Formulir F4 Sumbangan Jalur Undangan FK 2015

FORMULIR F4
FAKULTAS KEDOKTERAN

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN
KHUSUS JALUR UNDANGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
(DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA/WALI)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap

:
:
:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : ..........................

Tlp rmh :.......... - ..................................... HP : ............................................................

Selaku orang tua/wali *) dari
Calon mahasiswa

:

Nama Calon Mahasiswa
Nomor Peserta
Asal SLTA / Jurusan
No Tlp Calon Mahasiswa

:
:
:
:

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.......................................................................... / .............................................................

Rumah
:
.........
.........................................
HP : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar Sumbangan Pendidikan (SP) + Sumbangan Pendidikan Tambahan (SPT) total sebesar :
a.

Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................
...............................................................................) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter.

b.

Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................
.......................................................................) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi.

2. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, dan
tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
............................. , ...... - ........................... 2015
Pembuat Pernyataan,
Meterai
Rp.600
0

Tanda Tangan & Nama Jelas

CATATAN :
Besar sumbangan = SP (Rp40.000.000) + SPT ( n X Rp5.000.000)
n = 1,2,3, ... dst.
SP = Sumbangan Pendidikan (Rp 40.000.000)
SPT = Sumbangan Pendidikan Tambahan ( n X Rp 5.000.000)
*) Coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR UNDANGAN PMB UNJANI 2015

06022015