VERIFIKASI SMA_2017-m

FORMAT VERIFIKASI NOMINASI UJIAN NASIONAL SMA
DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA TAHUN 2016 – 2017
A. Sub Rayon
Nama Sekolah
Status Akreditasi /Masuk
Alamat Sekolah

: ........
: ..............................................
: ..............................................
: ..............................................

Jabatan dalam SR

(Pagi / Siang)*(Negeri / Swasta)*

B. Rekapitulasi jumlah siswa kelas X,XI, dan XII (Peserta Ujian Nasional) Tahun 2016 – 2017
Nama Sekolah
Jumlah Siswa
X
XI

XII
IPA
IPS
BAHAS
IPA
IPS
BAHAS


A
A

C. Hasil Verifikasi
I.
Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi
Ketersediaan
Uraian
Ada
T. Ada
Buku Induk

Buku Klaper
Buku Mutasi
Raport Mutasi
Surat Mutasi Asli
Buku Rapor Satu Kelas dan rapor
mutasi (jika ada siswa mutasi).
g. DKN kelas XI
h. Foto copy STTB & SKHUN
SMP/MTs/Paket
yang
telah
dilegalisir oleh sekolah asal
(SMP/MTs/Paket B).
i. Piagam Ijin Penyelenggaraan/
Operasional Sekolah Swasta Asli
j. Dokumen
Kurikulum
Tapel
2016/2017.

:.............

Kondisi
Lengkap
Tidak
Lengkap

Jumla
h Total

Keterangan

a.
b.
c.
d.
e.
f.

II.

j.

Tidak
Berlaku

Berkas yang dijilid
Uraian

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Berlaku

Surat Pengantar
Permohonan
Rekap Jumlah siswa kelas X,XI dan XII Peserta UN
Fotocopy Ijin Pendirian Sekolah Swasta
Fotocopy Ijin penyelenggaraan/ Operasional Sekolah Swasta
Fotocopy Piagam / SK/ Sertifikasi Akreditasi
Fotocopy SK Kepala Sekolah (Swasta)
Fotocopy Surat Mutasi (dilegalisir)
Print Out Daftar Nominasi Sementara (DNS) (sambil
menunggu dari Pusat)
Foto copy Ijasah & SKHUN SMP/MTs/Paket B (dijilid
tersendiri)

Ketersediaan
Ada
T. Ada

Ke
t

Keterangan

D. Permasalahan



Coret yang tidak

Surabaya,
Verifikasi
Nama

2016

Asal Sekolah

1.
2.
3.

4.

Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.

Mengetahui / Menyetujui
Sub Rayon yang diverifikasi

Kepala Sekolah yang diverifikasi

.........................................................

..........................................................
Mengesahkan
.........................................................

REKAPITULASI NOMINASI : DATA PESERTA UJIAN NASIONAL SMA TAHUN 2016 - 2017
Penyelenggara
SMA

Penggabung
SMA
L



Jumlah Calon Peserta
IPA
IPS
BAHASA
P JML L P JML L P JML

Nama Pengawas dikosongi saja, nanti distempel.

L

Yang memenuhi Kriteria / Kelulusan
IPA
IPS
BAHASA
P JML L
P JML L
P JML

Yang tidak memenuhi Kriteria / Kelulusan
IPA
IPS
BAHASA
L
P JML L P JML L P JML

Surabaya,

Mengesahkan
Pengawas Dikmen Dinas Pendidikan Kota Surabaya

Megetahui,
Sub Rayon yang diverifikasi

...............................................................................

................................................

Catatan
: (Dibuat rangkap lima) sesuai bendel
1. Provinsi ( Tk I )
1 lembar + bendel cover Merah
2. Rayon ( Tk. II
1 lembar + bendel cover Kuning
3. Pengawas
1 lembar + bendel cover Biru
4. Sub Rayon
1 lembar + bendel cover Hijau
5. Sekolah penyelenggara 1 lembar + bendel cover Coklat

2016

Keterangan