Aktivitas Hidup Sehari-hari Pasien Diabetes Melitus di Rumah Sakit Pirngadi Medan
Lampiran 1
Jadwal Penelitian
No
Kegiatan
1
Mengajukan judul dan Acc judul
proposal penelitian
2
Penyelesaian Proposal dan Kuisioner
3
Mengajukan Sidang Proposal
4
Sidang Proposal
5
Mengajukan izin pengumpulan data
6
Uji Validitas dan Realibilitas
7
Pengumpulan data penelitian
1
Analisa Data
1
Penyusunan laporan penelitian
1
Mengajukan jadwal sidang skripsi
Septembe
r
Oktober
1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Novemb
er
Desembe
r
Januari’
13
Februari
‘13
Maret
‘13
April ‘13
Mei’ 13
Juni’13
Universitas Sumatera Utara
Juli’13
1
Seminar hasil penelitian
1
Revisi dan pengumpulan laporan
penelitian
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Nama saya Martha/091101063. Saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani
pendidikan Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang
sedang melakukan penelitian dengan judul “Aktivitas Hidup Sehari-hari pada Pasien
Diabetes Melitus di Rumah Sakit Pirngadi Medan”. Penelitian ini dilakukan sebagai
salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan S1 keperawatan di
Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana gambaran aktivitas
hidup sehari-hari pasien diabetes melitus. Saya sangat mengharapkan kesediaan
Bapak/Ibu untuk mengisi kuisioner ini dengan jujur dan apa adanya. Jika Bapak/Ibu
bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti bahwa anda bersedia
ikut serta dalam penelitian ini.
Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan saya jaga kerahasiannya. Namun
jika Bapak/Ibu tidak bersedia, anda berhak untuk tidak ikut berpartisipasi, karena tidak
ada unsur paksaan dalam pengisian kuisioner ini. jika ada hal yang kurang anda pahami
ketika mengisi kuisioner ini anda dapat bertanya langsung kepada saya.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu
Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terimakasih.
Medan,
(
April 2013
Martha
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PERNYATAN PERSETUJUAN PARTISIPASI
Dengan ini saya menyatakan persetujuan saya untuk dapat ikut berpartisipasi
sebagai responden dalam penelitian yang berjudul “Aktivitas Hidup Sehari-hari Pasien
Diabetes Melitus di Rumah Sakit Pirngadi Medan”. Saya menyatakan bahwa
keikutsertaan saya dalam penelitian ini saya lakukan secara sukarela atau tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Saya juga memperkenankan kepada peneliti untuk menggunakan data-data yang
saya berikan untuk dipergunakan sesuai dengan kepentingan dan tujuan penelitian. Saya
menyadari dan memahami bahwa data yang saya berikan dan yang akan digunakan
memuat informasi-informasi yang jelas tentang diri saya. Walaupun demikian, berbagai
informasi seperti nama jelas, alamat lengkap, normor kontak dan informasi lengkap
lainnya, hanya saya izinkan untuk diketahui oleh peneliti atau pihak rumah sakit tempat
saya menjalani berbagai pengobatan berkaitan dengan penyakit yang saya derita.
Sebagai responden dalam penelitian ini, saya menyetujui untuk mengisi kuisioner.
Medan,
Peneliti
(
Martha
April 2013
Partisipan
)
(
)
Lampiran 4
DATA DEMOGRAFI
Universitas Sumatera Utara
Petunjuk Pengisian
1. Bapak/Ibu/saudara diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada
dengan jujur
2. Berilah tanda checklist () pada kotak untuk pilihan jawaban yang tepat
3. Pada pertanyaan no. 1 silahkan diisi
4. Jika ada hal yang kurang jelas silakan bertanya kepada peneliti.
Contoh :
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
DATA PASIEN
1. Usia
: …………
2. Jenis Kelamin :
3. Pendidikan terakhir
Laki-laki
Perempuan
:
Tidak sekolah/tidak lulus SD
Tamat SMA atau sederajat
Tamat SD atau sederajat
Perguruan tinggi
Tamat SMP atau Sederajat
4. Pekerjaan
:
PNS/ABRI
Ibu rumah tangga
Pegawai Swasta/BUMN
Mahasiswa/tidak bekerja
Wiraswasta/Pedagang
Dan lain-lain (…………..)
Pensiunan
5. Lama menderita diabetes melitus : ……
Lampiran 5
Kuisioner Aktivitas Hidup Sehari-Hari Pasien Diabetes Melitus Di Rumah Sakit
Pirngadi Medan
Universitas Sumatera Utara
1. Bapak/Ibu/saudara diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada
dengan jujur
2. Berilah tanda silang (x) pada pilihan jawaban yang tepat
3. Jika ada hal yang kurang jelas silakan bertanya kepada peneliti.
Universitas Sumatera Utara
1. Apakah anda mampu menggunakan perlengkapan mandi?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat dan canggung
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
2. Apakah anda mampu mengontrol keinginan untuk buang air kecil atau buang
air besar?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun saya harus segera ke kamar mandi ketika saya merasakan
keinginan untuk buang air
c. Air seni atau kotoran kadang keluar sebelum saya sampai ke kamar mandi
d. Dibantu orang lain
3. Apakah anda mampu menggunakan alat-alat untuk membersihkan diri setelah
buang air kecil atau besar?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat dan canggung
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
4. Apakah anda mampu memakai pakaian?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, namun lambat dan canggung
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
5. Apakah anda mampu mengunyah dan menelan makanan secara bergantian?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Tidak mampu lagi
6. Apakah anda mampu menggunakan perlengkapan seperti pisau cukur, pinset
atau lotion?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
Universitas Sumatera Utara
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
7. Apakah anda mampu mencuci rambut?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
8. Apakah anda mampu merawat kuku kaki dan tangan?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
9. Apakah anda mampu menyikat gigi?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
10. Apakah anda terlibat dalam aktivitas seksual dengan istri atau suami anda?
a. Ya
b. Ya, tapi tidak sesering dulu
c. Kadang-kadang
d. Tidak lagi
11. Apakah anda mampu berpindah dari satu tempat ke tempat lain?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
12. Apakah anda mampu memindahkan barang dari satu tempat ke tempat lain?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
Universitas Sumatera Utara
d. Dibantu orang lain
13. Apakah anda mampu mengirimkan informasi kepada orang lain?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Tidak mampu lagi
14. Apakah anda mampu memahami informasi yang anda terima?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Tidak mampu lagi
15. Apakah anda mampu menggunakan alat transportasi umum seperti angkot,
bus, ojek, becak, taksi atau alat trasnportasi lain?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun tidak sesering sebelumnya
c. ditemani orang lain
d. Tidak mampu lagi
16. Apakah anda mampu melakukan transaksi keuangan?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
17. Apakah anda mampu mengatur keuangan anda dalam jangka waktu panjang
atau pendek?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
18. Apakah anda mampu memelihara barang milik pribadi , rumah tangga dan
lingkungan sekitar seperti rumah, halaman, kebun, alat-alat rumah tangga dan
kendaraan?
a. Ya, saya mampu
Universitas Sumatera Utara
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
19. Apakah anda mampu berolahraga min 3 kali seminggu?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun terkadang kurang dari 3 kali seminggu
c. Hanya mampu satu kali seminggu
d. Tidak mampu lagi
20. Apakah anda mampu mengurangi sikap yang meningkatkan risiko terjadinya
penyakit seperti makan makanan sepat saji, indomie, merokok atau minumminuman keras?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, setengahnya
c. Hanya sedikit
d. Tidak mampu lagi
21. Apakah anda ingat kapan harus meminum obat?
a. Ya, Saya ingat
b. Ya, jika obat itu diletakkan di tempat yang sering saya lihat
c. Perlu diingatkan
d. Obat harus diberikan oleh orang lain
22. Apakah anda mampu menyiapkan makanan seperti mengambil piring atau
gelas dan memasukkan makanan atau minuman kedalamnya?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
23. Apakah porsi makan anda seimbang?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
Universitas Sumatera Utara
24. Apakah anda mampu mencuci alat yang digunakan setelah makan?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
25. Apakah anda mampu melakukan ibadah?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
26. Apakah anda ikut serta dalam acara keagamaan seperti ceramah dimasjid atau
acara di gereja?
a. Ya, Saya ikut
b. Ya, Namun tidak sesering dulu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah lagi ikut serta
27. Apakah anda mampu melakukan tatacara pencegahan untuk menciptakan
lingkungan yang aman, misalnya selalu ingat untuk mengunci pintu atau
mematikan kompor?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
28. Saya mampu melakukan pertolongan pertama untuk mengurangi ancaman
terhadap kesehatan dan keselamatan misalnya jika terjadi kebakaran?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Tidak mampu lagi
29. Apakah anda mampu memilih barang yang ingin anda beli?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat
Universitas Sumatera Utara
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
30. Apakah anda mampu memberikan dan menerima kembalian dengan jumlah
yang tepat?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Harus diawasi
d. Tidak mampu lagi
Universitas Sumatera Utara
HASIL UJI VALIDITAS
Ahli
CVI
No.
Item
1
2
1.
Apakah anda mampu menggunakan perlengkapan mandi?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat dan canggung
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mempertahankan posisi selama mandi?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun terkadang harus diawasi orang lain
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu berganti posisi selama mandi?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat dan canggung
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mengontrol keinginan untuk buang air kecil atau buang air besar?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun saya harus segera ke kamar mandi ketika saya merasakan keinginan untuk buang air
g. Air seni atau kotoran kadang keluar sebelum saya sampai ke kamar mandi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menggunakan alat-alat untuk membersihkan diri setelah buang air kecil atau
besar?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat dan canggung
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mempertahankan posisi saat buang air kecil atau besar?
a. Ya. Saya mampu
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
2.
3.
4.
5.
6.
Universitas Sumatera Utara
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
b. Ya. Namun terkadang harus diawasi orang lain
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mengenakan kembali pakaian setelah buang air kecil atau besar?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat dan canggung
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memilih pakaian dan aksesoris sesuai waktu yang tepat?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, namun terkadang salah
c. Sering salah
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memilih pakaian dan aksesoris sesuai hari?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, namun terkadang salah
c. Sering salah
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memilih pakaian dan aksesoris sesuai cuaca?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, namun terkadang salah
c. Sering salah
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memilih pakaian dan aksesoris sesuai dengan acara khusus?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, namun terkadang salah
c. Sering salah
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mengambil pakaian dari lemari pakaian?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, namun lambat dan canggung
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memakai pakaian?
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
e.
f.
g.
h.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Ya, saya mampu
Ya, namun lambat dan canggung
Harus diawasi
Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menjaga makanan tetap dalam mulut?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Tidak mampu lagi
Apakah anda mampu mengunyah makanan dalam mulut anda?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Hanya makanan yang mudah dikunyah
d. Tidak mampu lagi
Apakah anda mampu menelan makanan dalam mulut anda?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus dalam jumlah sedikit
d. Tidak mampu lagi
Apakah anda mampu mengunyah dan menelan makanan secara bergantian?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya, tapi lambat
g. Harus diawasi
h. Tidak mampu lagi
Apakah anda mampu menyuapkan makanan atau cairan dari piring atau cangkir ke mulut anda?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memperoleh perlengkapan perawatan diri seperti pisau cukur, pinset atau
lotion?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menggunakan perlengkapan tersebut?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya, tapi lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memakai make up?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menghapus make up?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mencuci rambut?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya, tapi lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mengeringkan rambut?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menyisir rambut?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menata rambut?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
27.
28.
29.
30.
31.
32.
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu merawat kuku kaki dan tangan?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya, tapi lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menyikat gigi?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya, tapi lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menggunakan barang-barang pribadi seperti alat bantu dengar, lensa kontak,
kacamata atau gigi palsu?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu membersihkan benda-benda seperti alat bantu dengar, lensa kontak, kacamata
atau gigi palsu?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu merawat barang-barang seperti alat bantu dengar, lensa kontak, kacamata atau
gigi palsu?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Tidak mampu lagi
Apakah anda terlibat dalam aktivitas yang menghasilkan kepuasan seksual?
e. Ya
f. Ya, tapi tidak sesering dulu
g. Kadang-kadang
h. Tidak lagi
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
Apakah anda mampu bergerak dari satu posisi ke posisi lain?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu berpindah dari satu tempat ke tempat lain?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya, tapi lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memindahkan barang yang biasanya dapat dipindahkan seperti mengangkat
kursi atau membawa piring ke dapur?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya, tapi lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memberikan perawatan pada orang lain?
a. Ya. saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu merawat hewan peliharaan anda?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya setengahnya
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu merawat anak anda?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mengawasi pertumbuhan dan perkembangan anak anda
a. Ya.saya mampu
b. Ya. Namun lambat
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
40.
41
42.
43.
44.
45.
46
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mendukung kebutuhan perkembangan anak anda?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mengirimkan informasi kepada orang lain?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memahami komunikasi dari orang lain?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menginterpretasikan informasi yang anda terima?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menggunakan alat transportasi umum seperti angkot, bus, ojek, becak, taksi
atau alat trasnportasi lain?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun tidak sesering sebelumnya
g. ditemani orang lain
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menggunakan alat transportasi pribadi seperti mobil, motor, atau sepeda
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat dan lebih hati-hati
c. Mengemudi dengan ceroboh
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mengelola keuangan anda?
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
47.
48.
49.
50.
53.
54.
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun tidak sesering sebelumnya
c. ditemani orang lain
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu melakukan transaksi keuangan?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu merencanakan keuangan anda?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menengelola keuangan anda dalam jangka waktu panjang atau pendek?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memelihara barang milik pribadi , rumah tangga dan lingkungan sekitar
seperti rumah, halaman, kebun, alat-alat rumah tangga dan kendaraan?
e. Ya, saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mencari dan menghubungi orang lain ketika memerlukan bantuan?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Sering lupa siapa yang harus dihubungi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu berolahraga ringan misalnya berjalan kaki?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Harus diawasi
h. Tidak mampu lagi
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
Apakah anda mampu menghentikan sikap yang meningkatkan risiko terjadinya penyakit seperi
merokok, makan makanan tidak sehat, atau minum alkohol?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. setengahnya
g. Hanya sedikit
h. Tidak mampu lagi
Apakah anda ingat kapan harus meminum obat?
e. Ya. Saya ingat
f. Ya, jika obat itu diletakkan di tempat yang sering saya lihat
g. Perlu diingatkan
h. Obat harus diberikan oleh orang lain
Apakah anda mampu merencanakan makanan yang hendak anda konsumsi?
a. Ya, saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menyiapkan makanan?
e. Ya, saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memperhitungkan nutrisi makanan yang hendak anda konsumsi?
e. Ya, saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
a. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mencuci alat yang digunakan setelah makan?
e. Ya, saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
a. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu melakukan ibadah secara mandiri?
a. Ya, saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu melakukan ibadah secara berjamaah?
e. Ya, saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
Apakah anda ikut serta dalam acara keagamaan seperti ceramah dimasjid atau acara di gereja?
e. Ya. Saya ikut
f. Ya. Namun tidak sesering dulu
g. Kadang-kadang
h. Tidak pernah lagi ikut serta
Apakah anda mengetahui prosedur pencegahan untuk menciptakan lingkungan yang aman?
a. Ya, saya tahu
b. Hanya sebagian
c. Hanya sedikit
d. Tidak tahu sama sekali
Apakah anda mampu melakukan prosedur pencegahan untuk menciptakan lingkungan yang aman?
a. Ya, saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
Saya tanggap terhadap bahaya yang tiba-tiba terjadi?
a. Ya. Saya tanggap
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Sya tidak tanggap lagi
Saya mampu melakukan tindakan darurat untuk mengurangi ancaman terhadap kesehatan dan
keselamatan?
e. Ya, saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menyiapkan daftar barang-barang yang ingin anda beli?
a. Ya. Saya mampu
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
b. Ya. Namun lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
69. Apakah anda mampu memilih barang yang ingin anda beli?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
70. Apakah anda mampu membeli barang yang ingin anda beli?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
71. Apakah anda mampu membawa barang belanjaan?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
72. Apakah anda mampu memberikan dan menerima kembalian dengan jumlah yang tepat?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
CVI (Content Validity Index)
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
= 1.00
Universitas Sumatera Utara
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N
%
Valid
30
100.0
Excludeda
0
0
Total
30
100.0
Cases
a. Listwise deletion based on all
variables in the procedure.
Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha
N of Items
.935
30
Item Statistics
Mean
Std.
Deviation
N
P1
.4643
.83808
28
P2
.8571
1.88000
28
P3
.1786
.61183
28
Universitas Sumatera Utara
P4
.2143
.41786
28
P5
.2857
.46004
28
P6
.5357
.99934
28
P7
.2857
.65868
28
P8
.5357
.92224
28
P9
.2857
.65868
28
P10
1.5714
1.19965
28
P11
.7143
.93718
28
P12
1.3571
1.28277
28
P13
.2143
.56811
28
P14
.1786
.47559
28
P15
.8929
1.16553
28
P16
.2143
.49868
28
P17
.2857
.76290
28
P18
1.2857
1.24297
28
P19
1.8571
1.32537
28
P20
.8571
.84828
28
P21
.2143
.78680
28
P22
.9643
1.20130
28
P23
1.1071
.95604
28
P24
1.0714
1.38587
28
P25
.5357
.99934
28
P26
1.1429
1.23871
28
Universitas Sumatera Utara
P27
1.0357
1.13797
28
P28
1.1786
.98333
28
P29
.3571
.95119
28
P30
.1429
.35635
28
Item-Total Statistics
Scale
Scale Mean if Variance if
Item Deleted Item Deleted
Corrected
Item-Total
Correlation
Cronbach's
Alpha if Item
Deleted
P1
20.3571
280.905
.718
.931
P2
19.9643
289.665
.134
.944
P3
20.6429
290.608
.518
.933
P4
20.6071
291.358
.718
.933
P5
20.5357
293.591
.506
.934
P6
20.2857
274.286
.800
.929
P7
20.5357
285.221
.725
.931
P8
20.2857
275.767
.822
.929
P9
20.5357
286.554
.663
.932
P10
19.2500
283.454
.418
.934
P11
20.1071
278.914
.702
.931
P12
19.4643
271.665
.673
.931
P13
20.6071
290.544
.564
.933
Universitas Sumatera Utara
P14
20.6429
293.646
.485
.934
P15
19.9286
273.995
.685
.931
P16
20.6071
292.840
.509
.933
P17
20.5357
289.813
.438
.934
P18
19.5357
270.258
.734
.930
P19
18.9643
269.443
.703
.930
P20
19.9643
283.147
.628
.932
P21
20.6071
297.877
.121
.936
P22
19.8571
270.349
.759
.930
P23
19.7143
296.212
.141
.937
P24
19.7500
262.565
.830
.928
P25
20.2857
283.323
.519
.933
P26
19.6786
273.411
.655
.931
P27
19.7857
276.767
.626
.931
P28
19.6429
276.608
.740
.930
P29
20.4643
281.739
.599
.932
P30
20.6786
294.522
.583
.934
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
No.
Pernyataan
AHS Dasar
n
%
n
%
n
%
n
%
Mandi
1. Apakah anda mampu menggunakan perlengkapan mandi?
70 59.3
47 39.8
1
0.8
0
0
14 11.9
81 68.6
23 19.5
0
0
84 71.2
33
28
1
0.8
0
0
85
33
28
0
0
0
0
Eliminasi dan Toilet Hygiene
Apakah anda mampu mengontrol mengontrol keinginan untuk buang air kecil atau
2. buang air besar
Apakah anda mampu menggunakan alat-alat untuk membersihkan diri setelah
3. buang air kecil atau besar?
Berpakaian
4. Apakah anda mampu memakai pakaian?
72
Makan
Universitas Sumatera Utara
5. Apakah anda mampu mengunyah dan menelah makanan secara bergantian?
73 61.9
44 37.3
1
0.8
6. lotion?
63 53.4
51 43.2
4
3.4
0
0
7. Apakah anda mampu mencuci rambut?
75 63.6
43 36.4
0
0
0
0
8. Apakah anda mampu merawat kuku kaki dan tangan?
39 33.1
64 54.2
2
1.7
13
11
9. Apakah anda mampu menyikat gigi?
80 67.8
36 30.5
2
1.7
0
0
14 11.9
39 33.1
22 18.6
11. Apakah anda mampu berpindah dari satu tempat ke tempat lain?
63 53.4
44 37.3
10
8.5
1
0.8
12 Apakah anda mampu memindahkan barang dari satu tempat ke tempat lain?
28 23.7
41 34.7
16 13.6
33
28
Perawatan Personal Hygiene
Apakah anda mampu menggunakan perlengkapan seperti pisau cukur, pinset atau
Aktivitas Seksual
10. Apakah anda terlibat dalam aktivitas seksual dengan istri atau suami anda?
43 36.4
Mobilitas Fungsional
AHS Instrumental
Universitas Sumatera Utara
Manajemen Komunikasi
13 Apakah anda mampu mengirimkan informasi kepada orang lain?
110 93.2
14 Apakah anda mampu memahami informasi yang anda terima?
102 86.4
8
6.8
0
0
0
0
14 11.9
2
1.7
0
0
23 19.5
5
4.2
Akses Komunitas
Apakah anda mampu menggunakan alat transportasi seperti angkot, bus, ojek,
15 becak, taksi atau alat transportasi lain?
57 48.3
33
28
103 87.3
11
9.3
4
3.4
0
0
81 68.6
19 16.1
5
4.2
13
11
34 28.8
33
Manajemen Keuangan
16 Apakah anda mampu melakukan transaksi keuangan?
Apakah anda mampu mengelola keuangan anda dalam jangka waktu panjang atau
17 pendek?
Manajemen dan Penataan Rumah
Apakah anda mampu memelihara barang milik pribadi, rumah tangga dan
lingkungan sekitar seperti rumah, halaman, kebun, alat-alat rumah tangga dan
18 kendaraan?
28
20 16.9
31 26.2
Universitas Sumatera Utara
Manajemen dan Pemeliharaan Kesehatan
19 Apakah anda mampu berolahraga min 3 kali seminggu?
Apakah anda mampu mengurangi sikap yang meningkatkan risiko terjadinya
25 21.2
44 37.3
21 17.8
56 47.5
39 33.1
17 14.4
28 23.7
6
5.1
penyakit seperti makan makanan sepat saji, indomie, merokok atau minum20 minuman keras?
21 Apakah anda ingat kapan harus meminum obat?
112 94.9
2
1.7
4
3.4
0
0
80 67.8
23 19.5
6
5.1
9
7.6
23 Apakah porsi makan anda seimbang?
44 37.3
44 37.3
27 22.9
3
2.5
24 Apakah anda mampu mencuci alat yang digunakan setelah makan?
80 67.8
20 16.9
4
3.4
25 Apakah anda mampu melakukan ibadah?
91 77.1
22 18.6
4
3.4
1
8
26
88 74.6
18 15.3
11
9.3
1
8
Menyiapkan Makanan
Apakah anda mampu menyiapkan makanan mengambil piring atau gelas dan
22 memasukkan makanan atau minuman kedalamnya?
14 11.9
Kegiatan Keagamaan
Apakah anda ikut dalam acara keagamaan seperti ceramah dimasjid atau acara di
Universitas Sumatera Utara
gereja?
Pemeliharaan Keselamatan dan Emergensi
Apakah anda mampu melakukan tatacara pencegahan untuk menciptakan
87 73.7
9
7.6
15 12.7
27 22.9
31 26.3
7
5.9
27 lingkungan yang aman seperti mengunci pintu atau mematikan kompor?
Apakah anda mampu melakukan pertolongan pertama untuk mengurangi ancaman
25 21.2
35 29.7
28 terhadap kesehatan dan keselamatan misalnya jika terjadi kebakaran?
Berbelanja
29. Apakah anda mampu memilih barang yang ingin anda beli?
Apakah anda mampu memberikan dan menerima kembalian dengan jumlah yang
110 93.2
105
89
8
6.8
0
0
0
0
12 10.2
1
8
0
0
30. tepat?
Universitas Sumatera Utara
Aktivitas Hidup Sehari-Hari Pasien DM
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah
0
1
0
0
0
1
1
1
1
2
1
3
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
2
0
0
16
1
1
0
0
0
1
1
1
1
2
1
2
0
0
2
0
1
3
3
1
0
1
2
1
1
1
0
3
0
0
30
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
1
3
0
1
2
1
1
1
3
2
0
3
1
3
1
0
1
2
1
1
41
1
1
1
1
1
1
1
3
1
3
1
3
1
1
3
3
3
3
3
2
0
1
2
3
0
0
2
3
1
1
50
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
2
3
0
1
1
0
0
3
3
0
0
1
0
1
1
0
3
3
1
1
37
1
1
1
1
1
2
1
3
1
3
1
3
0
0
1
0
1
3
3
1
0
3
2
3
0
0
2
3
0
0
41
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
0
1
2
3
3
1
0
2
0
2
1
3
0
1
3
3
0
0
40
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
2
0
0
2
0
3
3
3
0
0
0
1
1
1
0
2
3
0
0
34
1
1
1
1
0
1
1
1
1
3
1
2
0
1
2
1
3
3
1
1
0
3
1
3
1
1
1
3
0
1
40
1
2
1
1
1
1
1
3
1
3
2
3
1
1
2
1
1
3
3
2
0
3
2
3
1
2
2
3
0
0
50
1
1
1
1
1
1
1
3
1
3
1
3
1
1
2
1
3
3
3
0
0
1
0
1
0
1
0
3
1
1
40
1
2
1
1
1
2
1
3
1
3
1
3
1
0
3
1
3
3
3
0
1
2
0
3
2
3
3
3
1
1
53
1
1
1
1
0
1
1
3
1
3
0
3
0
1
2
0
0
2
3
2
0
1
1
3
1
0
2
3
0
0
37
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
3
0
0
2
0
1
3
3
0
0
1
1
0
1
1
0
3
0
0
31
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
2
3
0
0
1
0
1
2
3
1
0
2
1
3
2
2
1
3
0
0
36
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
2
3
0
0
1
1
1
3
3
1
0
0
2
0
1
0
2
3
0
1
37
2
2
2
1
1
1
1
3
1
3
2
2
1
1
3
1
2
3
3
1
2
3
1
2
1
2
3
3
1
0
54
1
2
1
1
0
1
1
3
1
3
2
3
0
0
3
0
1
3
3
0
0
2
0
3
1
2
3
3
1
0
44
1
1
0
0
1
1
0
2
0
3
2
3
0
0
3
0
0
2
3
1
2
2
3
0
3
2
3
0
0
2
39
1
1
1
1
1
2
1
1
3
2
3
0
1
2
1
3
3
3
1
0
2
1
3
1
1
2
2
3
0
0
55
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
0
0
2
3
3
1
1
0
2
1
0
1
0
0
2
3
0
1
35
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
3
1
1
1
1
3
3
3
1
0
3
0
3
0
0
0
3
0
0
39
Universitas Sumatera Utara
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
3
0
0
1
0
1
3
3
1
0
1
3
2
0
1
1
3
0
0
35
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
2
3
0
0
2
0
1
3
3
1
0
2
1
3
1
2
1
3
0
0
41
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
0
0
2
1
1
3
3
2
0
3
2
3
1
2
2
3
0
0
42
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
1
1
0
0
1
1
1
1
0
1
0
1
0
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
11
0
1
0
0
0
1
0
1
0
3
1
3
0
0
2
0
3
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
2
0
0
20
0
1
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
6
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
0
1
1
0
0
1
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
3
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
3
0
0
1
1
1
0
1
3
1
3
0
3
1
2
0
1
0
1
2
1
3
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
2
1
0
1
1
1
0
0
0
1
0
0
2
1
3
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
2
0
2
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
2
1
1
0
0
0
1
0
3
2
3
2
0
1
0
2
0
2
3
2
1
1
1
2
1
1
0
1
1
2
0
2
1
2
1
2
1
1
0
1
2
2
0
0
2
1
0
3
0
1
1
3
0
2
0
0
3
2
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
0
0
1
1
0
2
2
0
1
2
0
1
0
0
0
0
1
1
2
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
0
1
2
2
0
1
1
1
0
0
2
0
2
0
1
0
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
6
7
12
10
12
11
5
6
10
11
11
20
8
21
5
9
3
7
6
8
26
Universitas Sumatera Utara
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
0
0
1
0
0
1
1
1
2
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
0
0
0
1
2
2
1
1
1
2
2
0
1
2
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
0
0
1
0
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
3
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
3
3
3
3
1
2
3
1
1
1
1
1
0
1
0
2
2
3
1
1
1
3
3
3
1
2
2
3
3
3
3
2
2
1
1
1
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
3
3
2
1
3
1
3
1
1
0
0
1
1
0
0
1
3
1
0
0
0
3
3
2
1
2
1
1
3
1
1
3
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
2
1
0
1
0
1
0
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
3
3
2
1
1
1
1
1
1
1
0
2
0
1
1
0
1
0
1
0
0
3
3
2
0
2
1
1
2
1
0
3
2
2
3
2
1
2
1
1
0
2
1
0
1
2
1
0
1
0
1
3
1
1
2
3
1
0
1
1
2
2
1
0
3
2
0
0
1
1
0
1
0
0
0
1
0
2
2
1
0
0
2
0
0
2
3
0
0
1
1
1
1
0
0
0
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
0
1
2
0
0
0
2
2
0
2
2
0
1
0
0
0
2
0
1
1
1
1
2
0
0
1
0
0
0
1
0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
0
1
0
0
2
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
3
0
0
1
0
0
2
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
2
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
2
0
0
0
1
0
2
0
0
0
0
0
2
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
3
0
0
1
0
0
3
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
3
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
1
2
0
3
0
0
1 Universitas
0
0 Sumatera
2
0
0Utara
27
32
23
14
17
9
12
13
9
9
6
12
10
9
6
9
11
6
7
7
5
32
35
20
7
17
9
13
30
9
8
28
21
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
2
1
1
2
1
1
1
2
0
1
0
1
1
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
0
0
1
1
0
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
2
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
1
3
1
1
0
0
3
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
1
3
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
2
3
3
2
1
1
2
1
2
3
0
1
0
1
3
1
0
1
1
3
1
1
2
3
3
3
0
2
3
0
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
0
1
0
0
0
0
1
1
1
2
3
3
3
1
1
3
1
2
1
0
0
0
1
1
1
2
1
1
2
1
0
1
1
1
2
0
1
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
2
1
0
2
1
1
0
2
0
0
1
0
1
1
0
0
0
1
0
0
1
2
2
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
3
0
2
2
3
1
0
1
1
0
2
3
0
0
0
1
0
1
0
0
1
2
0
2
3
1
2
1
0
0
0
0
1
2
0
1
3
3
0
1
2
1
0
1
3
0
0
0
0
3
1
1
1
2
2
0
1
1
1
1
2
1
1
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
2
0
1
1
3
1
1
0
0
0
1
1
1
0
0
1
0
1
0
3
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0
1
0
1
2
2
0
0
2
1
1
1
2
0
1
1
0
1
1
1
1
2
1
1
2
1
2
0
0
0
0
0
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
1
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
2
0
3
0
0
1
1
0
0
3
0
1
0
1
1
3
0
0
0
0
0
1
0
0
0
2
0
1
0
0
0
0
2
3
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
2
3
0
0
0
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
2
3
1
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
3
0
0
0
0
1
2
0
0
0
0
0
1
0
0
2
0
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0 Universitas
1
0 Sumatera
2
0
0Utara
14
9
17
35
33
28
5
13
20
9
10
24
7
7
5
6
15
11
4
11
17
30
6
9
26
18
17
29
6
9
7
5
17
No
Usia
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Lama
Menderita
DM
Pekerjaan
1
68 Pr
2 PT
5 Pensiunan
4
2
2
49 Pr
2 PT
5 PNS/ABRI
1
2
3
69 Lk
1 SMA
4 Pensiunan
4
13
4
67 Lk
1 PT
5 Pensiunan
4
9
5
70 Lk
1 SD
2 Pensiunan
4
22
6
60 Lk
1 PT
5 Pensiunan
4
11
7
60 Lk
1 PT
5 PNS/ABRI
1
5
8
64 Lk
1 SMA
4 Pensiunan
4
10
9
64 Lk
1 PT
5 PNS/ABRI
1
7
10
70 Pr
2 SMA
4 Ibu rumah tangga
5
23
11
70 Pr
2 SMA
4 Pensiunan
4
25
12
67 Pr
2 PT
5 Pensiunan
4
21
13
70 Pr
2 PT
5 Pensiunan
4
20
14
46 Pr
2 SD
2 Ibu rumah tangga
5
1
15
52 Pr
2 PT
5 PNS/ABRI
1
12
16
64 Pr
2 SD
2 dll
7
7
17
64 Pr
2 Tidak Sekolah
1 dll
7
1
18
62 Pr
2 SMA
4 Ibu rumah tangga
5
17
19
61 Pr
2 SMP
3 Wiraswasata/Pedagang
3
14
20
62 Pr
2 SMP
3 dll
7
12
21
74 Pr
2 SMA
4 Pensiunan
4
5
22
81 Pr
2 SD
2 Pensiunan
4
27
23
75 Pr
2 SMA
4 Pensiunan
4
8
24
58 Pr
2 SD
2 dll
7
3
25
56 Pr
2 SMA
4 Ibu rumah tangga
5
1
26
49 Lk
1 PT
5 PNS/ABRI
1
1
27
60 Lk
1 SMA
4 Wiraswasata/Pedagang
3
9
28
63 Lk
1 PT
5 Pensiunan
4
6
29
60 Lk
1 PT
5 PNS/ABRI
1
6
30
31
32
62 Lk
64 Lk
61 Lk
1 PT
1 SD
1 SD
5 PNS/ABRI
2 dll
2 Wiraswasata/Pedagang
1
7
3
3
7
5
Universitas Sumatera Utara
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
62
57
57
57
55
51
50
45
50
52
59
58
58
56
52
49
57
49
53
75
61
65
64
63
59
54
60
70
53
56
43
50
49
50
66
61
59
57
50
51
54
70
60
56
55
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
Lk
Lk
pr
pr
pr
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
SMA
PT
PT
PT
PT
SMP
SMP
PT
PT
PT
SMA
SMA
SMA
SMA
PT
PT
PT
SMA
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
SMP
SMP
SMP
SMP
SMP
4
5
5
5
5
3
3
5
5
5
4
4
4
4
5
5
5
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
3
3
3
3
3
Pensiunan
PNS/ABRI
PNS/ABRI
PNS/ABRI
PNS/ABRI
Wiraswasata/Pedagang
dll
Pegawai Swasta
PNS/ABRI
PNS/ABRI
PNS/ABRI
Wiraswasata/Pedagang
Wiraswasata/Pedagang
dll
PNS/ABRI
PNS/ABRI
PNS/ABRI
Wiraswasata/Pedagang
Pegawai Swasta
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pegawai Swasta
Pegawai Swasta
Pegawai Swasta
Pegawai Swasta
Pegawai Swasta
Pegawai Swasta
PNS/ABRI
PNS/ABRI
PNS/ABRI
PNS/ABRI
PNS/ABRI
PNS/ABRI
Wiraswasata/Pedagang
Wiraswasata/Pedagang
Wiraswasata/Pedagang
Wiraswasata/Pedagang
Ibu rumah tangga
4
1
1
1
1
3
7
2
1
1
1
3
3
7
1
1
1
3
2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
3
3
3
3
5
11
5
9
8
7
4
1
1
1
11
6
6
7
7
5
4
1
7
6
20
10
8
11
10
3
4
7
13
6
3
2
3
4
3
9
8
8
20
20
4
2
14
13
8
6
Universitas Sumatera Utara
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
53
47
60
61
60
50
47
54
57
56
58
60
63
67
61
51
60
50
56
59
39
42
39
53
60
61
60
50
48
67
51
49
69
68
64
69
59
58
48
47
60
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
Lk
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
Lk
pr
Lk
pr
pr
pr
pr
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
2
SMP
SMP
SMP
SMP
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SD
Tidak Sekolah
Tidak Sekolah
Tidak Sekolah
Tidak Sekolah
Tidak Sekolah
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
dll
dll
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
dll
PNS/ABRI
Pegawai Swasta
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Wiraswasata/Pedagang
Wiraswasata/Pedagang
Wiraswasata/Pedagang
Wiraswasata/Pedagang
Wiraswasata/Pedagang
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
7
7
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
7
1
2
4
4
4
4
3
3
3
3
3
6
6
7
7
2
2
1
5
14
5
8
14
17
25
4
4
10
2
6
9
1
1
4
11
9
9
8
3
3
9
6
5
30
13
9
8
5
6
1
3
1
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
DANA PENELITIAN
1. Persiapan Proposal
a. Biaya kertas dan tinta printer
: Rp. 100.000,-
b. Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka
: Rp. 100.000,-
c. Perbanyak proposal
: Rp. 100.000,-
d. Biaya internet
: Rp. 300.000,-
e. Sidang proposal
: Rp. 100.000,-
2. Pengumpulan Data
a. Izin penelitian di Rumah Sakit Pirngadi
: Rp. 400.000,-
b. Transportasi
: Rp. 200.000,-
c. Penggandaan Kuisioner
: Rp. 150.000,-
d. Cendera Mata
: Rp. 150.000,-
3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Penelitian
a. Biaya kertas dan tinta printer
: Rp. 300.000,-
b. Penjilidan
: Rp. 100.000,-
c. Penggandaan laporan penelitian
: Rp. 150.000,-
d. Bingkisan
: Rp. 200.000,-
e. Skripsi
: Rp. 450.000,Rp. 2.800.000,-
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama lengkap
:
Martha
2. NIM
:
091101063
3. Jenis kelamin
:
Perempuan
4. Tempat/tgl. Lahir :
Kuala Tungkal, 10 Maret 1990
5. Alamat lengkap
:
Jl.KH.Dewantara No. 1 Pandan Tapanuli tengah
Telp/Fax
:
-
Hp.
:
085762428055/081265758114
E-mail
:
moonchildry@yahoo.com
URL/
:
facebook Martha Marpaung
6. Status pendidikan :
Semester
:
7
Program Studi
: S1 Keperawatan
Jurusan
: Ilmu Keperawatan
Fakultas
: Keperawatan
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
7. Riwayat pendidikan
:
a. SD (sederajat)
: SD 161 Jambi Timur
, lulus tahun 2003
b. SMP (Sederajat)
: SMP N 1 Pandan
, lulus tahun 2006
c. SMA (sederajat)
: SMA N 1 Plus MATAULI , lulus tahun 2009
d. Perguruan Tinggi
: Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
- sekarang
Universitas Sumatera Utara
Jadwal Penelitian
No
Kegiatan
1
Mengajukan judul dan Acc judul
proposal penelitian
2
Penyelesaian Proposal dan Kuisioner
3
Mengajukan Sidang Proposal
4
Sidang Proposal
5
Mengajukan izin pengumpulan data
6
Uji Validitas dan Realibilitas
7
Pengumpulan data penelitian
1
Analisa Data
1
Penyusunan laporan penelitian
1
Mengajukan jadwal sidang skripsi
Septembe
r
Oktober
1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Novemb
er
Desembe
r
Januari’
13
Februari
‘13
Maret
‘13
April ‘13
Mei’ 13
Juni’13
Universitas Sumatera Utara
Juli’13
1
Seminar hasil penelitian
1
Revisi dan pengumpulan laporan
penelitian
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Nama saya Martha/091101063. Saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani
pendidikan Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang
sedang melakukan penelitian dengan judul “Aktivitas Hidup Sehari-hari pada Pasien
Diabetes Melitus di Rumah Sakit Pirngadi Medan”. Penelitian ini dilakukan sebagai
salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan S1 keperawatan di
Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana gambaran aktivitas
hidup sehari-hari pasien diabetes melitus. Saya sangat mengharapkan kesediaan
Bapak/Ibu untuk mengisi kuisioner ini dengan jujur dan apa adanya. Jika Bapak/Ibu
bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti bahwa anda bersedia
ikut serta dalam penelitian ini.
Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan saya jaga kerahasiannya. Namun
jika Bapak/Ibu tidak bersedia, anda berhak untuk tidak ikut berpartisipasi, karena tidak
ada unsur paksaan dalam pengisian kuisioner ini. jika ada hal yang kurang anda pahami
ketika mengisi kuisioner ini anda dapat bertanya langsung kepada saya.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu
Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terimakasih.
Medan,
(
April 2013
Martha
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PERNYATAN PERSETUJUAN PARTISIPASI
Dengan ini saya menyatakan persetujuan saya untuk dapat ikut berpartisipasi
sebagai responden dalam penelitian yang berjudul “Aktivitas Hidup Sehari-hari Pasien
Diabetes Melitus di Rumah Sakit Pirngadi Medan”. Saya menyatakan bahwa
keikutsertaan saya dalam penelitian ini saya lakukan secara sukarela atau tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Saya juga memperkenankan kepada peneliti untuk menggunakan data-data yang
saya berikan untuk dipergunakan sesuai dengan kepentingan dan tujuan penelitian. Saya
menyadari dan memahami bahwa data yang saya berikan dan yang akan digunakan
memuat informasi-informasi yang jelas tentang diri saya. Walaupun demikian, berbagai
informasi seperti nama jelas, alamat lengkap, normor kontak dan informasi lengkap
lainnya, hanya saya izinkan untuk diketahui oleh peneliti atau pihak rumah sakit tempat
saya menjalani berbagai pengobatan berkaitan dengan penyakit yang saya derita.
Sebagai responden dalam penelitian ini, saya menyetujui untuk mengisi kuisioner.
Medan,
Peneliti
(
Martha
April 2013
Partisipan
)
(
)
Lampiran 4
DATA DEMOGRAFI
Universitas Sumatera Utara
Petunjuk Pengisian
1. Bapak/Ibu/saudara diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada
dengan jujur
2. Berilah tanda checklist () pada kotak untuk pilihan jawaban yang tepat
3. Pada pertanyaan no. 1 silahkan diisi
4. Jika ada hal yang kurang jelas silakan bertanya kepada peneliti.
Contoh :
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
DATA PASIEN
1. Usia
: …………
2. Jenis Kelamin :
3. Pendidikan terakhir
Laki-laki
Perempuan
:
Tidak sekolah/tidak lulus SD
Tamat SMA atau sederajat
Tamat SD atau sederajat
Perguruan tinggi
Tamat SMP atau Sederajat
4. Pekerjaan
:
PNS/ABRI
Ibu rumah tangga
Pegawai Swasta/BUMN
Mahasiswa/tidak bekerja
Wiraswasta/Pedagang
Dan lain-lain (…………..)
Pensiunan
5. Lama menderita diabetes melitus : ……
Lampiran 5
Kuisioner Aktivitas Hidup Sehari-Hari Pasien Diabetes Melitus Di Rumah Sakit
Pirngadi Medan
Universitas Sumatera Utara
1. Bapak/Ibu/saudara diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada
dengan jujur
2. Berilah tanda silang (x) pada pilihan jawaban yang tepat
3. Jika ada hal yang kurang jelas silakan bertanya kepada peneliti.
Universitas Sumatera Utara
1. Apakah anda mampu menggunakan perlengkapan mandi?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat dan canggung
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
2. Apakah anda mampu mengontrol keinginan untuk buang air kecil atau buang
air besar?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun saya harus segera ke kamar mandi ketika saya merasakan
keinginan untuk buang air
c. Air seni atau kotoran kadang keluar sebelum saya sampai ke kamar mandi
d. Dibantu orang lain
3. Apakah anda mampu menggunakan alat-alat untuk membersihkan diri setelah
buang air kecil atau besar?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat dan canggung
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
4. Apakah anda mampu memakai pakaian?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, namun lambat dan canggung
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
5. Apakah anda mampu mengunyah dan menelan makanan secara bergantian?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Tidak mampu lagi
6. Apakah anda mampu menggunakan perlengkapan seperti pisau cukur, pinset
atau lotion?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
Universitas Sumatera Utara
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
7. Apakah anda mampu mencuci rambut?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
8. Apakah anda mampu merawat kuku kaki dan tangan?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
9. Apakah anda mampu menyikat gigi?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
10. Apakah anda terlibat dalam aktivitas seksual dengan istri atau suami anda?
a. Ya
b. Ya, tapi tidak sesering dulu
c. Kadang-kadang
d. Tidak lagi
11. Apakah anda mampu berpindah dari satu tempat ke tempat lain?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
12. Apakah anda mampu memindahkan barang dari satu tempat ke tempat lain?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
Universitas Sumatera Utara
d. Dibantu orang lain
13. Apakah anda mampu mengirimkan informasi kepada orang lain?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Tidak mampu lagi
14. Apakah anda mampu memahami informasi yang anda terima?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Tidak mampu lagi
15. Apakah anda mampu menggunakan alat transportasi umum seperti angkot,
bus, ojek, becak, taksi atau alat trasnportasi lain?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun tidak sesering sebelumnya
c. ditemani orang lain
d. Tidak mampu lagi
16. Apakah anda mampu melakukan transaksi keuangan?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
17. Apakah anda mampu mengatur keuangan anda dalam jangka waktu panjang
atau pendek?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
18. Apakah anda mampu memelihara barang milik pribadi , rumah tangga dan
lingkungan sekitar seperti rumah, halaman, kebun, alat-alat rumah tangga dan
kendaraan?
a. Ya, saya mampu
Universitas Sumatera Utara
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
19. Apakah anda mampu berolahraga min 3 kali seminggu?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun terkadang kurang dari 3 kali seminggu
c. Hanya mampu satu kali seminggu
d. Tidak mampu lagi
20. Apakah anda mampu mengurangi sikap yang meningkatkan risiko terjadinya
penyakit seperti makan makanan sepat saji, indomie, merokok atau minumminuman keras?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, setengahnya
c. Hanya sedikit
d. Tidak mampu lagi
21. Apakah anda ingat kapan harus meminum obat?
a. Ya, Saya ingat
b. Ya, jika obat itu diletakkan di tempat yang sering saya lihat
c. Perlu diingatkan
d. Obat harus diberikan oleh orang lain
22. Apakah anda mampu menyiapkan makanan seperti mengambil piring atau
gelas dan memasukkan makanan atau minuman kedalamnya?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
23. Apakah porsi makan anda seimbang?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
Universitas Sumatera Utara
24. Apakah anda mampu mencuci alat yang digunakan setelah makan?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
25. Apakah anda mampu melakukan ibadah?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
26. Apakah anda ikut serta dalam acara keagamaan seperti ceramah dimasjid atau
acara di gereja?
a. Ya, Saya ikut
b. Ya, Namun tidak sesering dulu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah lagi ikut serta
27. Apakah anda mampu melakukan tatacara pencegahan untuk menciptakan
lingkungan yang aman, misalnya selalu ingat untuk mengunci pintu atau
mematikan kompor?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
28. Saya mampu melakukan pertolongan pertama untuk mengurangi ancaman
terhadap kesehatan dan keselamatan misalnya jika terjadi kebakaran?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Tidak mampu lagi
29. Apakah anda mampu memilih barang yang ingin anda beli?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat
Universitas Sumatera Utara
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
30. Apakah anda mampu memberikan dan menerima kembalian dengan jumlah
yang tepat?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Harus diawasi
d. Tidak mampu lagi
Universitas Sumatera Utara
HASIL UJI VALIDITAS
Ahli
CVI
No.
Item
1
2
1.
Apakah anda mampu menggunakan perlengkapan mandi?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat dan canggung
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mempertahankan posisi selama mandi?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun terkadang harus diawasi orang lain
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu berganti posisi selama mandi?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat dan canggung
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mengontrol keinginan untuk buang air kecil atau buang air besar?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun saya harus segera ke kamar mandi ketika saya merasakan keinginan untuk buang air
g. Air seni atau kotoran kadang keluar sebelum saya sampai ke kamar mandi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menggunakan alat-alat untuk membersihkan diri setelah buang air kecil atau
besar?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat dan canggung
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mempertahankan posisi saat buang air kecil atau besar?
a. Ya. Saya mampu
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
2.
3.
4.
5.
6.
Universitas Sumatera Utara
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
b. Ya. Namun terkadang harus diawasi orang lain
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mengenakan kembali pakaian setelah buang air kecil atau besar?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat dan canggung
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memilih pakaian dan aksesoris sesuai waktu yang tepat?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, namun terkadang salah
c. Sering salah
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memilih pakaian dan aksesoris sesuai hari?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, namun terkadang salah
c. Sering salah
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memilih pakaian dan aksesoris sesuai cuaca?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, namun terkadang salah
c. Sering salah
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memilih pakaian dan aksesoris sesuai dengan acara khusus?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, namun terkadang salah
c. Sering salah
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mengambil pakaian dari lemari pakaian?
a. Ya, saya mampu
b. Ya, namun lambat dan canggung
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memakai pakaian?
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
e.
f.
g.
h.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Ya, saya mampu
Ya, namun lambat dan canggung
Harus diawasi
Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menjaga makanan tetap dalam mulut?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Tidak mampu lagi
Apakah anda mampu mengunyah makanan dalam mulut anda?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Hanya makanan yang mudah dikunyah
d. Tidak mampu lagi
Apakah anda mampu menelan makanan dalam mulut anda?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus dalam jumlah sedikit
d. Tidak mampu lagi
Apakah anda mampu mengunyah dan menelan makanan secara bergantian?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya, tapi lambat
g. Harus diawasi
h. Tidak mampu lagi
Apakah anda mampu menyuapkan makanan atau cairan dari piring atau cangkir ke mulut anda?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memperoleh perlengkapan perawatan diri seperti pisau cukur, pinset atau
lotion?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menggunakan perlengkapan tersebut?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya, tapi lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memakai make up?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menghapus make up?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mencuci rambut?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya, tapi lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mengeringkan rambut?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menyisir rambut?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menata rambut?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
27.
28.
29.
30.
31.
32.
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu merawat kuku kaki dan tangan?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya, tapi lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menyikat gigi?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya, tapi lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menggunakan barang-barang pribadi seperti alat bantu dengar, lensa kontak,
kacamata atau gigi palsu?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu membersihkan benda-benda seperti alat bantu dengar, lensa kontak, kacamata
atau gigi palsu?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu merawat barang-barang seperti alat bantu dengar, lensa kontak, kacamata atau
gigi palsu?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Tidak mampu lagi
Apakah anda terlibat dalam aktivitas yang menghasilkan kepuasan seksual?
e. Ya
f. Ya, tapi tidak sesering dulu
g. Kadang-kadang
h. Tidak lagi
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
Apakah anda mampu bergerak dari satu posisi ke posisi lain?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu berpindah dari satu tempat ke tempat lain?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya, tapi lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memindahkan barang yang biasanya dapat dipindahkan seperti mengangkat
kursi atau membawa piring ke dapur?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya, tapi lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memberikan perawatan pada orang lain?
a. Ya. saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu merawat hewan peliharaan anda?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya setengahnya
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu merawat anak anda?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mengawasi pertumbuhan dan perkembangan anak anda
a. Ya.saya mampu
b. Ya. Namun lambat
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
40.
41
42.
43.
44.
45.
46
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mendukung kebutuhan perkembangan anak anda?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mengirimkan informasi kepada orang lain?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memahami komunikasi dari orang lain?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menginterpretasikan informasi yang anda terima?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menggunakan alat transportasi umum seperti angkot, bus, ojek, becak, taksi
atau alat trasnportasi lain?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun tidak sesering sebelumnya
g. ditemani orang lain
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menggunakan alat transportasi pribadi seperti mobil, motor, atau sepeda
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat dan lebih hati-hati
c. Mengemudi dengan ceroboh
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mengelola keuangan anda?
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
47.
48.
49.
50.
53.
54.
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun tidak sesering sebelumnya
c. ditemani orang lain
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu melakukan transaksi keuangan?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu merencanakan keuangan anda?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menengelola keuangan anda dalam jangka waktu panjang atau pendek?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memelihara barang milik pribadi , rumah tangga dan lingkungan sekitar
seperti rumah, halaman, kebun, alat-alat rumah tangga dan kendaraan?
e. Ya, saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mencari dan menghubungi orang lain ketika memerlukan bantuan?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Sering lupa siapa yang harus dihubungi
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu berolahraga ringan misalnya berjalan kaki?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Harus diawasi
h. Tidak mampu lagi
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
Apakah anda mampu menghentikan sikap yang meningkatkan risiko terjadinya penyakit seperi
merokok, makan makanan tidak sehat, atau minum alkohol?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. setengahnya
g. Hanya sedikit
h. Tidak mampu lagi
Apakah anda ingat kapan harus meminum obat?
e. Ya. Saya ingat
f. Ya, jika obat itu diletakkan di tempat yang sering saya lihat
g. Perlu diingatkan
h. Obat harus diberikan oleh orang lain
Apakah anda mampu merencanakan makanan yang hendak anda konsumsi?
a. Ya, saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menyiapkan makanan?
e. Ya, saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu memperhitungkan nutrisi makanan yang hendak anda konsumsi?
e. Ya, saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
a. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu mencuci alat yang digunakan setelah makan?
e. Ya, saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
a. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu melakukan ibadah secara mandiri?
a. Ya, saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
d. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu melakukan ibadah secara berjamaah?
e. Ya, saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
Apakah anda ikut serta dalam acara keagamaan seperti ceramah dimasjid atau acara di gereja?
e. Ya. Saya ikut
f. Ya. Namun tidak sesering dulu
g. Kadang-kadang
h. Tidak pernah lagi ikut serta
Apakah anda mengetahui prosedur pencegahan untuk menciptakan lingkungan yang aman?
a. Ya, saya tahu
b. Hanya sebagian
c. Hanya sedikit
d. Tidak tahu sama sekali
Apakah anda mampu melakukan prosedur pencegahan untuk menciptakan lingkungan yang aman?
a. Ya, saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
Saya tanggap terhadap bahaya yang tiba-tiba terjadi?
a. Ya. Saya tanggap
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Sya tidak tanggap lagi
Saya mampu melakukan tindakan darurat untuk mengurangi ancaman terhadap kesehatan dan
keselamatan?
e. Ya, saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
Apakah anda mampu menyiapkan daftar barang-barang yang ingin anda beli?
a. Ya. Saya mampu
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
Universitas Sumatera Utara
b. Ya. Namun lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
69. Apakah anda mampu memilih barang yang ingin anda beli?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
70. Apakah anda mampu membeli barang yang ingin anda beli?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
71. Apakah anda mampu membawa barang belanjaan?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Hanya sebagian
d. Dibantu orang lain
72. Apakah anda mampu memberikan dan menerima kembalian dengan jumlah yang tepat?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
CVI (Content Validity Index)
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
4
4
8/8 = 1
= 1.00
Universitas Sumatera Utara
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N
%
Valid
30
100.0
Excludeda
0
0
Total
30
100.0
Cases
a. Listwise deletion based on all
variables in the procedure.
Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha
N of Items
.935
30
Item Statistics
Mean
Std.
Deviation
N
P1
.4643
.83808
28
P2
.8571
1.88000
28
P3
.1786
.61183
28
Universitas Sumatera Utara
P4
.2143
.41786
28
P5
.2857
.46004
28
P6
.5357
.99934
28
P7
.2857
.65868
28
P8
.5357
.92224
28
P9
.2857
.65868
28
P10
1.5714
1.19965
28
P11
.7143
.93718
28
P12
1.3571
1.28277
28
P13
.2143
.56811
28
P14
.1786
.47559
28
P15
.8929
1.16553
28
P16
.2143
.49868
28
P17
.2857
.76290
28
P18
1.2857
1.24297
28
P19
1.8571
1.32537
28
P20
.8571
.84828
28
P21
.2143
.78680
28
P22
.9643
1.20130
28
P23
1.1071
.95604
28
P24
1.0714
1.38587
28
P25
.5357
.99934
28
P26
1.1429
1.23871
28
Universitas Sumatera Utara
P27
1.0357
1.13797
28
P28
1.1786
.98333
28
P29
.3571
.95119
28
P30
.1429
.35635
28
Item-Total Statistics
Scale
Scale Mean if Variance if
Item Deleted Item Deleted
Corrected
Item-Total
Correlation
Cronbach's
Alpha if Item
Deleted
P1
20.3571
280.905
.718
.931
P2
19.9643
289.665
.134
.944
P3
20.6429
290.608
.518
.933
P4
20.6071
291.358
.718
.933
P5
20.5357
293.591
.506
.934
P6
20.2857
274.286
.800
.929
P7
20.5357
285.221
.725
.931
P8
20.2857
275.767
.822
.929
P9
20.5357
286.554
.663
.932
P10
19.2500
283.454
.418
.934
P11
20.1071
278.914
.702
.931
P12
19.4643
271.665
.673
.931
P13
20.6071
290.544
.564
.933
Universitas Sumatera Utara
P14
20.6429
293.646
.485
.934
P15
19.9286
273.995
.685
.931
P16
20.6071
292.840
.509
.933
P17
20.5357
289.813
.438
.934
P18
19.5357
270.258
.734
.930
P19
18.9643
269.443
.703
.930
P20
19.9643
283.147
.628
.932
P21
20.6071
297.877
.121
.936
P22
19.8571
270.349
.759
.930
P23
19.7143
296.212
.141
.937
P24
19.7500
262.565
.830
.928
P25
20.2857
283.323
.519
.933
P26
19.6786
273.411
.655
.931
P27
19.7857
276.767
.626
.931
P28
19.6429
276.608
.740
.930
P29
20.4643
281.739
.599
.932
P30
20.6786
294.522
.583
.934
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
No.
Pernyataan
AHS Dasar
n
%
n
%
n
%
n
%
Mandi
1. Apakah anda mampu menggunakan perlengkapan mandi?
70 59.3
47 39.8
1
0.8
0
0
14 11.9
81 68.6
23 19.5
0
0
84 71.2
33
28
1
0.8
0
0
85
33
28
0
0
0
0
Eliminasi dan Toilet Hygiene
Apakah anda mampu mengontrol mengontrol keinginan untuk buang air kecil atau
2. buang air besar
Apakah anda mampu menggunakan alat-alat untuk membersihkan diri setelah
3. buang air kecil atau besar?
Berpakaian
4. Apakah anda mampu memakai pakaian?
72
Makan
Universitas Sumatera Utara
5. Apakah anda mampu mengunyah dan menelah makanan secara bergantian?
73 61.9
44 37.3
1
0.8
6. lotion?
63 53.4
51 43.2
4
3.4
0
0
7. Apakah anda mampu mencuci rambut?
75 63.6
43 36.4
0
0
0
0
8. Apakah anda mampu merawat kuku kaki dan tangan?
39 33.1
64 54.2
2
1.7
13
11
9. Apakah anda mampu menyikat gigi?
80 67.8
36 30.5
2
1.7
0
0
14 11.9
39 33.1
22 18.6
11. Apakah anda mampu berpindah dari satu tempat ke tempat lain?
63 53.4
44 37.3
10
8.5
1
0.8
12 Apakah anda mampu memindahkan barang dari satu tempat ke tempat lain?
28 23.7
41 34.7
16 13.6
33
28
Perawatan Personal Hygiene
Apakah anda mampu menggunakan perlengkapan seperti pisau cukur, pinset atau
Aktivitas Seksual
10. Apakah anda terlibat dalam aktivitas seksual dengan istri atau suami anda?
43 36.4
Mobilitas Fungsional
AHS Instrumental
Universitas Sumatera Utara
Manajemen Komunikasi
13 Apakah anda mampu mengirimkan informasi kepada orang lain?
110 93.2
14 Apakah anda mampu memahami informasi yang anda terima?
102 86.4
8
6.8
0
0
0
0
14 11.9
2
1.7
0
0
23 19.5
5
4.2
Akses Komunitas
Apakah anda mampu menggunakan alat transportasi seperti angkot, bus, ojek,
15 becak, taksi atau alat transportasi lain?
57 48.3
33
28
103 87.3
11
9.3
4
3.4
0
0
81 68.6
19 16.1
5
4.2
13
11
34 28.8
33
Manajemen Keuangan
16 Apakah anda mampu melakukan transaksi keuangan?
Apakah anda mampu mengelola keuangan anda dalam jangka waktu panjang atau
17 pendek?
Manajemen dan Penataan Rumah
Apakah anda mampu memelihara barang milik pribadi, rumah tangga dan
lingkungan sekitar seperti rumah, halaman, kebun, alat-alat rumah tangga dan
18 kendaraan?
28
20 16.9
31 26.2
Universitas Sumatera Utara
Manajemen dan Pemeliharaan Kesehatan
19 Apakah anda mampu berolahraga min 3 kali seminggu?
Apakah anda mampu mengurangi sikap yang meningkatkan risiko terjadinya
25 21.2
44 37.3
21 17.8
56 47.5
39 33.1
17 14.4
28 23.7
6
5.1
penyakit seperti makan makanan sepat saji, indomie, merokok atau minum20 minuman keras?
21 Apakah anda ingat kapan harus meminum obat?
112 94.9
2
1.7
4
3.4
0
0
80 67.8
23 19.5
6
5.1
9
7.6
23 Apakah porsi makan anda seimbang?
44 37.3
44 37.3
27 22.9
3
2.5
24 Apakah anda mampu mencuci alat yang digunakan setelah makan?
80 67.8
20 16.9
4
3.4
25 Apakah anda mampu melakukan ibadah?
91 77.1
22 18.6
4
3.4
1
8
26
88 74.6
18 15.3
11
9.3
1
8
Menyiapkan Makanan
Apakah anda mampu menyiapkan makanan mengambil piring atau gelas dan
22 memasukkan makanan atau minuman kedalamnya?
14 11.9
Kegiatan Keagamaan
Apakah anda ikut dalam acara keagamaan seperti ceramah dimasjid atau acara di
Universitas Sumatera Utara
gereja?
Pemeliharaan Keselamatan dan Emergensi
Apakah anda mampu melakukan tatacara pencegahan untuk menciptakan
87 73.7
9
7.6
15 12.7
27 22.9
31 26.3
7
5.9
27 lingkungan yang aman seperti mengunci pintu atau mematikan kompor?
Apakah anda mampu melakukan pertolongan pertama untuk mengurangi ancaman
25 21.2
35 29.7
28 terhadap kesehatan dan keselamatan misalnya jika terjadi kebakaran?
Berbelanja
29. Apakah anda mampu memilih barang yang ingin anda beli?
Apakah anda mampu memberikan dan menerima kembalian dengan jumlah yang
110 93.2
105
89
8
6.8
0
0
0
0
12 10.2
1
8
0
0
30. tepat?
Universitas Sumatera Utara
Aktivitas Hidup Sehari-Hari Pasien DM
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah
0
1
0
0
0
1
1
1
1
2
1
3
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
2
0
0
16
1
1
0
0
0
1
1
1
1
2
1
2
0
0
2
0
1
3
3
1
0
1
2
1
1
1
0
3
0
0
30
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
1
3
0
1
2
1
1
1
3
2
0
3
1
3
1
0
1
2
1
1
41
1
1
1
1
1
1
1
3
1
3
1
3
1
1
3
3
3
3
3
2
0
1
2
3
0
0
2
3
1
1
50
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
2
3
0
1
1
0
0
3
3
0
0
1
0
1
1
0
3
3
1
1
37
1
1
1
1
1
2
1
3
1
3
1
3
0
0
1
0
1
3
3
1
0
3
2
3
0
0
2
3
0
0
41
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
0
1
2
3
3
1
0
2
0
2
1
3
0
1
3
3
0
0
40
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
2
0
0
2
0
3
3
3
0
0
0
1
1
1
0
2
3
0
0
34
1
1
1
1
0
1
1
1
1
3
1
2
0
1
2
1
3
3
1
1
0
3
1
3
1
1
1
3
0
1
40
1
2
1
1
1
1
1
3
1
3
2
3
1
1
2
1
1
3
3
2
0
3
2
3
1
2
2
3
0
0
50
1
1
1
1
1
1
1
3
1
3
1
3
1
1
2
1
3
3
3
0
0
1
0
1
0
1
0
3
1
1
40
1
2
1
1
1
2
1
3
1
3
1
3
1
0
3
1
3
3
3
0
1
2
0
3
2
3
3
3
1
1
53
1
1
1
1
0
1
1
3
1
3
0
3
0
1
2
0
0
2
3
2
0
1
1
3
1
0
2
3
0
0
37
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
3
0
0
2
0
1
3
3
0
0
1
1
0
1
1
0
3
0
0
31
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
2
3
0
0
1
0
1
2
3
1
0
2
1
3
2
2
1
3
0
0
36
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
2
3
0
0
1
1
1
3
3
1
0
0
2
0
1
0
2
3
0
1
37
2
2
2
1
1
1
1
3
1
3
2
2
1
1
3
1
2
3
3
1
2
3
1
2
1
2
3
3
1
0
54
1
2
1
1
0
1
1
3
1
3
2
3
0
0
3
0
1
3
3
0
0
2
0
3
1
2
3
3
1
0
44
1
1
0
0
1
1
0
2
0
3
2
3
0
0
3
0
0
2
3
1
2
2
3
0
3
2
3
0
0
2
39
1
1
1
1
1
2
1
1
3
2
3
0
1
2
1
3
3
3
1
0
2
1
3
1
1
2
2
3
0
0
55
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
0
0
2
3
3
1
1
0
2
1
0
1
0
0
2
3
0
1
35
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
3
1
1
1
1
3
3
3
1
0
3
0
3
0
0
0
3
0
0
39
Universitas Sumatera Utara
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
3
0
0
1
0
1
3
3
1
0
1
3
2
0
1
1
3
0
0
35
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
2
3
0
0
2
0
1
3
3
1
0
2
1
3
1
2
1
3
0
0
41
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
0
0
2
1
1
3
3
2
0
3
2
3
1
2
2
3
0
0
42
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
1
1
0
0
1
1
1
1
0
1
0
1
0
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
11
0
1
0
0
0
1
0
1
0
3
1
3
0
0
2
0
3
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
2
0
0
20
0
1
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
6
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
0
1
1
0
0
1
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
3
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
3
0
0
1
1
1
0
1
3
1
3
0
3
1
2
0
1
0
1
2
1
3
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
2
1
0
1
1
1
0
0
0
1
0
0
2
1
3
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
2
0
2
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
2
1
1
0
0
0
1
0
3
2
3
2
0
1
0
2
0
2
3
2
1
1
1
2
1
1
0
1
1
2
0
2
1
2
1
2
1
1
0
1
2
2
0
0
2
1
0
3
0
1
1
3
0
2
0
0
3
2
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
0
0
1
1
0
2
2
0
1
2
0
1
0
0
0
0
1
1
2
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
0
1
2
2
0
1
1
1
0
0
2
0
2
0
1
0
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
6
7
12
10
12
11
5
6
10
11
11
20
8
21
5
9
3
7
6
8
26
Universitas Sumatera Utara
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
0
0
1
0
0
1
1
1
2
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
0
0
0
1
2
2
1
1
1
2
2
0
1
2
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
0
0
1
0
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
3
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
3
3
3
3
1
2
3
1
1
1
1
1
0
1
0
2
2
3
1
1
1
3
3
3
1
2
2
3
3
3
3
2
2
1
1
1
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
3
3
2
1
3
1
3
1
1
0
0
1
1
0
0
1
3
1
0
0
0
3
3
2
1
2
1
1
3
1
1
3
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
2
1
0
1
0
1
0
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
3
3
2
1
1
1
1
1
1
1
0
2
0
1
1
0
1
0
1
0
0
3
3
2
0
2
1
1
2
1
0
3
2
2
3
2
1
2
1
1
0
2
1
0
1
2
1
0
1
0
1
3
1
1
2
3
1
0
1
1
2
2
1
0
3
2
0
0
1
1
0
1
0
0
0
1
0
2
2
1
0
0
2
0
0
2
3
0
0
1
1
1
1
0
0
0
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
0
1
2
0
0
0
2
2
0
2
2
0
1
0
0
0
2
0
1
1
1
1
2
0
0
1
0
0
0
1
0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
0
1
0
0
2
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
3
0
0
1
0
0
2
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
2
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
2
0
0
0
1
0
2
0
0
0
0
0
2
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
3
0
0
1
0
0
3
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
3
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
1
2
0
3
0
0
1 Universitas
0
0 Sumatera
2
0
0Utara
27
32
23
14
17
9
12
13
9
9
6
12
10
9
6
9
11
6
7
7
5
32
35
20
7
17
9
13
30
9
8
28
21
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
2
1
1
2
1
1
1
2
0
1
0
1
1
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
0
0
1
1
0
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
2
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
1
3
1
1
0
0
3
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
1
3
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
2
3
3
2
1
1
2
1
2
3
0
1
0
1
3
1
0
1
1
3
1
1
2
3
3
3
0
2
3
0
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
0
1
0
0
0
0
1
1
1
2
3
3
3
1
1
3
1
2
1
0
0
0
1
1
1
2
1
1
2
1
0
1
1
1
2
0
1
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
2
1
0
2
1
1
0
2
0
0
1
0
1
1
0
0
0
1
0
0
1
2
2
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
3
0
2
2
3
1
0
1
1
0
2
3
0
0
0
1
0
1
0
0
1
2
0
2
3
1
2
1
0
0
0
0
1
2
0
1
3
3
0
1
2
1
0
1
3
0
0
0
0
3
1
1
1
2
2
0
1
1
1
1
2
1
1
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
2
0
1
1
3
1
1
0
0
0
1
1
1
0
0
1
0
1
0
3
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0
1
0
1
2
2
0
0
2
1
1
1
2
0
1
1
0
1
1
1
1
2
1
1
2
1
2
0
0
0
0
0
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
1
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
2
0
3
0
0
1
1
0
0
3
0
1
0
1
1
3
0
0
0
0
0
1
0
0
0
2
0
1
0
0
0
0
2
3
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
2
3
0
0
0
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
2
3
1
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
3
0
0
0
0
1
2
0
0
0
0
0
1
0
0
2
0
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0 Universitas
1
0 Sumatera
2
0
0Utara
14
9
17
35
33
28
5
13
20
9
10
24
7
7
5
6
15
11
4
11
17
30
6
9
26
18
17
29
6
9
7
5
17
No
Usia
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Lama
Menderita
DM
Pekerjaan
1
68 Pr
2 PT
5 Pensiunan
4
2
2
49 Pr
2 PT
5 PNS/ABRI
1
2
3
69 Lk
1 SMA
4 Pensiunan
4
13
4
67 Lk
1 PT
5 Pensiunan
4
9
5
70 Lk
1 SD
2 Pensiunan
4
22
6
60 Lk
1 PT
5 Pensiunan
4
11
7
60 Lk
1 PT
5 PNS/ABRI
1
5
8
64 Lk
1 SMA
4 Pensiunan
4
10
9
64 Lk
1 PT
5 PNS/ABRI
1
7
10
70 Pr
2 SMA
4 Ibu rumah tangga
5
23
11
70 Pr
2 SMA
4 Pensiunan
4
25
12
67 Pr
2 PT
5 Pensiunan
4
21
13
70 Pr
2 PT
5 Pensiunan
4
20
14
46 Pr
2 SD
2 Ibu rumah tangga
5
1
15
52 Pr
2 PT
5 PNS/ABRI
1
12
16
64 Pr
2 SD
2 dll
7
7
17
64 Pr
2 Tidak Sekolah
1 dll
7
1
18
62 Pr
2 SMA
4 Ibu rumah tangga
5
17
19
61 Pr
2 SMP
3 Wiraswasata/Pedagang
3
14
20
62 Pr
2 SMP
3 dll
7
12
21
74 Pr
2 SMA
4 Pensiunan
4
5
22
81 Pr
2 SD
2 Pensiunan
4
27
23
75 Pr
2 SMA
4 Pensiunan
4
8
24
58 Pr
2 SD
2 dll
7
3
25
56 Pr
2 SMA
4 Ibu rumah tangga
5
1
26
49 Lk
1 PT
5 PNS/ABRI
1
1
27
60 Lk
1 SMA
4 Wiraswasata/Pedagang
3
9
28
63 Lk
1 PT
5 Pensiunan
4
6
29
60 Lk
1 PT
5 PNS/ABRI
1
6
30
31
32
62 Lk
64 Lk
61 Lk
1 PT
1 SD
1 SD
5 PNS/ABRI
2 dll
2 Wiraswasata/Pedagang
1
7
3
3
7
5
Universitas Sumatera Utara
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
62
57
57
57
55
51
50
45
50
52
59
58
58
56
52
49
57
49
53
75
61
65
64
63
59
54
60
70
53
56
43
50
49
50
66
61
59
57
50
51
54
70
60
56
55
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
Lk
Lk
pr
pr
pr
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
SMA
PT
PT
PT
PT
SMP
SMP
PT
PT
PT
SMA
SMA
SMA
SMA
PT
PT
PT
SMA
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
PT
SMP
SMP
SMP
SMP
SMP
4
5
5
5
5
3
3
5
5
5
4
4
4
4
5
5
5
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
3
3
3
3
3
Pensiunan
PNS/ABRI
PNS/ABRI
PNS/ABRI
PNS/ABRI
Wiraswasata/Pedagang
dll
Pegawai Swasta
PNS/ABRI
PNS/ABRI
PNS/ABRI
Wiraswasata/Pedagang
Wiraswasata/Pedagang
dll
PNS/ABRI
PNS/ABRI
PNS/ABRI
Wiraswasata/Pedagang
Pegawai Swasta
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pegawai Swasta
Pegawai Swasta
Pegawai Swasta
Pegawai Swasta
Pegawai Swasta
Pegawai Swasta
PNS/ABRI
PNS/ABRI
PNS/ABRI
PNS/ABRI
PNS/ABRI
PNS/ABRI
Wiraswasata/Pedagang
Wiraswasata/Pedagang
Wiraswasata/Pedagang
Wiraswasata/Pedagang
Ibu rumah tangga
4
1
1
1
1
3
7
2
1
1
1
3
3
7
1
1
1
3
2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
3
3
3
3
5
11
5
9
8
7
4
1
1
1
11
6
6
7
7
5
4
1
7
6
20
10
8
11
10
3
4
7
13
6
3
2
3
4
3
9
8
8
20
20
4
2
14
13
8
6
Universitas Sumatera Utara
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
53
47
60
61
60
50
47
54
57
56
58
60
63
67
61
51
60
50
56
59
39
42
39
53
60
61
60
50
48
67
51
49
69
68
64
69
59
58
48
47
60
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
Lk
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
pr
Lk
pr
Lk
pr
pr
pr
pr
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
2
SMP
SMP
SMP
SMP
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SD
Tidak Sekolah
Tidak Sekolah
Tidak Sekolah
Tidak Sekolah
Tidak Sekolah
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
dll
dll
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
dll
PNS/ABRI
Pegawai Swasta
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Wiraswasata/Pedagang
Wiraswasata/Pedagang
Wiraswasata/Pedagang
Wiraswasata/Pedagang
Wiraswasata/Pedagang
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
7
7
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
7
1
2
4
4
4
4
3
3
3
3
3
6
6
7
7
2
2
1
5
14
5
8
14
17
25
4
4
10
2
6
9
1
1
4
11
9
9
8
3
3
9
6
5
30
13
9
8
5
6
1
3
1
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
DANA PENELITIAN
1. Persiapan Proposal
a. Biaya kertas dan tinta printer
: Rp. 100.000,-
b. Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka
: Rp. 100.000,-
c. Perbanyak proposal
: Rp. 100.000,-
d. Biaya internet
: Rp. 300.000,-
e. Sidang proposal
: Rp. 100.000,-
2. Pengumpulan Data
a. Izin penelitian di Rumah Sakit Pirngadi
: Rp. 400.000,-
b. Transportasi
: Rp. 200.000,-
c. Penggandaan Kuisioner
: Rp. 150.000,-
d. Cendera Mata
: Rp. 150.000,-
3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Penelitian
a. Biaya kertas dan tinta printer
: Rp. 300.000,-
b. Penjilidan
: Rp. 100.000,-
c. Penggandaan laporan penelitian
: Rp. 150.000,-
d. Bingkisan
: Rp. 200.000,-
e. Skripsi
: Rp. 450.000,Rp. 2.800.000,-
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama lengkap
:
Martha
2. NIM
:
091101063
3. Jenis kelamin
:
Perempuan
4. Tempat/tgl. Lahir :
Kuala Tungkal, 10 Maret 1990
5. Alamat lengkap
:
Jl.KH.Dewantara No. 1 Pandan Tapanuli tengah
Telp/Fax
:
-
Hp.
:
085762428055/081265758114
:
moonchildry@yahoo.com
URL/
:
facebook Martha Marpaung
6. Status pendidikan :
Semester
:
7
Program Studi
: S1 Keperawatan
Jurusan
: Ilmu Keperawatan
Fakultas
: Keperawatan
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
7. Riwayat pendidikan
:
a. SD (sederajat)
: SD 161 Jambi Timur
, lulus tahun 2003
b. SMP (Sederajat)
: SMP N 1 Pandan
, lulus tahun 2006
c. SMA (sederajat)
: SMA N 1 Plus MATAULI , lulus tahun 2009
d. Perguruan Tinggi
: Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
- sekarang
Universitas Sumatera Utara