Formulir F1 Jalur UNDANGAN Prodi Farmasi 2016
FORMULIR F1 PRODI FARMASI
Surat Pernyataan Orangtua/Wali
Jalur Undangan 2016
Program Studi Farmasi
(diisi dan ditandatangani oleh Orangtua/Wali)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap
:
:
:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : ..........................
Tlp. rumah :.......... - .................................. HP : ....................................................
Selaku orangtua/ wali *) dari Calon mahasiswa :
Nama Calon Mahasiswa
Nomor Peserta
Asal SLTA / Jurusan
Nomor Telepon
:
:
:
:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.......................................................................... / .............................................................
Rumah
:
.........
.........................................
HP : ................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Menyetujui putra/putri *) kami untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru Program Studi Farmasi
UNJANI melalui Jalur Undangan 2016.
2. Sanggup membayar Biaya Pengembangan Universitas (BPU) sebesar Rp.14.000.000 bila diterima pada
Program Studi Farmasi.
3. Sanggup membayar Sumbangan sebesar : Rp .............................. (terbilang ....................................................
..............................................................................................................................................................................
bila diterima pada Program Studi Farmasi.
4. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan dan sumbangan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
oleh pihak UNJANI dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
............................. , ...... ........................... 2016
Pembuat Pernyataan,
Meterai
Rp.600
0
Tanda Tangan & Nama Jelas
Keterangan :
Besar sumbangan = SP (Rp 6.000.000) + SPT (n X Rp 1.000.000)
n = 1,2,3, ... dst.
SP = Sumbangan Pendidikan = Rp 6.000.000
SPT = Sumbangan Pendidikan Tambahan = n X Rp 1.000.000
*) Coret yang tidak perlu.
SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR UNDANGAN FARMASI PMB UNJANI 2016
10022016
Surat Pernyataan Orangtua/Wali
Jalur Undangan 2016
Program Studi Farmasi
(diisi dan ditandatangani oleh Orangtua/Wali)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap
:
:
:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : ..........................
Tlp. rumah :.......... - .................................. HP : ....................................................
Selaku orangtua/ wali *) dari Calon mahasiswa :
Nama Calon Mahasiswa
Nomor Peserta
Asal SLTA / Jurusan
Nomor Telepon
:
:
:
:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.......................................................................... / .............................................................
Rumah
:
.........
.........................................
HP : ................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Menyetujui putra/putri *) kami untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru Program Studi Farmasi
UNJANI melalui Jalur Undangan 2016.
2. Sanggup membayar Biaya Pengembangan Universitas (BPU) sebesar Rp.14.000.000 bila diterima pada
Program Studi Farmasi.
3. Sanggup membayar Sumbangan sebesar : Rp .............................. (terbilang ....................................................
..............................................................................................................................................................................
bila diterima pada Program Studi Farmasi.
4. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan dan sumbangan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
oleh pihak UNJANI dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
............................. , ...... ........................... 2016
Pembuat Pernyataan,
Meterai
Rp.600
0
Tanda Tangan & Nama Jelas
Keterangan :
Besar sumbangan = SP (Rp 6.000.000) + SPT (n X Rp 1.000.000)
n = 1,2,3, ... dst.
SP = Sumbangan Pendidikan = Rp 6.000.000
SPT = Sumbangan Pendidikan Tambahan = n X Rp 1.000.000
*) Coret yang tidak perlu.
SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR UNDANGAN FARMASI PMB UNJANI 2016
10022016