Hubungan Nilai Ankle Brachial Indexs (Abi) Dengan Skor Mini Mental State Examination (Mmse) Dan Clock Drawing Test (Cdt) Pada Penderita Peripheral Arterial Disease (Pad)

HUBUNGAN NILAI ANKLE BRACHIAL INDEXS

(ABI) DENGAN SKOR MINI MENTAL STATE

EXAMINATION (MMSE) DAN CLOCK DRAWING

TEST (CDT) PADA PENDERITA PERIPHERAL

ARTERIAL DISEASE (PAD)

T E S I S

OLEH

LUHU AVIANTO TAPIHERU

REG. CHS : 15430

FA

KU LT

A

S

K

E

D

O K T E R

A

N

DEPARTEMEN NEUROLOGI

FAK. KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN

HUBUNGAN NILAI ANKLE BRACHIAL INDEXS

(ABI) DENGAN SKOR MINI MENTAL STATE

EXAMINATION (MMSE) DAN CLOCK DRAWING

TEST (CDT) PADA PENDERITA PERIPHERAL

ARTERIAL DISEASE (PAD)

T E S I S

OLEH

LUHU AVIANTO TAPIHERU

REG. CHS : 15430

Untuk memperoleh gelar spesialis dalam program studi Ilmu Penyakit Saraf pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan

DEPARTEMEN NEUROLOGI

FAK. KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN

LEMBAR PENGESAHAN

Judul Proposal Tesis : HUBUNGAN NILAI ANKLE BRACHIAL INDEXS

(ABI) DENGAN SKOR MINI MENTAL STATE

EXAMINATION (MMSE) DAN CLOCK

DRAWING TEST (CDT) PADA PENDERITA

PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD)

Nama : Dr. Luhu Avianto Tapiheru

No. Reg. CHS : 15430

Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf

Pembimbing I, Pembimbing II,

Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K)

NIP. 130 905 365 NIP. 130 702 008

Diketahui / disahkan

Ketua Departemen, Ketua Program Studi,

Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K) Dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K)

NIP. 130 702 008 NIP. 131 124 054

Telah di uji pada hari Selasa, 1 Juli 2008

PANITIA PENGUJI TESIS

1. Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K) 2. Prof. Dr. Darulkutni Nasution, Sp.S(K) 3. Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S

4. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) 5. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K)

6. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S 7. Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S

8. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S 9. Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S 10. Dr. Cut Aria Arina, Sp.S

ABSTRAK

Latar belakang :

Peripheral Arterial Disease (PAD) merupakan salah satu bentuk yang

paling sering dari Peripheral Vascular Disease (PVD) yang merupakan

suatu penyakit aterosklerotik oklusif pada arteri yang menyuplai ekstremitas bawah. PAD merupakan salah satu faktor resiko terjadinya penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler. Pasien PVD dapat menunjukkan adanya defisit neurofisiologi dan adanya disfungsi otak ringan yang terkait dengan vaskularisasi. Penelitian ini bertujuan mengetahui hubungan nilai ABI dengan gangguan fungsi kognitif.

Metode :

Studi ini merupakan studi potong lintang, dengan pengambilan sampel

non random sampling dengan metode konsekutif pada penderita yang datang berobat ke Poli Penyakit Dalam RS H. Adam Malik yang mempunyai keluhan sesuai dengan penyaki PAD. Kemudian dilakukan pengukuran ABI pada keempat anggota gerak, untuk kemudian dinilai fungsi kognitifnya. Tujuan penelitian untuk menentukan apakah ada hubungan nilai ABI dengan skore CDT dan Nilai MMSE dengan

menggunakan uji satistik Chi square, sedangkan korelasnya

menggunakan uji Spearman

Hasil :

Didapati 35 orang sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi dengan 21 orang pria dan 14 orang wanita. Nilai rerata ABI 0,79 ± 0,09, nilai rerata CDT 4,60 ± 2,26 dan nilai rerata MMSE 22,06 ± 4,66. Hubungan antara nilai ABI dengan nilai CDT diuji dengan menggunakan

uji statistik korelasi Spearman’s didapatkan hasil p = 0,0001, dengan

r = - 0,727, maka disimpulkan ada hubungan korelasi yang terbalik antara nilai ABI dengan nilai CDT. Sedangkan hubungan nilai ABI dengan nilai

MMSE setelah dilakukan uji statistik korelasi didapatkan hasil p = 0,0001,

dengan r = 0,926 ada korelasi yang positif antara nilai ABI dengan nilai MMSE.

Kesimpulan :

Terdapat hubungan korelasi yang terbalik antara nilai ABI dengan nilai i CDT. Sedangkan hubungan berkorelasi yang positif antara nilai ABI dengan nilai MMSE

Kata kunci :

Peripheral arterial disease, nilai Ankle Brachial Index, Ganguan fungsi kognitif

ABSTRACT

Background :

Peripheral Arterial Disease ( PAD) a common form of Peripheral Vascular Disease ( PVD), result from atherosclerosis of arteries that supply the lower extremities. PAD represent one of risk factor of cerebrovascular disease and cardiovascular diseases. PVD patients can show the existence of neurophysiology deficit and existence of mild brain dysfunction related to its vascular system. The aim of this research wanted to know the relation between ABI score with cognitive disorders.

Methods :

This study represent the cross sectional study, with non random sampling using consecutive method applied to patient who came to Poli Penyakit Dalam RS H. Adam Malik having sigh as according to PAD. The ABI measurement of upper limbs and lower limbs were performed first and then do the Cognitive functions test. The goal of this research is to determine whether there was a correlation between ABI score with CDT score and MMSE by using Chi square test, and Spearman correlation test. Result :

There were 35 samples fulfilling the inclusion and exclusion criteria with 21 males and 14 females. The average of ABI value was 0,79 ± 0,09, the average of CDT value was 4,60 ± 2,26 and the average MMSE score was 22,06 ± 4,66. The correlation between value of ABI with the value CDT tested by using Spearman’s correlation test, with p = 0,0001, and r - 0,727, It showed that there was inversed correlation between ABI with CDT score. Meanwhile, the correlation between value of ABI with the MMSE has positive correlation with p = 0,0001, by r = 0,926

Conclusion :

There were inversed correlation between ABI value with CDT score, and there positive correlation between value ABI with the value of MMSE . Key word :

KATA PENGANTAR

Assalamualaiku Wr.Wb.

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas segala berkah, rahmat dan hidayah-Nya yang telah memberikan kesempatan untuk menyelesaikan penulisan tesis ini.

Shalawat dan salam bagi junjungan Rasulullah Muhammad SAW., keluarga dan sahabatnya yang telah menunjuki kita dari alam kesesatan kealam yang penuh ilmu pengetahuan.

Tulisan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan salah satu tugas akhir dalam Program Pendidikan spesialisasi di Bidang Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / Rumah sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.

Pada kesempatan ini perkenankan penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya, kepada :

Yang terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. H. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi.

Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Sumatera Utara, Prof. Dr. T. Bahri Anwar, Sp.JP(K) yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti program pendidikan Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. Gontar Alamsyah, Sp.PD(KGEH), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi.

Yang terhormat Prof. dr. Darulkutni Nasution, Sp.S(K) (Kepala Bagian Neurologi saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah menerima saya untuk menjadi peserta didik serta memberikan bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialisasi ini.

Yang terhormat Ketua Departemen / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK USU, Prof. Dr. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K), yang telah memberikan kesempatan, kepercayaan serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialisasi ini.

Yang terhormat Dr. H. Hasanuddin Rambe, Sp.S(K), (Ketua Program Studi Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah bersedia menerima penulis menjadi peserta didik serta banyak memberi bimbingan dalam menjalankan proses pendidikan.

Yang terhormat Ketua Program Studi Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Dr. H. Rusli Dhanu, Sp.S(K) yang telah memberikan kesempatan, banyak memberikan bimbingan dan arahan dalam menjalani pendidikan spesialisasi ini.

Terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya penulis sampaikan kepada dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) dan Prof. Dr. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K), selaku pembimbing yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.

Kepada guru-guru saya, (Alm) Dr. Syawaluddin Nasution, Sp.S(K), (Alm) Dr. Ahmad Syukri Batubara, Sp.S(K), Dr. LBM Sitorus, Sp.S., Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S., Dr. Yuneldi Anwar, SP.S(K)., Dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S., Dr. Dadan Hamdani, Sp.S., Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S, Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S., Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S., Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S dan Dr. Cut Aria Arina, Sp.S dan lain-lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, baik di Departemen Neurologi maupun Departemen / SMF lainnya di lingkungan FK – USU / RSUP H. Adam Malik Medan, terimakasih yang setulus-tulusnya penulis sampaikan atas segala bimbingan dan didikan yang telah penulis terima.

Kepada Drs. Abdul Jalil A A, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak membimbing, membantu dan meluangkan waktunya dalam pembuatan tesis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.

Kepada Direktur Rumah Sakit H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan kesempatan, fasillitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti pendidikan spesialisasi ini sampai selesai.

Ucapan terimakasih penulis Ibu Direktur RS PTPN 2 Tembakau Deli Medan, Bapak Manajer RS PTPN 3 Sri Pamela Tebing Tinggi, dan Bapak Direktur RSUD FL. Lumbantobing Sibolga yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada penulis sehingga penulis dapat mengikuti pendidikan spesialisasi ini sampai selesai

Ucapan terima kasih penulis kepada seluruh teman sejawat PPDS-I

Departemen Neurologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan, yang terus memberi dorongan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan studi. Bapak Amran Sitorus, Sukirman Aribowo, Safrizal dan seluruh perawat di SMF Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan yang membantu penulis dalam pelayanan pasien sehari-hari.

Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tulus kepada kedua orang tua saya, Kapt (Purn) Simon Tapiheru, BA dan Dra. Soesilowati yang telah membesarkan saya dengan penuh kasih sayang, membekali saya dengan pendidikan, kebiasaan hidup disiplin, jujur, kerja keras dan bertanggungjawab, memberikan bimbingan, dorongan, semangat dan nasehat serta do’a yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.

Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tulus kepada Bapak Muhadini Bchk dan Ibu Syamsiatun sebagai orangtua dari istri saya yang telah memberikan bimbingan, dorongan, semangat dan nasehat serta do’a yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.

Teristimewa kepada istriku tercinta Nur Lailli Hidayati, SPd serta kedua anakku Muhammad Jabbar Rahman Tapiheru dan Jasmine Aulia Putri Tapiheru yang dengan sabar dan penuh pengertian, mendampingi dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka, saya ucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya.

Kepada saudara-saudaraku beserta seluruh keluarga yang senatiasa membantu, memberi dorongan, pengertian, kasih sayang dan do’a dalam menyelesaikan pendidikan ini penulis haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya.

Kepada semua rekan dan sahabat yang tak mungkin saya sebut satu persatu yang telah membantu saya sekecil apapun, saya haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga Allah tuhan semesta alam selalu melimpahkan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua.

Dengan segala keterbatasan, penulis menyadari dalam penelitian dan penulisan tesis ini masih dijumpai banyak kekurangan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak untuk kebaikan dimasa yang akan datang. Akhirnya penulis mengaharapkan semoga penelitaian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua.

Amin.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Medan, Juli 2008

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Dr. Luhu A. Tapiheru

Tempat/Tanggal lahir : Subang (JABAR), 20 Juni 1968

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

NIP : 140 355 639

Pangkat/Golongan : III B / Penata Muda Tk. I

Nama Ayah : Kapt (Purn) Simon Tapiheru, BA

Nama Ibu : Dra. Soesilowati

Nama Istri : Nur Lailli Hidayati, SPd

Nama Anak : 1. Muhammad Jabbar Rahman Tapiheru

2. Jasmine Aulia Putri Tapiheru

Riwayat Pendidikan

1. Sekolah Dasar di SD Angkasa I Bandung, tamat tahun 1981.

2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 9 Bandung, tamat tahun 1984

3. Sekolah Menengah Atas di SMA Negeri 4 Bandung, tamat tahun 1987. 4. Fakultas Kedokteran di Universitas Sebelas Maret Solo, tamat tahun

Riwayat Pekerjaan

1. Dokter Puskesmas Garoga, Kecamatan Garoga, Kabupaten Tapanulii Utara, tahun 1997-1998

2. Kepala Puskesmas Parmonangan, Kecamatan Parmonangan,

Kabupaten Tapanuli Utara, tahun 1998-2000

3. Dokter Rumah Sakit Umum Tarutung, Kabupaten Tapanuli Utara, tahun 2000 - sekarang

DAFTAR ISI

halaman

ABSTRAK ………. i

KATA PENGANTAR………. iii

DAFTAR RIWAYAT HIDUP ……… viii

DAFTAR ISI……… x

DAFTAR SINGKATAN………. xii

DAFTAR TABEL……… xvi

DAFTAR LAMPIRAN……… xviii

BAB I PENDAHULUAN……… 1

I.1. Latar belakang... 1

I.2. Perumusan masalah... 5

I.3. Tujuan penelitian………. 6

I.4. Hipotesis... 6

I.5. Manfaat penelitian... 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA……… 8

II.1. PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD)…………. 8

II.1.1. Definisi………. 8

II.1.2. Epidemiologi……… 8

II.1.4 . Gejala Klinis... 14

II.1.5. Diagnosis………. 14

II.2. GANGGUAN FUNGSI KOGNITIF... 15

II.2.1. Definisi ... 15

II.2.2. Faktor-faktor yang berperan dalam gangguan fungsi kognitif... 15

II.2.3. Tanda awal Gangguan Fungsi Kognitif... 17

II. 2. 4. Alat Ukur menilai Fungsi Kognitif... 19

II.3. GANGGUAN FUNGSI KOGNITIF DIHUBUNGKAN DENGAN PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD).. 22

II. 4. KERANGKA KONSEPSIONAL... 24

BAB III METODE PENELITIAN... 25

III.1. Tempat dan waktu... 25

Iii.2. Subjek penelitian... 25

Iii.3. Batasan operasional... 28

Iii.4. Rancangan penelitian... 33

Iii.5. Pelaksanaan penelitian... 33

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN……… 38

IV.1. Hasil penelitian………. 38

IV.1.1. Karakteristik penelitian……… 38

IV.1.3. Distribusi Sampel Berdasarkan PAD………… 40 IV.1.4. Distribusi Sampel Berdasarkan Gangguan

Fungsi Kognitif……….. 41

IV.1.5. Perbedaan antara Jenis Kelamin dengan

Nilai rerata ABI……….. 42

IV.1.6. Perbedaan antara Jenis Kelamin dengan

Keparahan PAD……… 42 IV.1.7. Hubungan Antara Kelompok Umur dengan

nilai rerata ABI……….. 43

IV.1.8. Hubungan Antara Kelompok Umur dengan

PAD……… 44

IV.1.9. Hubungan antara lamanya menderita

hipertensi dengan nilai rerata ABI………. 45

IV.1.10. Hubungan antara lamanya menderita

diabetes melitus dengan nilai rerata ABI…….. 46 IV.1.11. Perbeaan antara jenis kelamin dengan

nilai rerata CDT dan rerata nilai MMSE……... 46

IV.1.12. Hubungan antara Kelompok umur subjek dengan nilai rerata CDT dan nilai

rerata MMSE ……… 47

IV.1.13. Perbandingan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE antara subjek dan

kontrol (berdasarkan umur)………. 49

IV.1.14. Hubungan antara Tingkat pendidikan dengan

nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE……… 50

IV.1.15. Hubungan antara Jenis pekerjaan dengan

nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE……… 52

IV.1.16. Hubungan antara nilai ABI dengan nilai

IV.1.17. Hubungan antara PAD dengan Gangguan

fungsi kognitif………. 54

IV.2. Pembahasan………... 56

IV.2.1. Karakteristik Demografi Subjek Penelitian…… 58

IV.2.2. Hubungan antar variabel yang mempengaruhi nilai rerata ABI, nilai rerata CDT dan MMSE… 60 IV.2.3. Hubungan antara nilai rerata ABI dengan Gangguan fungsi kognitif………. 64

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN... 66

V.1 KESIMPULAN... 66

V.2. SARAN………. 67

.DAFTAR PUSTAKA... 68

DAFTAR SINGKATAN

ABI : Ankle Brachial Indexs

CDT : Clock Drawing Test (

DM : diabetes melitus

FMD : Flow mediated dilation

GP : glikoprotein

LMT : Logical memory test

MMSE : Mini-mental State Examination

MRI : magnetic resonance imaging

NO : nitric oxide

PAD : Peripheral arterial disease

PVD : Peripheral Vascular Disease

ROS : reactive oxygen species

RPM : Raven standard progresive matrices

RR : Relative risk

SCVIR : The Society of Cardiovascular & Interventional Radiology

SMP : Sekolah Menegah Pertama

SMU : Sekolah Menengah Umum

TIA : Transient ischemic attack

DAFTAR TABEL

halaman

Tabel 1. Interprestasi Nilai Ankle Brachial Indexs (ABI)... 15

Tabel 2. Klasifikasi Kadar Lipid Plasma... 31

Tabel 3. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM ... 32

Tabel 4. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC VII... 32

Tabel 5. Karakteristik Demografi Subjek Penelitian……….. 39

Tabel 6. Distribusi Sampel Berdasarkan PAD……… 41

Tabel 7. Distribusi Sampel Berdasarkan Gangguan Fungsi Kognitif……… 41

Tabel 8. Perbedaan Antara Jenis Kelamin dengan Nilai rerata ABI……… 42

Tabel 9. Perbedaan Antara Jenis Kelamin dengan PAD………... 43

Tabel 10. Hubungan Antara Kelompok Umur dengan nilai rerata ABI……… 43

Tabel 11. Hubungan Antara Kelompok Umur dengan PAD……… 44

Tabel 12. Hubungan antara lamanya menderita hipertensi dengan nilai rerata ABI………. 45

Tabel 13. Hubungan antara lamanya menderita diabetes melitus dengan nilai rerata ABI………... 46

Tabel 14. Perbedaan antara jenis kelamin dengan nilai rerata CDT dan rerata nilai MMSE……… 47

Tabel 15. Hubungan antara Umur subjek dengan nilai

rerata CDT dan nilai rerata MMSE……… 49

Tabel 16. Perbandingan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE antara subjek dan kontrol

(berdasarkan umur)………. 50

Tabel 17. Hubungan antara Tingkat pendidikan dengan

nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE……… 51

Tabel 18 . Hubungan antara Jenis pekerjaan dengan

nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE……… 53

Tabel 19. Hubungan antara nilai ABI dengan nilai CDT………….. 54

Tabel 20. Hubungan antara PAD dengan Gangguan

fungsi kognitif (CDT)……… 55

Tabel 21. Hubungan antara PAD dengan Gangguan

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran I Surat persetujuan ikut dalam penelitian……… 73

Lampiran 2 Lembar pengumpulan data………. 74

Lampiran 3 Kuesioner penelitian nilai skor Mini mental state

examination (MMSE)... 77

Lampiran 4 Metode menilai Clock drawing test (CDT) menurut

Watson dan kawan-kawan………. 79

Lampiran 5 Metode yang direkomendasikan untuk

mengukur Ankle brachial indexs (ABI)……… 80

Lampiran 6 Kuesioner penelitian nilai Ankle

brachial indexs (ABI)……….. 84

Lampiran 7 Persetujuan Komite Etik………. 85

BAB I PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG

Peripheral arterial disease (PAD) merupakan bentuk yang paling

sering dari Peripheral Vascular Disease (PVD) yang merupakan suatu

kondisi yang dikarakteristikkan sebagai penyakit aterosklerotik oklusif pada arteri yang menyuplai ekstremitas bawah (seperti aorta abdominal,

iliakus, femoral, poplitea, tibia). Peripheral arterial disease mengenai

sekitar 16% usia dewasa diatas 55 tahun (Waldstein, 2003; Strandness, 2000). Di Amerika lebih sekitar 8 – 10 juta penderita PAD yang insidennya

meningkat setiap tahunnya (Sacks, 2002). Peripheral arterial disease

merupakan faktor resiko mayor pada amputasi ekstremitas bawah, apabila hal ini terjadi kemungkinan besar, hal yang sama terjadi pada penyakit

kardiovaskuler dan serebrovaskuler (American Diabetes Association,

2003).

Peripheral Vascular Disease merupakan marker resiko terjadinya penyakit koroner,, serebrovaskuler, hipertensi, penyakit aneurisma, dan

beberapa kondisi lainnya (Sacks 2002). PAD dengan nilai Ankle Brachial

Indexs (ABI) < 0,90 berhubungan dengan peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas akibat penyakit kardiovaskuler 2 sampai 3 kali dibandingkan orang normal (Mc Dermott, 2005; Resnick, 2004; Murabito, 2003)

Sebagai penyakit aterosklerotik difus, PAD berhubungan dengan aterosklerosis di jantung dan arteri karotis. Juga sebagai faktor resiko pada infark miokard, PAD dan stroke pada sekolompok orang dan PAD dipertimbangkan sebagai faktor resiko mayor yang signifikan terjadinya stroke. Walaupun fungsi kognitif pada pasien dengan PAD sebelum terjadinya stroke secara klinis masih sedikit dipahami (Waldstein, 2003).

Aterosklerosis dan faktor resiko lainnya seperti hipertensi, diabetes melitus, hiperlipidemia dan merokok diketahui berefek mengganggu fungsi kognitif pada orang yang terbebas dari stroke. Dari semua kondisi ini tampaknya frekwensi yang tinggi terdapat pada PAD. Dan penurunan fungsi kognitif juga mengganggu pada penyakit ini (Waldstein, 2003; Wild, 2006).

Aterosklerotik adalah penyebab utama iskemik pada arteri sistem saraf pusat dan perifer, dan tampaknya masuk akal apabila menghubungkan penyakit arteri di sentral dan perifer. Aterosklerosis kardiovaskuler tampaknya merupakan konsekwensi proses aterosklerotik jangka panjang. Pasien dengan PVD menunjukkan adanya defisit neurofisiologi yang menyatakan adanya disfungsi otak ringan yang terkait dengan vaskularisasi. Pasien dengan manifestasi aterosklerosis umum (PVD yang parah, penyakit jantung iskemik) terutama yang paling beresiko (Phillips, 1997).

Phillips pada tahun 1997, yang meneliti fungsi kognitif pada penderita PVD, mengemukakan bahwa pasien PVD secara signifikan lebih

jelek dibandingkan kontrol dalam delapan pengukuran neurofisiologi pada

fungsi eksekutif, perhatian dan fungsi visospatial. Pada analisis regresi

didapatkan bahwa PVD yang parah dan penyakit jantung iskemik secara signifikan merupakan prediktor jelek terhadap tes performa (Phillips, 1997).

Waldstein dan kawan-kawan pada tahun 2003 meneliti 38 pasien PAD dihubungkan dengan gangguan fungsi kognitif menyatakan bahwa menurun performa pada seseorang dengan PAD berhubungan dengan fungsi kognitif , juga dikemukakan gangguan fungsi kognitif berhubungan dengan menigkatnya keparahan penderita penyakit kardiovaskuler. (Waldstein, 2003).

Snorri dan kawan-kawan pada tahun 2006 meneliti penyakit kardiovaskuler dan penurunan fungsi kognitif pada populasi usia tua (bagian dari Studi Arteri Edinburg) mendapatkan bahwa pada usia lanjut, stroke berhubungan dengan memburuknya penampilan pada tes kognitif dan penurunan yang prgresif memori verbal. Pada usia tua dengan penyakit vaskular selain stroke lebih sering dijumpai penurunan fungsi memori verbal. Hubungan antara penyakit vaskuler dengan penurunan memori verbal bisa ada dan juga berhubungan dengan gangguan mood yang terdepresi dan faktor resiko ateriosklerosis mayor (Snorri, 2006).

Brevetti dan kawan-kawan pada tahun 2003 meneliti tentang disfungsi endotelial dan prediksi resiko penyakit kardiovaskuler pada PAD didapatkan hasil bahwa suatu pemeriksaan arteri brakhial yang

dinamakan flow mediated dilation (FMD) merupakan indikator prognostik

yang paling kuat untuk ankle brachial indexs (ABI) pada pasien dengan

PAD. Flow mediated dilation dapat memeriksa cardivascular event pada

pasien-pasien dengan penyakit vaskuler. Pada pasien dengan PAD

didapatkan nilai FMD yang rendah. Flow mediated dilation sesungguhnya

digunakan untuk mengukur hubungan antara fungsi endotel dan adesi molekul serta fungsi endotel dan latihan. Pada pemeriksaan laboratorium variasi penilaian dari diameter arteri saat istirahat berkisar 0,01 – 0,02 mm. (Brevetti, 2003).

Elwood dan kawan-kawan pada tahun 2002, meneliti penyakit vaskuler dan fungsi kognitif pada pria tua dalam penelitian kohort

Caerphilly dengan hasil adanya bukti bahwa penyakit jantung dan PVD dapat mengurangi secara signifikan fungsi kognitif yang sama dengan penurunan fungsi kognitif selama lebih dari 5 tahun usianya (Elwood, 2002).

Mangiafico dan kawan-kawan pada tahun 2006 meneliti gangguan

tampilan kognitif pada PAD asimptomatis : hubungannya dengan

C-reactive protein dan D-dimer levels didapatkan hasil bahwa pada pasien dengan PAD asimptomatis secara signifikan menunjukkan penurunan fungsi kognitif yang lebih jelek dibandingkan kontrol dalam pemeriksaan tes psychometri, dan bersama-sama dengan C-reactive protein dan D-dimer levels sebagai prediktor negatif untuk beberapa fungsi kognitif. (Mangiafico, 2006)

Satu pemeriksaan yang paling sederhana dan parameter yang paling berguna dalam menentukan perfusi arteri ektremitas dengan

objektif dengan menggunakan ankle brachial indexs (ABI). Ankle brachial

indexs membantu menentukan keparahan penyakit dan menyaring

dengan baik penyakit yang berhubungan dengan hemodinamik. The

Society of Cardiovascular & Interventional Radiology (SCVIR) mereko-mendasikan seluruh pasien yang akan menjalani evaluasi penyakit vaskuler perifer menggunakan pengukuran ABI (Sacks, 2002).

Menurut Sacks tahun 2002, nilai ABI yang tertinggi 1,1 sebagai nilai normal, abnormal bila dikatakan dibawah 1,0. Mayoritas pasien dengan

claudicatio intermiten mempunyai nilai ABI berkisar 0,3 sampai 0,9. Indeks nilai ABI dibawah 0,2 berhubungan dengan iskemik dan gangren pada ekstremitas (Sacks, 2002). Sedangkan menurut Mohler pada tahun 2003, nilai ABI > 1,30 menggambarkan tidak ada kompresi pada pembuluh darah, nilai ABI 0,91 – 1,30 dikatakan normal, nilai ABI 0,41 – 0,90 disebut PAD ringan sampai sedang, sedangkan ABI 0,00 – 0,40 dikatakan PAD berat (Mohler, 2003)

I.2. PERUMUSAN MASALAH

1. Apakah ada hubungan nilai ABI dengan menurunnya skor MMSE

dan skor yang abnormal pada Clock Drawing Test (CDT) pada

2. Bagaimana hubungan karakteristik demografi (umur, jenis kelamin,

pekerjaan, tingkat pendidikan) dengan nilai ABI, skor MMSE (

Mini-mental State Examination) dan skor CDT pada penderita PAD di RSUP. H. Adam Malik Medan.

I.3. TUJUAN PENELITIAN Penelitian ini bertujuan : 1.3.1. Tujuan umum

1.3.1.1. Untuk mengetahui hubungan nilai ABI dengan menurunnya fungsi kognitif pada penderita PAD di RSUP. H. Adam Malik Medan.

1.3.2. Tujuan khusus

1.3.2.1. Untuk mengetahui hubungan nilai ABI dengan menurunnya

skor MMSE dan skor abnormal pada CDT pada penderita PAD di RSUP. H. Adam Malik Medan.

1.3.2.2. Untuk mengetahui hubungan karakteristik demografi (umur, jenis kelamin, pekerjaan, tingkat pendidikan) dengan nilai ABI pada penderita PAD

I.4. HIPOTESIS

Ada hubungan antara nilai ABI dengan penurunan skor MMSE dan skor yang tidak normal pada CDT pada penderita PAD

I.5. MANFAAT PENELITIAN

Dengan mengetahui penurunan nilai ABI akan menyebabkan penurunan fungsi kognitif pada penderita PAD maka manfaat yang dapat diambil :

1. Dengan mengetahui skor ABI pada seseorang penderita dapat mengetahui apakah telah terjadinya aterosklerosis perifer pada dirinya

2. Dengan mengetahui kelainan aterosklerosis diperifer yang dinilai dengan ABI maka dapat memperkirakan akan terjadinya gangguan kognitif yang timbul di kemudian hari

3. Dapat mengetahui faktor-faktor resiko yang mempengaruhi penderita PAD dan mengupayakan pencegahannya agar gangguan fungsi kognitif yang timbul dikemudian hari dapat minimal

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD) II.1.1. Definisi

Peripheral arterial disease (PAD) yang kadang dikenal juga sebagai

peripheral vascular disease (PVD) adalah manifestasi yang paling sering dari aterosklerosis sistemik dengan lumen arteri ekstremitas bawah terjadi penyumbatan progresif dengan adanya plak aterosklerosis (Mohler, 2003).

II.1.2. Epidemiologi

Prevalensi PAD sesungguhnya pada populasi umum tidak diketahui terutama dikarenakan tidak ada data PAD simptomatik. Pada penelitian prevalensi PAD pada populasi tertentu yang dilakukan Criqui pada tahun 1985 terhadap 613 tertentu populasi laki-laki dan wanita. Didapatkan 11,7% populasi menderita PAD pembuluh darah besar, 5,2% populasi

menderita PAD pembuluh darah kecil. Peripheral arterial disease

pembuluh darah besar berhubungan dengan penderita laki-laki dan hiperlipidemia, sedangkan PAD pembuluh darah kecil tidak berhubungan dengan jenis kelamin dan umur walaupun sering terjadi dibawah usia 60

tahun. Gejala klinis nyeri intermittent claudication 2,2% pada laki-laki dan

1,7% pada wanita, abnormalitas denyut nadi femoral atau tibial 20,3% pada laki-laki dan 22,1% pada wanita (Criqui, 1985).

Prevalensi PAD meningkat dengan bertambahnya usia dengan sekitar 20% penderita diatas usia 70 tahun menderita penyakit ini. Sesudah 5 sampai 10 tahun menderita penyakit ini, sepertiga pasien akan

mengeluh nyeri intermittent claudication, kurang dari 20% memerlukan

tindakan pembedahan vaskuler dan kurang dari 10% memerlukan amputasi (Mohler, 2003).

Faktor resiko yang berperan memulai dan mempercepat terjadinya aterosklerosis diantaranya merokok. Merokok merupakan faktor yang paling berhubungan dengan progresifitas PAD, 1 - 5,6 kali meningkat untuk terjadinya PAD dibandingkan bukan perokok. Penghentian merokok berhubungan dengan menurunnya angka amputasi ektremitas bawah dan

lama hidup yang lebih lama. Diabetes mellitus (DM) meningkatkan resiko

yang sama, angka intermittent claudication meningkat pada laki-laki

dengan glukosuria 3,5 kali dibandingkan bukan DM (Faxon, 2004; Norman, 2006; Jude, 2001).

Efek dislipidemia dan hipertensi juga berperan walau kurang kuat

dibandingkan merokok dan DM. Relative risk (RR) untuk PAD 1,1 kali

untuk setiap kenaikan 10 mg/dL total kolesterol. Efek hipertensi yang merupakan faktor yang besar terjadinya stroke. Hipertensi merupakan meningkatkan resiko terjadinya PAD 10% pada satu studi (Faxon, 2004).

II.1.3. Patofisiologi

Aterosklerosis melibatkan beberapa faktor yang berhubungan sangat erat seperti gangguan lipid, aktivasi platelet, trombosis, disfungsi endotel, inflamasi, stres oksidatif, aktivasi sel otot polos vaskuler, proses

remodeling dan faktor genetik.(Faxon, 2004)

Gambar 1 . Tujuh tahap perkembangan plak aterosklerosis. Pertama LDL bergerak masuk ke endothelium dan dioksidasi oleh makrofag dan SMCs (1 dan 2). Pelepasan growth factor dan sitokin menarik monosit tambahan (3 dan 4). Foam cell berakumulasi dan proliferasi SMC menghasilkan pertumbuhan plak (6, 7 dan 8)

Dikutip dari : Faxon, D.P., Fuster, C.V., Libby, P., Beckman, J.A., Hiatt, W.R., Thompson, R.W., Topper, J.N., Annex, B.H., Rundback, J.H., Fabunmi, R.P, Robertson, R.M., Loscalzo, J. 2004. Atherosclerotic Vascular Disease Conference Writing Group III: Pathophysiology. Circulation.109:2617-2625

Aktivasi platelet dan trombosis

Aktivasi platelet dan trombosis telah lama dikenal sebagai komponen penting aterosklerosis. Terjadinya PAD yang akut dapat

plak, kolagen subendotel, komponen lipid, faktor pro koagulan seperti

tissue factor dan faktor pembukuan darah von Willebrand terpapar di pembuluh darah. Platelet secara cepat menempel pada dinding pembuluh darah lewat glikoprotein (GP) Ia/IIa dan GP Ib/IX yang diikuti berikutnya dengan agregasi melalui perikatan dengan fibrinogen dan terpaparnya GP

IIb/IIIa pada platelet yang teraktivasi. Platelet juga kaya akan sumber nitric

oxide (NO) yang apabila defisiensi akan menimbulkan trombosis. Obat anti platelet efektif mencegah stroke karena emboli platelet dikatakan

sebagai satu dari mekanisme primer transient ischemic attack (TIA) dan

stroke pada pasien dengan stenosis karotis. Dan trombosis ini tampaknya juga memegang peranan penting pada progresifitas simptom klinis PAD (Faxon, 2004).

Disfungsi Endotel

Endotel vaskuler merupakan pusat kontrol yang penting untuk kontrol vaskuler. Regulasi endotel untuk proses ini bertumpu pada

produksi mediator autocrine dan paracrine termasuk NO, prostaglandin,

faktor endothelium-derived hypolarizing, endothelin, dan angiotensin II.

Zat-zat ini menjaga keseimbangan antara vasodilatasi dan vasokonstriksi, trombosis dan antikoagulansia dan modulasi inflamasi. Diantara mediator ini NO yang paling baik karakteristiknya, diproduksi oleh NO sintase di endotel (eNOs) atau NOS III, NO adalah vasodilator yang paling poten.

mempunyai kerja antagonis dengan NO untuk menjaga mekanisme keseimbangan dan kontrol terhadap modulasi endotel dari fungsi vaskuler. Relavansi klinis dari disfungsi endotel bahwa adanya disfungsi endotel secara signifikan juga menunjukkan terjadinya penyakit arteri koroner dan dapat memperkirakan informasi prognosis pasien dengan dengan penyakit jantung koroner. Disfungsi endotel vaskuler perifer juga dapat memprediksi adanya PAD, tapi bukti akan keadaan ini masih sedikit (Faxon, 2004).

Inflamasi

Inflamasi merupakan pusat pengaturan dalam aterosklerosis, inflamasi yang terjadi berkembang bersamaan dengan akumulasi LDL (low density lipoprotein) yang dioksidasi yang minimal di dinding pembuluh darah arteri. Sel-sel endotelial menampilkan beberapa molekul adhesi termasuk selektin P dan E. Molekul adhesi interseluler dan sel adhesi molekul 1 vaskuler akan terikat dengan sirkulasi lekosit. Transmigrasi

lekosit ke dalam dinding arteri dimediasi lewat chemoattractans seperti

monosit protein kemotaktik. Hal ini memicu masuknya makrofag inflamatori dan sel T ke dalam dinding arteri. Lekosit-lekosit yang teraktivasi ini akan melepaskan enzim proteolitik dan suatu varietas

peptida growth factor serta sitokin yang mendegradasi protein matriks dan

menstimulasi sel otot polos, sel endothelial dan makrofag. Sel-sel busa (foam cells) akan bergabung sebagai hasil dari akumulai makrofag LDL

yang teroksidasi. Reseptor CD40 dan ligand CD40 dinyatakan pada beberapa sel inflamasi, termasuk makrofag, sel limfosit B dan T, sel endotelial, sel otot polos vaskular dan fibroblas. Dikatakan bahwa sistem ini berperan pada adhesi lekosit, degenerasi matriks dan degenerasi yang diinduksi sitokin. Terputusnya sinyal jalur CD40 mengurangi produksifitas aterosklerosis. Proses inflamasi dapat mendahului proses disrupsi plak dan trombosis (Faxon, 2004).

Oxidant Stress

Setiap komponen pembuluh darah yang mengalami aterosklerotik

menunjukkan peningkatan produksi reactive oxygen species (ROS)

terutama anion superoksid (O2-) yang dihasilkan sel otot polos pembuluh,

sel endotel, fibroblas dan infiltrasi lekosit. Produksi ROS akan mempengaruhi transkripsi gen, kerusakan DNA dan peningkatan produksi faktor transkripsi inflamasi. Dua contoh diantaranya oksidasi LDL dan

endotel yang bersifat scavenger, hal ini dibuktikan dengan banyak

ditemukannya LDL yang telah teroksidasi di lesi aterosklerotik (Oxidized

LDL). Oxidized LDL ini akan menginduksi proses aterogenesis, termasuk

transkripsi gen proaterogenik, dan mempromosikan sel otot polos vaskuler akan mengalami apoptosis (Faxon, 2004)

II.1.4 . Gejala Klinis

Pembagian gejala klinis PAD yang paling banyak dipakai menurut

Fontaine Classification :

Tahap I : Asimptomatik

Tahap II : Caudicatio intermittent

Tahap III : Nyeri pada waktu istirahat atau pada waktu malam hari

Tahap IV : Nekrosis atau terjadi gangrene (Scottish Intercollegiate

Guidelines Network, 2006 ; Lamina, 2005)

II.1.5. Diagnosis

ANKLE BRACHIAL INDEXS (ABI)

Diagnosis Peripheral Arterial Disease (PAD) ditetapkan

berdasarkan nilai ABI < 0,90 (cut of point 0,9) pada kedua tungkai dengan

sensitifitas 95% dan spesifisitas 99% signifikan dengan PAD menggunakan angiografi. ABI ditentukan dengan menggunakan alat

spygmomanometer dan hand-held Doppler device. Nilai ABI kanan dan kiri dihitung dengan membagi tekanan sistolik pada dorsalis pedis dan

posterior tibia atau pergelangan kaki (ankle) pada masing-masing tungkai

dengan tekanan sistolik tertinggi pada kedua lengan atas (brachial). Dua

nilai terburuk menentukan ABI pada tiap pasien (Mangiafico, 2006;

Scottish Intercollegiate Guideline network, 2006).)

Tabel 1. Interprestasi Nilai Ankle Brachial Indexs (ABI)

> 1,30 Tidak ada kompresi pada pembuluh darah

0,91 – 1,30 Normal

0,41 – 0,90 PAD ringan sampai sedang

0,00 – 0,40 PAD berat

Dikutip dari : Mohler ER. 2003. Peripheral Arterial Disease Identification

and Implication. Arch Intern Med.163:2306-2314

II.2. GANGGUAN FUNGSI KOGNITIF II.2.1. Definisi

Kognitif adalah fungsi tingkat tinggi yang dihasilkan otak manusia, termasuk pemahaman dan penggunaan bahasa, presepsi visual dan

konstruksi, kemampuan berhitung, attention (proses informasi), memori

dan fungsi eksekutif seperti merencanakan, problem-solving dan

self-monitoring (The National MS Society, 1996)

Cognitive impairment adalah suatu terminologi umum yang digunakan untuk menggambarkan penurunan kemampuan untuk berpikir, berkomunikasi, mengingat, memecahkan masalah dan membuat keputusan. Seseorang yang mempunyai hendaya yang parah biasanya kehilangan kemampuan untuk melakukan kegiatan sehari-hari seperti mandi, berpakaian dan makan (The National MS Society, 1996)

II.2.2. Faktor-faktor yang berperan dalam gangguan fungsi kognitif Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya penurunan fungsi kognitif antara lain hipertensi, dislipidemia, penyakit jantung, diabetes melitus dan penyakit vaskuler perifer (Waldstein, 2003 ; Harrington, 2000 ; Knopman, 2001 ; Kilander, 1998 ; Elwood, 2002 ; Hassing, 2004).

Penyakit vaskuler seperti stroke meningkatkan resiko terjadinya demensi beberapa kali lipat, namun tidak semua penderita stroke menjadi demensia. Beberapa faktor yang mempengaruhi demensia vaskuler adalah umur, jenis kelamin, infark jantung, atrial fibrilasi, diabetes melitus, alkoholisme, merokok dan hiperkolesterolemia (Qiu, 2002 ; Elwood,2002 ; Rafnsson, 2007). Pandav pada tahun 2003 mendapatkan penurunan tekanan darah berhubungan terbalik dengan fungsi kognitif, makin rendah tekanan darah berakibatnya menurunnya fungsi kognitif pada suatu populasi di India dan Amerika Serikat (Pandav, 2003)

Studi terhadap pengaruh diabetes melitus terhadap fungi kognitif menghasilkan hasil yang bervariasi. Meskipun kebanyakan studi menemukan efek negatif diabetes melitus terhadap fungsi kognitif dan demensia (Knopman, 2001). Gregg pada tahun 2000 juga menyelidiki hal yang sama dengan kesimpulan dalam penelitiannya bahwa diabetes berhubungan dengan tingkat fungsi kognitif yang lebih rendah dan penurunannya lebih berat pada wanita usia tua (Gregg, 2000)

Beberapa studi cross sectional memperkirakan bahwa level

Alzeimer, sementara itu, studi lain mendapatkan bahwa level kolesterol total yang rendah dikaitkan dengan resiko terjadinya demensia (Yaffe, 2002 ; Elias, 2005 ; Evans, 2000 ; Romas, 1999).

Beberapa peneliti menyelidiki pengaruh C-reactive protein dan

D-dimer dapat mempengaruhi penampilan gangguan kognitif pada penderita dengan penyakit arterial perifer yang asimptomatis. Hal ini memperkuat teori inflamasi dan hiperkoagulabilitas juga dapat berimplikasi pada gangguan fungsi kognitif yang berhubungan dengan penyakit vaskuler perifer (Mangiafico, 2006)

II.2.3. Tanda awal Gangguan Fungsi Kognitif

Gejala awal adalah gangguan memori-simple forgetfullness.

Kemudian dalam beberapa tahun kemudian, gangguan memori itu mulai

dari jenis short term recent memory, mengganggu pada orientasi diri,

bersifat ragu-ragu, tidak percaya diri, perubahan sikap pada kehidupan kebiasaan dan sosial sehari-hari, kemudian gangguan kognitif akan meluas, gangguan berbahasa, sulit mengingat kata-kata, gangguan

presepsi visual dan kegagalan judgment (eksekutif) kesulitan melakukan

pekerjaan rutin sebari-harinya, gangguan memori yang lebih lanjut yaitu

ketidak mampuan menimpan dan recall ingatan pada kejadian tertentu,

gangguan kalkulasi, visuospatial, praksis kemudian akan berlanjut terjadi perubahan tingkah laku, depresi, agitasi, delusi, ansietas, halusinasi kehilangan kendali diri, memori otobiografi menghilang, tidak mengenal

dirinya sendiri bisa diikuti kejang yang akan membutuhkan perawatan

yang lama, didampingi perawat / caregivers, hal ini akan berlanjut

penderita mutisme, inkontinesia dan akan berakhir dengan meninggal (Sjahrir, 1999)

Kognitif pada usia normal

Terbagi menjadi dua yaitu normal dimana tidak dijumpai adanya

defisit memori dan Forgetfullness dimana subjek mengeluh adanya defisit

memori tetapi tidak adanya bukti defisit memori ketika pemeriksaan dan tidak didapatkan defisit fungsi sosial dan pekerjaan (Smyer, 1999).

Mild Cognitive Impairment

Individu mendapat tanda awal kehilangan memori seperti tersesat jika berpergian, lupa akan pembicaraan rutin dan sulit menemukan kata-kata tepat untuk berkomunikasi, koleganya mengakui adanya penurunan dalam penampilan, masalah dalam berkonsentrasi, mengikuti petunjuk, dan mengatur keuangannya, adanya bukti objektif defisit memori dalam wawancara intensif (Smyer, 1999)

Gangguan Fungsi Kognitif moderate sampai severe : Tahapan dalam Demensia

Pada early demensia (tahap penurunan kognitif moderatly severe)

kehidupannya (alamat dan nomor telepon), disorientasi waktu, tidak memerlukan pendamping jika ke toilet atau makan tetapi sulit menemukan memilih pakaian (Smyer, 1999)

Pada middle demensia (tahap penurunan kognitif yang parah)

penderita lupa nama tempatnya bernaung, tidak akan peduli akan kejadian yang baru terjadi maupun terhadap sekitarnya, tidak peduli akan musim, cuaca. Memerlukan pendamping dalam melakukan aktifitas sehari-harinya, hampir selalu memanggil namanya sendiri, teganggunya siklus siang dan malam hari. Terjadinya perubahan kepribadian dan emosional dapat disertai gejala-gejala psikiatri (Smyer, 1999).

Penderita dengan demensia lanjut (tahap penurunan fungsi kognitif yang sangat parah) kemampuan verbalnya semua hilang, sering tak dapat berbicara dan hanya mengguman. Terjadi inkotinesia urin dan memerlukan bantuan untuk makan dan kebersihan pribadi. Kehilangan

kemampuan psychomotor skills dasar seperti berjalan, sehingga dikatakan

bahwa otak tak dapat melakukan perintah kepada badan lagi (Smyer, 1999).

II. 2. 4. Alat Ukur menilai Fungsi Kognitif

Mini mental state examination (MMSE)

Mini mental state examination (MMSE) merupakan alat ukur yang tervalidasi dengan baik untuk menilai fungsi kognitif dan sering digunakan

dalam mengukur gangguan kognitif pada penelitian epidemiologi dan survey klinik (Nishiwaki, 2004)

Sebagai pemeriksaan awal, pemeriksaan MMSE merupakan pemeriksaan yang paling sering digunakan pada saat ini (Asosiasi Alzeimer Indonesia, 2003)

Alat ini terdiri dari 20 item pertanyaan, dengan nilai maksimal 30 cukup baik untuk menilai mendeteksi gangguan kognitif, menetapkan dasar dan memantau penurunan kognitif dalam kurun waktu tertentu (Asosiasi Alzeimer Indonesia, 2003).

Pemeriksaan kognitif status mental meliputi memori, orientasi, bahasa, fungsi kortikal terkait seperti berhitung, menulis, praksis, gnosis, visuospasial dan visuopresepsi seperti menggambar jam dinding, kubus dan gambar geometrik yang bertindih, evaluasi pembuatan keputusan dan tingkah laku (Asosiasi Alzeimer Indonesia, 2003).

Nilai dibawah 27 dianggap abnormal dan mengindikasikan gangguan kognitif yang signifikan pada penderita yang berpendidikan tinggi. Karena penyandang dengan latarbelakang pendidikan tinggi yang telah memperlihatkan gangguan kepribadian, fungsi sosial dan gangguan aktifitas hidup sehari-hari yang khas demensia namun nilai MMSE masih dalam batas normal (Asosiasi Alzeimer Indonesia, 2003).

Penyandang yang berpendidikan rendah dengan nilai MMSE yang paling rendah 24 masih dianggap normal, namun nilai yang rendah ini mengidentifikasikan resiko untuk demensia. Oleh sebab itu tes ini tidak

dipakai sebagai alat tunggal untuk mendiagnosis demensia, tetapi harus diikuti oleh riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan aktivitas fungsional sehari-hari (Asosiasi Alzeimer Indonesia, 2003 ; Sjahrir, 1999).

Clock Drawing Test (CDT)

Menggambar sebuah jam merupakan penyaring (screening) cepat

terutama untuk kelainan kognitif, selain itu dapat digunakan pada pasien dengan demensia, delirium, atau pasien dengan gangguan neurologi dan psikiatri. Keuntungan tes ini adalah dapat mengetahui fungsi kognitif, fungsi motor dan presepsi yang memerlukan penyelesaian yang baik orientasi, konseptualisasi waktu, organisasi visuospasial, memori dan fungsi eksekutif, pemahaman pendengaran, memori penglihatan, program motorik, pengetahuan tentang numerikal, instruksi semantik, inhibisi terhadap stimuli yang tidak perlu, konsentrasi dan toleransi terhadap keadaan frustasi. Menggambar jam dengan baik dan komplit menunjukkan fungsi-fungsi tersebut berkerja dengan baik, sedangkan secara umum menggambar jam yang abnormal merupakan petunjuk adanya masalah yang potensial dan memerlukan penyelidikan lebih lanjut (Braunberger, 2001; Trimble, 2005; Shulman, 2000).

Ada beberapa versi untuk pemeriksaan Clock Drawing Test (CDT).

Kesemuanya meminta pasien untuk menggambarkan sebuah bentuk jam. Variasi termasuk menyediakan secarik kertas kosong atau kertas yang telah diberi gambar dasar berupa lingkaran (sering dengan diameter 10

cm) dan meminta untuk menggambarkan sebuah bentuk jam. Variasi yang paling banyak dilakukan adalah meminta pasien untuk menggambarkan juga jarum jam untuk menentukan waktu yang tepat. Banyak batasan waktu yang dapat digunakan termasuk 03.00, 08.40, 02.45, dan selanjutnya. Disarankan untuk menggunakan waktu 11.10 karena akan membingungkan untuk ”menarik” jarum membentuk angka 10 ketika menggambar jam. Tidak ada batasan waktu pada pemeriksaan ini tapi biasanya akan menghabiskan waktu 1 sampai 2 menit (Braunberger, 2001). Sensitifitas dan spesifisitas CDT untuk ganguan fungsi kognitif masing-masing 85% (Shulman, 2000)

Salah satu metode evaluasi CDT yang dapat digunakan adalah

metode menurut Watson dan kawan-kawan, melalui pembacaan dengan

cara membagi 4 kwadran jam dan menginterprestasikannya masing-masing setiap kwadran (Juby, 2002)

II.3. GANGGUAN FUNGSI KOGNITIF DIHUBUNGKAN DENGAN

PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD)

Adanya bukti yang mengindikasikan penyakit peripheral vascular

disease (PVD) dan penyakit serebrovaskuler berhubungan dan secara umum menggambarkan proses aterosklerosis pada individu. Dan telah diketahui bahwa penyakit serebrovaskuler dapat mengganggu fungsi kognitif maka di hipotesakan bahwa pasien dengan PVD akan

secara klinis penyakit serebrovaskulernya tak dikenal. Pasien PVD dengan difisit neurofisiologi diduga akan menderita disfungsi vaskuler otak, pasien dengan manifestasi aterosklerosis multipel yang terutama menderita resiko kelainan ini, dan diwaspadai kemungkinan adanya penurunan kognitif yang berhubungan dengan vaskuler dikemudian hari (Phillips, 1997)

Waldstein pada tahun 2003 meneliti bahwa fungsi kognitif penderita

peripheral arterial disease (PAD) lebih jelek dibandingkan penderita normotensi dan hipertensi, tetapi masih lebih baik dibandingkan penderita stroke. Hasil penelitian ini tidak tergantung umur, pendidikan dan skor depresi. Mekanisme bagaimana PAD berhubungan dengan disfungsi kognitif tetap belum diketahui sepenuhnya. Beberapa mekanisme yang berpengaruh seperti proses aterosklerosis dengan faktor resiko dislipidemia, DM, hipertensi dan merokok. Proses dibuktikan dengan adanya gambaran abnormal glikoprotein (GP) yang merefleksikan adanya penyakit mikrovaskular, selain itu adanya aterosklerosis karotis yang sering komorbid dengan penyakit PAD juga mungkin berperan sebagai penyebab penurunan fungsi kognitif (Waldstein, 2003)

II. 4. KERANGKA KONSEPSIONAL

• (Waldstein, 2003) • (Phillips, 1997) • (Waldstein, 2003)

• (Phillips, 1997)

GANGGUAN FUNGSI KOGNITIF PAD

• Hipertensi

• (Rafnsson, 2007) • (Pandav, 2003)

• Pendidikan

• Umur

• Jenis kelamin

• Merokok

• (Qiu, 2002) • (Elwood,2002) • (Rafnsson, 2007)

• Dislipidemia

• (Yaffe, 2002) • (Elias, 2005) • (Evans, 2000) • (Romas, 1999).

• Stroke

• (Qiu, 2002) • (Elwood,2002) • (Rafnsson, 2007)

• Aterosklerosis

• Inflamasi

• Stres oksidan

• Disfungsi Endotel

• Aktivasi platelet dan trombosis

(Faxon, 2004) Pemeriksaan ABI Pemeriksaan MMSE CDT

• DM

• (Knopman, 2001) • (Gregg, 2000)

• (AAI, 2003) • (Braunberger, 2001) • (Trimble, 2005) • (Shulman, 2000) • (Juby, 2002)

BAB III

METODE PENELITIAN

III.1. TEMPAT DAN WAKTU

Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi dan Departemen Penyakit Dalam FK – USU / RSUP. H. Adam Malik Medan dari tanggal 3 Oktober 2007 sampai dengan 31 Mei 2008.

III.2. SUBJEK PENELITIAN

Subjek penelitian diambil dari populasi pasien RSUP H. Adam Malik

Medan Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling

non random secara konsekutif.

Populasi Sasaran

Semua penderita PAD, ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan ABI

Populasi Terjangkau

Semua penderita PAD yang berobat di Poli Penyakit Dalam Departemen Penyakit Dalam FK – USU/ RSUP. H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi maupun eksklusi.

Besar Sampel

Ukuran sampel dihitung menurut rumus : (Madiyono dkk, 1995)

( Z √(2PQ) + Z √(p1q1 + p2q2) )2

n1 = n2 =

( p1 – p2 )2

n1 = jumlah sampel kelompok kasus

n = jumlah sampel kelompok kontrol

Z = nilai baku normal tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai

yang telah ditentukan ( = 0,05), Z = 1,96

Z = nilai baku normal tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai yang telah ditentukan ( = 20%), Z = 0,842

p1 = proporsi penderita gangguan fungsi kognitif pada orang sehat =

0,23 (Unverzagt, 2003)

p2 = proporsi penderita gangguan fungsi kognitif p;ada pasien dengan PAD = 0,55 (Waldstein, 2003)

q1 = 1 – p1 q2 = 1 – p2

P = (p1 + p2) : 2

Q = 1 – P

Kriteria Inklusi Kasus

1. Semua penderita penyakit Peripheral Arterial Disease (PAD) yang

datang berobat ke Poli Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan 2. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Kriteria Inklusi Kontrol

1. Semua penderita yang datang berobat ke Poli Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan

2. Telah disesuaikan umur, jenis kelamin dan pendidikan dari sampel kasus yang didapat

3. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Kriteria Eksklusi Kasus dan Kontrol

1. Penderita dengan riwayat myocardial infarction

2. Penderita stroke

3. Penderita demensia

4. Penderita dengan kelainan neurologis fokal lainnya (akibat tumor otak, trauma kapitis, infeksi susunan saraf pusat)

5. Penderita dengan hipertensi yang tidak terkontrol

6. Penderita dengan diabetes melitus yang tidak terkontrol

7. Penderita dengan dislipidemia yang tidak terkontrol

8. Penderita dengan gangguan fungsi hati dan ginjal (atau penyakit

9. Penderita dengan gangguan psikiatri

10. Penderita tidak dapat berkomunikasi dengan bahasa Indonesia

11. Penderita merokok

12. Penderita dengan pemakaian obat-obat tertentu (sedasi,

transquilizer, anestesi).

III.3. BATASAN OPERASIONAL Peripheral arterial disease (PAD)

Suatu manifestasi yang paling sering dari aterosklerosis sistemik dengan lumen arteri ekstremitas bawah terjadi penyumbatan progresif dengan adanya plak aterosklerosis. Pembagian PAD dapat berdasarkan

nilai Ankle Brachial Indexs (ABI). (Mohler, 2003)

Ankle Brachial Indexs (ABI)

Bukti objektif ada atau tidaknya Peripheral Arterial Disease (PAD)

dengan mengukur tekanan sistolik pada pergelangan kaki (ankle) dan

lengan atas (brachial) dengan menggunakan spygmomanometer dan

handheld Doppler device (gambar 2). Dengan cut of point 0,9 yang dilakukan pada waktu istirahat dengan sensitifitas 95% dan spesifisitas

99% (Scottish Intercollegiate Guideline network, 2006).

• Nilai ABI 0,91-1,30 Normal

• Nilai ABI 0,41-0,90 PAD ringan-sedang

Mini Mental State Examination (MMSE)

Mini mental state examination (MMSE) merupakan alat ukur neuropsikologi yang rutin dan tervalidasi dengan baik untuk menilai fungsi kognitif dan sering digunakan dalam mengukur gangguan kognitif pada penelitian epidemiologi dan survey klinik (Nishiwaki, 2004; Juby 2002)

Gambar 2 Cara penempatan spygmomanometer pada pemeriksaan Ankle Brachial Indexs

Dikutip dari : Mohler ER. 2003. Peripheral Arterial Disease Identification and Implication. Arch Intern Med.163:2306-2314

Penilaian MMSE meliputi orientasi waktu, orientasi tempat, registrasi, atensi dan kalkulasi, mengingat kembali, bahasa, uji konstruksi dengan jumlah skor keseluruhan 30, dengan nilai skor MMSE di bawah 24

dianggap memiliki gangguan kognitif. (Asosiasi Alzeimer Indonesia, 2003; Sjahrir, 1999).

Clock Drawing Test (CDT)

Clock Drawing Test (CDT) adalah salah satu alat penyaring

(screening tool) yang lebih cepat, lebih simpel, lebih efektif dalam menilai gangguan kognitif (Nishiwaki, 2004) dengan meminta pasien untuk menggambarkan sebuah bentuk jam (Braunberger, 2004). Metode yang

digunakan menilai Clock Drawing Test (CDT) menurut Watson dan

kawan-kawan adalah cakupan skor normal adalah 0 – 3. Dikatakan abnormal jika skor yang didapat 4 – 7.(Juby, 2002)

Stroke

Stroke (WHO, 1986) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain vaskuler (Kelompok studi serebrovaskuler dan neurogeriatri PERDOSSI, 1999)

Dislipidemia

Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan atau penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol

LDL, trigliserida serta penurunan kadar kolesterol HDL seperti dapat dilihat pada tabel 2. (PB. PERKENI, 2004)

Tabel 2. Klasifikasi Kadar Lipid Plasma

Jenis / kadar kolesterol Klasifikasi

Kolesterol total • < 200 • 200 – 239 • >240

Yang diinginkan Batas tinggi Tinggi Kolesterol LDL

• < 100 • 100 – 129 • 130 – 159 • 160 – 189 • ≥ 190

Optimal Mendekati optimal Batas tinggi Tinggi Sangat tinggi Kolesetrol HDL

• < 40

• ≥ 60

Rendah Tinggi Trigliserida

• < 150 • 150 – 199 • 200 – 499 • ≥ 500

Normal Batas tinggi Tinggi

Sangat tinggi

Dikutip dari : Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB. PERKENI) 2004. Petunjuk praktis Penatalaksanaan Dislipidemia. Jakarta

Diabetes melitus

Dikatakan diabetes melitus (DM) bila kadar glukosa plasma ≥ 200

mg/dL atau kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dL atau kadar glukosa

darah sewaktu ≥ 200 mg/dL pada 2 jam sesudah beban glukosa 5 gram,

Tabel 3. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM

Pemeriksaan Bukan DM* Belum pasti DM* DM *

Kadar glukosa darah sewaktu

Plasma vena < 110 110 – 199 ≥ 200 Darah kapiler < 90 90 - 199 ≥ 200

Kadar glukosa darah puasa

Plasma vena < 110 110 – 125 ≥ 126 Darah kapiler < 90 90 - 109 ≥ 110

* dalam mg/dL

Dikutip dari : Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB. PERKENI) 2002. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia. Jakarta

Hipertensi

Dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolik lebih dari 140

mmHg atau tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg (stage 1

hipertensi) (tabel 4).(Chobanian, 2003)

Tabel 4. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC VII

Dikutip dari : Chobanian,A.V,Bakris, G.L., Black, H.R.,Cushman,W.C., Green, L.A., Izzo Jr,J.L.,Jones, D.W., et al. and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. 2003. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 42:1206-1252

III.4. RANCANGAN PENELITIAN

Penelitian ini merupakan studi potong lintang dengan sumber data primer diperoleh dari semua penderita PAD yang berobat ke Poli Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan

Peneliti melakukan pemeriksaan langsung terhadap sampel untuk memperoleh gambaran data pemeriksaan fungsi neurokognitif berupa MMSE dan CDT

1. Studi observasi dilakukan untuk memperoleh gambaran karakteristik skor MMSE dan CDT pada penderita PAD maupun pada kontrol

2. Studi perbandingan dilakukan untuk mencari perbedaan nilai kognitif yang diukur dengan MMSE dan CDT antara kelompok dengan nilai ABI

normal, kelompok dengan nilai ABI mild sampai moderate, kelompok

dengan nilai ABI severe, dan kontrol

III.5. PELAKSANAAN PENELITIAN III.5.1. Intrumen :

• Ankle Brachial Indexs (ABI) yang diukur menggunakan Handheld Doppler device 8 Mhz Doppler Probe (Hadeco Bidop Es-100V3, Hayashi Denki. Japan).

• Untuk penilaian fungsi kognitif digunakan Mini Mental State

III.5.2. Pelaksana

• Pengukuran Ankle Brachial Indexs (ABI) dilakukan oleh satu orang

dokter Ahli Penyakit Dalam di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik

• Untuk penilaian fungsi kognitif dengan menggunakan Mini Mental State

Examination (MMSE) dan Clock Drawing Test (CDT) dilakukan oleh peneliti sendiri

III.5.3. Pengambilan sampel dan kontrol

Sampel berasal dari semua penderita PAD yang berobat ke Poli Penyakit dalam RSUP. HAM yang diambil secara konsekutif yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi dan dihitung nilai

Ankle Brachial Indexs (ABI)-nya dikelompokan berdasarkan nilai cut point

ABI-nya menjadi kelompok Normal dengan kelompok dengan nilai ABI normal 0,91-1,30, kelompok PAD ringan-sedang dengan nilai ABI 0,41-0,90 dan kelompok dengan PAD berat nilai ABI 0,00-0,40.

Kontrol diambil dari penderita yang berobat ke Poli Penyakit Dalam setelah disesuaikan umur, jenis kelamin dan status pendidikan dari setiap sampel yang diambil.

Selanjutnya masing-masing kelompok mendapat pemeriksaan fungsi kognitif dengan menggunakan MMSE dan CDT yang dilakukan oleh dokter pemeriksa. Kemudian data dikumpulkan dan dilakukan pengkajian.

III.5.4. Kerangka Operasional

Pasien Peripheral Arterial Disease (PAD)

yang berobat ke Poli Peny. Dalam Kontrol

RSUP H. Adam Malik

Kriteria Inklusi Kontrol

Kriteria Inklusi Sampel Kriteria Eksklusi

• Anamnese

• Pemeriksaan Umum

• Ankle Brachial Indexs (ABI)

Analisa data

Surat ijin ikut penelitian Surat ijin ikut penelitian

ABI normal PAD ringan-sedang PAD berat Kontrol

Pemeriksaan MMSE dan CDT

III.5.5. Variabel yang diamati

Variabel bebas : Nilai skor ABI

Variabel terikat : Mini mental state examination (MMSE) dan Clock

Drawing test

Variabel perancu : Diabetes melitus, stroke, dislipidemia, hipertensi

III.5.6. Analisa Statistik

Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistik dengan bantuan program komputer.

Analisa dan penyajian data dilakukan sebagai berikut :

1. Analisa deskriptif digunakan untuk melihat gambaran karakteristik penderita yang meliputi umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, lamanya menderita DM, lamanya menderita hipertensi, kategori penderita PAD dan gangguan fungsim kognitif disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan

2. Untuk melihat perbedaan jenis kelamin dengan nilai ABI dilakukan

uji uji t-independent

3. Untuk melihat Perbedaan antara Jenis Kelamin dengan Keparahan

PAD uji chi- square

4. Untuk melihat hubungan hubungan antara kelompok mur dengan

rerata Nilai ABI uji one-way Anova

5. Untuk melihat hubungan antara kelompok umur dengan PAD ,

6. Untuk melihat hubungan hubungan antara lamanya menderita

hipertensi dengan nilai ABI, digunakan uji one-way Anova

7. Untuk melihat hubungan hubungan antara lamanya menderita

diabetes melitus dengan nilai ABI, digunakan one-way Anova

8. Untuk melihat hubungan perbeadan antara jenis kelamin dengan

rerata nilai CDT dan rerata nilai MMSE mengunakan uji

t-independent

9. Untuk melihat perbandingan nilai CDT dan nilai MMSE antara subjek

dan kontrol (berdasarkan umur), meggunakan uji t-berpasangan

10. Untuk melihat hubungan antara tingkat pendidikan dengan nilai

rerata CDT dan nilai rerata MMSE, menggunakan one-way Anova

11. Untuk melihat hubungan hubungan antara Jenis pekerjaan dengan

nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE , menggunakan uji one-way

Anova

12. Untuk melihat hubungan antara nilai ABI dengan nilai CDT dan Nilai

MMSE dengan menggunakan Uji Spearman’s

13. Untuk melihat hubungan hubungan antara PAD dengan gangguan

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

IV.3. HASIL PENELITIAN

IV.3.1. Karakteristik penelitian

Pengambilan sampel dimulai sejak bulan 3 Oktober 2007 dan sampel baru tercukupi pada akhir bulan 31 Mei 2008. Dari seluruh pasien PAD yang berobat ke Poli Penyakit Dalam Departemen Penyakit Dalam FK – USU / RSUP. H. Adam Malik Medan, terdapat 35 penderita yang memenuhi kriteria eksklusi dan inklusi untuk dijadikan sampel penelitian.

IV.3.2. Karakteristik Demografi Subjek Penelitian

Pada penelitian ini dijumpai umur subjek penelitian dengan keluhan PAD didapatkan 28 orang (80%) dengan PAD ringan, PAD dengan ABI yang normal sebanyak 4 orang (11,4%) dan subjek dengan PAD sedang 3 orang (8,6%). Kelompok umur yang terbanyak pada kelompok umur 61 – 70 tahun dengan jumlah penderita 16 orang (45,7%), rentang umur dari

45 tahun sampai 78 tahun dengan rerata 63,11 tahun (SD ± 9,276).

(Tabel 5)

Didapati subjek penelitian, jenis kelamin yang terbanyak adalah pria sebanyak 21 orang (60%) dan wanita 14 orang (40%).(Tabel 5)

Tabel 5. Karakteristik Demografi Subjek Penelitian

Karakteristik sampel n (%)

Kelompok umur 40 – 50 tahun 51 – 60 tahun 61 – 70 tahun >70 tahun Jenis kelamin Pria Wanita Tingkat pendidikan Dasar Menengah Perguruan Tinggi Pekerjaan PNS

Ibu Rumah Tangga Swasta

Pensiunan

Lamanya Hipertensi Tidak pernah 1 – 5 tahun > 5 tahun Lamanya DM

0 – 5 tahun 6 – 10 tahun > 10 tahun

Rerata (X ± SD)

Nilai ABI Nilai CDT Nilai MMSE 4 7 16 8 21 14 6 23 6 6 11 10 8 18 14 3 17 9 9 35 35 35 11,5 20 45,7 22,8 60 40 17,1 65,7 17,1 17,1 31,4 28,6 22,9 51,4 40,4 8,6 48,6 25,7 25,7

0,79 ± 0,09 4,60 ± 2,26 22,06 ± 4,66 Total 35 100

Sebagian besar subjek penelitian mengenyam pendidikan menegah (SMP dan SMU) sebanyak 23 orang (65,7%), sedangkan subjek penelitian yang berpendidikan dasar dan tinggi masing-masing 6 orang (17,1%). Pekerjaan yang terbanyak ibu rumah tangga sebanyak 11 orang (31,4%) dan swasta sebanyak 10 orang (28,6%) diikuti PNS 6 orang (17,1%) dan pensiunan 8 orang (22,9%). (Tabel 5)

Terdapat 18 orang subjek (51%) yang tidak mengalami hipertensi, sedangkan yang subjek penelitian yang mengalami hipertensi 1 – 5 tahun sebanyak 14 orang (40%), yang lebih dari 5 tahun sebanyak 3 orang (8,6%). Sedangkan subjek penelitian yang menderita DM kurang dari 5 tahun sebanyak 17 orang (48,6%), diikuti 9 orang (25,7%) subjek penelitian yang masing-masing subjek yang menderita DM 6 – 10 tahun dan subjek yang menderita DM lebih dari 10 tahun. (Tabel 5)

IV.3.3. Distribusi Sampel Berdasarkan PAD

Dari subjek penelitian dengan keluhan PAD yang mempunyai nilai PAD normal (Nilai ABI > 0,9) sebanyak 4 orang (11,4%) kemudian yang terbanyak subjek penelitian menderita PAD ringan dengan nilai ABI 0,70 – 0,90 sebanyak 28 orang (80%), selain itu subjek penelitian yang PAD sedang dengan nilai ABI 0,50 – 0,69 sebanyak 3 orang (8,6%) dan tidak dijumpai sampel yang menderita PAD berat (Tabel 6 )

Tabel 6. Distribusi Sampel Berdasarkan PAD

Karakteristik sampel N (%)

PAD

Normal (ABI > 0,9) Ringan (ABI 0,70 – 0,90) Sedang (ABI 0,50 – 0,69) Berat (ABI <0,5)

4 28 3 0 11,4 80 8,6 0 Total 35 100

IV.3.4. Distribusi Sampel Berdasarkan Gangguan Fungsi Kognitif Gangguan fungsi kognitif yang diderita subjek penelitian 26 orang (74,3%) dengan menggunakan tes fungsi kognitif CDT (nilai CDT 0 - 3), dan 20 orang (57,1%) dengan menggunakan tes fungsi kognitif MMSE (nilai MMSE < 24). Sedangkan 9 orang subjek penelitian tidak didapatkan gangguan fungsi kognitif dengan menggunakan CDT (nilai CDT 4- 7) dan 15 orang dengan menggunakan tes fungsi kognitif MMSE (nilai MMSE 24 – 30). (Tabel 7)

Tabel 7. Distribusi Sampel Berdasarkan Gangguan Fungsi Kognitif

Karakteristik sampel n (%)

CDT Normal Gangguan kognitif MMSE Normal Gangguan kognitif 9 26 15 20 25,7 74,3 42,9 57,1 Total 35 100

IV.3.5. Perbedaan antara Jenis Kelamin dengan Nilai rerata ABI

Berdasarkan jenis kelamin, hasil nilai rerata ABI pada kelompok pria didapatkan sebesar 0,77 dengan SD ± 0,09, sedangkan pada

kelompok wanita didapatkan nilai rerata ABI 0,80 dengan SD ± _0,07.

hasil uji statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan

tidak adanya perbedaan nilai rerata ABI yang signifikan antara kelompok

subjek pria dan wanita (p = 0,308)

Tabel 8. Perbedaan Antara Jenis Kelamin dengan Nilai rerata ABI

Jenis Kelamin n Nilai ABI (x ± SD) p

Pria Wanita

21 14

0,77 ± 0,09 0,80 ± 0,07

0,308

Keterangan : uji t-independent

IV.3.6. Perbedaan antara Jenis Kelamin dengan Keparahan PAD

Berdasarkan jenis kelamin, keparahan PAD ringan lebih banyak diderita pada kelompok pria dengan 16 orang pria, 12 orang wanita. PAD normal sama diderita pria maupun wanita, masing-masing 2 orang, sedangkan PAD sedang hanya diderita pada pria.

Analisa statistik dengan uji chi-square menunjukkan tidak ada

perbedaan yang signifikan antara keparahan PAD dengan kelompok jenis

Tabel 9. Perbedaan Antara Jenis Kelamin dengan PAD

PAD Jenis kelamin

Normal Ringan Sedang p

Pria 2 16 3

Wanita 2 12 0

0,323

Keterangan : uji chi- square

IV.3.7. Hubungan Antara Kelompok Umur dengan nilai rerata ABI Berdasarkan kelompok umur, dijumpai nilai rerata ABI pada kelompok umur 40 - 50 tahun sebesar 0,79 ± 0,05, kelompok umur 51 – 60 tahun sebesar 0,79 ± 0,07, kelompok umur 61 – 70 tahun sebesar 0,78 ± 0,1, untuk kelompok umur di atas 70 tahun dijumpai nilai rerata ABI

0,78 ± 0,09. Dari uji statistik one-way Anova menunjukkan perbedaan nilai

rerata ABI yang tidak signifikan diantara berbagai kelompok umur subjek

(p = 0,98) (Tabel 10)

Tabel 10. Hubungan Antara Kelompok Umur dengan nilai rerata ABI Nilai ABI

Kelompok Umur

n (x ± SD)

p

40 - 50 tahun 5 0,79 ± 0,05

51 - 60 tahun 6 0,79 ± 0,07

61 - 70 tahun 16 0,78 ± 0,1

> 70 tahun 8 0,78 ± 0,09

0,98

IV.3.8. Hubungan Antara Kelompok Umur dengan PAD

Berdasarkan kelompok umur dijumpai PAD normal paling banyak diderita subjek pada kelompok umur 61 – 70 tahun sebanyak 2 (5,7%) orang subjek dan tidak dijumpai pada kelompok umur 40 – 50 tahun. Pada PAD ringan dijumpai subjek terbanyak pada kelompok umur 61 – 70 tahun sebanyak 12 (34,3%) subjek, sedangkan yang paling sedikit pada kelompok umur 40 – 50 tahun dan 51 – 60 tahun masing-masing sebanyak 5 (14,3%) subjek. Sedangkan PAD sedang dijumpai paling banyak pada kelompok umur 61 – 70 tahun sebanyak 2 (5,7%) diikuti pada kelompok umur lebih 70 tahun sebanyak 1 (2,9%).

Sedangkan uji statistik yang dilakukan menggunakan uji Chi

Square, diantara kelompok umur tidak didapatkan terdapat perbedaan PAD yang signifikan, dimana p = 0,874. (Tabel 11)

Tabel 11. Hubungan Antara Kelompok Umur dengan PAD PAD

Kelompok Umur

normal ringan sedang p

40 - 50 tahun 0 (0%) 5 (14,3%) 0 (0%)

51 - 60 tahun 1 (2,9%) 5 (14,3%) 0 (0%)

61 - 70 tahun 2 (5,7%) 12 (34,3%) 2 (5,7%)

> 70 tahun 1 (2,9%) 6 (17,1%) 1 (2,9%)

0,874

IV.3.9. Hubungan antara lamanya menderita hipertensi dengan nilai rerata ABI

Berdasarkan lamanya hipertensi, dijumpai 18 subjek penelitian tidak pernah hipertensi, subjek dengan lama hipertensi 1 – 5 tahun didapatkan 14 orang dengan nilai rerata ABI 0,78 ± 0,68, sedangkan subjek dengan lama hipertensi > 5 tahun didapatkan 3 subjek dengan nilai rerata ABI 0,78 ± 0,9.

Dengan uji Statistik one-way Anova tidak dijumpai perbedaan yang

signifikan antara lamanya hipertensi dengan nilai rerata ABI dengan p =

0,56. (Tabel 12 )

Tabel 12. Hubungan antara lamanya menderita hipertensi dengan nilai rerata ABI

Nilai rerata ABI Lamanya Hipertensi

n Rerata (x ± SD)

p

Tidak pernah 18 0,78 ± 0,68

1 - 5 tahun 14 0,79 ± 0,11

> 5 tahun 3 0,78 ± 0,9

0,56

IV.3.10. Hubungan antara lamanya menderita diabetes melitus dengan nilai rerata ABI

Berdasarkan lamanya menderita DM, dijumpai subjek penelitian dengan lama menderita DM 0 – 5 tahun didapatkan 17 orang subjek dengan nilai rerata ABI 0,78 ± 0,11, sedangkan subjek dengan lama menderita DM 6 - 10 tahun dan lebih 10 tahun didapatkan 9 subjek dengan nilai rerata ABI masing-masing 0,80 ± 0,45 dan 0,77 ± 0,78

Dengan uji Statistik one-way Anova tidak dijumpai perbedaan yang

signifikan antara lamanya menderita DM dengan nilai rerata ABI dengan

p = 0,766. (Tabel 13)

Tabel 13. Hubungan antara lamanya menderita diabetes melitus dengan nilai rerata ABI

Nilai rerata ABI Lamanya DM

N (x ± SD)

p

0 - 5 tahun 17 0,78 ± 0,11

6 - 10 tahun 9 0,80 ± 0,04

> 10 tahun 9 0,78 ± 0,9

0,76

Keterangan : uji one-way Anova

IV.3.11. Perbeaan antara jenis kelamin dengan nilai rerata CDT dan rerata nilai MMSE

Berdasarkan jenis kelamin, hasil nilai rerata CDT pada kelompok pria didapatkan sebesar 5,10 dengan SD ± 2,143, sedangkan pada

kelompok wanita didapatkan nilai rerata CDT sebesar 3,86 dengan SD ±

2,316. Seangkan hasil nilai rerata MMSE pada kelompok pria didapatkan sebesar 21,38 dengan SD ± 5,05, sedangkan pada kelompok wanita

didapatkan nilai rerata MMSE sebesar 23,07 dengan SD ± _3,97.

Hasil uji statistik dengan menggunakan uji t-independent

menunjukkan tidak adanya perbedaan nilai rerata CDT dan nilai rerata

MMSE yang signifikan antara kelompok subjek pria dan wanita p = 0,534

untuk CDT dan p = 0,526 untuk MMSE. (Tabel 14)

Tabel 14. Perbedaan antara jenis kelamin dengan nilai rerata CDT dan

rerata nilai MMSE

Nilai rerata CDT dan MMSE Jenis Kelamin

n (x ± SD) p

CDT

Pria 21 5,10 ± 2,14

Wanita 14 3,86 ± 2,31

0,534 MMSE

Pria 21 21,38 ± 5,04

Wanita 14 23,07 ± 3,97 0,526

Keterangan : uji t-independent

IV.3.12. Hubungan antara Kelompok umur subjek dengan nilai

rerata CDT dan nilai rerata MMSE

Berdasarkan kelompok umur hubungannya dengan nilai rerata CDT, yang paling banyak terdapat pada kelompok umur 61 – 70 tahun sebanyak 16 subjek dengan nilai rerata CDT 4,25 ± 3,01, diikuti 8 orang subjek pada kelompok umur lebih 70 tahun dengan nilai rerata CDT 4,6 ±

2,26, 6 orang subjek pada kelompok umur 51 – 60 tahun dengan nilai rerata CDT 4,83 ± 2,13 dan 5 orang subjek pada kelompok umur 40 – 50 tahun dengan nilai rerata CDT 4,2 ± 2,49. (Tabel 15)

Untuk nilai rerata MMSE, yang paling banyak terdapat pada kelompok umur 61 – 70 tahun sebanyak 16 subjek dengan nilai rerata MMSE 21,75 ± 5,66, diikuti 8 orang subjek pada kelompok umur lebih 70 tahun dengan nilai rerata MMSE 21,88 ± 4,51, 6 orang subjek pada kelompok umur 51 – 60 tahun dengan nilai rerata MMSE 22,5 ± 4,32dan 5 orang subjek pada kelompok umur 40 – 50 tahun dengan nilai rerata MMSE 22,8 ± 1,9 (Tabel 15)

Pada uji statistik yang dilakukan dengan menggunakan uji one-way

Anova dengan p<0,05 tidak didapatkan perbedaan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE yang bermakna di antara kelompok umur subjek penelitian dengan p = 0,916 untuk CDT dan p = 0,97. (Tabel 15)

Tabel 15. Hubungan antara Umur subjek dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE

Nilai rerata CDT dan MMSE Kelompok Umur

n (x ± _SD)

p

CDT

40 - 50 tahun 5 4,2 ± 2,49

51 - 60 tahun 6 4,83 ± 2,13

61 - 70 tahun 16 4,25 ± 3,01

> 70 tahun 8 4,6 ± 2,26

0,916

MMSE

40 - 50 tahun 5 22,8 ± 1,9

51 - 60 tahun 6 22,5 ± 4,32

61 - 70 tahun 16 21,75 ± 5,66

> 70 tahun 8 21,88 ± 4,51

0,97

Keterangan : uji one-way Anova

IV.3.13. Perbandingan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE antara subjek dan kontrol (berdasarkan umur)

Kelompok kontrol pada penelitian ini ditentukan setelah disesuaikan dengan umur subjek penelitian kemudian nilai rerata tes fungsi kognitifnya (CDT dan MMSE) dibandingkan antara subjek dan kontrol. Diperoleh nilai rerata CDT subjek 4,6 ± 2,26 dibandingkan nilai rerata CDT kontrol 3 ± 1,81, dan setelah dilakukan uji statistik dengan

yang signifikan nilai rerata CDT antara kelompok subjek dengan kontrol dengan p = 0,01. (Tabel 16)

Untuk nilai rerata MMSE subjek penelitian didapatkan 22,06 ± 4,65 berbeda dibandingkan nilai rerata MMSE kontrol 26,14 ± 2,57, setalah diuji

dengan uji statistik t- berpasangan didapatkan hasil adanya perbedaan

yang siginifikan antara nilai rerata MMSE subjek penelitian dibandingkan

dengan nilai rerata MMSE kontrol dengan nilai p = 0,005 (Tabel 16)

Tabel 16. Perbandingan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE antara subjek dan kontrol (berdasarkan umur)

Nilai rerata CDT dan MMSE Subjek dan kontrol

n (x ± _SD)

p

CDT

subjek 35 4,6 ± 2,26

kontrol 35 3 ± 1,81

0.01*

MMSE

subjek 35 22,06 ± 4,65

kontrol 35 26,14 ± 2,57

0,005*

Keterangan : uji t-paired, * = signifikansi

IV.3.14. Hubungan antara Tingkat pendidikan dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE

Berdasarkan kategori pendidikan subjek penelitian, dijumpai nilai rerata CDT untuk pendidikan dasar pada 6 orang subjek sebesar 5,17 ± 0,75, nilai rerata CDT 23 orang subjek pada pendidikan menengah

subjek penelitian didapatkan nilai rerata CDT sebesar 5,17 ± 2,04. Tetapi

setelah dilakukan uji statistik dengan menggunakan uji one-way Anova

tidak dijumpai adanya perbedaan yang signifikan antara kategori

pendidikan dengan nilai rerata CDT, dengan p = 0,578. (Tabel 17)

Demikian halnya untuk untuk nilai rerata MMSE, berdasarkan kategori pendidikan dijumpai nilai rerata MMSE pendidikan dasar pada 6 orang subjek sebesar 21,67 ± 5,39, nilai rerata CDT 23 orang subjek pada pendidikan menengah sebesar 22,7 ± 3,64, sedang untuk pendidikan tinggi dengan 6 orang subjek penelitian didapatkan nilai rerata

CDT sebesar 20 ± 7,26. Dengan uji one-way Anova tidak dijumpai adanya

perbedaan yang signifikan antara kategori pendidikan dengan nilai rerata

MMSE, dengan p = 0,452 (Tabel 17)

Tabel 17. Hubungan antara Tingkat pendidikan dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE

Nilai rerata CDT dan MMSE Pendidikan

n (x±_SD) p

CDT

Pendidikan dasar 6 5,17 ± 0,75

Pendidikan menengah 23 4,3 ± 2,56

Pendidikan tinggi 6 5,17 ± 2,04

0,578

MMSE

Pendidikan dasar 6 21,67 ± 5,39

Pendidikan menengah 23 22,7 ± 3,64

Pendidikan tinggi 6 20 ± 7,26

0,452

LAMPIRAN 4

Metode menilai Clock Drawing Test (CDT) menurut Watson

dan kawan-kawan

1. Bagilah lingkaran menjadi empat bagian kwadran dengan menggambar garis pertama yang melewati pusat lingkaran dan angka 12, kemudian gambar garis ke dua tegak lurus garis pertama

2. Hitung jumlah angka pada setiap kwadran dengan searah jarum jam dimulai dari angka 12. Setiap angka dihitung sekali. Apabila angka yang dibuat jatuh tepat pada garis bantu, angka tersebut termasuk ke dalam kwadran berikutnya sesuai arah jarum jam. Apabila total terdapat tiga angka setiap kwadran maka dikatakan benar.

3. Untuk kesalahan jumlah total angka setiap kwadran, baik kwadran kesatu, kwadran ke dua atau kwadran ke tiga diberi nilai 1. Untuk setiap kesalahan jumlah angka di kwadran ke empat diberi skor 4

4. Cakupan skor normal adalah 0 – 3. Dikatakan abnormal jika skor yang didapat 4 – 7

LAMPIRAN 5

METODE YANG DIREKOMENDASIKAN

UNTUK MENGUKUR ANKLE BRACHIAL INDEXS (ABI)

PENGUKURAN TEKANAN SISTOLIK BRACHIAL Tahap I

Pasang manset dengan baik di lengan atas, letakan tinggi apabila mungkin, dengan kantung manset terletak di atas arteri brakhialis (di atas fosa kubiti) (Gambar 1)

Tahap II

Beri jeli ultrasonik pada ujung probe. Pegang probe seperti memegang pensil letakkan pada tepi lateral lengan di atas kulit pasien (sambil probe terus diletakkan dan kemudian mencari arteri brakhialis. Apabila telah didapat, gerakkan probe untuk menepatkan posisi dengan mengubah posisi dan sudut probe dan lakukan dengan halus. Untuk mendapatkan sinyal Doppler optimum sudut probe berkisar 45-60o (Gambar 2)

Tahap III

Tetap menjaga posisi probeI, kemudian manset dipompa sampai sinyal Doppler hilang. Manset harus dipompa sedikitnya di atas 20 mmHg dari sinyal Doppler yang terdengar.

Tahap IV

Kurangi tekanan manset secara perlahan ( penurunan 4 mmHg / detik). Sinyal Doppler arterial akan tiba-tiba tampak dan tajam menggambarkan tekanan sistolik darah, pada saat ini catat angka tekanan darah pada sphygmomanometer.

Tahap V

Ulangi pada lengan lainnya. Gunakan pembacaan tertinggi dari dua pengukuran dalam menghitung ABI.

PENGUKURAN TEKANAN SISTOLIK ANKLE Tahap I

Tempatkan manset disekitar pergelangan kaki, tanpa menutupi maleolus (gambar 3A dan 3B)

Tahap II

Mencari lokasi arteri tibialis posterior/PTA (posterior tibialis artery) yang biasanya ditemukan di belakang atau sepanjang tepi posterior dari maleolus medialis pada garis antara maleolus madialis dan tumit (Gambar 4)

Tahap III

Tetap menjaga posisi probeI, kemudian manset dipompa sampai sinyal Doppler hilang. Manset harus dipompa sedikitnya di atas 20 mmHg dari sinyal Doppler yang terdengar

Tahap IV

Kurangi tekanan manset secara perlahan ( penurunan 4 mmHg / detik). Sinyal Doppler arterial akan tiba-tiba tampak dan tajam menggambarkan tekanan sistolik darah, pada saat ini catat angka tekanan darah pada sphygmomanometer

Tahap V

Mencari arteri lain seperti arteri dorsalis pedis /DPA (dorsalis pedal artery) atau arteri tibilasi anterior / ATA (anterior tibial artery) (Gambar 6)

Tahap VI

Ulangi pada kaki lainnya. Gunakan pembacaan tertinggi dari dua pengukuran dalam menghitung ABI. Bisa digunakan salah satu dari PTA, DPA atau ATA

LAMPIRAN 6

KUESIONER PENELITIAN

NILAI ANKLE BRACHIAL INDEXS (ABI)

Identitas Pribadi

Nama : Umur :

Jenis kelamin : Pekerjaan :

Pengukuran Pengukuran Lokasi

I II Rata-rata Lokasi I II Rata-rata

Brakhialis kanan Brakhialis kiri

Dorsalis pedis kanan Dorsalis pedis kiri

Tibialis posterior kanan Tibialis posterior kiri

Rata-rata tertinggi tekanan sistolik kaki kanan DP atau TP

ABI kanan = =

Rata-rata tertinggi tekakan sistolik lengan (kanan atau kiri)

Rata-rata tertinggi tekanan sistolik kaki kiri DP atau TP

ABI kiri = =

Rata-rata tertinggi tekakan sistolik lengan (kanan atau kiri)