat tinggal ke lu a r Kab u paten
Pacitan;
;

3.

Ru ma h tangga sasaran tida k terma su k kategori sangat mis kin lagi;

4.

Ru ma h tangga sasaran telah mendapatkan b a ntu a n da ri program
reguler ma u p u n ja lin kesra d a ri provinsi ja tim;

5.

Ru ma h tangga sasaran menolak menerima b a n tu a n sosial;

raskin

RTSM ya ng telah dikelu a rka n da ri daftar r u ma h tangga sasaran tida k dapat
digantikan oleh RTS M lb a ru d i lu a r data ya ng telah tercantu m dalam Kepu tu san
B u pa ti.
•'

L . Pe nnt up
D emikia n Petu nju k Teknis Pelaksanaan B a n tu a n Sosial Beras M is kin D aerah
B a ^ RTSM G r in d u lu Mapan Kab u paten Pacitan i n i d is u s u n u n tu k dapat dija dika n
pedoman dalam pelaksanaannya.

BUPAT I PACI T AN

I NDAR T AT O

1

F

LAMPI R AN n

;

P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:ytsrnmedbaSIA
S-A T AHUN 2 0 1 4
• 3 • 2014
T A NGGA L : ^

'
i

F OR MA T PENDAT AAN BE R A S BHSK I N DA ER A H BAGI R UMAH T ANGGA
SANGAT Bf lSK I N GR I NDUL U BCAPAN

P E M E R I N T A H K A BUP A T EN P A CI T A N
I

N

S

T

R

U

M

E

N

I

D

E

N

T

I

F

I

K

A

S

I

R

U

M

A

H

T

A

N

G

G

A

S

A

N

G

A

T

M

I

S

K

I

N

DESA
I

K

E

C

A

M

A

T

A

1. Nama Kepala Rumah Tangga
Tahun

Umur

N

Nomor KTP
Jumlah anggota keluarga

Pendidikan Terakhir
Umur:

a. Nama Pasangan

orang

Tahun

Pendklikan Terakhir
b. Alamat

RL

Rw.

c. Indikator Kemisldnan
• Perighasilan < 600.000 sebulan atau fuas
(
lahan < 0.5 Ha
!
« Tidak memillki tabungan atau barang mudah
(
dijualsenilaIRp 500.000,00 j
• Tidak mampu bayar biaya pengobat3n{rawat
(
jalan) di Puskesmas dan janngannya
• Hanya mampu makan 1 (satu) atau 2 (dua)
(
kalisehari
j
• Hanya mengkonsumd daging/ ayanVikan lautr
(
susu 1 (satu) kaO seminggu
« Sumber air mimim dari sumur/ mata air tak
(
terlindung/ sungai/ alr hujan
• Tidak memillki hsilitasbuang air besar (BAB)
(
atau bergabung dengan tetangga

)
)
)
)
)
)

1

Dusun

Desa

« Perxfidikan Kepala Keluarga tidak sekolahmdak
(1
tamat/ hanya tainat SD/ MI
• Hanya mampu membeli pakaian bam 1 (satu)
{ )
pasang per jMa per tahun
• Bahan bakarmasaksehaivhari adalah kayu
( )
bakar/ arangMrinyak hnah
• Uas lantal kurang dari 8 m2 per anggota keluarga
« Lantai mmah/ bangunan tempM tinggal dart tanah { )
• CKndlng lunah daii barnbuikayu kualitas rendah/ ( )
( )
tembok tanpa plester
• Penerangan rumah tidak menggunakan listrik
(
Jumlah (Y/ Ya)
Jumlah (rrrtdak)
Katsgori RTM

Keterangan:
Nama ART
1
2

3
4

Tgl. Lahir/ Umur

Masalah Kesehatan

Hub. dg Kepala Keluarga

)

i
1
\

MAKLUMAT KEPALA KEPOUSIAN DAERAH JAWA TIMUR Dokumentasi tempat tinggd:
No. Pol: Mak. 01/ 9/ 2008 tanggal 16 Septemtsr 2008

Tentang sanksi Pidana terttadap Pembuat atau Pengguna
surat / keterangan palsu keluarga miskin antara lain: Akan
ditindak tegas sesuai dengan pasal 269 KUHP ayat 1
(membual surat) dan ayat 2 (memakai suraQ dengan
pidana penjara 1 tahun 4 bulan

;
!

1

Mengetahui

;

Camat

|

tgl.

BUPAT I PACI T AN

I NDAR T AT O