Hubungan antara nilai ankle brachial index (ABI) dengan kolesterol total pada anak penderita sindrom nefrotik
Divisi Nefrologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSHAM Medan
KUISIONER PENELITIAN
DATA UMUM
No urut
:
Tanggal
:
NRM
:
1. Nama
: ................................……………….........………
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir: ……………..………........……..........................
4. Alamat
:.......................................................................................
.......................................................................................
5. Berat / Tinggi badan :...............................cm / ..................................kg
6. Anak ke
: …………..............dari …………......bersaudara
7. Jenis Persalinan
: Spontan / SC
8. Usia Kehamilan
: Cukup bulan / Kurang bulan
9. Orang tua
Ayah
Ibu
Nama
:..................................
....................................
Usia (tahun)
:..................................
....................................
Menikah usia
:..................................
....................................
Pendidikan
1. Tidak tamat SD :
[
]
[ ]
2. Tamat SD
:
[
]
[ ]
3. SLTP
:
[
]
[ ]
4. SLTA
:
[
]
[ ]
5. Perguruan Tinggi :
[
]
[ ]
Pekerjaan
1. Wiraswasta
:
[
]
[ ]
2. Buruh / Tani
:
[
]
[ ]
3. Pegawai Negeri :
[
]
[ ]
4. Pegawai swasta :
[
]
[ ]
5. TNI / POLRI
:
[
]
[ ]
6. Profesional
:
[
]
[ ]
7. Lain-lain
:
[
]
[ ]
Penghasilan Orang Tua (per bulan)
Ayah
Ibu
1. < Rp 1.000.000
:
[
]
[ ]
2. Rp1.000.000 - 3.000.000 :
[
]
[ ]
3. > Rp 3.000.000
:
[
]
[ ]
DATA KHUSUS
1.
Apakah Bapak / ibu mengetahui diagnosa penyakit anak Bapak / ibu? Jika Ya, sebutkan..
a. Tidak
b. Ya ( .................................. )
Universitas Sumatera Utara
2.
Sejak usia berapa anak Bapak / Ibu didiagnosis sindroma nefrotik?
a. < 2 tahun
b. > 2 tahun
c. Tidak Tahu
3.
Apakah setelah mendapatkan pengobatan dengan prednison anak bapak/ ibu pernah
mengalami bengkak lagi?
a. Tidak
b. Ya
4. Berapa bulan kemudian anak bapak/ibu kambuh setelah perbaikan pada pengobatan awal?
5.
Sudah berapa lama anak bapak/ibu mengkonsumsi prednisone?
a. < 5 tahun
b. Lebih dari 5 tahun
6.
Sudah berapa banyak prednisone yang dimakannya?
a. Dosis harian
b. Dosis selang hari
7.
Apakah anak bapak / ibu teratur dibawa kontrol beroba ke poli Nefrologi?
a. Tidak
b. Ya ( frekuensi ...............)
8.
Berapa kali dalam 6 bulan anak bapak/ibu mengalami bengkak/relaps ?
a. 1 bulan sekali
b. Tiap 3 bulan
c. Tiap 6 bulan
9.
Obat apa yang anak bapak/ibu makan saat ini?
a. Steroid (prednison)
b. Selain steroid
c. Tidak tahu
10. Apakah anak bapak/ibu ada merasakan nyeri di daerah kaki saat beraktifitas atau berjalan
kaki dan nyeri hilang kalo istrahat?
a. Ya
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Selwan S.T. Situngkir bertugas di
Divisi Nefrologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi Nefrologi
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU - RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian
mengenai “Hubungan antara nilai Ankle Brachial Index (ABI) dengan kolesterol total pada anak
penderita sindrom nefrotik.”
Sindoma Nefrotik (SN) merupakan penyakit ginjal yang paling sering ditemukan
pada masa kanak-kanak. Pada SN sering dijumpai kadar lemak darah yang tinggi, hal ini
merupakan salah satu pencetus sklerosis (penebalan dinding pembuluh darah), salah satunya
penebalan pembuluh darah yang terjadi pada pasien SN adalah gangguan aliran darah ke tungkai
bawah atau kaki. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan nilai perbandingan tekanan
darah lengan dan kaki dengan kadar lemak darah anak penderita sindrom nefrotik. Adapun
manfaat penelitian terhadap pasien adalah untuk deteksi dini adanya gangguan pembuluh darah
terutama di kaki dimana hal ini sering tanpa gejala, tapi dengan pemeriksaan ini dapat dideteksi
lebih awal sebelum muncul gejala berupa nyeri di kaki terutama saat beraktifitas atau berjalan.
Untuk itu diperlukan kerelaan dan kesadaran sendiri pasien dan orang tua pasien atas
keikutsertaannya dalam penelitian ini. Sebagai ucapan terima kasih peneliti kepada subjek atas
penelitian ini, peneliti memberikan hadiah berupa krayon, buku gambar dan alat tulis. Adapun
prosedur pemeriksaan dalam penelitian ini adalah dilakukan pemeriksaan yang disebut dengan
pemeriksaan (Ankle Brachial Index (ABI) yaitu mengukur tekanan darah di kedua kaki dan lengan.
Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
dr. Selwan S.T. Situngkir
HP : 081316931344
Universitas Sumatera Utara
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(Inform Conscent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ......................................... Umur ....... tahun
L/P
Pekerjaan
: .........................................
No telp/HP
: …………………………...
Alamat
: .............................................................................................
Orang tua dari
: ........................................
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan
“Hubungan antara nilai Ankle Brachial Index (ABI) dengan kolesterol total pada anak penderita
sindrom nefrotik.” Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri, saya (ayah/ ibu dari anak calon peserta
paenelitian) bersedia anak saya menjadi peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan,
2015
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
PERSONIL, BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
: dr. Selwan S.T. Situngkir
Jabatan
: Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian
1.
Prof. dr. Rafita R, SpA(K)
2.
dr. Rita Evalina Mked(ped), SpA(K)
3.
dr. Oke Rina R, SpA(K)
4.
dr. Rosmayanti Siregar, SpA(K)
5.
dr. Selwan Situngkir
6.
dr. Dwi Novianti
7.
dr. Regia Sabarati Sinurat
8.
dr. Dewi Angreany
9.
dr. Poppy Indriasari
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan
: Rp. 7.000.000
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp. 2.000.000
3. Penyusunan / Penggandaan
: Rp. 2.000.000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp 3.000.000
Jumlah
: Rp. 14.000.000
Universitas Sumatera Utara
3. Jadwal Penelitian
Kegiatan/
1–28 Maret
Waktu
2015
1 April – 31 Mei 1-15 Juni 2015
2015
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
Universitas Sumatera Utara
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSHAM Medan
KUISIONER PENELITIAN
DATA UMUM
No urut
:
Tanggal
:
NRM
:
1. Nama
: ................................……………….........………
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir: ……………..………........……..........................
4. Alamat
:.......................................................................................
.......................................................................................
5. Berat / Tinggi badan :...............................cm / ..................................kg
6. Anak ke
: …………..............dari …………......bersaudara
7. Jenis Persalinan
: Spontan / SC
8. Usia Kehamilan
: Cukup bulan / Kurang bulan
9. Orang tua
Ayah
Ibu
Nama
:..................................
....................................
Usia (tahun)
:..................................
....................................
Menikah usia
:..................................
....................................
Pendidikan
1. Tidak tamat SD :
[
]
[ ]
2. Tamat SD
:
[
]
[ ]
3. SLTP
:
[
]
[ ]
4. SLTA
:
[
]
[ ]
5. Perguruan Tinggi :
[
]
[ ]
Pekerjaan
1. Wiraswasta
:
[
]
[ ]
2. Buruh / Tani
:
[
]
[ ]
3. Pegawai Negeri :
[
]
[ ]
4. Pegawai swasta :
[
]
[ ]
5. TNI / POLRI
:
[
]
[ ]
6. Profesional
:
[
]
[ ]
7. Lain-lain
:
[
]
[ ]
Penghasilan Orang Tua (per bulan)
Ayah
Ibu
1. < Rp 1.000.000
:
[
]
[ ]
2. Rp1.000.000 - 3.000.000 :
[
]
[ ]
3. > Rp 3.000.000
:
[
]
[ ]
DATA KHUSUS
1.
Apakah Bapak / ibu mengetahui diagnosa penyakit anak Bapak / ibu? Jika Ya, sebutkan..
a. Tidak
b. Ya ( .................................. )
Universitas Sumatera Utara
2.
Sejak usia berapa anak Bapak / Ibu didiagnosis sindroma nefrotik?
a. < 2 tahun
b. > 2 tahun
c. Tidak Tahu
3.
Apakah setelah mendapatkan pengobatan dengan prednison anak bapak/ ibu pernah
mengalami bengkak lagi?
a. Tidak
b. Ya
4. Berapa bulan kemudian anak bapak/ibu kambuh setelah perbaikan pada pengobatan awal?
5.
Sudah berapa lama anak bapak/ibu mengkonsumsi prednisone?
a. < 5 tahun
b. Lebih dari 5 tahun
6.
Sudah berapa banyak prednisone yang dimakannya?
a. Dosis harian
b. Dosis selang hari
7.
Apakah anak bapak / ibu teratur dibawa kontrol beroba ke poli Nefrologi?
a. Tidak
b. Ya ( frekuensi ...............)
8.
Berapa kali dalam 6 bulan anak bapak/ibu mengalami bengkak/relaps ?
a. 1 bulan sekali
b. Tiap 3 bulan
c. Tiap 6 bulan
9.
Obat apa yang anak bapak/ibu makan saat ini?
a. Steroid (prednison)
b. Selain steroid
c. Tidak tahu
10. Apakah anak bapak/ibu ada merasakan nyeri di daerah kaki saat beraktifitas atau berjalan
kaki dan nyeri hilang kalo istrahat?
a. Ya
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Selwan S.T. Situngkir bertugas di
Divisi Nefrologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi Nefrologi
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU - RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian
mengenai “Hubungan antara nilai Ankle Brachial Index (ABI) dengan kolesterol total pada anak
penderita sindrom nefrotik.”
Sindoma Nefrotik (SN) merupakan penyakit ginjal yang paling sering ditemukan
pada masa kanak-kanak. Pada SN sering dijumpai kadar lemak darah yang tinggi, hal ini
merupakan salah satu pencetus sklerosis (penebalan dinding pembuluh darah), salah satunya
penebalan pembuluh darah yang terjadi pada pasien SN adalah gangguan aliran darah ke tungkai
bawah atau kaki. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan nilai perbandingan tekanan
darah lengan dan kaki dengan kadar lemak darah anak penderita sindrom nefrotik. Adapun
manfaat penelitian terhadap pasien adalah untuk deteksi dini adanya gangguan pembuluh darah
terutama di kaki dimana hal ini sering tanpa gejala, tapi dengan pemeriksaan ini dapat dideteksi
lebih awal sebelum muncul gejala berupa nyeri di kaki terutama saat beraktifitas atau berjalan.
Untuk itu diperlukan kerelaan dan kesadaran sendiri pasien dan orang tua pasien atas
keikutsertaannya dalam penelitian ini. Sebagai ucapan terima kasih peneliti kepada subjek atas
penelitian ini, peneliti memberikan hadiah berupa krayon, buku gambar dan alat tulis. Adapun
prosedur pemeriksaan dalam penelitian ini adalah dilakukan pemeriksaan yang disebut dengan
pemeriksaan (Ankle Brachial Index (ABI) yaitu mengukur tekanan darah di kedua kaki dan lengan.
Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
dr. Selwan S.T. Situngkir
HP : 081316931344
Universitas Sumatera Utara
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(Inform Conscent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ......................................... Umur ....... tahun
L/P
Pekerjaan
: .........................................
No telp/HP
: …………………………...
Alamat
: .............................................................................................
Orang tua dari
: ........................................
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan
“Hubungan antara nilai Ankle Brachial Index (ABI) dengan kolesterol total pada anak penderita
sindrom nefrotik.” Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri, saya (ayah/ ibu dari anak calon peserta
paenelitian) bersedia anak saya menjadi peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan,
2015
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
PERSONIL, BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
: dr. Selwan S.T. Situngkir
Jabatan
: Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian
1.
Prof. dr. Rafita R, SpA(K)
2.
dr. Rita Evalina Mked(ped), SpA(K)
3.
dr. Oke Rina R, SpA(K)
4.
dr. Rosmayanti Siregar, SpA(K)
5.
dr. Selwan Situngkir
6.
dr. Dwi Novianti
7.
dr. Regia Sabarati Sinurat
8.
dr. Dewi Angreany
9.
dr. Poppy Indriasari
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan
: Rp. 7.000.000
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp. 2.000.000
3. Penyusunan / Penggandaan
: Rp. 2.000.000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp 3.000.000
Jumlah
: Rp. 14.000.000
Universitas Sumatera Utara
3. Jadwal Penelitian
Kegiatan/
1–28 Maret
Waktu
2015
1 April – 31 Mei 1-15 Juni 2015
2015
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
Universitas Sumatera Utara