Hubungan Kalsium Ion Serum Dan Dosis Kumulatif Furosemide Dengan Nilai Ambang Pendengaran Pada Anak Sindrom Nefrotik

LAMPIRAN 1

1. Personil Penelitian
1.

Ketua Penelitian
Nama

:

Laila Fitri Rahmi

Jabatan

:

Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM

2.

Anggota Penelitian
1. Dr.dr. Oke Rina Ramayani, Sp.A(K)
2. dr. Melda Deliana, Sp.A(K)
3. dr. Mazdalifah Wahab
4. dr. Erlita Wienanda Syarief

2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan

: Rp.

2. Transportasi / Akomodasi

: Rp. 2.000.000

3. Pemeriksaan Audiometri

: Rp. 7.500.000

4. Seminar hasil penelitian

: Rp. 5.000.000

Jumlah

500.000

: Rp. 15.000.000

53
Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

Jadwal Penelitian

WAKTU

Februari

Maret

April

Mei

Juni

2016

2016

2016

2016

2016

KEGIATAN
Persiapan

Pelaksanaan
Penyusunan
laporan
Pengiriman
Laporan

54
Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
Naskah Penjelasan Kepada Orang Tua
Yth. Bapak / Ibu …………………..…………….
1. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan
surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama
saya dr. Laila Fitri Rahmi, bertugas di Divisi Nefrologi Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FK USU/RSUP Haji Adam Malik, Medan. Saat ini,
saya sedang melaksanakan penelitian tentang hubungan antara
pasien

dengan

sindroma

nefrotik

dan

bagaimana

status

pendengarannya.
2. Pada penelitian ini akan dilakukan pengukuran tinggi badan,
penimbangan

berat

badan,

dan

beberapa

pertanyaan

untuk

mengetahui apakah ada keluhan pendengaran sebelumnya.
3. Jika Bapak/Ibu bersedia untuk mengisi lembar isian, maka kami akan
megharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah
Penjelasan (PSP).
4. Bapak/Ibu serta anak anda bebas menolak ikut atau mengundurkan
diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan
secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui
data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti.

55
Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4

Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………………….…… Umur ……………… tahun L/P

Alamat

:………..…………………………………………………….

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan skrining pendengaran terhadap anak saya :
Nama
Alamat Rumah
Alamat Sekolah

: …………………………… Umur ……….tahun L/P
:……...…………………………………………….......
: …………………………………………………….....

yang tujuan, sifat, dan perlunya skrining tersebut di atas, telah cukup
dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan.
……………., …………………………….......

Yang memberikan penjelasan

dr. Laila Fitri

Saksi – saksi :

Yang membuat pernyataan

………………………...

Tanda tangan

1………………………….

2………………………….

56
Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5
FORMULIR ISIAN

DATA ANAK
Nomor RM

:

Nama/Inisial

:

...........................

Tanggal :...............................

Jenis kelamin :

Laki-laki / Perempuan

Tinggi badan

:

................ cm

Tanggal lahir

:

......./......../.......... (tanggal/bulan/tahun)

Berat badan : .............. Kg

TANDA VITAL

Sensorium

:

TD

:

HR

:

RR

:

Temp

:

HASIL LABORATORIUM
Darah rutin

:

Fungsi Ginjal :
Kalsium ion

:

57
Universitas Sumatera Utara

Lipid profil

:

Albumin

:

Urinalisa

:

DATA ORANG TUA
Nomor Telepon : ................................................
Nama Ayah

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Nama Ibu

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

1. Dalam 3 bulan terakhir, apakah anak pernah mengeluhkan telinganya
sakit?
a. Tidak pernah
b. Pernah
2. Apakah anak pernah mengalami cedera pada kepala atau terutama
telinga?
a. Tidak pernah

58
Universitas Sumatera Utara

b. Pernah
3. Apakah pernah ada keluhan cairan yang keluar dari telinga?
a. Tidak pernah
b. Pernah
4. Apakah pernah ada keluhan berdenging pada telinga?
a. Tidak pernah
b. Pernah
5. Apakah anak pernah dibawa berobat untuk keluhan pada telinga?
a. Tidak pernah
b. Pernah
6. Apakah terdapat masalah komunikasi karena anak tidak mendengar?
a. Tidak pernah
b. Pernah

59
Universitas Sumatera Utara

60
Universitas Sumatera Utara

RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap

: Laila Fitri Rahmi

Tanggal lahir

: 20 Juni 1984

Tempat lahir

: Medan

Alamat

: Jln. Bunga Cempaka XIV-B No. 60-D Pasar III Medan

Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD Swasta Al-Azhar Medan, Sumatera Utara, tamat
tahun1995
2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Swasta Al-Azhar Medan,
Sumatera Utara, tamat tahun 1998
3. Sekolah Menengah Atas di SMU Negeri 1 Medan, Sumatera Utara,
tamat tahun 2001
4. Fakultas Kedokteran Universitas Methodist Indonesia, Medan, tamat
tahun 2008
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter Jaga Klinik Universitas Muhammadiyah Bengkulu, 2009-2010
2. Dokter PTT Puskesmas Sisodadi, kabupaten Bengkulu Tengah,
propinsi Bengkulu, 2010-2012
Pendidikan Spesialis
1. Pendidikan Tahap I

: 01-07-2012 s/d 30-06-2013

2. Pendidikan Tahap II

: 01-07-2013 s/d 31-01-2015

3. Pendidikan Tahap III

: 01-02-2015 s/d 31-03-2017

61
Universitas Sumatera Utara